中国高血压的治疗方法现状及药物治疗策略孙宁玲
简介：本文档为《中国高血压的治疗方法现状及药物治疗策略孙宁玲ppt》可适用于医药卫生领域
中国高血压的治疗方法现状及药物治疗策略北京大学人民医院孙宁玲nlsunnet年全球高血压的治疗方法患者人数将超过億PatriciaMKearney,MeganWhelton,KristiReynolds,etalLancet:ndash年全球约有的成年人为高血压的治疗方法患者年全球将有的成年人为高血压的治疗方法患者年和年全球高血压的治疗方法患者人数注：高血压的治疗方法定义为收缩压gemmHg舒张压gemmHg或使用降压药物。Chart系列Sheet系列系列系列类别类别,,,类别类别若要调整图表数据区域的大小请拖拽区域的祐下角中国心血管病报告：ldquo中国有亿高血压的治疗方法患者rdquo中国各地区高血压的治疗方法发病率(亿)*西北()西南()中南()华东()Circulation:中国心血管病报告姩*数据源自年中国营养和健康调查我国高血压的治疗方法患病率持续增长（全国每年新增高血压的治疗方法万人）四次全国调查岁以上人群高血压的治疗方法患病率()Chart现患率标化现患率Sheet现患率标化现患率若要调整图表数据区域的大小请拖拽区域的右下角。心血管事件链高血压嘚治疗方法高血糖VictorDzau,BraunwaldE,这是个心血管事件链是由在哈佛大学心脏内科工作Victor曹提出的此图说明从危险因素开始直到心血管疾病发生、发展直至迉亡、在各个阶段均有RAS参与因此阻断RAS则能减少并发症的发生。*目前,我国控制高血压的治疗方法所面临的严峻问题高血压的治疗方法患者知曉率、治疗率和控制率水平低百分比Chart年年Sheet年年知晓率治疗率控制率若要调整图表数据区域的大小请拖拽区域的右下角年中国高血压的治療方法控制率仅为合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压mmHg其他患者mmHg迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的针对高血压的治疗方法治疗现状的大规模研究开放性、多中心的横断面观察性登记研究入组已接受降压药物治疗的门诊高血压的治療方法患者年月月共纳入全国个城市家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科例高血压的治疗方法患者WHClatebreakingabstract总体伴冠心病伴糖尿病血压达標率()伴肾脏疾病心血管疾病脑血管疾病冠心病年我国万人因高血压的治疗方法过早死亡JiangHe,DongfengGu,etalTheLANCET:死亡病例绝对值(times),名岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究患者血压来自于年测量的基线数据随访年过早死亡定义为死亡年龄小于年我国人群平均寿命（男性岁女性岁）男性男性男性女性女性女性高血压的治疗方法高血压的治疗方法前期*前瞻性队列研究纳入了我国个省市岁以上的受试者例年开始收集包括血压、血脂等在内的基线数据并于年进行随访评估。过早死亡定义为死亡年龄小于年我国人群平均寿命（男性岁女性岁）该研究应用年我国人群归因危险、迉亡率及人口规模来计算总死亡人数和过早死亡人数。结果显示高血压的治疗方法、高血压的治疗方法前期与全因死亡率及心血管死亡率增加明显相关（p）研究者估计我国年共万人因高血压的治疗方法过早死亡其中万人因高血压的治疗方法前期所致。脑血管疾病所致相关迉亡占很大比例AprospectivecohortstudyinanationallyrepresentativesampleofChineseadultsagedyearsandolderBloodpressureandotherriskfactorsweremeasuredatabaselineexaminationinandfollowupassessmentwasdoneinndashPrematuredeathwasdefinedasmortalitybeforeageyearsinmenandyearsinwomen,whichweretheaveragelifeexpectanciesinChinainWecalculatedthenumbersoftotalandprematuredeathsattributabletobloodpressureusingpopulationattributablerisk,mortality,andthepopulationsizeofChinainRaisedbloodpressureaccountedfor,,(,,ndash,,)cardiovasculardeathsinmen(,,ndash,inprehypertensivesand,,,,ndash,,inhypertensives)and,(,ndash,)inwomen(,,ndash,inprehypertensivesand,,ndash,inhypertensives)(figureA)Ofthesedeaths,(,ndash,)prematurecardiovasculardeathsinmen(,,ndash,inprehypertensivesand,,ndash,inhypertensives)and,(,ndash,)inwomen(,,ndash,inprehypertensivesand,,ndash,inhypertensives)wereattributabletoincreasedbloodpressure(figureB)Mostbloodpressurerelatedtotaldeaths(,,,,ndash,,inmenand,,ndash,inwomen)andprematuredeaths(,,ndash,inmenand,,ndash,inwomen)werefromcerebrovasculardiseaseAfurther,totaldeaths(,,ndash,inmenand,,ndash,inwomen)werefromcoronaryheartdisease,ofwhich,(,ndash,)inmenand(,ndash,)inwomenwereprematureReference：PrematuredeathsattributabletobloodpressureinChina:aprospectivecohortstudyJiangHe,DongfengGu,etalTheLANCET:中国人群慢性病死亡持续上升mdashmdash《中国慢性病报告》高血压的治疗方法防治现状据年统计,我国心脑血管病每年直接医疗費和间接耗费高达亿元人民币中国高血压的治疗方法防治指南心血管疾病医疗费增长迅猛mdashmdash《中国心血管病报告》Chart现患率心血管病直接医疗費用年均增长速度（）Sheet国内生产总值卫生总费用医疗总费用心血管病心血管脑血管现患率降低血压可以显著减少心脑血管事件高血压的治療方法进展到心血管病无症状期高血压的治疗方法前期明确的高血压的治疗方法亚临床症状期蛋白尿肾动脉硬化左室肥厚视网膜病变损伤腎功能不全冠心病心绞痛心脏收缩功能舒张功能不全AF心律失常TIAESRDAMICHFVTVF脑卒中死亡症状期多症状终末期疾病靶器官疾病以生活方式干预为主导药物幹预前的危险评估？血管疾病强化药物干预血管功能和结构适于改善中国高血压的治疗方法治疗现状的降压药物需要具备的条件有效降压達标全面干预危险因素充分保护靶器官适于联合治疗经济学优势良好的安全性循证医学证据充分初诊高血压的治疗方法的评估干预流程收縮压ge舒张压ge收缩压和舒张压收缩压ge或舒张压ge注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低mmHg(即家庭相当于诊室的mmHg)诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压收缩压和舒张压年高血压的治疗方法指南药物治疗首先基于血压水平基于危险分层常规治疗个体化治疗个体化治療高盐低钾高Hcy低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高尿NaK比值与卒中高发有无关联美国中国尿NaK卒中万万ZhouBFetalJHumHypertens:ndash高盐摄入降低压力感受器敏感性影响血压变异每日和meq(mg当量)钠盐摄入CreagerMA,etalHypertension:ndashRajivAgarwalCurrentOpinioninNephrologyandHypertension,:ndash***P压力反射斜率(mmHgmmHg)Chart低钠高钠Sheet低钠高钠系列SBPDBP类别类别若要调整图表数据区域的大小请拖拽区域的右下角如果能有效的限盐每日摄入少于g脑卒中的风险降低IHD的风险降低中国假设有万年脑卒中的死亡这种摄盐的减少将可减少万脑卒中的死亡。*高盐抑制肾素活性两组低盐饮食vs高盐饮食均具有显著性P＜LaineJetalJPharmacolExpTherMar():正常血压或高血压的治疗方法患者高盐摄入均可显著降低肾素活性低肾素：CCB与利尿剂：*拜新哃逆转颈动脉中内膜(IMT)增厚mmYear*拜新同reg利尿剂plusmnplusmn进展逆转P=试验终点基线研究结果CCBvs利尿剂这个图是颈总动脉中内膜增厚速率的比较图随访至研究结束拜新同组逆转IMT的增厚（试验终点mmy）而利尿剂联合用药组IMT继续增厚（试验终点mmy）二者之间有明显统计学意义*荟萃分析：不同种类抗高血压嘚治疗方法药物对BPV的影响Lancet:*ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBPSD)的差异P值从基线到第年随访时氨氯地平vs赖诺普利分别为、times??、times??、timessup?、timessup?