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腰椎间盘突出症是最为常见的一种腰腿痛，又称腰椎纤维破坏裂症，或腰椎髓核脱出症，当腰椎间盘突出或连续受到压力都易发生突出，最常见的原因是在没有防卫的情况下搬运或抬运重物长时间弯腰后猛然直腰，还有很多的患者平时从事重体力劳动，均可发生腰椎间盘突出。 腰椎间盘的临床表现1、腰痛是腰椎间盘突出最常见的病状，也是早期症状,95%以上患者都有这种症状。产生腰疼的原因很多，除了极少数患者是急性外伤引起之外，其余都是因慢性劳损,退变，再进一步发生椎间盘突出。2、股神经或坐骨神经部位的下肢放射痛，由于椎间盘突出的压一侧，所以就形成单侧的股神经或坐骨神经痛，放射痛的起于臀部,逐渐下行放射，但放射哪一部位，就根据突出的部位决定。当然中央型椎间盘突出，可以有两侧坐骨神经痛，神经痛有麻痛刺痛胀痛，也可因咳嗽，打喷嚏而加重。步行或站立过久也可加重疼痛。目前市场上悄然流行一种“倒走鞋”，说穿着能治好腰椎间盘突出症，真能有此神效吗，中南医院有关专家认为，使用不当容易造成损伤。 李爹爹患有腰椎病，听说“倒走”有好处，试着锻炼了几次。看到网上有种“倒走鞋”，穿着走路和“倒走”的效果一样，能起到治好腰椎间盘突出症的作用。担心受骗的李爹爹昨特地到医院咨询“倒走鞋”是否真的有此作用。 中南医院康复科廖维靖教授说，“倒走”是腰椎间盘突出症功能锻炼的方法之一，在“倒走”过程中可以有效地矫正腰椎前凸的不合理姿势，锻炼腰背、臀部的肌肉，使腰腿疼痛症状得到部分缓解。 正常人的行走用鞋是软底平跟，符合人体生理结构。而“倒走鞋”的鞋底是前高后低，强制人的重心后移，穿的时间长了容易造成足部慢性劳损。因此，穿“倒走鞋”对人的平衡协调能力要求很高，老年人不宜。老人睡软床不利腰椎 &对于腰椎间盘老化的患者来说，睡硬床更有意义：80%的患者经非手术治疗能明显缓解症状;如果睡在过于柔软的床上，人体体重的压迫会使床形成中间低、周围高的情况，进而影响腰椎正常的生理屈度，造成腰部肌肉、韧带的收缩、紧张及痉挛，加重症状。 多数人都会习惯性地认为“柔软”就能“舒适”，所以年轻人为了让老人睡得更好，都会买来厚而软的床垫，觉得这样才又舒适又保暖。但卫生部北京医院骨科副主任医师张耀南却提醒大家，老年人睡觉，床垫还是硬点好。 进入老年，人的腰椎功能常会退化，出现腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰腿痛等病症。老人经过一天的坐、立之后，如果在夜间睡觉时仍然不能让腰部得到休息，则腰部病情会更加严重。 如何能让腰部得到有效休息呢?张耀南说，那就是要睡有一定硬度的床。当患上腰部疾病时，通过卧床休息尤其是卧硬床休息，可消除负重和体重对椎间盘的压力，有利于症状的缓解。对于腰椎间盘老化的患者来说，睡硬床更有意义：80%的患者经非手术治疗能明显缓解症状;如果睡在过于柔软的床上，人体体重的压迫会使床形成中间低、周围高的情况，进而影响腰椎正常的生理屈度，造成腰部肌肉、韧带的收缩、紧张及痉挛，加重症状。 此外，除了保护腰部，睡硬床对于患有心脏病的老人来说也很重要。一般，心脏病猝死的抢救主要在现场，如果能及时抢救常可转危为安，而心脏按压的抢救手法必须在硬板上进行，所以心脏病病人最好睡硬板床。 当然，睡硬床并不是说一定要睡硬木板床，有些老人由于骨质疏松导致脊柱变形，这种情况就不能睡硬床了。张耀南建议，适合老年人的床具应该是使人体在仰卧位时保持腰椎正常的生理前凸，侧卧时保持腰椎不侧弯，所以只要是具备一定硬度的床垫就可以了。（摘编自《武汉晚报》）
【责任编辑：李仲文 】
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& 腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病
腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病
脊柱是人体的支柱，特别是腰段脊柱，不但单独支持髋部以上的体重，进行屈、伸、旋转等多方向的运动，而且，还要在负重和运动中保护脊髓神经。因其功能复杂，结构也相应复杂，...
