骨盆外测量 _百度百科
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又称。测量时检查者面向孕妇外阴部，触到结节，测量两坐骨结节内缘间的距离。若无器，可用检查者拳头置于两坐骨结节间，可容一拳时，估计此径线大于8.5cm，属正常。测此径线，可直接了解出口横径长度。当出口横径小于8cm时，应测后矢状径。测量工具器注意事项轻柔 保暖 遮蔽 数据准确
评估骨盆大小及形状，判断胎儿能否阴道。向孕妇解释操作目的，以取得合作。
1、髂棘间径
⑴协助孕妇伸腿仰卧位于检查床上。
⑵触清两侧髂前上棘，测量两侧髂前上棘外侧缘间的距离。
⑶查看数据并记录。正常值为23～26cm。
2、髂嵴间径
⑴协助孕妇伸腿仰卧位于检查床上。
⑵测量两侧髂嵴外缘间的最宽距离。
⑶查看数据并记录。正常值为25～28cm。
1、2两径线可间接了解骨盆入口横径长度。
⑴协助孕妇取，右腿伸直，左腿屈曲。
⑵为上缘中点至第五腰椎棘突下凹陷处的距离。(第五腰椎棘突下，相当于上角；或相当于两侧髂嵴联线中点下1~1.5cm处。）此径线可间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1∕2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。
⑶查看数据并记录。正常值为18～20cm。
4、出口横径()
⑴协助孕妇呈仰卧位，两腿弯曲双手紧抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。
查看数据并记录。正常值为8.5～9.5cm。
5、出口后矢状径
⑴此时嘱孕妇取膝胸或。
⑵检查者右手食指戴指套并涂润滑油后，伸入肛门，指腹朝骶骨方向与拇指共同协作找到骶尾关节后予以标记。若骶尾关节已固定，则以尖为标记，测量从标记处至出口横径中点间的距离，即为后矢状径。 若后矢状径与出口横径之和大于15cm，表明骨盆出口狭窄不明显。
⑶查看数据并记录，正常值为8-9㎝。
6、耻骨弓角度
⑴协助孕妇呈仰卧位，两腿弯曲。双手紧抱双膝。
⑵用左右两拇指尖斜着对拢，放置于下缘，左右两拇指平放于耻骨降支上面。
⑶测量两拇指间的角度并记录，正常值为90°。小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。
⑷协助孕妇整理衣裤，整理用物，放回原处。1、动作要轻柔。
2、注意保暖和遮挡病人。
3、测量数据要准确。
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骨产道异常性难产
骨产道异常性难产症状
骨产道异常性难产有哪些表现及如何诊断？1.按骨盆狭窄平面分类
骨产道异常性难产症状
骨产道异常性难产有哪些表现及如何诊断？1.按骨盆狭窄平面分类(1)入口狭窄：大多数表现为入口平面前后径狭窄，即扁平型狭窄(图1)。(2)中骨盆-出口狭窄：此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄，由于它与中骨盆非常接近，大小形态相似，甚至略小于中骨盆，是阴道分娩的最后一关，故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄，因此，Benson认为中骨盆与出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面难产的概念。中骨盆-出口狭窄又称漏斗型狭窄(图2)，分为3种：①中骨盆及出口面横径狭窄：骨盆两侧壁内聚，常见于类人猿型骨盆扁平型骨盆;②中骨盆及出口面前后径狭窄：骨盆前后壁内聚，多系骶骨为直型的单纯性③混合型：中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄，骨盆两侧壁及前后壁均内聚，常见于男性型骨盆，中骨盆及出口面横径狭窄和混合型两型骨盆易发生持续性枕后位，因为类人猿型及男型骨盆入口前半部狭小，后半部宽大，胎头常以枕后位入盆，但胎头纵径难以在横径狭窄的中骨盆平面向前旋转135&成为枕前位，中骨盆及出口面前后径狭窄型骨盆入口面多呈扁型，胎头以枕横位入盆，由于中骨盆前后径狭窄而横径正常，因此胎头持续于枕横位，甚至直达盆底，若胎儿不大，还可能徒手将胎头旋转至枕前位娩出;若胎儿稍大则容易发生梗阻性难产，须以剖宫产结束分娩。