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临湘市新型农村合作医疗宣传资料
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2014年临湘市新型农村合作医疗宣传资料
一、2014年我市新农合农民个人筹资标准
　　2014年按国家政策农民个人筹资标准提高到100元。
二、2014年实行全市卫生医疗机构基层首诊免费模式
&&& 1、第一次在本市新农合定点乡镇（中心）卫生院看门诊和住院以及在定点村卫生室第一次看门诊时发生的医疗费用实行新农合全额报销；
&&& 2、在本市乡镇(中心)卫生院第二次及多次住院每次需计算起付线100元，补偿比例为90%；
&&& 3、在本市乡镇(中心)卫生院第二次及多次所发生的普通门诊每次自负10元，每次门诊次均费用控制在40元以内。40元以内的，每次补偿30元，不足30元的按实际的补偿；
&&& 4、在本市新农合定点村卫生室第二次及多次所发生的普通门诊每次自负10元，每次门诊次均费用控制在30元以内。30元以内的,每次补偿20元,不足20元的按实际的补偿；
&&& 5、在本市定点乡镇（中心）卫生院、村卫生室看普通门诊每人全年的封顶线为50元，以户为单位使用不得超过家庭参合资金的总和。
三、2014年各级医疗机构报销比例
&&& 1、本市乡镇(中心)卫生院首次住院免费，第二次及多次住院每次需计算起付线100元，补偿比例为90%；
&&& 2、临湘市级医疗机构每次起付线为300元，补偿比例为70%(市中医院提高2个百分点进行补偿；儿童患者每次的起付线为150元；临湘市外定点医疗机构儿童患者起付线为350元)；
&&& 3、岳阳市级医疗机构起付线为700元，补偿比例为55%；岳化肿瘤医院起付线为500元，补偿比例为60%；
&&& 4、省级及省外医疗机构起付线为700元，补偿比例为45%;
&&& 5、有责任方的意外伤害患者一律不能补偿，无法鉴定的意外伤害患者按就诊的医疗机构级别下降二十个百分点予以补偿。
四、2014年我市新农合有哪些优惠政策
&& （1）、我市1至14岁农村参合儿童患先天性心脏病住院实行免费救治。
&&& 补偿病种：先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛氏四联症、肺动脉狭窄、主动脉缩窄和完全性大动脉转位。
&&& 救治费用由新农合和民政医疗救助共同承担，其中新农合承担80%，民政部门承担20%；
&& （2）、我市1至14岁农村参合儿童患白血病住院实行大病救治。补偿病种：急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病两个病种。救治所需费用由新农合、民政医疗救助及患儿家庭共同承担，其中新农合负担70%，民政医疗救助负担20%，患儿家庭负担10%。
&& （3）、妇女两癌免费健康体检
&&& 凡在我市参加合作医疗的育龄妇女，由市合管办和市妇幼保健院统一发放免费妇科疾病普查卡，卡上注明免费检查服务包的各种项目。参合育龄妇女凭此卡三年之内到市妇幼保健院进行一次免费妇女病普查（普查项目：常规妇科检查、白带涂片、宫颈细胞学防癌检查（巴氏染色法）、阴道镜、乳腺触诊及B超、子宫及双侧附件B超）。
&& （4）、特殊病例就诊的定额补偿
&&& ①艾滋病人实行归口管理救治。凡是我市患艾滋病的参合农民统一由市疾控中心进行归口管理，由市人民医院定点救治，所发生的费用由新农合全额支付；
&&& ②结核病人统一归口市疾控中心进行免费治疗，新农合每人每年定额补偿800元；
&&& ③注射狂犬疫苗每人每次定额补偿160元，注射血清按60%比例报销；
&&& ④血吸虫病患者每人每两年享受一次住院治疗定额补偿300元。
&&& ⑤门诊碎石每年每人定额补偿200元。
&&& ⑥血透门诊病人每人按月最高补偿1650元，全年封顶为20000元（需要住院治疗的按住院补偿比例报销）。
五、参合农民怎样办理转院、转诊手续？
　　参加新型农村合作医疗的农民需要转诊到临湘市外定点医院住院的病人，必须在入院前按程序办理转诊手续。急诊患者可以在入院2日内补办转诊手续，未办理转诊手续者，其费用一律下降十个百分点补偿。执行转诊制度的好处是：为了帮助患者按病情的需要正确引导病人就医，防止参合患者不知病情轻重盲目就医,为参合患者节省不必要的住院费用，患者又得到相对较高的住院补偿。同时合管办又可以掌握病人的流向，为每年合作医疗实施方案适度调整提供可行性依据。
　　办理转诊手续的程序为：
　　第一步：必须先凭临湘市（市）级及以上医院的疾病相关证明资料到与疾病相关科室填写转诊审批单，然后到市合管办办理转诊手续。第二步：按转诊单到指定的市外医院诊治。
六、合作医疗补偿费用是怎么计算的？
　　补偿费用计算办法：实际补偿金额=（住院总费用&自费药品及自付诊疗费用&起付线）&报销比例。
七、参合农民在定点医疗机构就诊时医务人员为什么入院要询问是否参加了合作医疗？是不是参合了比没有参合的病人住院所发生费用高些？
