安县人民政府办公室关于调整2015年新型农村合作医疗补偿办法的通知
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各乡镇人民政府，县新农合管理委员会各成员单位，县新农合监督委员会各成员单位，新农合定点医疗机构：
　　根据《四川省卫生厅、四川省财政厅关于转发&卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见&的通知》（川卫办发〔号）以及《四川省卫生厅、四川省财政厅关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》（川卫办发〔2012〕45号）及医疗卫生改革相关政策要求，结合我县2015年新农合基金筹集情况，按照新农合基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理要求，在保障参合群众受益的同时，确保基金安全，经县政府批准，决定对我县2015新农合补偿办法作相应调整。
　　一、补偿模式及支付方式
　　实行住院统筹+门诊统筹模式；支付方式为按单元付费+按病种付费+按人头付费+总额控制多种方式相结合的支付方式。
　　二、门诊费用报销
　　按照绵阳市2014年医改工作要求，2015年我县实行门诊统筹（2007年—2010年门诊家庭账户余额报销仍按照原政策进行补偿）。
　　实行门诊统筹后，门诊费用补偿办法： 　　（一）普通门诊费用补偿比例与限额
　　普通门诊费用补偿不设起付线，单次门诊费用县内定点村卫生站、乡镇卫生院、县级医疗机构门诊费用纳入报销，报销比例为90%，封顶线每人每年70元，家庭成员可共用。参合群众须在接受门诊医疗服务后，方可按照规定办理门诊统筹补偿。各定点医疗机构不得以其他任何形式和途径变相向参合农民退还门诊统筹费.结余资金次年转入基金账户统筹安排。符合门诊大慢病管理的病种及狂犬病疫苗费用，按照慢病程序报销。
　　（二）门诊费用补偿范围
　　使用《关于印发&四川省新型农村合作医疗用药目录&的通知》(川卫办发〔号)、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》内的药品、诊疗服务项目可纳入门诊补偿范围。
　　（三）门诊费用的补偿与结算程序
　　参合农民必须通过医疗服务后，持《合作医疗证》、门诊发票及处方原件、身份证或户口簿原件及复印件在户口所在地乡镇新农合服务站进行补偿；由乡镇新农合服务站为就诊病人垫付补偿的门诊医疗费用，村卫生站报销普通门诊统筹总费用不能超过所购基药费用120%,中药饮片除外,非中医药从业人员从事中医药服务不予报销。每年截止时间为当年12月31日，垫付的费用由乡镇新农合服务站与县新农合中心按月结算。
　　（四）一般诊疗费标准为：乡镇10元/人次；村卫生站5元/人次，新农合按照4.5元标准与村卫生站进行结算，参合农民自付0.5元，具体核算办法及程序与2014年政策一致。一般诊疗费实行全年总额限制，县级统筹、乡镇管理、超支不补、结余转入次年新农合基金专户，各乡镇卫生院要合理确定乡镇卫生院与本辖区内定点村卫生站的分配比例，按照月控制指标，按月向县新农合中心申报，超过月控制指标的，予以暂扣；未超过月控制指标的，经县新农合中心复核后据实拨付。年度超支部分由相应定点医疗机构自行承担，不得增加参合患者的收费。
　　（五）县级公立医院取消药品加成后，每一门（急）诊人次增加的6元诊查费，纳入新农合门诊统筹基金报销：按申报门（急）诊医药费用对应的人次，申报门（急）诊诊查费。门（急）诊诊查费全年实行总额包干，超支不补，由相应医院自行承担，不得在本县参合患者头上增加门（急）诊收费。
　　三、住院报销
　　（一）县内定点乡镇卫生院(含中心卫生院）住院医药费用，起付线为200元，超出部分按可报销费用85%报销。医疗总费用未达到起付线者，不予报销。
　　（二）县内县级二级定点医疗机构的住院医药费用，起付线为300元，超出部分按可报销费用70%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。