中骨盆-出口狭窄而入口面正常的漏斗型狭窄骨盆，胎头多能衔接入盆，但抵达中骨盆后胎头下降缓慢甚至停滞，临床表现为第一产程前半段正常，而第一产程末宫颈扩张延缓或停滞，第二产程延长，因此，当宫颈已开全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滞，应注意是否漏斗型骨盆狭窄，胎头是否为持续性枕横位或枕后位，此时决不可被胎头严重的变形和水肿所造成的胎头已进入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地决定由阴道助产，否则将给母儿带来极大的危害，故若系漏斗型骨盆狭窄，不宜试产太久，应放松剖宫产指征，严重狭窄者应行选择性剖宫产。(3)入口，中骨盆及出口均狭窄(均小型狭窄)：骨盆入口，中骨盆及出口平面均狭窄时，称均小型狭窄，可分为3种类型：①骨盆形态仍保持女性型骨盆的形状，仅每个平面径线均小于正常值1～3cm，均小骨盆多见于发育差身材矮小的妇女(图3);②单纯性扁平骨盆，但三个平面的前后径均缩短;③类人猿型骨盆，三个平面的横径均小，三者中以①型最多见，此型骨盆虽各个径线稍小，若胎儿不大，胎位正常，产力强，有时也可由阴道分娩，但多数由于全身体格发育不良，往往出现子宫收缩乏力，需手术助产，如胎儿较大，或胎头为持续性枕后位或枕横位时，则难产机会更大，故对均小型骨盆的产妇剖宫产指征也不宜掌握过紧。盆形态异常分类 骨盆形态异常分为3类：①发育性骨盆异常;②骨盆疾病或损伤;③因脊柱，髋关节及下肢疾患所致的骨盆异常。(1)发育性骨盆异常：骨盆在发育过程受种族，遗传，营养等因素的影响，其形态，大小因人而异，Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型，男型，扁平型和猿型，实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见，而大多数为它们的混合型，骨盆4种基本形态的特点(图4)。①女型骨盆：最常见，即所谓正常型骨盆，骨盆入口面横径较前后径略长，呈横椭圆形，有利于分娩，胎头多以枕前位或枕横位入盆，但是，若骨盆腔匀称地狭窄，则为均小骨盆，不利于分娩。②男型骨盆：骨盆入口面呈鸡心形或楔形，两侧壁内聚，耻骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切迹窄，坐骨棘间径&9cm，骶骨下1/3向前倾，使出口面前后径缩短，故骨盆前后壁也内聚，形成所谓漏斗型骨盆，这种类型骨盆最不利于胎头衔接，胎头多以枕横位或枕后位入盆，因中骨盆前后径及横径均短小，不利于胎头旋转和下降，故常持续于枕横位或枕后位，其中不少须行剖宫产。③扁平型骨盆：扁平型骨盆入口面前后径短，横径相对较长，呈横的扁圆形，骨盆浅，侧壁直立，耻联后角及耻弓角均宽大，坐骨棘稍突，坐骨棘间径较大，骶坐切迹较窄，骶骨宽而短，胎头常以枕横位入盆，一旦通过入口面，分娩即有可能顺利进行。④类人猿型骨盆：人猿型骨盆各平面前后径长，横径短，呈纵椭圆形，骨盆深，侧壁直立，稍内聚，坐骨棘稍突，坐骨棘间径较短，骶坐切迹宽大，骶骨狭长，胎头常以枕后位入盆，并持续于枕后位，若产力好，胎头下降至盆底可转为直后位娩出。(2)骨盆疾病或损伤：①维生素D缺乏病骨盆：因儿童期维生素D供应不足或长期不晒太阳所致，维生素D缺乏病骨盆的形成主要是由于患者体重的压力及肌肉韧带对骨盆牵拉的机械作用，其次是骨盆骨骼在发育过程中的病理改变，现已极少见，骨盆主要特征(图5)：骶骨宽而短，因集中承受自身躯干重量的压力而前倾，骶岬向骨盆腔突出使骨盆入口面呈横的肾形，前后径明显变短，若骶棘韧带松弛，则骶骨末端后翘，仅入口面前后径缩短：若骶棘韧带坚实，则骶骨呈深弧形或钩形，使入口面及出口面前后径均缩短;骨盆侧壁直立甚至外展，出口横径增大，维生素D缺乏病骨盆变形严重，对分娩极为不利，故不宜试产。②骨软化症骨盆：维生素D缺乏发生于骨骺已闭合的成年人时称为骨软化症，骨盆主要特征(图6)：因受躯干重量的压力和两侧股骨向上内方的支撑力，以及邻近肌群，韧带的牵拉作用，骨盆发生高度变形，但不成比例;骨盆入口前后径，横径均缩短而呈&凹三角形&，中骨盆显著缩小，出口前后径也严重缩小，胎儿完全不能经阴道分娩，即使胎儿已死，由于胎头无法入盆，也不能经阴道行穿颅术，只能行剖宫取胎术，骨软化症骨盆现已极为罕见。③骨盆骨折：多发生于车祸或跌伤后，骨折部位多见于双侧耻骨横支，坐骨支及骶骨翼，严重骨盆骨折愈合后可后遗骨盆畸形及明显骨痂形成，妨碍分娩，骨盆骨折愈合后骨盆摄片很重要，可为今后妊娠能否经阴道分娩提供依据，妊娠后，应仔细做内诊检查明确骨盆有无异常，决定试产应慎重。