&&&&&& 随着我国经济的发展，人们的饮食结构发生了明显的变化。大量高蛋白、高嘌呤和高热量食物的摄入，导致高尿酸血症在我国人群中的发病率有上升的趋势，而近数十年来大量流行病学研究提示高尿酸血症可能是心血管及肾脏病的独立危险因素或标志，应该引起人们的重视。本文拟就近年来对高尿酸血症与心脑血管疾病、糖尿病、高血压、肾脏疾病关系的研究概况及危险因素作简要介绍。
1 尿酸的代谢
&&&&&& 尿酸为嘌呤代谢产物。大多数哺乳动物经肝尿酸盐氧化酶(尿酸酶)分解形成尿囊素由尿中自由排出，人类尿酸为内源性嘌呤，经黄嘌呤氧化酶在肝、肠作用形成最终降解产物，外源性嘌呤亦为尿酸重要来源，人类尿酸库约有1．2g并迅速转化，其中2／3经尿排除。肾排除尿酸的机制通过小球过滤—小管再吸收—小管再分泌—远曲管再吸收。这一过程受多因素影响，如细胞外容量，尿流速率，尿PH，尿酸盐负荷及激素等。由于尿酸盐为极性分子，不能自由通过细胞膜，因此其在近曲肾小管的重吸收和分泌过程有赖于离子通道。目前已发现4个尿酸盐转运蛋白(离子通道)参与了人近曲肾小管对尿酸盐的转运，即生电型的尿酸盐转运子／通道，hUAT(human urate transporter)，电中性的尿酸盐／阴离子交换子，hURAT1(human U—rate—anion exchanger)，有机阴离子家族成员hOAT1(human organic anion trans—porter)和hOAT3(human organic anion transporter)，其中hUAT主要参与肾近曲小管对尿酸盐的分泌，hURAT1主要参与肾近曲小管对尿酸盐的重吸收，hOAT1和hOAT3可能与管周细胞对尿酸盐的摄取有关。hUAT活性降低和／或hURAT1的活性升高可能是高尿酸血症的重要发病机制。
2 尿酸的危险因素
&&&&&& 高尿酸血症是在遗传因素的基础上加之各种环境因素发挥作用而引起的一种症状。高尿酸血症在男性较女性发病率高，血尿酸水平随年龄呈增高趋势，高蛋白、高嘌呤、高热量饮食，也可增加高尿酸血症患病风险，严格限制嘌呤摄入量可使血尿酸控制在较低水平。饮酒也能升高尿酸水平，乙醇代谢产物乙酸可竞争抑制尿酸的排泄。血脂升高，超重肥胖者及经常食用含高嘌呤海产品明显高发。据胡建岳等的调查显示在高收入的人群中，高尿酸血症患病率远远高于平民和体力劳动者，可能与生活水平及劳动强度、能耗有一定关系。此外还有调查显示少数民族(回族)、肾功能重度受损、使用利尿剂也可能是高尿酸血症的危险因素。
3 高尿酸血症与心血管疾病
&&&&&& 近年来高尿酸血症与心血管疾病的关系受到关注。研究表明高尿酸可能通过以下机制促进动脉粥样硬化的形成和发展：(1)尿酸水平的升高促进低密度蛋白胆固醇的氧化和脂质的过氧化；(2)尿酸水平升高伴随氧化自由基生成增加并参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键作用。(3)尿酸水平升高促进血小板聚集，促进急性冠状动脉综合征患者冠状动脉内血栓的形成。另有研究显示，高尿酸血症可能是心血管疾病的一个重要危险因子，亦可能在动脉粥样硬化发生发展中起到一定作用。另有研究显示血清尿酸水平高于正常冠状动脉组，尿酸是外周动脉阻塞性疾病一个显著的、独立的危险因素。
4 高尿酸血症与糖尿病
