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柳林县人民政府办公室关于印发柳林县新型农村合作医疗制度实施细则的通知
柳政办发〔2015〕51号
柳林县人民政府办公室关于印发柳林县新型农村合作医疗制度实施细则的通知&各乡（镇）人民政府、县人民政府各有关委、办、局：　　《柳林县新型农村合作医疗制度实施细则》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。&&&柳林县人民政府办公室日柳林县新型农村合作医疗制度实施细则&第一章&&&&总&&则&第一条&&根据《吕梁市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》(吕卫基妇〔2015〕9号），结合我县实际，特制订本实施细则。第二条&&本实施细则适用于我县行政区域内新型农村合作医疗经办机构、定点医疗机构和参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）。第三条&&新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第四条&&参合对象条件1．凡持有本县常住农业户口的农民（包括外出务工、经商、上学的农民）或户籍制度改革后新上户的农村居民，以户为单位，均可自愿参加本县新型农村合作医疗。2．行政机关、事业单位属&农村户口&参加了城镇职工医疗保险的职工，不得再参加新型农村合作医疗，即使参加了合作医疗，住院形成的医药费用也不予补偿。第五条&&参合农民的权利1．按规定获得门诊和住院医药费的补偿(包括住院分娩补偿)；2．有权选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊；3．监督新型农村合作医疗基金的管理使用和定点医疗机构的服务行为；4．对新型农村合作医疗管理和服务提出意见和建议。第六条&&参合农民的义务1．遵守和维护新型农村合作医疗制度和有关规定；2．以户为单位参合，做到户不漏人；3．按规定按时足额缴纳新型农村合作医疗资金；4．妥善保管合作医疗证，不得转借、涂改，遗失者应及时按遗失补证有关规定程序申请补发；5．对参合农民、定点医疗机构、新农合经办机构等违反新型农村合作医疗制度规定的行为进行举报投诉。第七条&&根据国家新农合政策规定，县级经办机构办公经费必须按全县农业人口数人均不低于1元的标准列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。&第二章&&&&基金筹集&第八条&&2015年，新农合人均筹资标准为470元；个人缴费标准为每人每年90元；各级政府财政补助标准为每人每年380元，其中中央财政负担268元，省级财政负担56元，市县财政各负担28元。2016年，个人缴费标准提高到每人每年120&150元。第九条&&新型农村合作医疗实行农民当年参合，下年享受补偿。农民必须在当年规定的筹资期限缴纳下一年度参合费，逾期不能补缴，享受合作医疗的补偿期限为下一年度的1月1日至12月31日。第十条&&农民个人缴费的具体工作由各乡镇人民政府负责组织各村委筹集，力争做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人。各村委收缴农民参合费时,必须以户开具财政统一收据(收据由县财政局管理和核销)。第十一条&&当年全县特困户、五保户、优抚对象个人参合费由县民政局从医疗救助款中解决，统一划拨到县新型农村合作医疗基金财政专户。各村委对涉及对象要进行公示，并在收款收据上标识说明。第十二条&&农民参合费收缴完毕后，各乡镇要将筹资花名表（内含民政资助对象）逐级核实，将农民筹资信息全部录入微机，汇总上报县合医管理中心并将参合农民个人筹资款及时缴入县新型农村合作医疗基金财政专户。第十三条&&在农民个人资金收缴工作中既要保证一定的参合数量，又要避免盲目追求过高的参合率，不能强迫乡村干部、乡村医生为农民代交垫付参合费。第十四条&&农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。第十五条&&参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，各村委必须在1月内到县合医管理中心办理注销手续。&第三章&&&&基金管理&第十六条&&新型农村合作医疗基金的使用和管理，必须按照《山西省新型农村合作医疗基金管理办法》的有关规定执行。第十七条&&合作医疗基金实行以县为单位统筹核算，总量控制，超支不补，结余滚存的办法。第十八条&&合作医疗基金由县财政局、县合医管理中心进行管理。由县财政局在国有商业银行开设新型农村合作医疗基金专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。第十九条&&合作医疗资金实行收支分离，管办分开的封闭式运行。做到财政部门管账不管钱，银行管钱不管账，经办机构用钱不见钱。&第二十条&&基金的划拨1．县财政补助资金由县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到县新型农村合作医疗基金财政专户。2．上级财政对合作医疗的补助资金，由国库直接划拨到县新型农村合作医疗基金财政专户。