④骨盆肿瘤：罕见，骨盆软骨瘤，骨瘤，软骨肉瘤皆有报道，可见于骨盆后壁近骶髂关节处，肿瘤向盆腔突出，产程中可阻碍胎头下降，造成难产。(3)脊柱，髋关节或下肢疾患所致的骨盆异常：①脊柱病变性畸形骨盆：脊柱病变多数由骨结核引起，可导致以下两种畸形骨盆：A.脊柱后凸(驼背)性骨盆，主要是结核病及维生素D缺乏病所引起，脊柱后凸部位不同对骨盆影响也不同，病变位置越低，对骨盆影响越大，若后凸发生在胸椎，则对骨盆无影响;若后凸发生在胸，腰部以下，可引起中骨盆及出口前后径及横径均缩短，形成典型漏斗形骨盆(图7)，分娩时可致梗阻性难产，由于脊柱高度变形，压缩胸廓，使胸腔容量减少，增加了对心肺的压力，肺活量仅为正常人的一半，右心室必须增大压力以维持因妊娠而日益增加的肺血流量，以致右心室负荷量增加，右心室肥大，因此，驼背影响心肺功能，孕晚期及分娩时应加强监护，以防发生心衰。B.脊柱侧凸性骨盆，若脊柱侧凸仅累及脊柱胸段以上，则骨盆不受影响;若脊柱侧凸发生在腰椎，则骶骨向对侧偏移，使骨盆偏斜，不对称而影响分娩(图8)。②髋关节及下肢病变性骨盆：髋关节炎(多为结核性)，小儿麻痹症下肢瘫痪萎缩，膝或踝关节病变等，如在幼年发病可引起跛行，步行时因患肢缩短或疼痛而不能着地，由健肢承担全部体重，结果形成偏斜骨盆(图9)，由于患侧功能减退，患侧髂翼与髋骨发育不全或有萎缩性变化，更加重了骨盆偏斜程度，妊娠后，偏斜骨盆对分娩不利。3.骨盆狭窄的程度 目前有关骨盆狭窄的程度的划分尚无统一的标准，主要是因为对测量骨盆的方法上意见不一致，骨盆的测量可以有3种方法，即临床测量，X线测量以及超声测量，由于X线可能对胎儿产生危害，目前多数人不主张用X线测量骨盆，至少不应常规应用，超声测量在临床尚未普及，故临床测量仍然是衡量骨盆大小的主要方法，外测量因受骨质厚薄的影响，故有时须加以校正，特别是骨盆入口面的骶耻外径受骨质的影响最大，故应做手腕围测量，了解骨质的厚薄加以校正，或以内测量对角径(不受骨质增厚的影响)加以核对。骨盆狭窄的程度一般分为3级，Ⅰ级：临界性狭窄，即径线处于临界值(正常与异常值之交界)，须谨慎观察此类产妇的产程，但绝大多数病例可自然分娩;Ⅱ级：相对性狭窄，包括的范围较广，分轻，中及重度狭窄3种，此类病例需经过一定时间的试产后才能决定是否可能由阴道分娩，重度狭窄时经阴道分娩的可能极小;Ⅲ级：绝对性狭窄，无阴道分娩的可能，必须以剖宫产结束分娩。(1)入口平面狭窄：入口平面前后径狭窄较横径狭窄多见，按骶耻外径(外结合径)，入口平面前后径(真结合径)及对角径的长短可将入口平面狭窄分为3级(表1)。(2)中骨盆狭窄：按坐骨棘间径，坐骨棘间径 后矢状径及中骨盆前后径的长度可将中骨盆狭窄分为3级(表2)，坐骨棘间径及后矢状径均需X线摄片测量，而中骨盆前后径尚可经阴道检查测定(内测量)。(3)出口平面狭窄：骨盆出口的径线以坐骨结节间径(出口横径)与后矢状径的临床意义最大，而前者更为重要，如坐骨结节间径较短，耻骨弓角度变锐，出口面前部可利用的面积即减少，如后矢状径有足够的长度，可以补偿坐骨结节间径之不足，胎儿仍有可能娩出，但若坐骨结节间径过于短小(&6cm)时，即使后矢状径再大也无法补偿，对出口平面狭窄的分级，除需测量坐骨结节间径，坐骨结节间径 后矢状径外，还应参考出口面前后径的大小，出口面前后径则为耻骨联合下至骶尾关节之直线距离，也是胎头必须通过的出口径线，若此径线短小时，胎头常需处于枕横位以双顶径通过此径线，正常值为11.8cm，最短也不能少于l0cm。出口平面狭窄可以根据坐骨结节间径，坐骨结节间径 后矢状经及出口前后径的长短分为3级(表3)。骨产道异常的临床表现见图10。1.病史 若有以下病史，如维生素D缺乏病，骨质软化病，小儿麻痹症，脊柱及髋关节结核，严重的胸廓或脊柱变形，骨盆骨折以及曾有剖宫产，阴道手术助产，反复发生臀位或横位的经产妇，死产，新生儿产伤等，应仔细检查有无骨盆异常。2.体格检查(1)一般检查：身材矮小，低于145cm的产妇，患骨盆均小型狭窄的可能性较大，体格粗壮，颈部较短，骨骼有男性化趋向者，不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狭窄，双下肢不等长，可导致骨盆畸形，故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病，有无维生素D缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。