&&&&&& 糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加，主要表现为低尿酸血症。随着病情进展，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，肾糖阈下降，尿酸的清除率下降，血尿酸上升。发生高尿酸血症的2型糖尿病患者主要属于以下几种情况：(1)2型糖尿病早期阶段，胰岛素抵抗和高胰岛素血症比较显著而血糖尚未明显升高，(2)血糖得到较好控制且存在肾脏排泄尿酸的能力减弱；(3)严重的糖尿病肾病、肾功能不全引起继发性高尿酸血症。2型糖尿病在出现肾小球损害之前多已有肾小管损害可致尿酸排泄减少。2型糖尿病患者多存在广泛微血管病变，可致组织缺氧，使尿酸形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤以及酶增加，同时使血乳酸水平增加。后者可抑制尿酸重吸收和与分泌的离子交换转运系统，使尿酸清除减少。另外长期尿酸增高可破坏胰腺β 细胞诱发糖尿病。有调查显示糖尿病病人的UA水平较对照组明显升高，高尿酸血症与糖尿病存在密切关系。
5 高尿酸血症尿酸与高血压
&&&&&& 据大量调查显示高尿酸血症与高血压发病关系密切。罗碧均调查显示，高血压患者高尿酸血症患病率高，具体机理可能与以下几方面有关系：(1)药物的影响。高血压患者常使用双氢克尿塞等利尿剂治疗，这类药物可能影响尿酸排泄。另外，高血压患者小剂量阿司匹林的应用也影响尿酸排泄。(2)高血压可造成微血管损害，长期高血压引起肾小动脉硬化、肾血管阻力增加、有效血流量减少及肾小管受损等均可使肾功能减退，影响肾脏排泄功能，也可能造成尿酸滞留。另外，由于尿酸增高，尿酸结晶本身对小血管内膜有损害，又可加重高血压并促进并发症的发生，造成恶性循环。
6 高尿酸血症与妊高症
&&&&&&&尿酸大部分经肾小球滤过，在近曲小管中98％～100％被重吸收；可能由于妊娠高血压血管痉挛，使肾血流量减少、尿酸排泄障碍，使血中含量增高。此外，本病常由于胎盘缺氧、糖酵解增加，血中乳酸增高，可竞争抑制近端小管尿酸的排泄，导致血中尿酸增高。各期妊高症患者血尿酸含量与同期正常妊娠妇女比较差异具有统计学意义，并随着妊高症的加重，血尿酸含量逐渐增高。其浓度逐渐升高可作为妊高症严重程度的预测指标。动态检测血清尿酸对了解妊高症的严重程度及其病理生理变化具有重要作用。
7 高尿酸血症与肾脏病
&&&&&& 肾脏清除尿酸占2／3以上，当肾小球滤过率(GFR)下降、肾小管分泌减少及重吸收功能增强时，会导致不同程度的尿酸增高。黄麦华等的调查显示高尿酸组的肾损害病的发生率明显高于正常尿酸组。慢性高尿酸性肾病是HUA引起的肾脏损害表现之一，高尿酸血症发展成肾脏损害的概率与血尿酸水平和持续时间成正比，在合并高血压、糖尿病、高血脂等疾病时肾功能减退更明显，可伴尿酸结石形成，尿常规检查可仅出现少量蛋白尿或红细胞，后期可出现肾功能不全。高尿酸对人体肾脏影响，有三种类型即：尿酸盐性肾病，也称痛风性肾病，有小管间质慢性炎症，常来自长期轻中度高尿酸血症；尿酸性肾病；肾结石；临床表现也有三类即痛风、肾结石、肾病。
&&&&&& 综上所述，尿酸水平与心血管病，糖尿病、高血压、肾脏病等许多疾病相关，血尿酸水平可能反映并整合了不同的危险因子和它们的可能的相互作用。高尿酸血症及其相关疾病对人类健康是一个潜在性威胁，尤其是在合并其他相关因素时更加显著。而尿酸增高受诸多因素影响，包括遗传与各种环境因素，遗传是不可改变的，为避免尿酸增高给人们将康带来的困扰，我们应积极改善自己的生活饮食行为。而具体何种行为能确定为高尿酸的危险因素，尚待进一步的研究确证。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&编辑：范伟伟
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高尿酸血症与相关疾病