定点医疗机构的医务人员询问参合病人是否参加合作医疗，这是为了维护参合农民的利益，也是合作医疗制度所要求的，主要有四个目的：一是为了合作医疗信息化科学管理，使参合农民最大程度的受益，因为合管办对定点医院有严格的管理要求,凡是当天住院的参合患者必须在入院后24小时内传输病人发生的住院费用，以便合管办进行在线费用监控，防止不合理收费、检查、用药情况发生；二是为了控制参合病人的自付比例；参合农民在本市级定点医疗机构住院费用的自费比例乡镇定点医疗机构零自负；市直定点医疗机构不能超过总费用的10%；市外定点医院不超过总费用的15%。医务人员在使用自负药品、检查项目前必须征得患者签字同意，否则患者有权拒付所发生的医药费用。如告知参合患者后医疗机构会按不同级别的要求控制自付比例，可最大程度的提高参合病人的补偿；三是方便参合病人的兑付；询问患者参合后，定点医疗机构即会告知住院补偿程序和所需补偿材料，以方便患者办理补偿手续。如意外伤害证明材料的提供、合作医疗证部分错误信息的修改等；四是识别身份，防止冒名顶替。
八、对转借医疗证(卡)、冒名顶替住院，骗取新农合基金怎样处理
参合人将医疗卡转借给他人骗取合作医疗基金的，按合作医疗的相关政策追回已领取的医疗补偿费用和取消借卡人当年度享受新农合待遇的资格，并进行全市通报批评；对违反新农合制度的有关人员将按照《临湘市新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》给予处罚，情节严重的移交司法机关依法追究其责任。
九、金穗农合卡的简述
金穗农合卡是农业银行与合管办合作开发的用于参合和结算存取款的联名卡。
十、金穗农合卡具有哪些功能
金穗农合卡有很多的功能，除了银行卡的功能外主要有三大功能：
1、代缴参合功能。参合农民在下一年度参合时，享受政府财政补贴资金的农户，在征得农户同意、签订协议书后，实行参合筹资代缴代扣。对于没有政府财政补贴代缴的农户，只要卡里有足够余额，就可通过市农行在指定时间内，进行参合筹资的自动缴纳。
2、农户参合就诊功能。金穗农合卡将作为参合农民身份识别标识，参合农民携带金穗农合卡可以到定点医疗机构就诊住院。
3、补偿入卡功能。市合管办或定点医疗机构在进行兑付补偿时，通过网上银行、转帐电话等渠道，将参合农民的医药费补偿款转入农户的金穗农合卡中。
此外，金穗农合卡还有财政直补资金发放、刷卡缴费（如手机话费、电费等）、取现金、转账打款、小额贷款融资等功能。
十一、2014年金穗农合卡在全市全面实施步骤
2014年金穗农合卡在全市会全面铺开，但是分两步来实施。
一、2014年在乡镇实行新农合筹资款代缴代扣；
二、其他各乡镇由于农民各种财政补贴已发放，2012年没有进行试点乡镇筹资仍然采取往年上门收缴方式，在收缴2012年筹资款时，征得参合农民同意后，同时签订2014年参合筹资代缴代扣协议书；
三、2014年6月份将在全市全面发放金穗农合卡，并实行2013年参合筹资代缴代扣。
十二、农行在大多数乡镇都没有银行网点，金穗农合卡如何使用
1、农行将在每个村（卫生室、小卖部）布放1-3台转账电话作为助农取款点，可以24小时为持卡农户提供转账、打款、查询账户余额、代缴手机话费和电费以及支取小额现金。
2、每个乡镇集镇上会布放5至10台转账电话（如超市、农资点、加油站、卫生院、较大的个体工商户门店），以方便持卡购物或支取小额现金。
3、金穗农合卡可以在各乡镇的信用社或邮政储蓄柜台上支取现金。
十三、财政直补资金打到金穗农合卡上后，如何查询补贴明细
持卡农户可到就近的农行布放的转账电话上涮卡查询，转帐电话可以及时查询到已经发放了的各项补贴资金的明细及内容（包括住院费用的补偿）。
十四、金穗农合卡的使用收费标准
1、金穗农合卡作为银行卡的一种，根据政策减免了开卡的工本费10元，国家规定的银行卡年费为10元，该卡涉及到惠农政策减半执行为5元。除此之外，可免费持卡在农行网点以及布放的转账电话指定取现点取现；免费涮卡购物；免费代缴手机话费和电费。
2、在信用社及邮政储蓄柜台或其他银行（自助机）办理取现业务会按国家规定的要求适当收取手续费。
十五、金穗农合卡损坏、遗失或密码忘记了怎么办理
金穗农合卡的持卡人必须妥善保管好卡片及密码。万一出现上述情况，目前必须由本人持身份证到就近的农行网点办理挂失补卡补密手续。更换卡片后，因卡号变更后，有直补的农户务必将新卡号报到当地财政所更新，是参合的农户务必将新卡号报到当地卫生院信息员更新。在条件成熟后，农行可以以乡镇或村为单位上门服务，批量办理补卡手续。
十六、金穗农合卡代缴代扣的好处
1、促进了筹资模式的转变。对提高参合筹资工作效率，减少筹资工作量，节约筹资行政成本，巩固参合率上有非常现实的意义。
2、提高工作效率。农民办理补偿兑付时，在医疗机构通过网上银行将补偿款转入住院农民帐户，补偿款几秒钟就可以到帐，减少农民汇款、点钞、验钞、排队等时间，医疗机构也不用准备大量现金，可以提高工作效率，减少财务风险。