(2)骨盆测量：①骨盆外测量：由于受骨盆的骨质厚薄及内展，外翻等生理因素的影响，骨盆外测量并不能真实反映产道大小，故有学者主张淘汰不用，但多数学者认为骨盆外测量方法简单易行，可初步了解骨盆大小，仍可供临床处理时参考，A.骶耻外径&18cm，提示入口面前后径狭窄，往往为扁平骨盆，B.坐骨结节间径&7.5cm，应考虑出口横径狭窄，往往伴中骨盆狭窄，C.坐骨结节间径 后矢状径&15cm或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者，也提示出口狭窄，D.米氏菱形不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆，E.骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示为均小骨盆狭窄。骨盆外测量时，应该注意：A.测量髂前上棘间径和髂嵴间径时测量器两端应置于解剖点的外缘，以免测量器滑动产生误差，B.测量骶耻外径时，测量器的一端应在耻骨联合前方尽量靠近阴蒂根部，避免滑入耻骨联合上缘内产生误差，C.骨质厚薄对于外测量径线的可靠性有直接影响，若外测量为同一数值，骨质薄的较骨质厚的妇女其骨盆内腔要大些，用带尺围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测出前臂下端周径(简称手腕围)，可作为骨质厚薄的指数，我国妇女平均指数为14cm，&14cm者骨质偏厚，&14cm者骨质偏薄，当手腕围为14cm时，骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm，手腕围每增加1cm骶耻外径要多减0.5cm，手腕围每减少1cm骶耻外径要少减0.5cm，D.骨盆出口径线的测量不受骨质厚薄的影响，测量时两手大拇指内面应紧贴耻骨坐骨支的内面，由上而下寻找坐骨结节，一过坐骨结节两大拇指内面即无法停留在耻骨坐骨支内面，因此两手大拇指最后能停留处即为坐骨结节间径测量处，坐骨结节间径不但表明了骨盆出口横径的长度，也可间接了解中骨盆横径大小。骨盆其他外部检查：A.米氏菱形区(Michaelis&rhomboid)：米氏菱形区之纵径正常为10.5cm，若超过此值，表示骨盆后部过深;横径正常为9.4cm，若短于此值表示中骨盆横径可能缩短，米氏菱形区上三角之正常高值应为4～5cm，&3cm者则骨盆入口面形态偏扁(前后径缩短)，若上三角消失，则为严重的维生素D缺乏病骨盆。B.骨盆倾斜度：凡孕产妇有以下表现者要怀疑骨盆倾斜度过大：a.孕产妇腹壁松弛，子宫向前倾斜呈悬垂腹，多发生于经产妇，现已少见。b.背部腰骶椎交界处向内深陷，骶骨上翘。c.腹部检查胎头有可疑骑跨现象，即胎头虽高于耻联水平，但以手按压可将其推至耻联水平以下，这并不表示头盆不称，而因骨盆倾斜度过大时，胎头不能适应骨盆入口面的方向所造成。d.耻骨联合低，产妇平卧时，耻骨联合下缘接近产床平面，检查者常怀疑耻骨联合过长，实则是由于骨盆倾斜度过大所造成。②骨盆内测量：骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄，应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量，内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指，示指经阴道检查进行测量。A.对角径：是从耻骨联合下缘到骶岬的距离，正常值为12.5～13cm，对角径减去1.5cm即等于骨盆入口面前后径，即真结合径。B.坐骨棘间径：又称中骨盆横径，此径不易测量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量，但因此器末端难以固定，故不易检查准确;b.有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫，以手指数估计其长度，但也不够准确，无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法：a.可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径，加1cm作为坐骨棘间径，b.更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3级以表示坐骨棘之长短，Ⅰ级：坐骨棘较平坦，相对坐骨棘间径较长;Ⅱ级：坐骨棘中等突出，坐骨棘间径也为中等长度;Ⅲ级：坐骨棘尖锐突出，坐骨棘间径短小，c.参考坐骨结节间径的长度。