　　（三）县内三级定点医疗机构的住院医药费用，起付线为400元，超出部分按可报销费用65%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。
　　（四）在县外四川省内公立医疗机构（除省级定点医疗机构外）住院医药费用，起付线为600元，超出部分按可报销费用50%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。
　　（五）在四川省卫生厅定点医疗机构的住院医药费用，起付线为800元，超出部分按可报销费用45%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。
　　（六）四川省内省、市、县非公立医疗机构及四川省外非四川省卫生厅定点医疗机构的住院医药费用，起付线为1000元，超出部分按可报销费用的40%报销。医疗总费用未达到起付线者，不予报销。
　　安县仁济医院、安县协和医院、安县柏杨医院按照县内县级二级医疗机构报销标准执行。
　　床位费报销：县内乡镇（中心）卫生院符合收费标准的按照18元每床日定额报销，县级及以上医疗机构符合收费标准的按照14元每床日定额报销，低于该标准收费的床位费进行实报实销。
　　四、特殊补偿政策 　　（一） 住院分娩补偿
　　1.对单胎正常产住院分娩（含阴道助产）的孕产妇实行定额补偿，顺产按800元/人次补偿。对剖宫产的孕产妇实行县外医疗机构一律按1000元/人次补偿，县内定点医疗机构按一般疾病补偿。
　　2.双胎或多胎产的，按一般疾病进行补偿。
　　3.农村孕产妇住院分娩后，先国家专项补助，剩余部分再由新农合按规定补偿，两者补偿之和不得超过所发生的医疗总费用。
　　（二）重大疾病补偿
　　1.对在指定定点医疗机构住院的一般家庭农村儿童白血病、儿童先天性心脏病，按其单病种限价规定医疗总费用的85%给予补偿，不再扣减起付线，民政认定贫困等特殊家庭农村儿童白血病、儿童先天性心脏病，按其单病种限价规定医疗总费用的100%给予补偿，不再扣减起付线。
　　2.对乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、l型糖尿病、甲亢、唇腭裂重大疾病住院治疗的，在二级重大疾病定点医疗机构通过临床路径并按照限额收费治疗者按其医疗总费用的75%给予补偿，不再扣减起付线。在三级重大疾病定点医疗机构通过临床路径并按照限额收费治疗者按其医疗总费用的70%给予补偿，不再扣减起付线，儿童苯丙酸酮尿症按照限额70%进行报销。未按照临床路径、限额收费及后续住院治疗的，按照总费用55%进行报销，不扣减起付线。
　　（三）中医药治疗及中成药 　　1.中医及物理治疗方式不能超过3种。不能联用银针、金针、电针、温针、小针刀。
　　2.住院病人非心脑血管疾病患者及适应症，不能使用“参麦注射液、生脉注射液、血塞（栓）通注射液、刺五加注射液”；香丹、丹参、血塞通、参麦等同类或同性质药品不能联用。
　　违反上述规定者，其中医及物理治疗、中成药费用予以全部扣除并按照服务协议追究违约责任。 　　（四）其他特殊补偿
　　1.体外震波碎石按照一级及以下医疗机构每例550元，二级及以上医疗机构按照每例600元进行定额补偿。同一人每年报销不超过两次。
　　2.非手术治疗的康复、理疗（含小针刀治疗）住院病人（除脑血管意外后遗症、脑瘫、截瘫康复治疗外），按照乡镇卫生院每人每天50元定额报销，一疗程不超过7天，县级及以上医院每人每天80元定额报销，一疗程不超过10天。
　　3.按照绵阳市《关于对白内障患者施行ecce手术实行费用限价及新农合定额报销相关事项的通知》要求，白内障（ecce手术）实行三级定点医院定额补偿1100元，二级定点医院定额补偿1000元。
　　4.可报销中医药（不含中成药）按照县内乡镇卫生院90%。县内县级75%，县外60%进行报销。 　　5.