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【摘要】& 尿酸是核酸中嘌呤分解代谢的最终产物，主要经过肾脏排泄。尿酸生成增多或排泄减少,均可引起高尿酸血症。近年来高尿酸血症的发病率逐渐上升，长期的高尿酸血症易诱发痛风，还易累及肾脏和心血管等系统。临床上发现高尿酸血症与许多疾病相关，如肥胖症、高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等。 【关键词】& 高尿酸血症； 尿酸； 肥胖； 高脂血症； 高血压病； 冠心病； 糖尿病； 高胰岛素血症&&& 尿酸（UA）是核酸中嘌呤分解代谢的最终产物，在体内形成后，经肾小球滤过，90％被肾小管吸收，在近曲小管远端又有40％～44％被吸收（分泌后再吸收），最后仅有6％～12％从尿液排出体外［1］。高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和状态，一般认为血尿酸盐≥417 μmol/L时应考虑高尿酸血症［2］。随着人们生活水平的提高，营养条件的改善，摄入动物蛋白、脂肪的增加及生活行为的改变（饮酒、吸烟等），高尿酸血症和痛风（gout）的发病率逐渐上升，发病年龄提前，回顾性分析1 079例中国台湾汉族痛风患者，25％的患者在30岁前有痛风发作史［3］。国内21家城市医院年间住院的痛风人数直线上升，南方的上升趋势比北方更明显。高尿酸血症可引起痛风性急性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性关节炎和关节畸形，累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成，常增加患者痛苦，并严重影响患者生活质量。&&& 如今，高尿酸血症已成为当今世界尤其是中老年男性的危害人类健康的一种严重的代谢性疾病。研究发现，高尿酸血症及原发性痛风与肥胖症、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关［2］。近年来临床上已发现许多疾病发病时血尿酸（BUA）增高，或血尿酸增高与许多疾病相伴随，本文就此进行了综述。　　1& 高尿酸血症与肥胖&&& 肥胖可分为内脏肥胖和皮下肥胖。肥胖症在全世界越来越普遍，这种现象不仅发生在西方社会，而且，随着人们日益富裕起来，在其他发展中国家也呈上升态势。肥胖因常诱发高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、非胰岛素依赖性糖尿病等、肺功能不全及某些癌症并对消化系统功能、肾脏功能以及儿童的身心健康产生影响，而成为全球普遍关注的公共健康问题。早在70年代就有人发现体重与血清尿酸有关，认为肥胖会降低体内尿酸的清除率并增加其产生［5］。王志国等［6］对肥胖指数与血尿酸水平的关系进行了研究，通过对56例男性，45例女性分组，测体重、身高，血标本收集禁食12 h以上的肘静脉血，测定UA，结果提示：男性和女性UA在肥胖组与非肥胖组间比较均有显著性差异，说明肥胖指数与UA呈显著正相关。进一步研究表明:内脏脂肪具有较强的脂肪生成与脂解作用，由于脂解作用产生大量的脂肪酸经门脉系统流入肝脏，使甘油三酯的合成增加，而内脏型肥胖者血清尿酸水平与甘油三酯水平呈明显正相关，提示在肝脏，脂肪酸合成甘油三酯与嘌呤的从头合成之间可能存在一定的联系，可能过多的脂肪酸在导致甘油三酯合成增加的同时也使嘌呤合成增加，致使尿酸生成增加。虽然两种肥胖患者同样伴有高尿酸血症，尿酸排泄的降低与内脏脂肪面积的增加成正比，内脏型肥胖组24 h血尿酸量明显高于皮下肥胖组，说明两种肥胖类型在导致高尿酸血症的机制上有所不同，尿酸的排泄降低是其主要原因，但内脏脂肪聚积除了可降低尿酸排泄外还可增加尿酸的产生。　　2& 高尿酸血症与高脂血症&&& 许多研究表明，高尿酸血症较易患动脉粥样硬化(AS)，且高尿酸血症可加重动脉粥样硬化，但二者的因果关系尚未明确。动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病的主要因素，血脂紊乱是动脉硬化的危险因素。