C.中骨盆前后径：先确定骶尾关节，然后用内诊指尖循此关节向上，越过骶骨第5节约1cm，此处即第4与第5骶椎交界处为测量的后据点，前据点仍为耻骨联合下缘，中骨盆前后径平均值为12.2cm。D.中骨盆后矢状径：此径无法直接测量，但可以坐骨切迹底部宽度代表之，能容3横指为正常，若&2横指表示中骨盆后矢状径明显缩短，切迹之宽窄以肛查指诊较为准确，阴道检查不易触及，特别是初产妇。E.耻联后角：此角应&156&，检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆，如较小则为猿型或男型骨盆。综上所述，临床可借助下列情况以确定中骨盆的狭窄：A.坐骨棘突出Ⅱ级或Ⅲ级;B.坐骨切迹底部宽度&4.5cm(&3横指);C.坐骨结节间径&7.5cm，具有其中2项及2项以上即可诊断为中骨盆狭窄。肛门指诊了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确，而且简单易行，实际也为骨盆内测量的一种方法(图11)，产妇临产后第一次肛查即应详细了解骨盆后半部情况，让产妇侧卧，髋关节与膝关节屈曲并尽量向上靠近腹壁，检查者以示指进入肛门进行检查，了解以下情况：A.骶尾关节活动度，检查者先以拇指在体外，示指在肛门内捏紧尾骨摇动，观察骶尾关节是否活动;骶尾关节固定，尾骨椎化，使骶骨末端形成钩状即钩型骶骨，可使出口前后径缩短.B.骶骨内面弧度，示指顺骶尾关节上行，一般可查到第2，3节骶骨交界处，可根据骶骨内面的弧度，以估计骶骨系直型，浅弧，中弧或深弧型，若估计系深弧型，可将示指离开骶骨的内面向骶岬方向直插，若能触及骶岬，则可认为是深弧型，中弧型骶骨最有利于分娩，浅弧型次之，直型与深弧型均不利于分娩，直型者骨盆各平面前后径均缩短，深弧型者入口面及出口面前后径缩短，C.骶骨坐骨切迹，检查者的示指退至骶骨第4，5节交界处，然后向侧上方寻找坐骨棘，在骶骨坐骨韧带之上测量切迹能容几指，若能容3指即为正常，D.坐骨棘是否突。骨产道异常的诊断见图12。&
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描述您的健康问题　　骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆内含有脏器、与等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的骨盆骨折发生率大约为20/10万～37/10万，约占所有骨折的0.3%～6%。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病死率为31.1%。症状体征　　1.局部表现 &受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见联合处肿胀、压痛，耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折移位而左右不对称，活动受限，骨盆挤压、分离试验阳性，即两手置双侧髂前上棘处，用力向两侧分离，或向中间挤压，引起剧痛；亦可于侧卧位挤压。有腹膜后出血者，腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失。或损伤可出现尿痛、血尿或排尿困难。损伤时，出血，肛门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应部位神经麻痹。　　2.全身情况 &出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。　　3.骨盆骨折的分类　　(1)依据骨盆骨折后形态分类：可分为压缩型(compression type)、分离型(separation type)和中间型(neutral type)。　　①压缩型：骨盆侧方受到撞击致伤，例如机动车辆撞击骨盆侧方，或人体被摔倒侧位着地，夜间地震侧卧位被砸伤等。骨盆受到侧方砸击力，先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折，应力的继续，使髂骨翼向内压(或内翻)，在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位，侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位，髂骨翼向内翻。