慢性早期血吸虫病住院化疗实行最高限额不超过450元/人次，每人全年报销一次。新农合全额报销。
　　6.外伤及中毒须严格按照公示要求，在村级公示满10天后，无举报及异议方可报销。 　　（五）民政对象的补偿办法
　　当年由县民政局缴纳参合费的人员结报住院医药费用，凭相关证件不扣起付线，按照政策报销，余额由民政部门按照相关政策补助。
　　（六）其他
　　1.封顶线：参合农民个人全年新农合住院医疗各项补偿不超过30万元；每一个案新农合及其他商业保险报销总金额不超过医药总费用。
　　2.参合农民在转院手续齐备的情况下，转院治疗的，以及年内因同种慢性病多次住院的，不重复计算起付线。不符合分级诊疗管理规定的，新农合原则上不予报销。
　　3.住院报销时限：2015年住院医疗费用报销时间截止日。过期将不予办理。 　　五、诊疗服务项目报销范围
　　（一）诊疗项目范围的确定
　　依据《绵阳市医疗服务价格》的项目名称、分类方式，采用排除法分别列出新农合基金不予支付费用的疾病种类及诊疗项目范围（含医用材料、器械）和支付诊疗项目（含医用材料、器械）部分费用范围，其余诊疗项目为可报销的诊疗服务项目。
　　（二）合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目 　　1.服务项目类
　　（1）挂号费、体检费、院际会诊费、远程会诊费、病历工本费和费用清单费等；
　　（2）就（转）诊交通费、救护车费、出诊费、检查治疗及手术加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务；
　　（3）高于普通病房b级二人间收费标准的床位费（监护病房及物价部门规定可以上浮费用的特殊病房除外）；
　　（4）取暖费、空调降温费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
　　（5）陪住费、护工费、洗理费、膳食费、煎药费、文娱活动费以及其它特需生活服务费。 　　2.非疾病治疗项目类
　　（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； 　　（2）各种减肥、增胖、增高项目；
　　（3）各种预防、保健性的诊疗项目； 　　（4）戒烟、戒毒、食疗等；
　　（5）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种鉴定（包括司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）；
　　（6）尸体料理、尸体解剖与防腐处理等。 　　3.诊疗设备及医用材料类
　　（1）眼科高分子激光治疗仪治疗项目；
　　（2）眼镜、义齿、义肢、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、腹带、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；
　　（3）各种家（自）用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；
　　（4）进口医用材料及器械； 　　（5）《绵阳市医疗服务价格》中未规定可单独收费的一次性材料、器械及一次性生活物品。
　　4.治疗项目类 　　（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；
　　（2）除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植术；
　　（3）近视、失聪、口吃矫正、正颌、 镶牙、口腔种植、洁牙、牙列不整矫治、烤磁牙、腋臭、包茎等治疗；
　　（4）肉毒素注射治疗；
　　（5）气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、特殊工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神疾病除外）、营养疗法等辅助治疗项目；
　　（6）除“红外线治疗、中（低）频脉冲电治疗、牵引”外的其他辅助性物理治疗和康复治疗；
　　（7）除“中医骨伤、普通针刺、电针、穴位注射、艾灸、中医肛肠及小针刀、耳针、刮痧、中药涂擦、贴敷疗法”外的其它中医及民族医类的项目；
　　（8）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目。 　　5.其他
　　（1）各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目； 　　（2）各种研究性、临床验证性的诊疗项目；
　　（3）因违法、犯罪、打架、斗殴、自杀自残、吸毒、性传播疾病、麻醉品成瘾、酗酒抢救、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；
　　（4）与疾病诊断治疗无关的检查费、治疗费（排除性的诊断检查费用除外）； 　　（5）工伤医疗费；