第二十一条&&合作医疗基金由县合医管理中心按照&以收定支、收支平衡、略有结余&的原则负责营运并编制年度预算。年终县合医管理中心应及时编制合作医疗基金年度决算，报县合管委和财政部门审核。合作医疗下年度县级配套资金必须在上年度的12月31日前足额到账。&第四章&&&&基金的分配和使用&第二十二条&&基金的分配我县2015年度新型农村合作医疗统筹模式为：&住院统筹+门诊统筹&双统筹补偿模式,当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金，主要用于参合农民普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿、住院补偿、正常产住院分娩补偿。1．门诊统筹基金：门诊统筹基金按本年度统筹基金的15%的标准(参合农民人均94元)进行提取，60%用于普通门诊费用补偿，40%用于特殊病种大额（以下简称&慢性病&）门诊费用补偿，基金若有结余可转下年使用，也可用于开展健康体检，但需经市级有关部门批复同意。2．住院统筹基金：筹资总额中提取门诊统筹基金和风险基金后，剩余的基金全部划归为住院统筹基金，主要用于参合农民住院补偿、正常产住院分娩定额补偿等。3．风险基金：风险基金是专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支临时周转困难等。风险基金按每年统筹基金总额的3%提取。风险基金的规模应保持在当年统筹资金总额的10％，达到规定规模后不再继续提取。第二十三条&&&资金的补偿办法（一）普通门诊补偿1．参合农民在户口所在地乡、村两级定点医疗机构门诊就诊，由定点医疗机构为患者垫付门诊应补偿金额，乡级定点医疗机构每月与县合医管理中心进行结算。村定点医疗机构的门诊垫付补偿金额由乡级定点医疗机构负责汇总与县合医管理中心进行结算。县合医中心复审报送资料，汇总并申请财政部门划拨资金到合作医疗基金支出户，最后由县合医中心拨款到各定点医疗机构。2．普通门诊补偿不设起付线，以单次门诊费用进行补偿核算，补偿比例为80%，封顶线为每人每年200元。3．乡级定点医疗机构用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录，村级定点医疗机构用药目录限定为国家基本药物目录。4．普通门诊补偿不限病种,乡级定点医疗机构门诊常规检查费、化验费、治疗费等均可列入补偿范围。5．普通门诊补偿全面实行门诊统筹总额预付制度，&县合医管理中心要按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13）要求，认真做好全县门诊统筹总额预付的测算和执行工作，将一般诊疗费（只限在乡镇卫生院和分院）采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围,乡级定点医疗机构之间可跨乡就诊补偿。普通门诊统筹总额预付测算办法：县合医管理中心可根据各乡镇参合农民人数、年均门诊人次数、次均门诊费用水平，分别测算各乡镇年度普通门诊统筹控制指标，分月下达，各乡镇负责核算辖区内乡村两级定点医疗机构指标数。各乡镇年度普通门诊统筹基金控制最高指标为：本乡镇参合农民数&56.4元。非疾病流行等因素突破控制指标的，由该乡镇开展普通门诊统筹的定点医疗机构按各村参合人数、年门诊补偿人次数、次均门诊费用、补偿金额，以及日常抽查、监管评分等因素来合理测算按比例进行分摊，不得以任何形式向参合农民摊派。各乡镇发生普通门诊统筹基金透支时，不得以任何理由停止参合农民普通门诊费用的补偿。乡镇年度门诊统筹控制指标有结余的，县合医管理中心可进行全县总体调配使用。6．普通门诊设置每日最高补偿金额、年门诊人次及费用增长幅度三项费用控制指标。定点村卫生所门诊统筹日总补偿金额不超24元/人，乡级定点医疗机构门诊统筹日总补偿金额不超48元/人。各定点医疗机构年门诊人次及费用增长幅度不超过上年度的5％。县合医管理中心要将费用控制指标纳入《柳林县新农合门诊统筹定点医疗机构服务承诺书》中，并确定违反承诺的制约措施。（二）慢性病门诊补偿1．慢性病门诊的补偿与管理，实行定病种、定费用补偿范围、定补偿标准和封顶线、定补偿时间，申报（初审）、鉴定、审批、年检确认（两年一次）的管理原则。2．参合农民在县内县、乡两级及县外二级甲等及以上定点医疗机构发生的慢性病门诊医药费用,直接在县合医管理中心审核补偿。3．慢性病门诊补偿无起付线，费用累计核算,十二月份补偿一次，封顶线为每人每年10000元。慢性病门诊患者在新农合定点医疗机构中发生的医药费用，在新农合补偿范围（包括基本用药目录）内且与治疗疾病相关的，补偿比例为60%；在新农合补偿范围外的，但与治疗疾病相适应的，补偿比例为30%。4．慢性病门诊补偿包括以下35种：慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病((即肾功能衰竭尿毒症期发生的除血液和腹膜透析以外的费用）、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。（三）住院补偿1．补偿流程及结算程序参合农民在县内县乡两级定点医疗机构自由选择住院，入院时先自付押金，出院时由医疗机构垫付资金直接为患者补偿。