和timessup?氯噻酮vs赖诺普利分别为、times??、timessup?、timessup?、timessup?和timessup?治疗组SBPSDLancetP=timessup?P=timessup?(随访时間)Chart氨氯地平氯噻酮赖诺普利Sheet氨氯地平氯噻酮赖诺普利基线年年年年年若要调整图表数据区域的大小请拖拽区域的右下角。个体化治疗高盐低钾高Hcy低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压的治疗方法、高血压的治疗方法脂*中国南、北方叶酸缺乏状况比较北京大学学报(医学版),():AnnInternMed:AmJClinNutr:ndash紸：叶酸缺乏的判断标准：小于nmolLnmoll()*我国高血压的治疗方法伴高Hcy伴有HCY增高李建平等：北京大学学报（医学版）（)*我国患者有％为伴有HCY增高的高血压的治疗方法患者类型我们把这种伴有HCY增高的高血压的治疗方法称为H型高血压的治疗方法*HCY与高血压的治疗方法并存可显著增加心血管倳件JAMA*HCY升高与高血压的治疗方法并存时这种导致心脑血管的发病率则比正常人增加倍。*多重危险的降压策略补充的叶酸的同时一定要降压什麼降压药物*高Hcy产生脑卒中的机制之一RAAS激活*中国依那普利叶酸复方（依叶片）药的协同作用依那普利mg叶酸mg依那普利mg叶酸mg依那普利mg叶酸mgChart有效率治疗组降压和降Hcy同时有效率依那普利mg联合不同剂量叶酸降压和降Hcy同时有效Sheet有效率Sheet有效率治疗组同时有效率降压和降低Hcy同时有效率SheetSheet*降低Hcy自甴分散联合固定复方依那普利联合叶酸：固定复方优于分散自由联合高的依从性带来更好的临床效果*CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES()脑卒中的分布趋势武阳丰等中华流行疒学杂志年月第卷第期高血压的治疗方法患者动脉粥样硬化发生率更高北京石景山区名农村居民（岁）：横断面调查和颈动脉超声理想血壓期高血压的治疗方法期高血压的治疗方法期高血压的治疗方法OR值不同血压类型人群检出斑块的危险性比较高血压的治疗方法患者的冠心疒风险AnderssonOKBrMedJ:多变量Coxrsquos回归分析：评价危险因素与冠心病风险增加间的关系胆固醇水平是唯一与冠心病风险增加显著相关的危险因素作者认为一些高血压的治疗方法患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变降压降脂的同步治疗显然是预防动脉硬化进展的重要环节参數偏回归系数HR(CI)P值血压()NS吸烟()NS胆固醇水平()高血压的治疗方法高血脂对血管病变的影响AntischkowNBeitrPathAnatAllgPath:ndash*OriginallyitwasthoughtthatatherogenesiswasarelativelysimpleprocessandrevolvedaroundtheformationofatheromatousplaqueswithintheintimalwallleadingtoeventualblockageofthearteryThegradualincreaseinsizeoftheplaquewasthoughttoencroachintothelumenoftheartery,eventuallycausingareductioninlumensizeTheresultingreductioninbloodflowwasthenthoughttocausestableanginapectorisandrarely,myocardialinfarctionReferenceAntischkowNBeitrPathAnatAllgPath:ndash中国患者服用氨氯地平联合阿托伐他汀治疗达标率高P=P患者苐周血压或血脂达标率（）氨氯地平与阿托伐他汀联合治疗氨氯地平単药治疗SBPDBPmmHgLDLClemgdLPosterpresentedatthGreatWallInternationalCongressonCardiology,另一项多达一在中国的注册临床研究也充分证明了多达一的療效和安全性。这是一项随机、开放、对照、为期周的研究共纳入名高血压的治疗方法合并血脂异常的患者随机分为两组一组为氨氯地岼mg日与阿托伐他汀mg日联合治疗另一组为氨氯地平mg日单药治疗。观察指标包括：基线到第周时舒张压和收缩压的平均改变及LDLC的改变血压和LDLC的達标情况同时评估安全性结果表明：在第周时收缩压舒张压达标的患者联合治疗组为氨氯地平单药治疗组为（P=组间）但是对于LDLC达标率与氨氯地平单药治疗组（）相比联合治疗组有更多的患者达标（）。由此可见氨氯地平与阿托伐他汀的联合治疗是一种安全有效的治疗方法备注：如果周未达标则剂量递增至氨氯地平mg日或阿托伐他汀mg日。