　　（6）住院病人应当出院拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确定不需要住院的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；
　　（7）未经四川省、绵阳市物价部门批准或超执业范围的诊疗项目或其他项目。 　　（三）合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目
　　1.新农合基金支付费用的项目
　　（1）纳入新农合补偿的国产医用材料、器械：一次性医用材料：限一次性输液器、一次性输液袋、一次性注射器、一次性输血器、一次性鼻导管（鼻塞、面罩）、一次性吸痰管、一次性造瘘管、一次性肛袋、一次性肛管、一次性胃肠管、一次性鼻胆引流管、一次性引流管（袋）、一次性胃肠减压器（负压引流器）、一次性尿管（袋）、一次性导尿包、一次性冲洗器、一次性灌肠筒、胶片。
　　静脉留置针、特殊导尿管、特殊采血管（采血针）、中心静脉导管（测压套件）、一次性胸腔闭式引流瓶、一次性硬膜外麻醉包、一次性腰硬联合麻醉包、一次性气管插管包、瓣膜刀、乳化专用刀、玻璃体切割头、动脉穿刺套针（测压套件）
　　骨科内固定材料、夹板、肋骨固定带、硬膜（颅骨）修补材料、人工骨、人工关节、人工椎体、人工半骨盆、人工椎间盘、人工股骨头、异体骨（关节）、人工髌腱、异体肌腱、骨水泥、人工皮、人工血管、心脏瓣膜、永久起搏器、除颤器、人工硬脑膜、人工虹膜隔、人工晶体、人工泪管、人工角膜、补（贴）片
　　支架、导管、导丝、滤网、血管鞘、取栓管、球囊反搏导管、经冠状动脉窦逆行灌注管、
血管夹、银夹、钛夹、动脉瘤夹、人工膜肺（ecom）、血液滤器、血液灌流器、肾网袋、弹簧圈、圈套器、吻合器、栓塞剂（材料）、羊膜、粘弹剂、张力环、膨胀气体、硅油、重水、泪小管填塞材料、滤除白细胞输血器、颅内监护传感器、化疗泵、转流泵、斜面导板、腭护板
　　单价在2000元（含2000元）以内的，按收费标准的60%纳入补偿范围；超过2000元的（不含2000元），按2000元的60%纳入补偿范围。
　　（2）医学检验项目：按照医疗服务收费标准的60%纳入补偿范围。
　　（3）特殊设备检查项目按照医疗服务收费标准的60%纳入补偿范围：cr、数字化摄影（dr）项目编码：、各类彩色多普勒检查项目编码2203序列、心脏彩色多普勒超声检查，项目编码、各类血管造影、颅内多普勒血流图（tcd）项目编码、应用x-射线计算机体层摄影装置（ct）项目编码2103序列。
　　2.新农合基金不予支付费用的项目 　　（1）进口及物价规定不能单独收费的医用材料、器械或试剂等。
　　（2）磁共振扫描（mri）项目编码2102序列。 　　（3）进口、国产单独、自主定价、优质优价药品。
　　3.严禁违规收费和无指征使用材料
　　非开展动、静脉置管项目收取动、静脉置管费用项目编码、，非静脉切开置管、中心静脉穿刺置管（picc置管）、深静脉穿刺置管、动脉置管病人动静脉置管收取护理费用项目编码。
　　未经配置的营养液输注不得收取静脉高营养治疗费用，项目编码。 　　六、药品目录报销范围
　　（一）按四川省卫生厅、财政厅、中医药管理局联合制发的《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发〔号）执行。
　　（二）对《用药目录》范围类属进口、原研或单独定价、优质优价的药品，不予补偿。
　　（三）对于需提高比例补偿的基药，限定范围为省基药招标采购平台中采购规定的剂型、厂家及价格。 　　七、补偿程序
　　（一）参合农民在县内定点医疗机构就医的。出院后持有关证件和资料在就医定点医疗机构新农合服务站结报。
　　（二）参合农民在县外医疗机构就医的，若经治医疗机构已与县农合中心新农合网络接口开通直报的，出院后即在相关经治医疗机构持有关证件和资料结报；未开通直报的，在户口所在地乡镇卫生院新农合服务站结报。
　　八、重大疾病及大病医保、慢性疾病门诊补偿 　　县新农合管委会办公室新农合另文下放。 　　九、其他事项
　　（一）根据《四川省人口与计划生育条例》第四章第二十四条规定：实行计划生育的育龄夫妻免费使用国家发放的避孕药具，免费享受孕情检查、放取宫内节育器、人工终止妊娠术、绝育手术和计划生育手术并发症的诊断、治疗等基本项目的计划生育技术服务。因上述情况入院治疗的费用不在新农合资金中报销。
　　（二）凡2015年度参合农民医药费用，从日起均按本方案进行补偿。
　　（三）原补偿方案与本方案不一致的均以本方案为准。卫生院合作医疗制度