　　脊柱是人体的支柱，特别是腰段脊柱，不但单独支持髋部以上的体重，进行屈、伸、旋转等多方向的运动，而且，还要在负重和运动中保护脊髓神经。因其功能复杂，结构也相应复杂，各节脊椎以小关节和椎间盘互相衔接，犬牙交错，每个小关节都有滑膜和关节囊，周围有许多大小长短不等的韧带和支配脊柱运动的肌肉。所有这些组织，都会因在负重和运动中不断受压、磨损、蜕变和疲劳而引起腰腿痛。因此，人在一生中几乎都有过腰腿痛的历史。 　　腰椎间盘的结构和功能更为特殊.它是一个为软骨板和纤维环所包绕，充满着胶冻样髓核的弹性容器，像一个介于椎体之间的水垫，可使椎体间产生如摇椅状的运动，以减小脊柱的骨性震荡。人体直立时，其内部压力为60～70千克，前屈和伸直时可增加30～50千克。当运动或搬运重物时，其内部压力瞬时可增至数百千克，正常髓核能承重300千克而不破裂。然而，20岁以后，人的纤维环便开始蜕变，当腰部、过度疲劳、受寒、受湿甚或精神过度紧张时，都可引起纤维环的破裂而造成突出。椎间盘突出症虽仅占腰腿痛发病原因的一小部分，但因突出物可压迫神经根，会引起难以忍受的坐骨神经痛，故一直被人们所重视。 　　腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病 　　学者们一致认为，腰椎间盘突出症是一种有限发展的疾病。有专家进行了对比研究，结果表明，无论用手术或非手术疗法症，都可获满意的恢复，两者的成功率均为90%。手术疗法短期效果较好，术后2～15日疼痛即可减退;非手术疗法则需约3个月，但长期观察随访，二者无甚差别。 　　在治疗失败或症状复发(约10%)的病人中，有的是因为手术后再次损伤了腰背，而在同一平面或其他间隙又发生了新的突出，但大多数是由于误诊、误治和术中操作的失误所致。过大的暴力推搬可以造成人为的损害，有些病例本无手术适应证，不应手术而做了手术;有的则在手术中误伤了神经根，撕破了硬脊膜，或损伤了硬膜外静脉丛，导致渗血过多或形成血肿，日后有瘢痕组织或粘连的形成;也有的是过多地切除了小关节或遗漏了对于侧隐窝或根管狭窄的处理。术后瘢痕组织或粘连的形成，是再发疼痛的最常见原因，也是增加了重复手术率的最常见原因。瘢痕可在后部牵拉硬膜，限制神经根的移动，甚至可造成硬膜本身的纵形撕裂。硬膜与椎间盘的粘连也可影响突出物的活动，硬膜撕裂可造成马尾神经的粘连，这些，都可使症状复发。 　　突出的椎间盘可以缩小或被完全吸收 　　椎间盘突出为本症的通称，原意为椎间盘疝，定义是椎间盘不对称的局部扩展超过了椎间隙。从解剖学或病理学改变上，可分为突出、脱出和粉碎3个类型。而椎间盘膨出是椎间盘组织的扩展超过了正常周边，纤维环并未破裂，主要原因是一个或数个椎间盘因负荷或蜕变，其内容物质因受压而膨隆，病情重者可引起间歇性跛行，一般不会引起神经症状，故不列入椎间盘突出诊断之内。 　　学者们对突出的椎间盘是否可以缩小或被完全吸收进行了观察。有专家对165例坐骨神经痛病人做了CT检查，发现其中96%有突出，经治疗后86%症状消退。在111例非手术治疗的病例中，一年后CT检查，发现76%病人的突出物有大部或完全吸收，26%的病人有少许吸收，与手术病人无明显差异。研究发现，大部和完全被吸收者年龄均较小，发病时间也较短，突出物的吸收和神经症状之间并无明显关系。另对30例坐骨神经痛病人进行了CT检查，经3～24个月的非手术治疗后再行检查，其中，20例缩小约50%，10例完全被吸收，症状也有明显减轻，突出物的缩小在前3个月最为明显。很多学者都有和以上相类似的发现，所不同者，仅为突出物大小改变与症状之间的关系问题。尚有待进一步观察和研究。 　　手术效果主要取决于适应证的选择 　　腰椎间盘突出症的手术治疗成功与否，关键在于对手术适应证的选择，这已为多数学者所公认。90%以上病人皆可经非手术治疗而恢复。有手术适应证者仅占2%～4%。术前必须有准确的诊断。影像或解剖学上的改变必须与临床症状相符合，影像无异常发现者，应视为椎间盘手术的禁忌证。