3、维护农民的合法利益。由于金穗农合卡具有银联卡的功能，就诊、取款均需密码，群众保管意识加强，借给他人将更加慎重，某种程度上讲也防止新农合的冒名顶替。
4、确保了基金的安全。农民住院补偿款直接打入农户的金穗农合卡，整个运行过程，医疗机构、合管办和工作人员都接触不到现金，真正实现了基金收支分离，管用分离，封闭运行，补偿款均实行银行转帐，从机制上防止了医疗机构弄虚作假、农民冒名顶替套取基金的可能，强化了基金监督作用，确保了基金安全和完整，防止基金挪用、套取。
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2012年新型农村合作医疗实施方案
发布时间：
19:35:28 被阅览数： 6299 次 来源：
宝丰县新型农村合作医疗管理委员会办公室
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宝丰县2012年新型农村合作医疗实施方案
第一章 总& 则
&&& 第一条 规范和完善新型农村合作医疗（简称新农合）实施方案是新农合制度建设的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，结合我县实际，制定本实施方案。&&& 第二条 新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。&&& 第三条 本县辖区内农业户口的农民以户为单位，户不漏人，参加新农合。第四条 新农合实行“县办县管”的管理体制。
第二章 实 施 原 则
&&& 第五条 自愿参加，多方筹资。政府积极引导，农民自愿参加，遵守有关规章制度，履行缴费义务，按时足额缴纳参合资金，中央及省、市、县政府每年安排一定专项资金，积极引导支持建立新农合制度，鼓励县、乡、村各种经济组织对本地新农合制度给予多方支持。&&& 第六条 坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。新增财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。&&& 第七条 坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。&&& 第八条 坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。但根据我县经济发展状况和医疗消费水平，适当调整乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例。&&& 第九条 坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。&&& 第十条 因地制宜，稳步发展。建立新农合要从我县实际出发，通过典型引路、总结经验、不断完善、稳步发展，随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高社会化程度和抗风险能力。
第三章 参 加 人 的 权 利 和 义 务
&&& 第十一条 我县辖区内农业户口的农民，以户为单位均可参加新农合，由村委会统一办理注册登记等有关手续。参合时，必须以户口簿为准，户不漏人，全员参合。中途退出者，不退其所缴费用。非农业户口居民不得参加新农合。&&& 第十二条 参加人的权利&&& （一）享受我县规定范围、规定比例的医疗费用补助及相关医疗卫生保健服务。&&& （二）监督新农合基金的使用和管理。&&& （三）对新农合的管理提出意见或建议。&&& 第十三条 参加人的义务&&& （一）遵守和维护新农合的实施方案和有关规定。&&& （二）按时按规定足额缴纳参合资金。&&& （三）积极配合医疗卫生单位做好预防保健工作。&&& （四）检举破坏新农合的违纪行为和不良现象。
第四章 组 织 管 理
&&& 第十四条 组织机构&&& （一）县成立由卫生、财政、农业、发改、民政、扶贫等部门和农民代表组成的新农合管理委员会(简称“县合管会”)，及由纪检、监察、审计、物价等部门组成的新农合监督委员会（简称“县合监会”）。县合管会负责全县新农合的组织、协调、管理和指导工作。县合管会下设办公室(简称“县合管办”)，负责全县新农合的业务管理和日常工作，其工作经费列入财政预算，不得从新农合基金中提取。县合监会负责全县新农合工作的监督、审计工作。&&& （二）乡镇成立领导组织，具体负责本辖区新农合的宣传，组织和实施工作，并设立新农合办公室(简称“乡镇合管办”)，为县合管办委托经办机构，负责本乡（镇）新农合日常业务管理工作。村成立新农合代办组织，由村委会负责协助乡镇合管办管理好本村参合农民日常工作。&&& 第十五条 县合管办的主要职责&&& （一）贯彻落实党和国家有关建立新农合制度的方案和措施，经批准后组织实施。&&& （二）负责新农合定点医疗机构的资格审查、确认。&&& （三）依照有关规定对提供新农合服务的机构和参与人员实行监管。