骨盆为环状，伤侧骨盆向内压、内翻，使骨盆环发生向对侧扭转变形。　　②分离型：系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力，例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压；或俯卧床上骶后被建筑物砸压，两髂前部着地，两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄，反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻，先使前环耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力的继续，髂骨更向外翻，使骶髂关节或其邻近发生损伤。骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开，故称分离型或开书型。由于髂骨外翻，使髋关节处于外旋位。　　③中间型：骨盆前后环发生骨折或脱位，但骨盆无扭转变形。　　(2)依据骨盆环稳定性分类：前环骨折如耻骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳定性，后环骶髂关节及其两侧的骨折脱位和耻骨联合分离，都破坏了骨盆的稳定性，为不稳定骨折。　　(3)依据骨折部位分类：除前述稳定骨折的部位外，不稳定骨折的骨折部位和变形如下。　　①骶髂关节脱位(fracture dislocation of sacro-iliac joint)：骶髂关节的上半部为韧带关节，无软骨关节面，在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷，互相嵌插借纤维组织相连，颇为坚固。骶髂关节的下半部有耳状软骨面、小量滑膜及前后关节囊韧带，是真正的关节，比较薄弱。常见骶髂关节脱位又分为3种：　　A.经耳状关节与韧带关节脱位。　　B.经耳状关节与骶1、2侧块骨折发生脱位。　　C.经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折发生脱位。前者脱位的骨折线与身体长轴平行，脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉，向上移位，很不稳定，不易保持复位，后者髂骨翼后部斜骨折线，对脱位半侧骨盆向上移位有一定阻力。　　②骶髂关节韧带损伤(ligament injury of sacro-iliac joint)：施加于骨盆的暴力，使骨盆前环发生骨折，使骶髂关节的前侧韧带或后侧韧带损伤，该关节间隙张开，但由于一侧韧带尚存而未发生脱位，骨盆的旋转稳定性部分破坏，发生变形。　　③髂骨翼后部直线骨折(straight fracture of posterior wing ilium)：骨盆后环中骶髂关节保持完整，在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折，骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉，向上移位。　　④骶孔直线骨折(straight fracture through the sacral holes)：骶髂关节完整，在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折，各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离，该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位，由于骶1侧翼上方为第5腰椎横突，该侧骶骨翼上移的应力，可撞击第5腰椎横突发生骨折，此类型损伤，骨折线与身体纵轴平行，靠近体中线，向上牵拉的肌力强大，故很不稳定，该侧骨盆上移位较多，可达5cm以上。复位时需要强大的牵引力。　　以上4类不稳定骨盆骨折的后环损伤部位，都在骶髂关节或其邻近，其损伤机制及骨盆变形有共同的规律。　　在骶髂关节脱位，髂骨翼后部直线骨折及骶孔直线骨折中，均可见到压缩型、分离型与中间型。在骶髂关节后侧韧带损伤，前环耻、坐骨支骨折，骨盆向对侧扭转变形；其分离型，骶髂关节前面韧带损伤，前环耻、坐骨支骨折，伤侧髂骨翼外翻，骨盆向伤侧扭转变形。无中间型。　　