关于手术适应证，目前，较一致的意见是： 　　1。强性手术适应证： 　　(1)有排尿、排便功能障碍的马尾综合征，最低限度须有鞍状麻痹。 　　(2)较重的进行性运动功能障碍。若肌力小于3级，无论直腿抬高试验阳性与否，皆应视为手术适应证。 　　2。相对适应证： 　　(1)难以忍受的坐骨神经痛，自初发病已超过6个月，或复发性疼痛已超过3个月，经非手术治疗而不见减轻者。 　　(2)有的病人，本可以非手术疗法而使症状消退，但病人急欲解除疼痛，也可作为相对适应证。 　　(3)坐骨神经痛伴有椎管狭窄，无论为先天性或后天性，常常可以引起严重的疼痛，多为老年人，也可考虑手术。 　　所做是神经根手术，不是为了切除椎间盘 　　显微外科的应用，特别对于细小血管和神经的吻合，是近代外科技术领域中的一项重要发展。显微外科用于腰椎间盘切除术，其优势是，可以认清硬膜外小血管的裂口，可以观察到黄韧带和纤维环的残端情况，可以看到神经根进口处的细支，可以避免硬膜和神经根的损伤，可以见到髓核的细小碎块。其缺点是，术者失去了对术野周围的观察。 　　经皮椎间盘切除术是近年来开展的一项经后外侧切口的手术方法，其优点为不切除椎板，不需要进入椎管，故可避免硬膜外出血和粘连形成。此外，有专家报道了用活检钳经皮穿刺法摘除突出的髓核，也有人设计了自动髓核切割器。1987年，国外有专家首先开展了激光椎间盘减压术。这些方法皆需要进一步的研究和验证。以上不同术式虽多，但在操作中必须念念不忘所做的是神经根手术，而不是为了切除椎间盘的手术，是为了神经根的松解或解除受压而切除椎间盘。故须时刻注意.不可因切除椎间盘而误伤了神经根。 　　经验和教训 　　腰椎间盘突出症是1934年首先报道的，我国的手术开展始于1945年方先之教授。有人在1949年曾为一缝纫工人做了手术，术前只简单地根据病史和体征而做出诊断，术中因缺乏经验，损伤了硬膜外静脉丛，渗血不止，由于手术视野不清，刮除了一些椎间盘组织，未认清受压的神经根。术后数周，病人疼痛复发，一年后再次手术。随访数年，病人虽最终恢复了缝纫工作，但疼痛仍无明显减轻，不但神经压迫未解。而且形成了广泛的粘连。本来可用非手术疗法甚至仅休息数周就可恢复，但因失误的手术给病人带来了不可逆的损害，至今引以为戒，引以为憾。 　　关于病人所谓的休息，学者的意见是，不一定绝对休息和卧硬板床，而可以采取使肌肉松弛的任何卧位，以自觉舒适为准。在不引起疼痛加重的情况下，可以逐渐下地活动。而一有症状即急于四处奔跑求医，往往使症状加重，不利于恢复。
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　　腰痛是一种常见病，发病率仅次于感冒。据统计，成年人一生中几乎80%的人都有过腰痛的经历。腰部长期承受超负荷的压力是引起慢性腰痛的主要原因。 　　知道我们伤在何处不是目的，……
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医院地址：深圳南山区科技园科华路7号老年人腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床治疗探讨 2011年第8卷第1期 | 39康复网 | 医源世界
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老年人腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床治疗探讨
来源：中华现代外科学杂志 作者：于传久，孙
杰，贺耀光，汪继光，李公伦
摘要: 【摘要】
探讨高龄患者腰椎间盘突出并椎管狭窄症的临床特点、治疗方法与效果。腰椎管狭窄。surgical treatment 随着人类寿命的延长，老龄腰椎间盘突出并椎管狭窄症发病率已经有明显上升的趋势，老年性腰椎间盘突出症具有自身的特点：症状不典型，病程较长，反复发作，多继发不同程度的腰椎管狭窄，多合并多种......