赵改书等［7］选用原发痛风患者133人与健康者（正常对照）135人做病例对照，研究原发痛风对血脂的影响。结果显示：TG，LDL，VLDL，Apo-B，LP(a)等指标病例组明显高于对照组（P&0.01），LDL-C，HDL2-C等指标病例组低于对照组。将血脂10项引入条件Logistic方程分析，除HDL-C，Apo-A，LP(a)外，其他血脂项目与痛风的发生危险显著相关。进一步分析认为，Apo-B增加与痛风有关，其作用是使VLDL合成增加。因为Apo-B是动脉粥样硬化的危险因素，随着HDL-C和HDL2-C减少而增加的Apo-B可能是致使痛风患者发生动脉粥样硬化的主要原因［7］。痛风和高脂血症都有一定的遗传性，因此它们之间可能存在某些遗传性或获得性的共同缺陷－胰岛素抵抗及由此引起的高胰岛素血症［5］。国外学者对痛风伴高脂血症的表现型和分子杂交研究表明，该疾病与基因缺陷有关。Moriwaki等发现，痛风伴高脂血症的患者比不伴有高脂血症的患者具有较高表达的apoE4等位基因，说明apoE4可能诱导痛风病人的某些易感性，使之产生高脂血症。&&& 国外报道，痛风合并高血脂约为75%～84%,高甘油三酯合并高尿酸血症为54％，低HDL-C合并高尿酸血症为48％。　　3& 高尿酸血症与高血压&&& 高血压病是心血管疾病的一大危险因素。美国一项前瞻性研究表明高尿酸血症是高血压病的一个预测因子［7］。国内张月安等［8］对高血压病与高尿酸血症的关系做了探讨。他们通过对北京石景山农民、首钢工人，年龄35～64岁，男女共3 938人的血压、血尿酸之间的关系进行现况调查发现收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均与血尿酸呈显著正相关，年龄体重指数调整后结果不变；以城乡性别分层后相关性依然存在，但进一步以年龄体重指数调整后，主要表现在舒张压与尿酸之间。高血压病人群的尿酸值明显高于正常人群。苏寒冰等［9］通过研究高血压病与尿酸的关系，发现高血压病组血尿酸与对照组有明显差异（P&0.01）并且男性高血压病患者血尿酸增高更明显，从血压与血尿酸水平的关系来看，血压高者血尿酸也增加。高血压病患者在排除常见的利尿剂治疗血尿酸水平升高外，25%的未治疗高血压病患者伴随高尿酸血症。进一步分析后认为，肾脏本身疾病和高血压引起的肾脏病变是导致高血压病患者血尿酸增高的原因。其次，尿酸升高与老龄化的进程有关，肾血流量随着老龄化而减少，老年人的高血压，即伴有肾小管血流量减少的基础肾内血管病变存在时，高尿酸血症会更明显。Johnson等［10］认为，肾脏微血管病变造成肾脏内缺血和肾损害，从而影响压力排钠机制导致高血压。肾脏内缺血不仅损害血压调节机制，而且因局部组织缺氧，通过乳酸的作用减少尿酸盐的清除，增加尿酸的合成。　　4& 高尿酸血症与冠心病&&& 自1951年Gertler等首次提出尿酸与冠状动脉粥样硬化性疾病以来，高尿酸血症与冠心病（AD）的关系近来一直是人们研究的热点，大量流行病学和临床研究结果证实血尿酸增高与心血管疾病相关联［11，12］。王文标等［13］对高尿酸血症与冠心病的相关性进行了实验研究，结果发现，冠心病组血清尿酸显著高于正常冠状动脉组(P&0.01)。单因素分析显示，高尿酸血症与冠心病显著相关。急性心肌梗塞患者尿酸增高例数较正常冠状动脉组明显增多。多因素回归分析显示血尿酸与冠心病和急性心肌梗塞呈显著正相关，说明高尿酸血症与冠心病发病密切相关。当高尿酸血症合并其它危险因素时，可进一步加剧血管内膜损害，尤其在合并糖尿病或吸烟嗜好时，更易促发冠心病。高尿酸血症促发冠心病的机制尚未清楚。尿酸在血液中的物理溶解度很低，高尿酸血症时，尿酸微结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜。尿酸能促进血小板黏附聚集［14］。此外，高尿酸血症也是胰岛素抵抗综合征的一个标志，常合并高血压病、高胰岛素血症和甘油三酯代谢紊乱等。尿酸可能通过这些因素的综合作用影响心血管系统［14，15］。最近流行病学调查显示，高尿酸血症与冠心病死亡率呈正相关［14，16］。