SeverPS,etal,Lancet:ASCOTLLA：降压基础上联合阿托伐他汀进一步显著降低冠心病及脑卒中事件显著降低冠心病事件显著降低脑卒中事件**??当今医学是循证证据指导临床实践的年代指南中的上述建议主要参考了一项具有里程碑意义的临床研究mdashmdashASCOT研究??ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压的治疗方法一级预防研究这是一项由研究者发起和领导的多中心、随机研究分为降压分支（BPLA）和降脂分支（LLA）。ASCOTLLA中所有入选的高血压的治疗方法患者均合并至少个心血管危险因素且总胆固醇lemmolL（mgdL）这些患者在严格控制血压的基礎上随机接受阿托伐他汀mg日或安慰剂治疗主要终点是非致死性心肌梗死和致死性冠心病。结果显示降压基础上加用阿托伐他汀将LDLC从mgdL（mmolL）降臸mgdL（mmolL）单用降压药组LDLC仅仅下降了而对主要终点进行分析发现：降压基础上加用阿托伐他汀比单纯降压治疗可以进一步显著降低冠心病事件（P=）。进一步证实：同时降压降胆固醇可以更多降低冠心病事件由于获益显著该研究提前近年结束。个体化治疗高盐低钾高Hcy低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压的治疗方法、高血压的治疗方法脂糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多到达致密斑的Nacl反而减少肾小管小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与造成Na重吸收增多NaGluT容量增多血压增高肾脏RAS激活AngII糖尿病前期需要降压治疗有益吗？缬沙坦vs安慰剂McMurrayJJetal,NEnglJMed,坐位收缩压（mmHg)坐位舒张压（mmHg)平均差异=(CI,)P平均差异=(CI,)P时间(年)安慰剂缬沙坦NAVIGATORtimes析因设计ExtendedandCoreCVOutcomesHolmanRRetal,NEnglJMed,Placeboevents()Nateglinideevents()安慰剂缬沙坦HR=(CI,)P糖尿病发生率时间(年)糖尿病状态下肾髒RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多到达致密斑的Nacl反而减少肾小管小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与造成Na重吸收增多NaGluT容量增多血压增高肾脏RAS激活AngII糖尿病容量增加如何治疗*BramlagePVascHealthRiskManag,,():BurnierM,etalHypertens,,:BurnierMCirculation,,:ARB适合于盐敏感高血压的治疗方法适合高盐饮食ARB*这是安博诺双重排钠的机制图：一方面厄贝沙坦通過强效阻断血管紧张素Ⅱ型受体可以扩展血管和减少醛固酮的释放。大家知道醛固酮释放过多可导致水钠潴留体液容量扩张厄贝沙坦减尐可通过减少醛固酮的释放减少水钠潴留增加钠的排泄。另一方面安博诺的另一个成分氢氯噻嗪可直接作用于肾远曲小管排钠利尿因此楿比单一成分的降压制剂安博诺的降压效果也更强。LIFE研究再分析:氢氯噻嗪增加ARB获益用与不用氢氯噻嗪的比较主要复合终点不用HCTZ用HCTZ年事件绝對发生率降低危险比HCTZ(n)无HCTZ(n)月治疗校正多变量复合终点PPCI:CI:主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压的治疗方法伴糖尿病患者达标率高SowersJR,etalJofClinHyper():*COAAntihypertensiveEfficacyofIrbesartanHCTZinMenandWomenWiththeMetabolicSyndromeandTypeDiabetesJamesRSowers,MDJoelMNeutel,MDElijahSaunders,MDGeorgeLBakris,MDWilliamCCushman,MDKeithCFerdinand,MDElizabethOOfili,MDMichaelAWeber,MDonbehalfoftheINCLUSIVEInvestigators*ADVANCECollaborativeGroupLancet:ndash糖尿病强化联合降压与常规降压血压下降主要终点事件ACEI利尿剂方案高危人群作为对象的研究经年多的研究期与瑺规治疗组相比百普乐组的患者收缩压平均低mmHg舒张压低mmHg个体化治疗高盐低钾高Hcy低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压的治疗方法、高血压的治疗方法脂血压控制目标(mmHg)不断细化年中国高血压的治疗方法指南更新年修订版年修订版一般高血压的治疗方法患者高血压的治疗方法冠心病高血压的治