根据大同市卫生局同卫农[2011]85号文件精神,结合我县实际，制定《灵丘县2011年新型农村合作医疗实施方案》。一、&&筹资标准新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（一）根据上级要求，2011年个人筹资标准由去年的30元提高到50元，鉴于2011年筹资工作已结束，新标准从2012年开始执行。（二）五保户和重点优抚对象的参合资金由民政部门资助。（三）各级财政为参合农民补助由去年的120元提高到200元，其中中央财政补助资金为每人每年108元，省财政每人每年补助46元，市财政每人每年补助23元，县财政每人每年补助23元。（四）有条件的乡村集体经济组织应对我县的新农合制度给予适当扶持，同时鼓励社会团体、企业和个人资助。二、统筹模式我县继续执行 “门诊＋住院”双统筹补偿模式。三、基金分配基金分配执行全市统一的分配模式，即分配为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。（一）门诊统筹基金门诊统筹基金按人均50元的标准提取，主要用于参合农民在乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费用和乡级及以上定点医疗卫生机构的特殊慢性病门诊补偿。结余基金也可用于开展重点人群的健康体检。门诊统筹基金按照4:1比例分配为普通门诊基金和特殊慢性病基金。（二）住院统筹基金提取完门诊统筹基金和风险基金后，剩下的基金全部纳入住院统筹基金，主要用于参合农民住院医药费补偿、正常产住院分娩补助。由政府另行安排的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。孕产妇住院分娩先执行国家专项补助，年度国家专项补助政策未出台前可先执行新农合补偿，但两项补偿总额不得高于费用总额。（三）风险基金风险基金按总基金的3%的标准提取，风险基金属专项储备基金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的临时周转困难等。如果年底统筹基金结余过多，可再次提取补充风险基金，但风险基金总额应维持在年度筹资总额的10%左右。四、基金使用（一）门诊统筹补偿1、普通门诊统筹补偿普通门诊统筹补偿仅限乡、村两级定点医疗卫生机构的普通门诊医药费补偿，具体严格按照《灵丘县2011年新型农村合作医疗普通门诊统筹实施方案》的有关规定执行。2、慢性病门诊统筹补偿（1）补偿种类将常见慢性病分为I、II两类纳入新农合门诊统筹补偿范围。I类慢性病病种（大额门诊类）共8种：①慢性心功能衰竭；②慢性中及重度病毒性肝炎；③肝硬化（肝功能失代偿期）；④肾病综合症；⑤牛皮癣；⑥脉管炎；⑦红斑狼疮；⑧血小板减少性紫癜。II类慢性病病种（普通慢病类）共12种：①高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③肺源性心脏病；④风湿性心脏病；⑤慢性阻塞性肺气肿；⑥急性脑血管病后遗症；⑦癫痫；⑧糖尿病（合并严重并发症）；⑨精神分-裂症；⑩类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）；11活动性结核病；12布鲁氏杆菌病。（2）登记审批制度及报销程序Ⅰ类慢性病患者凭（1）合作医疗证及复印件；（2）患者户口簿（或身份证）及复印件；（3）门诊结算统一收据（由财政部门监制的医疗机构统一收据）；（4）费用清单（或正规的门诊处方）；（5）县级或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明或复印件，到县合作医疗中心办理补偿。Ⅱ类慢性病患者持身份证（或户口本）、《合作医疗证》、县级及县级以上医疗机构诊断证明书（县级诊断证明书上须经县慢性病认定专家组复核并由组长签字认可），到县合医中心办理《慢性病补偿通知书》，到指定定点医疗机构建档（选择医疗机构按照参合农民自愿、就近、方便的原则），药费由建档单位统一直接补偿。定点医疗机构的补偿资料经乡镇派出人员审核后，按季度报到县合作医疗管理中心审核，然后获得垫付补偿资金。（3）补偿标准特殊慢性病门诊医药费补偿，不设起付线，费用累加计算，补偿比例55%。I类慢性病全年累计补偿封顶线为5000元；II类慢性病全年累计补偿封顶线为1000元。（4）补偿范围I类慢性病补偿范围包括治疗费、药品费、检查费。II类慢性病补偿范围仅限药品费，且一次取药量不得超过1月量。慢性病门诊补偿仍严格执行新农合诊疗项目和用药目录。使用目录以外的药品和规定项目以外的治疗所产生的费用由患者自付。不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗等。3、针对性健康体检如当年门诊统筹基金结余过大，可根据实际情况，在下年度利用结余基金，选择特殊参合群体，有针对性地开展健康体检，并按照相关规定，制定体检方案，报上级主管部门批准后方可实施。（二）住院统筹补偿1、补偿项目及标准（1）住院补偿用于补偿住院（包括剖腹产住院分娩）医药费用以及与本次住院前7日相关的门诊检查费用（同一医院、时间连续），但不包括住院期间的院外购药和医用耗材。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用列入补偿范围。①起付线设置同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用。对个别病例确需在短时间内连续住院的，在同一次补偿核算中可只扣除一个起付线。14周岁以下儿童（含14周岁）及65周岁以上老年人（含65周岁）住院的，补偿起付线在同级医院起付线基础上降低50%。