&&& （四）负责新农合医疗卡的核发。&&& （五）负责调解新农合制度运行中发生的争议、纠纷。&&& （六）组织筹集新农合基金，负责新农合基金的使用和管理。&&& （七）为参合人员提供咨询服务。&&& 第十六条 每个乡镇设两名乡级监管人员，负责本乡镇新农合监管工作，办公地点在各乡镇卫生院，主要工作职责：&&& （一）负责参合农民在本乡（镇）、村定点医疗机构门诊及住院费用的审核、报销工作。&&& （二）核实乡镇卫生院住院参合农民身份，对乡（镇）、村两级新农合定点医疗机构服务行为和参合农民就医行为进行监督，发现问题当即予以纠正，并及时上报县卫生局和新农合经办机构。&&& （三）负责监督落实新农合公示制度。&&& （四）负责有关新农合信息录入、医疗卡写卡发放及统计工作。&&& （五）配合做好新农合政策宣传工作，协助当地政府开展新农合筹资工作。&&& （六）完成县卫生局和县合管办安排的其它工作。
&第五章 基 金 筹 集
&&& 第十七条 新农合基金由农民个人自愿缴纳资金、中央财政补助资金和地方财政补助资金三部分构成。农民参加新农合履行的缴费义务，不视为增加农民负担。&&& （一）参加新农合的农民，以户为单位，户不漏人，每人每年缴费50元。&&& （二）按参加新农合的人数，各级政府财政每人每年配套基金250元。&&& 第十八条 纳入最低生活保障线范围内的“五保户”、“低保户”、“优抚对象”及其他符合救助条件的农民，无力缴纳合作医疗基金的，由乡镇政府和民政部门协调资助。&&& 第十九条 筹资方法。新农合基金农民个人缴纳部分，实行全县统筹，以户为单位，自愿缴纳。由各乡镇和村委会负责组织有关人员，深入农户宣传发动，引导农民积极参加。乡镇合管办将收缴的个人资金及名册及时汇总上交县合管办，资金储存到专用帐户。中央和地方财政补助资金，按实际参加人数，由下至上逐级划拨到位。&&& 第二十条 农民个人缴纳的新农合基金，由各乡镇财政所负责收集汇兑上缴县合管办;集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新农合的资金，由县合管办负责直接收集。以上资金及时转入县新农合基金帐户。&&& 第二十一条 我县新农合参合资金的统一收缴每年度一次，农民参合必须在全县统一时间内缴纳参合资金，逾期不再办理。
第六章 基 金 管 理
&&& 第二十二条 基金的组成、性质和管理原则。新农合基金是农民自愿缴纳，集体扶持，政府资助的民办公助社会性资金。要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存。&&& 第二十三条 县合管会在国有商业银行设立新农合资金专用帐户，采取有力措施，管好、用好新农合基金，保证新农合资金安全和完整，杜绝截流和挪用，使新农合资金能够全部、公正和有效地用在农民医疗卫生保健服务上。&&& 第二十四条 根据《河南省新农合统筹补偿方案》的规定，确定我县起付线、最高封顶线、补助范围和比例等，制定严格的基金管理、审批和支付程序，防止合作医疗基金的过多超支或过多节余。&&& 第二十五条 县合管办要加强财务管理，建立完善财务管理制度，严格遵守财务和现金管理规定，资金使用要严格履行审批手续，收有凭、支有据，收支日清月结，定期公布帐目，并定期向县合管会汇报。&&& 第二十六条 合作医疗基金主要用于建立住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金，不再单独设立其他基金。&&& （一）住院统筹每人每年定额基金210元，用于参合人员住院费用补偿，全县统筹使用。&&& （二）门诊统筹每人每年定额基金90元。其中，家庭账户每人每年定额基金50元，用于家庭账户门诊医疗费用补偿，由参合人员自行支配；门诊统筹基金及一般诊疗费每人每年定额基金34元，用于参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，各乡镇包干使用；另外，每人每年定额基金6元，与我县大病统筹基金混合使用，分类管理，用于我县参合人员重大疾病医疗费用的补助，全县统筹使用。&&& （三）风险基金按照《河南省新农合风险基金管理暂行办法》规定提取，主要用于因不可抗力或突发公共卫生事件、疫情、重大事故，造成年内大病住院人数和医疗费用急剧增加，导致新农合基金支付严重困难时，可按程序申请、使用风险基金。&&& （四）上年结余的住院统筹和门诊统筹基金滚动纳入下年度住院统筹基金使用。第二十七条 参合农民在县内各定点医疗机构及省、市级直补定点医疗机构发生的住院统筹资金及在县内各定点医疗机构发生的门诊统筹资金，由定点医疗机构初审、垫付，直接补助，然后经县合管办复审，县财政局复核后，每月账户拨付，封闭运行的管理办法。
第七章 医 疗 补 偿