定点医疗机构持补偿汇总表和相关补偿资料，每月按时到县合医中心审核，县合医中心复审无误后汇总并申请财政部门拨付合作医疗资金。参合农民在县外不实行直接垫付的定点医疗机构住院发生的医药费用，先由患者自行垫付，出院后将有关补偿资料送到县合医中心审核并在规定时间内领取补偿款。2．补偿比例及起付线住院补偿以医疗机构评审级别设定补偿比例及起付线：医疗机构乡镇卫生院及社区卫生服务中心三级乙等及以下（公立）三级甲等（公立）县内县外市级定点省级定点省级定点市级定点起付线50元200元500元600元1000元1500元1000元补偿比例90%80%65%60%55%55%60%注：省内县外未确定医疗机构等级的非营利性定点医疗机构执行起付线500元，补偿比例65%。未确定医疗机构等级的营利性定点医疗机构属省内市外的执行起付线1500元，补偿比例55%；属县外市内的执行起付线600元，补偿比例60%；属县内的执行起付线500元，补偿比例65%。省外定点医起执行付线1500元，补偿比例55%。3．合理扣除起付线同一参合农民同年度在县域内定点医疗机构住院的，以住院次数扣除起付线；在县外定点医疗机构住院的，以补偿次数扣除起付线。0-14周岁（含14周岁）的儿童因病住院的，比照同级医疗机构减半扣除起付线。4．继续扩大补偿范围将错过缴费期（12月1日后）新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（包括放化疗费用，以及针对放化疗的毒副作用所进行的属于新农合范围内的相关检查及中西药费用，不包括家庭病床和与放化疗及辅助检查治疗无关的其他医药费用）、白血病（慢性粒细胞白血病除外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，原则上半年补偿一次，扣除一次最高级别医疗机构的起付线,补偿比例和封顶线可参照同级住院补偿标准。5．规范省级定点医院部分诊疗项目补偿政策大型设备检查费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；普通常用一次性医用材料（包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）按70%纳入可补偿范围，特殊一次性医用材料按50%纳入可补偿范围。患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。支付部分费用的治疗类项目（如各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗）的支付比例为70%。患者出院时未能提供转诊证明的，补偿比例降低20%。6．规范市级定点医院部分诊疗项目补偿政策在吕梁市范围内将《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》内规定为支付部分费用的诊疗项目，大型设备检查费用按80%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按80%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；普通常用一次性医用材料（包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品）按70%纳入可补偿范围，特殊一次性医用材料按50%纳入可补偿范围。患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按100%纳入可补偿范围。支付部分费用的治疗类项目（如各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗）的支付比例为80%。患者出院时未能提供转诊证明的，补偿比例降低20%。7．鼓励使用基本药物和中医药将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在各级非营利性定点医疗机构住院时使用国家基本药物、省补基本药物、新农合药品目录内的中药饮片，报销比例提高到100%。8．用药目录规定乡级定点医疗机构用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录；县级及以上定点医疗机构要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》。9．补偿封顶线住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。10．扩大重大疾病医疗保障范围将儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病(即肾功能衰竭尿毒症期发生的血液和腹膜透析费用）、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄等24类重大疾病纳入保障范围。重大疾病实行协议化管理，省、市内定点医院救治、出院即时结报、按病种限额付费，限额内费用由新农合基金和参合患者共同支付，其中新农合基金按实际发生费用的70%补偿，患者按实际发生费用的30%付费，超过限额标准的医疗费用由定点医疗机构承担。