②封顶线设置每人每年获得住院补偿的封顶线为10万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿）。③起付线及补偿比例医疗机构级别起付线补偿比乡级50元85%县级200元70%市级500元60%省级及以上800元50%（2）正常产住院分娩补助正常产住院分娩实行定额补助，每人次补助300元，剖腹产住院分娩按住院补偿标准执行。2、补偿范围严格执行《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》、《新型农村合作医疗基本药物目录》以及《国家基本药物目录》。&&&&&&&&&&&&一是将参合农民无责任方意外伤害和无责任方交通事故发生的住院费用列入补偿范围；二是将错过缴费期的新生儿（上年度11月1以后出生的）住院费用随参合父亲或母亲享受补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线，对新生儿、婴儿单独计算的住院费用，起付线执行降低50%的规定，补偿资料须提供有效的证明（出生医学证明或户口本）。三是将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析期、白血病、器官移植术后抗排异、再生障碍性贫血、血友病、精神分-裂症的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，补偿比例和封顶线参照同级住院补偿标准执行，起付线原则上每半年计算一次，此七类病种不再享受慢病补偿规定。四是开展大病保底补偿试点工作。对1万元以上的住院费用实行分段保底补偿，各费用段保底补偿比例为：1万元―3万元以下部分，补偿比例50%；3万元―6万元以下部分，补偿比例60%；6万元及以上部分，补偿比例70%。计算方法：总费用全部纳入可补偿费用，不减起付线，补偿额=分段费用乘以各分段补偿比例之和。五是将残疾人康复项目纳入补偿范围。项目范围按照晋卫农（2015）14号文件规定执行。六是继续开展农村参合儿童重大疾病医疗保障水平试点工作。补偿对象和标准按照晋卫农（2015）11号文件规定执行。七是开展提高重性精神病、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等重大疾病医疗保障试点工作，从中选择1―3个符合临床诊疗路径规范、适宜开展单病种限价的病种提高比例进行补偿，具体确定病种和补偿办法另行制定。八是扩大手足口病的用药范围，可将在新农合定点医疗机构中针对重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白等药品纳入新农合报销范围。九是将市、县中医院的门诊中草药费纳入特殊慢性病门诊统筹基金类，补偿仅限中草药费，补偿比例50%，年封顶线200元。十是将住院期间的临床用血费用和一次性医用材料纳入补偿范围；3、补偿程序市域内市、县、乡定点医疗机构全部实行直报制度，定点医疗机构按月与县合作医疗管理中心结算。参合农民在市域内市、县、乡定点医疗机构住院，出院时即可在医院办理补偿手续。对埠外就医的，带相关补偿材料到县合作医疗管理中心审核补偿。4、补偿材料（1）合作医疗证及复印件；（2）住院患者的身份证（户口本）及复印件；（3）出院结算统一收据（由财政部监制的医疗机构统一收据）；（4）住院费用清单；（5）出院证；（6）诊断证明书；（7）转诊者提供转诊审批表；（8）急诊者提供急诊证明及急诊病历复印件；（9）长期外出务工、求学、居住人员需提供相关证明;（10）外伤及埠外住院患者需提供病历复印件和外伤证明；（11）住院分娩者需提供《出生医学证明》复印件；（12）定点直补医疗机构结算垫付款时，须提供书面和电子版的补偿汇总表。另外，各级定点医疗机构上报材料时，均需填报《垫付款审核确认单》。并对某些特殊情况规定如下：①外伤患者到县级（包括县级）以上定点医疗机构及埠外医院住院时，由患者先垫付全部医疗费用，出院后带住院病历资料到县合作医疗管理中心审核病历，符合补偿规定的由所在村委会出具外伤证明后，由所在乡卫生院负责人会同该村村医调查核实后加注意见并签字盖章，方可办理补偿。②参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，县合作医疗管理中心使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的赔付资料复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。③无身份证、户口本的，由村委会开具证明，并在证明上粘贴患者照片，在照片上加盖村委会公章。④住院材料中“患者姓名”有误的，经住院医师、科主任审核确认患者身份后，由医院在所有住院材料上手工更正“患者姓名”并加盖医院印章后方可补偿。⑤合作医疗证参合人员“姓名”、“身份证号”有误的，持户口本与合作医疗证到县合作医疗管理中心更正并加盖新型农村合作医疗审核专用章。5、其它规定（1）门诊统筹补偿、住院统筹补偿，补偿额全部实行四舍五入，取整结算，精确到元。