&&& 第二十八条 补助原则&&& 住院为主，兼顾门诊，以收定支，略有结余。新农合基金主要用于补助参合人员的大额住院医疗费用，实行大额住院医疗费用补助与小额门诊医疗费用补助相结合的办法，既提高抗风险能力，又兼顾参合人员受益面。 &&& 第二十九条 门诊补偿&&& （一）家庭账户基金50元，由参合人员自行支配，全县一卡通，可当现金金额冲减门诊医疗费用，以家庭为单位共享使用，当年度用完为止，当年度若没有使用或有余额，结转下年度继续使用。&&& （二）门诊统筹基金及一般诊疗费基金34元，仅限于参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，所发生门诊费用首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，仍有门诊费用，可按照50%的比例进行门诊统筹基金及一般诊疗费补偿，年度个人门诊统筹基金及一般诊疗费补偿封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。门诊统筹基金及一般诊疗费基金实行乡级总额预算控制，包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。&&& 第三十条 住院补偿&&& （一）补助范围：参加新农合的人员因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、诊疗费等合理医疗费用的补偿。住院医疗费补偿设置起付线、封顶线和补助比例。&&& （二）补助标准1、合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下： &&& 级别&医院范围&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&起付线（元）&补偿比例（%）&&& 乡级&乡镇卫生院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 100&&&&&&&&&&&&&&&&90&&& 县级&二级以下医院（含二级）&&&&&&& 400&&&&&&&&&&&&&& &80&&& 市级&Ⅰ类&二级以下医院（含二级）& 700&&&&&&&&&&&&& & 70&&&&&&&&& Ⅱ类&三级医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1000&&&&&&&&&&&&&& 70&&& 省级&Ⅰ类&二级以下医院（含二级）& 1000&&&&&&&&&&&&&& 65&&&&&&&&& Ⅱ类&三级医院&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&2000&&&&&&&&&&&&&& 65&&& 省外医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &2000&&&&&&&&&&&&&& 65&&& 2、 参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级以上中医医院住院治疗的（含县级），补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。&&& 3、 参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。&&& 4、 提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。&&& 5、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。&&& 6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在县级以上中医院（含县级）利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。&&& 7、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。&& 8、实行母婴一体补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。&&& 9、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。&&& 10、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。&&& 11、意外伤害的补助，符合新农合补偿范围的，按补助范围内部分30%比例予以补助。&&& 12、 扩大慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。对于恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期、血友病等特殊病种的门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。