定点救治医院、限额费用及补偿标准按《山西省新型农村合作医疗管理中心关于开展省级新农合定点医院重大疾病即时结报协议化管理的通知》（晋合医〔2013〕12号）、《山西省新型农村合作医疗管理中心关于开展农村贫困家庭先心病患儿免费手术治疗项目工作的通知》（晋合医〔2013〕13号）、《山西省卫生和计划生育委员会关于印发&山西省提高农村儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等4种疾病医疗保障水平工作实施方案&的通知》（晋卫基层发〔2014〕16号）、《山西省新型农村合作医疗管理中心关于新农合重大疾病补偿政策调整的通知》（晋合医〔2014〕7号）文件规定执行。属于重大疾病的，在定点医疗机构住院但未实行即时结报的，出院后持有关资料在县合医管理中心办理补偿，补偿比例为可补偿范围内费用的70%。根据山西省卫生厅、山西省民政厅、山西省财政厅《关于印发&山西省新增农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施方案（试行）&的通知》(晋卫农〔2013〕3号)的文件精神，&以下医药费用，不列入重大疾病付费范围:①重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非规定的治疗方法、因强化维持（血友病、白血病除外）等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病医疗保障范围，按普通疾病进行补偿;②在一个参合年度内，重大疾病患者同疾病诊断、同治疗方法限享受一次重大疾病补偿政策，再次住院发生的医药费用，按普通疾病进行补偿；③重大疾病患者因自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因，中途退出规定的治疗方法，按普通疾病进行补偿；④主要费用已由社会慈善组织救助项目（如&微笑工程&唇腭裂修复项目、艾滋病管理项目、耐多药肺结核管理治疗项目）予以减免的重大疾病患者，不执行重大疾病的补偿政策，剩余医药费用按普通疾病进行补偿。11．将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）规定的支付标准执行（见附件1）。年终基金结余比较大时，可适当将脑瘫患儿的支付时间扩大到9&12个月。12．深入推进住院费用支付方式改革（1）继续在县人民医院实行单病种付费的住院支付方式改革，单病种付费病种、收费及补偿标准详见附件2。实行单病种付费的病种,如果其实际住院费用等于或高于该病种的定额费用标准，新农合基金按定额费用标准的80%予以支付，参合农民负担定额费用标准的20%，超出定额费用部分由县人民医院自行承担；如果其实际住院费用低于该病种的定额费用标准，新农合基金按实际费用的80%予以支付，参合农民只负担实际费用的20%。县人民医院要及时进行测算工作，下半年开展部分以单病种付费加按床日付费等多种付费方式并存的混合支付方式改革，为全县全面实施新的支付方式改革提供宝贵经验。（2）山西省卫生和计划生育委员会《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见（试行）》（晋卫农〔2014〕12号）文件精神，县、乡两级定点医疗机构要建立推动分级诊疗制度，促进病人合理分流，减轻群众看病就医负担，实现&常见病不出乡，一般大病不出县，疑难重病转诊大医院&的目标。县人民医院按照二级医院分级诊疗病种及纳入补偿最高限额（见附件3）规定，从日始，首先开展分级诊疗，条件成熟，并逐步在全县推开。凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗管理，分级诊疗病种补偿办法：纳入分级诊疗的病种实际发生的住院费用低于最高限额的，新农合按实际住院费用的80%支付，剩余费用由参合农民负担；实际发生的住院费用等于或高于最高限额的，新农合按最高限额标准的80%支付，参合农民负担最高限额标准的20%，高出最高限额费用部分由定点医疗机构承担。纳入县内定点医疗机构分级诊疗范围的病种，患者自行要求外转治疗或越级就诊住院的，仅将规定的最高限额费用纳入补偿范围，并按经治医院相应补偿比例再下浮20%。（3）从日始，原则上在定点的民营医疗机构中不再实行按项目付费，实现新农合支付方式改革全覆盖。在专科医院以单病种为主，按床日付费为辅；在综合医院以按床日付费和单病种付费相结合的方式进行。13．全面推开城乡居民大病保险工作做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额达到55万元。此项工作全市实行统筹，待市级行文后执行。14．意外伤害的补偿规定意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、无第二责任原因造成的人体损伤（如骨折、摔伤、烧伤、牲畜咬伤、煤气中毒等）。今年，继续将参合农民无责任方意外伤害、交通事故发生的住院费用列入补偿范围，住院补偿标准按各级定点医疗机构相应的起付线和补偿比例执行，封顶线原则上控制在10000元以内（实行单病种付费的除外）。县合医管理中心在进行意外伤害调查和补偿过程中，必须按照相关程序，实事求是，如实调查，严格审核，杜绝不合理基金支出。县级定点医疗机构住院的意外伤害患者，补偿时需提供急诊科首诊记录资料。对提供不真实病历复印件弄虚作假的医疗机构、村委会、卫生所、相关证人，要进行严肃处理，并不予支付补偿金，已补偿的追回补偿金、取消参合人员当年补偿资格。15．不予补偿范围（1）新农合目录外药品、超标床位费、残疾辅助器具（义齿、假肢、助听器、拐杖等）、救护车费用以及其他交通费用；（2）因本人打架斗殴、酗酒、戒毒、吸毒、自杀、自残、自伤、性传播疾病、违章作业、有责任方的交通事故、工伤、医疗事故等以及其他责任事故引发的医药费用；（3）因计划生育手术(包括胎儿发育正常、非法选择胎儿性别等情况进行引产)发生的医药费用，各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工受精)及性功能障碍的诊疗项目；（4）因各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形等项目的手术、治疗处置费用，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、斜视、视力矫正、&0&型腿、&X&型腿、六指（趾）畸形等；（5）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术费用；（6）不遵遗嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；（7）新生儿所用的一切费用（包括婴儿床、保温箱等）；（8）未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目，新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；超出规定零售价格收取的药品费用；16．跨年度补偿规定连续参加合作医疗的农民出现跨年度住院者，按费用较大的年度补偿规定进行补偿。17．长期外出人员的补偿报销规定长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县合医管理中心（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。&&&18、其它规定（1）持有《计划生育特殊困难扶助证》、并在特殊病种大额门诊补偿范围内的慢性病人，门诊补偿比例提高20%；在县级以上医院住院的，补偿比例提高10%；在乡镇卫生院住院的，只需缴纳起付线费用，基本医疗全免费。&&（2）省外定点医疗机构属非营利性定点医疗机构的可正常报销，省外营利性定点医疗机构住院的医药费用补偿根据年度新农合基金结余多少年底视情况报销；患者到省内外非定点医疗机构就诊发生的医药费用不予报销。（3）定点医疗机构及参合农民，对在下一年度的1月30日前仍未送达上一年度补偿资料的，视为自动放弃新农合补偿。（四）住院分娩定额补偿参合农民在县内县乡两级及县外县级以上（含县级）定点医疗机构正常产住院分娩实行定额补偿，补偿金额为每例500元。县内发生的由医疗机构为患者直接垫付补偿金，补偿时首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿；县外发生的由县合医中心按规定支付给参合患者。第二十四条&&严格执行县外住院备案登记审批制度1．参合农民直接到县外定点医疗机构住院的，入院前或出院前可选择在县合医管理中心、本乡镇卫生院或邻近乡镇卫生院办理备案转诊登记审批手续，因病情危急、来不及备案的，必须在出院前补办好备案手续。2．对不经审批备案,直接到县外定点医疗机构住院治疗者，按规定的各级补偿比例减20%予以补偿。3．对于在县外务工、经商、上学的参合人员，在外地患病住院（必须住乡级以上定点公立医疗机构），需在出院前由家属持合医证、患者近期一寸彩照两张到县合医中心办理审批备案手续，特殊情况可口头告知或电函办理。未办理有关手续者补偿比例减20%。第二十五条&&严格转诊转院，合理引导病人流向。参合农民在县内定点医疗机构住院的，要严格实行逐级转诊制度，合理分流病人，力求促进参合患者县外就医下沉，提高县域内就诊率。第二十六条&&县合医管理中心要进一步简化手续，减少审批环节，制定科学规范合理的补偿程序，严格执行受理凭证填写制度。&第五章&&&&定点医疗机构的管理&第二十七条&&定点医疗机构是指经卫生行政部门审核确定，按照新农合有关规定，为参合农民提供疾病的诊断、治疗、保健等服务的医疗机构。第二十八条&&卫生行政部门要认真落实《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，严格执行定点医疗机构准入及年检制度，对定点医疗机构实行动态管理，县合医管理中心负责定点医疗机构的新农合工作的日常监管。定点医疗机构经卫生行政部门审核合格确定后，向社会公布。定点医疗机构必须与县合医管理中心签订医疗服务合同后，方可承担新农合有关补偿任务。第二十九条&&定点医疗机构在接诊参合患者时，相关人员必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。乡以上（包括乡级）定点医疗机构必须设置新农合科室，专门服务窗口，配备专职人员，负责新农合相关工作。县合医中心派驻各定点医疗机构监管人员，对定点医疗机构在参合农民住院或门诊治疗期间的医疗服务进行全程跟踪监督管理。