目录:第57期
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高尿酸血症和肾脏病的关系
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近日有病友不断提出血尿酸的问题，笔者感觉需要专门解释一下，特写下此文，主要参考的文献是发表在《中华内科杂志》2005年3月第44卷第三期231-233页的文章《尿酸性肾病》。& 尿酸是嘌呤的代谢产物，在肾脏中通过肾小球滤过―肾小管重吸收―肾小管再分泌―肾小管再次重吸收，如此一系列复杂过程，最后10%的尿酸可以排出体外。& 所以，嘌呤增加，肾小球滤过率下降，肾小管有功能异常，都会导致血尿酸升高。一般认为，男性血尿酸大于417μmol/L，女性大于387μmol/L可以诊断为高尿酸血症，在肾病患者中，高尿酸血症是个比较常见的现象，对此，医生和患者往往比较奇怪，到底是嘌呤增加还是肾脏的原因引起的血尿酸高呢？& 1：对于肾功能正常的肾病患者来说，鉴别的方法是留24小时尿测尿酸，如果超过800mg/天，说明患者尿酸产生过多，如果低于此值，则说明患者肾小球或者肾小管有问题。& 2：肾功能不良的肾病患者，可以根据血肌酐水平判断血尿酸高的原因：& 1）如果血肌酐不超过133μmol/L，而血尿酸超过536μmol/L，说明除肾功能减退以外，还有其他因素存在。& 2）如果血肌酐在133-177μmol/L之间，血尿酸超过595μmol/L，说明有其他因素存在。& 3）如果肾功能超过177μmol/L，血尿酸超过714μmol/L，也说明其他因素存在。& 3：以上说的其他因素可能是饮食，也可能是内源性嘌呤产生增加，区别的方法是低嘌呤饮食5天后，如果24小时尿里尿酸不超过670mg/d,就可以明确是饮食引起的。否则，就是内源性嘌呤产生过多。事实上，据大量的医学观察，其他因素里80-90%都是饮食引起的，所以，这个试验大多数时间可以省略不做。& 高尿酸血症的治疗原则，也是先区分危险程度，然后分门别类地治疗：& 1：无症状的高尿酸血症：也就是没有痛风，肾结石和尿酸性肾病的患者，尿酸在417-595μmol/L之间，既然高尿酸没有引起什么损害，治疗原则比较保守，首先用非药物的方法将血尿酸控制在正常范围内，比如，多喝水，戒酒，避免高嘌呤饮食，使用利尿剂的患者暂停或者更换利尿剂。& 2：女性大于595μmol/L，男性大于774μmol/L者应该使用药物治疗：比如别嘌呤醇，因为它控制内源性嘌呤的合成，所以对肾衰引起的高尿酸血症具有良好的作用。另外，科素亚（学名氯沙坦）属于ARB类降压药，控制尿蛋白保护肾功能的作用比较肯定，而且还有促进尿酸排泄的作用。& 最后需要说明的是：尿酸并不是无恶不作的坏人，在体内，尿酸是非常有效的活性氧类物质是清除剂，作用比维生素C要高六倍，所以，只要不是高的非常离谱，并不需要闻血尿酸高而色变。& 另外,有肾病患者看到高尿酸,可能有疑问:"我的肾病是不是高尿酸血症引起的呢?"&& 高尿酸引起的肾病我们叫"尿酸盐性肾病",其实质是长期但不严重的高尿酸血症引起的肾小管间质性病变,因为肾小球没有问题,所以蛋白尿血尿并不严重,而白细胞倒多点,这些都是和一般肾病有区别的地方.这个病在年轻人中并不多见,所以,我们一般不考虑这种情况.
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