门诊补偿不设起付线，恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期等特殊病种的大额门诊治疗费用，按70％的比例补偿；血友病（含凝血因子Ⅷ费用）按年度定额包干（5000元／人）的办法给予补助。&&& 13、参合农民在定点医疗机构按单病种付费的住院费用，在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票、诊断证明、出院证明、住院病历首页、出院小结复印件直接按补偿方案进行补偿。&&& 14、 0―14周岁（含14周岁）儿童所患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，按照《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》（豫卫农卫〔2010〕21号）的规定程序办理救治，在定点救治医院住院所发生的限额标准以内的费用，新农合补偿比例为70%（不设起付线），医疗救助补偿比例为20%。&&& 15、对于其它政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。第三十一条 大病统筹补助办法及标准，按照《宝丰县2012年农村及城镇居民大病统筹制度实施方案》规定执行。 第三十二条 严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。&&& 第三十三条 新农合就诊、转诊及补助程序&&& (一)参合农民在全县定点医疗机构发生的门诊医疗费用，凭新农合医疗卡，按规定直接给予补助。&&& (二)参合农民在县内及市级直补各定点医疗机构发生的住院费用，属新农合统筹基金补助部分的，出院时由提供服务的定点医疗机构按规定初审、垫付，直接给予补助，然后由定点医疗机构凭住院病历、诊断证明、出院证、发票及费用清单等原始单据定期到县合管办办理复审、核拨手续。&&& （三）危重急诊病人，限于县内定点医疗机构技术和设备条件，需要转诊到县外定点医疗机构治疗的，由县级定点医疗机构经治医师按规定开据转诊证明，报县合管办批准后，方可转诊治疗。因病势急重，直接到县外定点医疗机构治疗的，必须于3日内（以入院时间为准）凭急诊医师诊断证明和抢救记录到县合管办补办转诊审批手续，否则不予补助。&&& （四）参合农民外出、打工、上学等，因病在外省、市住院的，须在当地新农合定点医疗机构就医，并在5日内（以入院时间为准）与县合管办联系登记，否则不予补助。出院后及时带诊断证明、出院证明、发票、汇总清单、病历复印件（病历首页、长期医嘱、临时医嘱、出院记录）、转诊证明、新农合医疗卡、户口本及身份证到县合管办办理补助。&&& （五）对转往即时结报医疗机构的参合人员一律实行电子转诊。在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。&&& （六）参合农民住院医疗费用的补助，原则上应在出院后及时办理，特殊情况不得超过60日（以出院时间为准），超过60日的不再给予补助。&&& 第三十四条 下列情形不列入新农合补偿范围：&&& （一）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、性病、戒毒及交通事故等所发生的医药费用；因雇佣关系等（有赔偿责任方）或违法犯罪行为造成的意外伤害所发生的医药费用。&&& （二）经鉴定属于医疗事故，或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。&&& （三）工伤、职业病、计划外生育、不孕症的医疗费用。&&& （四）器官移植的各种器官源或组织源，近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。&&& （五）各种美容、健美项目，以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、拐杖、皮（钢）背甲、护膝、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；省物价部门规定不可单独收费的医疗项目及特殊材料费。&&& （六）就医产生的交通费、急救车费、空调费、取暖费、一次性床单费、伙食费、煎药费、电话费、专家费、包用或超标准床位费等。&&& （七）使用《河南省新农合基本用药目录》和《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》之外的药品、院外自购药品及项目费用。&&& （八）无有效转诊、转院手续或在非定点医疗机构就诊发生的住院费用。&&& （九）不遵医嘱拒不出院及挂床住院发生的诊疗医药费用。&&& （十）与疾病无关的检查费、治疗费和不符合处方用药规定的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）。