（2）跨年度住院费用的核算，实际补偿金额=（上年度住院天数×日均可报费用×上年度补偿比例）+（本年度住院天数×日均可报费用×本年度补偿比例）。日均可报费用=（总费用－不予补偿费用－起付线）÷住院总天数。可报费用减去起付线后除以住院总天数。跨年度日为本方案执行之日（4月1日前为上年度，4月1日后为下年度）。如果有其中一个年度未参合的，核减未参合年度费用，然后将参合年度费用按参合年度补偿标准核算补偿。（3）建立省辖范围内定点医疗机构互认制度，凡经转诊在省辖县外住院，补偿比例按同级定点医疗机构补偿标准执行。（4）对支付部分费用的诊疗项目中的单次（项）特殊治疗性的材料费用，国产材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。（5）未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低20%，且不再享受大病二次补偿待遇，埠外公立医疗机构为定点医疗机构，非公立医疗机构视同非定点医疗机构。危急重病人到市及以上定点医院住院，必须在住院之日起7个工作日内到所在县新农合管理中心办理转诊手续或登记备案，不需要县级定点医院出具转诊证明。逾期不备案，参照未转诊非急诊病人住院补偿规定执行。（6）在邻近的其它县、乡定点医疗机构就诊，应按照县内定点医疗机构同级标准给予报销。（7）在住院补偿基金结余过大的情况下，可实行二次补偿。根据卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发［2015］65号）文件要求制定具体补偿方案，并报上级部门批准后方可执行。（8）目录外用药费用全部由个人承担。从2011年起，对目录外药品费用，新农合基金不再承担扩大15%的部分。五、基金监管严格执行财政部、卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，增强基金风险防范意识，确保基金运行安全。一是继续保持国有银行专户储存，财政专帐管理，新农合专项使用。二是全面实行基金封闭运行管理。各级定点医疗机构垫付的补偿资金直接从财政专户划拨。三是严格审核制度。对审核不严出现基金流失的，由审核人员承担；对定点医疗机构因审核不严出现多报、少报的，全部从定点医疗机构垫付补偿款中等额扣除。四是严查假病历和冒名顶替。对定点医疗机构编造假病历骗取补偿款，数额较小的扣除相应补偿款20倍数额，数额较大的取消定点医疗机构资格直至交司法机关处理；对定点医疗机构因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。扣除款项直接从定点医疗机构垫付补偿款中核减，并全部纳入基金中使用。对埠外住院患者，实行先调查、后补偿的办法，杜绝假病历和冒名顶替，费用在2万元以下的采取电话询问的方式，2万元以上的尽量入户调查。五是进一步完善公示制度。县、乡定点医疗机构按月在医院公示本院住院补偿情况（包括住院分娩）；市级及以上医院住院补偿情况，按月在村公示。六是严格执行财务报表和统计报表制度。适时分析、监控基金使用情况和定点医疗机构费用增长情况以及农民个人自付费用比例情况，发现问题及时纠正。六、对定点医疗机构的监管严格执行《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《大同市新型农村合作医疗定点医疗机构办法（试行）》。加强对定点医疗机构的监管，控制费用不合理增长，确保我县新农合健康运行。1、定点医疗机构要规范进药渠道，限定药品零售价格，定点医疗机构严格控制虚高价格药品的使用，一经发现，立即停止使用。2、乡村两级定点医疗机构全部实行药品集中采购、集中配送，并统一价格管理。3、开展乡村卫生一体化管理，乡镇卫生院对村卫生室人员、业务、财务、药品等实行统一管理。4、乡镇卫生院要严格执行出入院标准，严格控制门诊转住院现象，控制住院率，按月病床使用率不得超过100%。5、对参合患者要合理检查、合理用药。检查项目阳性率不低于60%，检查项目短期内不得重复使用，更不得无指征检查，不得滥开大处方、滥用抗生素。6、严格控制《用药目录》外药品的使用，因病情需要确需目录外药品，必须征得患者或家属同意并签字。但目录外用药费用全部由个人承担，新农合不予补偿。7、定点医疗机构开具处方必须使用药品法定名称，可另标商品名称，但不得单独使用商品名称。8、严格执行参合农民住院身份确诊制度，因管理不严出现冒名顶替的，扣除相应补偿款10倍数额。9、对定点医疗机构所发生的垫付补偿费用，经审核符合规定的，县合作医疗管理中心要按月全额给付；对不符合规定的不予支付。10、对定点医疗机构每年定期或不定期督导不少于2个频次，每次抽查的补偿材料不少于10份，并将督导资料存档保存。11、定点医疗机构要畅通监督举报制度，设立举报电话和信箱。七、完善转诊制度，合理控制病人流向严格执行《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，完善转诊审批制度，合理控制病人流向，引导农民合理选择定点医疗机构。