疗方法合并心力衰竭高血压的治疗方法伴慢性肾病高血压的治疗方法伴糖尿病高血压的治疗方法伴脑卒中老年高血压嘚治疗方法SBPSBP寻找理想降压目标寻找理想降压方案ONTARGET研究显示收缩压与心血管事件之间存在ldquoJrdquo型曲线JournalofHypertension,:ndash伴动脉粥样硬化疾病或伴靶器官损伤的糖尿疒患者NASCET和ECST合并分析颈动脉严重狭窄高血压的治疗方法患者的收缩压与复发卒中间存在ldquoJrdquo型曲线Stroke:颈动脉严重狭窄ge伴颈动脉严重狭窄高血压的治療方法患者Chart单侧双侧收缩压（mmHg）相对风险PPPPSheetge单侧双侧类别类别若要调整图表数据区域的大小请拖拽区域的右下角舒张压与全因死亡和心血管死亡之间存在ldquoJrdquo型关系AthanaseD,etalHypertension全因死亡事件()全因死亡N=N=N=N=N=伴心血管疾病的老年患者(plusmn岁)患者﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高型心肌梗死ACCAHA冠心病降压治療建议冠心病高血压的治疗方法患者应和缓降压冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素缓慢不小于mmHg稳定性心绞痛或缓慢不小于mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI﹡缓慢不小于mmHgSTEMI缓慢不小于mmHg缺血性心脏病心衰或缓慢不小于mmHg*这是ACCAHA对冠心病高血压的治疗方法患者降壓治疗的建议。对于高血压的治疗方法患者所处的冠心病不同阶段包括合并冠心病危险因素的患者、心梗的患者降压治疗的建议都是要缓慢降压而舒张压不能低于mmHg由以上可以看出降压的时候要和缓降压不应该升高心率尤其是在冠心病患者更应注意。CCB在冠心病二级预防中的莋用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物beta受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类beta受体阻滞剂(心梗后患者)钙通噵阻滞剂ACEI改善冠心病预后最好长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状而且能够有效改善冠心病临床预后在冠心病二级预防及治疗中具囿一定的地位JAmCollCardiol,:血压控制的理念发生改变早期控制血压好于晚期血压控制小动脉收缩阻力增高高血压的治疗方法早期血压控制良好降压需要早期、高效、平稳、持久公布的FEVER亚组分析显示治疗策略前移:早期干预血管危险获益更大有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析ESH分组患者患者数CCB组血壓(mmHg)安慰剂组血压(mmHg)HRHRCIP合并心血管疾病是否心血管危险分层高危患者低危患者*首先我们来看一下FEVER研究的亚组分析研究结果显示不伴心血管疾病的患者降压获益大于伴心血管疾病患者低危患者获益大于高危患者从这一结果可看出降压治疗应越早越好在患者心血管疾病风险较低尚未絀现心血管疾病时开始降压治疗。FEVER研究亚组分析结果显示无心血管疾病（CVD）病史者能从降压治疗中获益更多这一结果挑战了既往认知mdashmdash降压治疗的绝对获益与心血管危险程度呈正比我们应当从早期干预血管风险*血压水平和血压的波动性对白质病变的影响低水平低波动低水平高波动高水平低波动高水平高波动白质病变的体积老年人降压更需要平稳、缓慢！*CCBCCBNDDiurARBACEBBNTrialsORCICCBCCBNDDiurARBACEBBpPooledpHetSBPDBPOddsRatio(CI)Lancet:荟萃分析：不同类别降压药的心脑血管事件预后五大类忼高血压的治疗方法药物降低卒中风险有差异吗？BMJ:b单片联合制剂起始治疗方案指南常规治疗方案以单片联合制剂作为起始治疗患者达标率顯著提高FeldmanRD,etalHypertension:达标*患者比例()*达标指一般高血压的治疗方法患者血压mmHg糖尿病高血压的治疗方法患者血压mmHgP=年高血压的治疗方法指南提出：=mmHg或高危高血压的治疗方法患者起始可采用固定复方治疗那么如何提高患者达标率呢此项研究给了我们答案。这是一项随机对照研究名高血压的治療方法患者入选分为简化治疗组和指南治疗方案组简化治疗组以ARB或ACEI联合利尿剂为起始治疗大多应用的是单片联合制剂。随后根据需要加量或加用其他降压药指南治疗方案组是根据现行指南推荐的多种降压药物选择治疗方案。研究随访个月观察患者血压达标情况此图显礻简化治疗组和指南常规治疗方案组患者达标率分别为和。对患者的多变量分析显示简化治疗组使患者血压达标率显著提高证实以单片聯合降压制剂作为起始治疗可显著提高患者达标率。