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探讨高龄患者腰椎间盘突出并椎管狭窄症的特点、治疗方法与效果。方法
对收治的64例患者（年龄60～85岁），根据病情分别选择椎板开窗减压、半椎板切除减压、全椎板切除减压、黄韧带切除、髓核摘除、侧隐窝及神经根管扩大术，钉棒系统固定术。观察并随访判定疗效。结果
64例随访6～24个月，疗效为优29例、良25例、有所改善7例、差3例，优良率84.4%。结论
在加强围期处理及选择合适手术方案前提下，手术方式应因人而异，正确选择手术方法，彻底减压兼顾脊柱稳定性、确保安全。
【关键词】& 高龄；腰椎管狭窄；手术治疗
［中图分类号］& R681.5+3&&&&&&& ［文献标识码］& B&&&&&&& ［文章编号］& 1681102X（03
［Abstract］& Objective& To investigate elderly patients with lumbar disc erniation and spinal canal stenosis in fraction of the clinical characteristics,treatment methods and results.Methods& 64 patients（age 60 to 85 years old）,according to the disease decompression laminectomy,were correspondingly treated by different measures such as decompression laminectomy half,total laminectomy decompression,removal of yellow ligament,discectomy,expansion of the lateral recess and nerve root canal surgery,pedicle screw fixation.Observed and followed-up to determine efficacy.Results& 64 patients were followed up for 6-24 months,efficacy was excellent in 29 cases,good in 25 cases,7 cases improved,and poor in 3 cases,the fine rate was 84.4%.Conclusion& Perioperative surgical treatment and select the appropriate options under the premise of surgical approach should vary,the correct selection of surgical methods,taking into account a thorough decompression of spinal stability,to ensure safety.
［Key words］&lusurgical treatment
&&& 随着人类寿命的延长，老龄腰椎间盘突出并椎管狭窄症发病率已经有明显上升的趋势，老年性腰椎间盘突出症具有自身的特点：症状不典型，病程较长，反复发作，多继发不同程度的腰椎管狭窄，多合并多种基础疾病。本科年10月收治高龄患者64例，以椎管减压为主，分别行多节段开窗、椎间盘髓核摘除，全椎板切除、椎间盘髓核摘除、节段性椎弓根内固定等治疗。从围手术期处理及手术方法和临床效果进行回顾性分析，现报告如下。
&&&& 1& 资料与方法
1.1& 病例资料& 本组64例，男21例，女43例；年龄60～85岁。发病时间4～18年，均合并不同程度的心脑血管疾病及呼吸系统疾病。
1.2& 临床表现& 本组有腰部外伤史者21例，所有病例均有反复的，其中左下肢放射痛21例，右下肢放射痛19例，间歇性跛行33例，双下肢放射痛41例，行走困难25例；受累神经支配区皮肤感觉改变17例；相应节段叩击痛35例；肌力减退27例；直腿抬高试验及加强试验阳性者36例；膝踝反射减弱或消失15例。腰椎曲度变直或后突39例，退变性侧弯15例。31例有明显椎旁压痛及放射痛。
1.3& 手术方法& 本组行开窗手术23例，半椎板切除15例，全椎板切除26例。术中发现侧隐窝狭窄合并偏旁侧型腰椎间盘突出41例，单纯侧隐窝狭窄11例。本组病例均见不同程度的硬膜外脂肪消失和黄韧带肥厚，最厚者达1.1mm，且变硬，弹性差，将黄韧带切除，对合并小关节肥大、骨赘凸出患者，用小骨刀或骨凿切除狭窄的骨性纤维结构，切除肥大的关节突内侧部分，并保证下关节面仍有1/3以上，使其可以相互接触构成关节，以减少对腰椎稳定性的破坏；同时解除硬膜外可能存在的束带或纤维组织，以达到充分减压。36例患者分别置钉4～8枚，固定节段1～3个间隙。有限矫正腰椎的生理曲度和侧弯畸形。将切除的椎板及棘突植于椎旁，不另取髂骨。术后常规负压引流24～48h，1周内应用抗生素预防感染，卧硬板床2～4周，术后第2天做抬腿运动，术后3～6个月带腰围保护，避免过度负重和弯腰。