第八章 服 务 体 系
&&& 第三十五条 县合管会对参与新农合服务的县、乡、村三级医疗机构进行资格确认，实行动态管理。经考核审查合格的，确认为新农合定点医疗机构，发给“新农合机构”资格证书，并向社会公布。&&& 第三十六条 家庭账户门诊和住院统筹在全县范围内实行“一卡通”制度。&&& 第三十七条 实行县外就医转诊制度。参合农民因病情需要，需转诊到县外治疗的，必须按规定办理转诊审批手续，否则不予补助。&&& 第三十八条 实行两次办理终结制。县、乡合管办工作人员对参合农民的住院费用补偿和转诊申请手续，原则上一次办结，严禁推诿扯皮。若有手续不全或其他原因，应向群众说明情况，并告知下次应带证明、材料，手续齐全后必须办理终结。需调查核实的，应自受理之日起，20个工作日内给予明确答复。
第九章 监 督 管 理
&&& 第三十九条 县审计、财政部门每年对新农合基金的收支、管理和使用情况审计一次，并向县政府、县合管会报告审计情况，向社会公示审计结果。&&& 第四十条 县新农合工作接受人大、政协和县合监会的监督。&&& 第四十一条 县新农合工作实行公示制度&&& (一)县合管办对新农合就诊补助办法进行长期公示；每月对全县新农合基金的收支、使用以及住院补偿金额达到3000元以上的参合农民情况，进行全县范围内的公示；&&& (二)县、乡定点医疗机构对合作医疗就诊补助办法和医疗服务价格进行长期公示；对在本院就医的参合病人的门诊和住院补偿情况，每月进行公示。&&& (三)村标准化卫生室对本村参合病人的门诊统筹补助情况每月进行公示。&&& 第四十二条 县合管办向社会公布新农合投诉电话，接到投诉之日起20个工作日内给予回复。
第十章 奖 惩
&&& 第四十三条 对在实施新农合制度中取得优异成绩的定点医疗机构、新农合管理人员和医务人员，由县合管会会同县卫生局给予表彰、奖励。&&& 第四十四条 新农合管理机构的人员有下列行为之一者，按照新农合相关规定，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予经济处罚。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。&&& (一)工作严重失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的。&&& (二)贪污、截留、挪用新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的。&&& (三)擅自批准不属新农合补偿项目的。&&& (四)擅自更改参加新农合人员待遇的。&&& (五)其它违反新农合相关规定的。&&& 第四十五条 新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，按照新农合相关规定，视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其新农合定点医疗机构资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。&&& (一)把关不严，采用冒名顶替等手段将未参合人员的医疗费列入新农合基金支付的；将不属于新农合补偿范围的参合病人医疗费用列入新农合基金支付的。&&& (二)违反新农合用药规定的。&&& (三)住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过、药品使用情况或治疗及使用药品与病历记载不符的。&&& (四)利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的。&&& (五)故意截留病人，不及时转诊延误病情的。&&& (六)将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。&&& (七)采取住院、做假病历等形式，与患者串通套取新农合基金的。&&& (八)其它违反新农合管理相关规定的。&&& 第四十六条 参加新农合人员有下列行为之一者，县合管办责令其退回已发生的费用并取消当年度新农合待遇，依据国家有关规定，视情节轻重，对直接责任人给予相应的处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理。&&& (一)将本人新农合医疗卡借给他人使用或擅自更改的。&&& (二)出具假证明或伪造涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领、骗取新农合基金的。&&& (三)其它违反新农合管理规定的。
第十一章 附 则
&&& 第四十七条 本方案自2012年元月1日起实施，未尽事宜，另行下文。在实施中的有关问题由县政府负责解释。
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