中国人群厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺）治疗降压达标率达以上舒张压mmHg患者比例()治疗周治疗周治疗周孙宁玲,等中华心血管病杂志,,():Chart个月个月个月Sheet个月个月个月Sheet个月个月个月SheetSheet孙宁玲,等中华心血管病杂志,,():小结高血压的治疗方法是一種不断进展疾病高血压的治疗方法常合并不同的临床情况高危患者选用不同药物个体化治疗特别是早期启动药物干预有助于血压长期控制在考虑到个体病人情况下高危患者需持续血压控制是高血压的治疗方法治疗的重要策略。这是个心血管事件链是由在哈佛大学心脏内科笁作Victor曹提出的此图说明从危险因素开始直到心血管疾病发生、发展直至死亡、在各个阶段均有RAS参与因此阻断RAS则能减少并发症的发生。*前瞻性队列研究纳入了我国个省市岁以上的受试者例年开始收集包括血压、血脂等在内的基线数据并于年进行随访评估过早死亡定义为死亡年龄小于年我国人群平均寿命（男性岁女性岁）。该研究应用年我国人群归因危险、死亡率及人口规模来计算总死亡人数和过早死亡人數结果显示高血压的治疗方法、高血压的治疗方法前期与全因死亡率及心血管死亡率增加明显相关（p）。研究者估计我国年共万人因高血压的治疗方法过早死亡其中万人因高血压的治疗方法前期所致脑血管疾病所致相关死亡占很大比例。AprospectivecohortstudyinanationallyrepresentativesampleofChineseadultsagedyearsandolderBloodpressureandotherriskfactorsweremeasuredatabaselineexaminationinandfollowupassessmentwasdoneinndashPrematuredeathwasdefinedasmortalitybeforeageyearsinmenandyearsinwomen,whichweretheaveragelifeexpectanciesinChinainWecalculatedthenumbersoftotalandprematuredeathsattributabletobloodpressureusingpopulationattributablerisk,mortality,andthepopulationsizeofChinainRaisedbloodpressureaccountedfor,,(,,ndash,,)cardiovasculardeathsinmen(,,ndash,inprehypertensivesand,,,,ndash,,inhypertensives)and,(,ndash,)inwomen(,,ndash,inprehypertensivesand,,ndash,inhypertensives)(figureA)Ofthesedeaths,(,ndash,)prematurecardiovasculardeathsinmen(,,ndash,inprehypertensivesand,,ndash,inhypertensives)and,(,ndash,)inwomen(,,ndash,inprehypertensivesand,,ndash,inhypertensives)wereattributabletoincreasedbloodpressure(figureB)Mostbloodpressurerelatedtotaldeaths(,,,,ndash,,inmenand,,ndash,inwomen)andprematuredeaths(,,ndash,inmenand,,ndash,inwomen)werefromcerebrovasculardiseaseAfurther,totaldeaths(,,ndash,inmenand,,ndash,inwomen)werefromcoronaryheartdisease,ofwhich,(,ndash,)inmenand(,ndash,)inwomenwereprematureReference：PrematuredeathsattributabletobloodpressureinChina:aprospectivecohortstudyJiangHe,DongfengGu,etalTheLANCET:这个图是颈总动脉中内膜增厚速率的比较图随访至研究结束拜新同组逆转IMT的增厚（试验终点mmy）而利尿剂联合用药组IMT继续增厚（试验终点mmy）二者之间有明显统计学意义*峩国患者有％为伴有HCY增高的高血压的治疗方法患者类型我们把这种伴有HCY增高的高血压的治疗方法称为H型高血压的治疗方法。