&&& 2& 结果
随访6～24个月，优（症状、体征完全消失，恢复原工作）29例；良（症状、体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作）25例；可（症状、体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，需减轻工作及不能剧烈活动）7例；差（症状、体征无明显改善，不能从事正常工作与生活）3例。本组优良率为84.4%，术后无并发症发生。
&&& 3& 讨论
3.1& 手术方案选择［1～4］& 手术目的在于从根本上缓解腰腿痛的症状，解除患者的痛苦，提高晚年的生活质量。手术原则应该是在考虑腰椎稳定性的同时，保证充分减压。术前准确全面的判断，对手术的评估和方案的制定至关重要。本组患者术前检查均合并不同程度的心、脑、肺等疾病，这些因素均是手术方案选择应考虑的因素。本组病例根据患者的身体状况、兼顾减压的彻底性和保持脊柱稳定性等因素考虑选择手术方法。
3.2& 手术要求& 手术治疗的效果则取决于术式的准确性和手术的彻底性，全椎板减压术是一种首选的方法，椎板减压成型+各种固定融合术广泛用于治疗老年性腰椎管狭窄症。术中咬除肥厚之椎体，肥厚的黄韧带、肥大的关节突内侧部分及椎体后缘骨赘，扩大侧隐窝，同时扩大神经根管（椎间孔），松解神经根的粘连，之后切除或摘除突出或脱出的椎间盘髓核。扩大神经根管（椎间孔）是必不可少的步骤，否则术后留有部分症状。对于有明显退变性侧弯，多个开窗不能彻底减压，有马尾神经症状的患者采取了全椎板减压加内固定及后外侧融合；对骨质增生明显，下腰椎稳定性有所重建的患者采取单纯多节段开窗。对切除两个或两个以上全椎板者，为防止术后发生腰椎不稳或滑脱，同时行Steffee钢板或钉棒系统内固定加横突植骨融合。对术后的功能锻炼有举足轻重的作用［5］，有助于恢复肌肉体积、强度与耐力。纠正小关节紊乱、减少结缔组织增生，增强脊柱稳定性、巩固和提高治疗效果均取得良好的效果。
3.3& 手术效果不佳原因及对策［6］& 本组有3例效果差，分析原因椎间隙感染1例，可能是手术时间过长所致，手术操作要求规范，仔细，严格无菌操作，合理使用高敏抗生素；神经根和马尾束带压迫1例，是由于术中止血不彻底，术后负压引流不通畅而产生血肿、机化、粘连，压迫神经根，术中应轻柔操作，认真止血，必要时放置凝胶棉止血，术后保持负压吸引通畅，预防血肿形成；椎间盘遗漏1例，2个以上椎间盘突出仅摘除1个，术前必须仔细阅读X线片、CT及MRI分析症状、体征与辅助检查相符，再次明确诊断后摘除剩余椎间盘症状缓解。当初次手术失败后，应尽早进行细心的体格检查和影像检查，及时确定失败的原因，采取有效措施。
3.4& 围手术期的处理& 本组患者年龄较大，机体功能多有衰退，常合并有老年性基础疾患。术前需完善必要的检查，明确诊断，积极处理各种基础疾患，如、、等，待全身状况稳定后再行手术治疗。关于麻醉的选择，以硬膜外神经阻滞为佳，效果可靠、恢复快，对老年患者的生理干扰少。是否输血需依据患者的具体情况。切口内放置橡皮管引流对减少切口感染起了重要作用。术后常规镇痛泵镇痛，利于消除患者痛苦，增强患者康复信心。术后给予抗生素预防术口感染，并积极防治术后并发症，密切观察下肢的感觉及活动。及时指导患者的功能锻炼，术后24h即可在床上行下肢抬高练习，防止神经根与周围组织发生粘连。术后3天即可在腰围保护下离床活动，同时逐步行腰背肌的功能锻炼。术后3个月可恢复。本组患者均术后2周拆线，达甲期愈合，无手术并发症出现，平稳度过手术关。
高龄不是手术的禁区，不是影响手术效果的因素，做好预防和控制内科疾病及相关并发症是决定疗效的关键。要根据患者的症状、体征及实验室检查结果，对患者的身体健康状况有一个全面而客观的评估，从而确定手术是否为该患者的最佳治疗方案。从腰椎不稳、退变到引起椎管狭窄、老年患者下腰椎稳定性重建是一个漫长而复杂的病理过程。因此，对有手术指征的老年人，应根据其健康状况和对合并的内科疾病治疗的效果综合判断做出正确的术前评估，拟定出针对每位患者的最佳治疗方案。如此，可能有利于提高老年患者手术的治愈率，降低其死亡率。
【参考文献】
彭宝，贾连顺.椎间盘突出发生机理的新认识.颈腰痛杂志，）：313.
陆裕朴，王全平，侯树勋，等.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，）：162.
武士清，王坤正，程斌，等.中央型腰椎间盘突出症合并隐性腰椎不稳的治疗.中国矫形外科杂志，5-647.
周中英，翁龙江，汤逊，等.对腰椎间盘突出手术治疗的再认识.中
国脊柱脊髓杂志，.
贾连顺，李家顺，张文明.关于腰椎侧隐窝狭窄症的探讨.上海医学，）：24.
夏英鹏，徐天同，申庆丰，等.腰椎全板减压术后顽固下腰痛的原因分析.中国矫形外科杂志，0-512.
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