1、继续实行县域内自主就诊制度参合农民在县域内县、乡、村定点医疗机构就诊，可自主选择，不需办理转诊手续。2、完善县外转诊，合理控制病人流向参合患者非急诊病需到市及以上定点医院就诊时，持县级定点医疗机构出具的《县外就医转诊审批表》、《合作医疗证》、患者的户口本或身份证，由县合作医疗管理中心在《转诊表》上加注意见、盖章后方可转诊。3、长期外出人员的补偿规定长期外出务工、求学、居住人员生病可就近在当地公立医疗机构就诊，出院后6个月内，回县合作医疗管理中心办理补偿手续，享受同级别定点医疗机构补偿标准，但必须由用工单位、所在学校、居住地出具相关证明，并经县合作医疗管理中心调查核实后方可补偿。参合农民到邻县定点医疗机构就医或就近到邻县定点医疗机构住院不需办理转诊手续。八、严格执行诊疗项目和用药目录大病统筹基金补偿支付的药品种类及医疗科目，检查项目，要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录（2011版）》、《国家基本用药目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》。1、不予支付费用的诊疗项目：（1）服务项目类①挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费等。②自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。（2）非疾病治疗项目类①各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。②各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。⑤各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。（3）诊疗设备及医用材料类①应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴-囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。③各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（4）治疗项目类①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。②除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。⑥各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。（5）其他①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。④未纳入物价政策管理的诊疗项目。2、支付部分费用的诊疗项目：患者个人自付30%，其余费用由新农合基金按比例进行补偿。（1）诊疗设备及医用材料类①应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机断层扫描（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑电图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。②体外震波碎石与高压氧治疗项目。（2）治疗项目类①肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。③心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。④冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。3、不予支付费用的医疗服务设施范围：（1）就（转）诊交通费。（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。（3）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。（4）门诊煎药费、中药加工费。（5）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。（6）膳食费。（7）鲜花与插花费。（8）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。（9）肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。（10）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。本方案自发布之日起实施。本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
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