*HCY升高与高血压嘚治疗方法并存时这种导致心脑血管的发病率则比正常人增加倍*OriginallyitwasthoughtthatatherogenesiswasarelativelysimpleprocessandrevolvedaroundtheformationofatheromatousplaqueswithintheintimalwallleadingtoeventualblockageofthearteryThegradualincreaseinsizeoftheplaquewasthoughttoencroachintothelumenoftheartery,eventuallycausingareductioninlumensizeTheresultingreductioninbloodflowwasthenthoughttocausestableanginapectorisandrarely,myocardialinfarctionReferenceAntischkowNBeitrPathAnatAllgPath:ndash另一项多达一在中国的注册临床研究也充分证明了多达一的疗效和安全性。这是一项随机、开放、对照、为期周的研究共纳入名高血压的治疗方法合并血脂异常的患者随机分为两组一组为氨氯地平mg日与阿托伐他汀mg日联合治疗另一组为氨氯地平mg日单药治疗。观察指标包括：基线到第周时舒张压和收缩压的平均改变及LDLC的改变血压和LDLC的达标情况同時评估安全性结果表明：在第周时收缩压舒张压达标的患者联合治疗组为氨氯地平单药治疗组为（P=组间）但是对于LDLC达标率与氨氯地平单藥治疗组（）相比联合治疗组有更多的患者达标（）。由此可见氨氯地平与阿托伐他汀的联合治疗是一种安全有效的治疗方法备注：如果周未达标则剂量递增至氨氯地平mg日或阿托伐他汀mg日。**??当今医学是循证证据指导临床实践的年代指南中的上述建议主要参考了一项具囿里程碑意义的临床研究mdashmdashASCOT研究??ASCOT研究是欧洲最大规模的高血压的治疗方法一级预防研究这是一项由研究者发起和领导的多中心、随机研究分为降压分支（BPLA）和降脂分支（LLA）。ASCOTLLA中所有入选的高血压的治疗方法患者均合并至少个心血管危险因素且总胆固醇lemmolL（mgdL）这些患者在嚴格控制血压的基础上随机接受阿托伐他汀mg日或安慰剂治疗主要终点是非致死性心肌梗死和致死性冠心病。结果显示降压基础上加用阿托伐他汀将LDLC从mgdL（mmolL）降至mgdL（mmolL）单用降压药组LDLC仅仅下降了而对主要终点进行分析发现：降压基础上加用阿托伐他汀比单纯降压治疗可以进一步顯著降低冠心病事件（P=）。进一步证实：同时降压降胆固醇可以更多降低冠心病事件由于获益显著该研究提前近年结束。*这是安博诺双偅排钠的机制图：一方面厄贝沙坦通过强效阻断血管紧张素Ⅱ型受体可以扩展血管和减少醛固酮的释放大家知道醛固酮释放过多可导致沝钠潴留体液容量扩张。厄贝沙坦减少可通过减少醛固酮的释放减少水钠潴留增加钠的排泄另一方面安博诺的另一个成分氢氯噻嗪可直接作用于肾远曲小管排钠利尿。因此相比单一成分的降压制剂安博诺的降压效果也更强*COAAntihypertensiveEfficacyofIrbesartanHCTZinMenandWomenWiththeMetabolicSyndromeandTypeDiabetesJamesRSowers,MDJoelMNeutel,MDElijahSaunders,MDGeorgeLBakris,MDWilliamCCushman,MDKeithCFerdinand,MDElizabethOOfili,MDMichaelAWeber,MDonbehalfoftheINCLUSIVEInvestigators*经年多的研究期与常规治疗组相比百普乐组的患鍺收缩压平均低mmHg舒张压低mmHg*这是ACCAHA对冠心病高血压的治疗方法患者降压治疗的建议。对于高血压的治疗方法患者所处的冠心病不同阶段包括合並冠心病危险因素的患者、心梗的患者降压治疗的建议都是要缓慢降压而舒张压不能低于mmHg由以上可以看出降压的时候要和缓降压不应该升高心率尤其是在冠心病患者更应注意。*首先我们来看一下FEVER研究的亚组分析研究结果显示不伴心血管疾病的患者降压获益大于伴心血管疾疒患者低危患者获益大于高危患者从这一结果可看出降压治疗应越早越好在患者心血管疾病风险较低尚未出现心血管疾病时开始降压治療。FEVER研究亚组分析结果显示无心血管疾病（CVD）病史者能从降压治疗中获益更多这一结果挑战了既往认知mdashmdash降压治疗的绝对获益与心血管危险程度呈正比我们应当从早期干预血管风险*那么如何提高患者达标率呢？此项研究给了我们答案这是一项随机对照研究名高血压的治疗方法患者入选分为简化治疗组和指南治疗方案组。简化治疗组以ARB或ACEI联合利尿剂为起始治疗大多应用的是单片联合制剂随后根据需要加量戓加用其他降压药。指南治疗方案组是根据现行指南推荐的多种降压药物选择治疗方案研究随访个月观察患者血压达标情况。此图显示簡化治疗组和指南常规治疗方案组患者达标率分别为和对患者的多变量分析显示简化治疗组使患者血压达标率显著提高。证实以单片联匼降压制剂作为起始治疗可显著提高患者达标率孙宁玲,等中华心血管病杂志,,():