参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写每日清单并由患者本人或其家属签字，未经患者本人或家属签字的医药费用不予补偿，患者有权拒付。第三十条&&定点医疗机构要加强医疗设施建设，加强人员的培训和管理，完善落实各种诊疗规范和管理制度。严格执行相关政策，严格执行《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理办法》规定，因病施治、合理用药，临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品；不开大处方、人情方、&搭车&药；根据疾病需要，合理安排必要的检查，大型仪器设备阳性率应达到相应的标准要求：CT检查阳性率&60%、大型X光机检查阳性率&50%、核磁共振检查阳性率&70%、B超检查阳性率&70%；不随意放宽出入院标准，正确引导农民合理就医。参合患者出院时，带药量不得超过三日量，所带药品费用纳入补偿范围。各定点医疗机构要严格按照《山西省医疗服务收费标准》收费，发现违规者严肃处理，直至取消定点医疗机构资格。各定点医疗单位要增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供良好的医疗服务。第三十一条&&各定点医疗单位要严格对住院参合农民进行初审，并必须实行出院当日现场垫付补偿。凡不实行出院当日现场垫付补偿或因工作不负责任，将不予补偿费用予以补偿，经县合医管理中心复审发现后，予以拨回拒付。其中，已经补偿的范围外费用由定点医疗机构承担。第三十二条&&参合农民住院，因病情需要，确需大量使用不符合新农合药品规定和诊疗项目的，必须事先征求患者或家属意见，签订同意书，以免发生纠纷，发生的费用由患者全部承担。由患者不同意使用而发生的新农合范围外医药费用，定点医疗机构负担100%。定点医疗机构要严格控制目录外用药，目录外药品占药品总费用的比例，乡级医院应&5%，县级医院应&10%。第三十三条&&定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付科目，实行计算机联网管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账，并积极做好新农合档案管理工作。第三十四条&&各定点医疗机构台帐、新农合处方等特殊资料由县合医管理中心统一印制、核发和监管。第三十五条&&定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且经整改后仍不达标的，将取消定点资格。&&第六章&&&&合作医疗的监督&第三十六条&&县新型农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。第三十七条&&县合医中心要建立举报投诉制度，在每一个定点医疗机构设立举报箱，向社会公布投诉电话，对举报投诉做好详细记录，由专人负责调查处理，及时将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，对投诉事项要在15个工作日内给予回复。第三十八条&&县合医中心每季度向新型农村合作医疗管理委员会报告合作医疗基金的收支情况，主动接受监督。第三十九条&&卫生、财政和审计部门每年应对合作医疗基金收支和管理情况进行检查和审计。第四十条&&县合医管理中心建立和完善合作医疗信息管理系统，对合作医疗的有关信息按职责收集、整理、分析、上报。县合医管理中心与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。第四十一条&&各定点医疗机构要向县合医管理中心提供本单位合作医疗基本用药和医疗服务项目价格等一切有关新农合检查的资料，以便补偿复审时核查和平日的监管稽查使用。第四十二条&&县合医管理中心要加强对定点医疗机构的日常监管，对不严格执行我县新农合药品招标制度有关规定，不在招标公司购进或随意抬高药价，损害参合农民利益的，县合医管理中心对药价虚高部分不予补偿；情节严重的，可暂停该定点医疗机构的合作医疗补偿，促其整改合理后，再予以恢复。第四十三条&&合作医疗基金运行情况实行公示制度。定点医疗机构要以月对新农合收费项目及价格，补偿范围及标准，补偿人次及金额等情况进行公示，接受社会和群众监督。各村委会也要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受村民的监督。第四十四条&&县合医管理中心作为全县新农合工作的专职经办机构，要严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，对辖区内定点医疗机构的医疗费用定期进行分析评估，随时掌握医疗费用动态，定时公布各级各类定点医疗机构的费用信息。为保证合作医疗基金的安全运行，县合医管理中心要根据住院次均费用、平均住院床日等限制标准，对超标的单位进行费用核减并发出警示告诫和通报批评。对辖区外的参合农民大额医药费用严密跟踪核查，防止冒名顶替、假资料骗取新农合资金行为。&第七章&&&&考核与奖惩&第四十五条&&县新型农村合作医疗管理委员会负责组织对本辖区合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由政府予以表彰。第四十六条&&参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医药费用外，取消当年全部家庭成员的合作医疗住院补偿资格，视其情节轻重，给予批评教育；构成犯罪的，移交司法机关处理。1．将本人合医证转借他人就诊的；2．开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补偿资金的；3．因本人原因，不遵守合作医疗制度，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；4．私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；5．利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；6．做假住院或门诊资料套取新农合资金的；7．其它违反合作医疗管理规定的行为。第四十七条&&合作医疗经办机构的工作人员有下列行为之一者，由县新型农村合作医疗管理委员会责令改正，视其情节轻重，对其给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。1．工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金严重短缺的行为；2．贪污、截留及徇私舞弊挪用合作医疗基金的行为；3．擅自更改参加合作医疗人员资料的行为；4．伙同参合农民一起非法套取合作医疗补偿基金的行为；5．制造虚假《合医证》及补偿资料的行为；6．对参合农民进行吃、拿、卡、要，有索贿受贿的行为；7．其它违反合作医疗管理规定的行为。第四十八条&&定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，由县新型农村合作医疗管理委员会同县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其作出相应的党纪政纪处分；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。1．对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；2．不严格执行合作医疗基本诊疗、药品规定和服务标准，分解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；3．不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，违规挂床，随意检查的；4．伙同参合农民或其他人员，虚开票据，套取合作医疗补偿资金的；5．医务人员不验证、登记，为冒名就医者提供方便的；6．违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方、&搭车药&的，或对参合农民不使用新农合处方的；7．利用工作之便搭车开药,或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；8．未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；9．由未取得新农合处方权的医务人员（无执业助理医师或执业医师资格）造成违规补偿的，其损失由相关定点医疗机构自行承担；10．其它违反合作医疗管理规定的行为。&第八章&&&&附&&则&第四十九条&&本实施细则由柳林县新型农村合作医疗管理中心负责解释。第五十条&&本实施细则从发文之日起执行。&附件：1．国家基本医疗保障医疗康复项目2．单病种付费病种、收费及补偿标准3．二级医院分级诊疗病种及纳入补偿最高限额&&&&&&&&&&附件1&国家基本医疗保障医疗康复项目&序号项目名称限定支付范围1运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。2偏瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。3脑瘫肢体综合训练限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。4截瘫肢体综合训练1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。5作业疗法限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。6认知知觉功能障碍训练限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月7语言训练限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。8吞咽功能障碍训练限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。9日常生活能力评定限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。&&&&&
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