⑤骶骨骨折：多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骶骨骨折，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定性骨盆骨折。由于骶骨管中有马尾神经存在，移位骨折可致马尾损伤。Denis等将骶骨骨折分为3区：Ⅰ区为骶骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；Ⅱ区为骶管孔区，骶1～3孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；Ⅲ区为骶管区，骶管骨折移位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。　　Denis报告776例骨盆骨折中，骶骨骨折236例。　　(4)Tile分类：Tile总结了各种骨盆骨折的分类后，提出了系统分类：　　A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。　　B型(旋转不稳定型)：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折，B1①骨盆裂开＜2.5cm，B1②骨盆裂开＞2.5cm，B2骨盆侧方压缩骨折，即压缩型，受伤的同侧发生骨折，B3骨盆受侧方压缩，对侧发生骨折，同前述压缩型骨折(图4)。　　C型旋转与垂直不稳定，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位，C1单侧骶髂关节脱位，C2双侧骶髂关节脱位，C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折。病理病因　　多为直接暴力、挤压暴力及高处坠落冲撞所致。发病机制　　骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%～84.5%。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。并发症　　骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要，应及时进行全面而仔细的检查和作出正确诊断。常见的合并伤有以下几种。　　1.中枢神经系统损伤 &此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现，以及放射学检查包括CT检查迅速进行诊断。应注意的是，颅脑伤患者常不能详述受伤史，或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏诊，要注意检查骨盆部。　　2.腹内脏器伤 &造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症状，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时易与腹内脏器损伤出血相混淆，需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是，腹膜后血肿引起的腹膜刺激征较轻，且多为偏侧性；实质性脏器的叩诊浊音存在，无移动性浊音；腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水，腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量；腹部X线平片示腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂的诊断有相当高的准确性，有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。　　3.尿道及膀胱伤 &骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道损伤(膜部)时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围；会阴部的“骑跨伤”易造成前尿道的球部伤，外渗的尿液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口有血液、会阴部有血肿及尿外渗现象，不难对尿道损伤作出诊断。膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀胱是腹膜内或腹膜外破裂。　　4.直肠伤 &合并直肠损伤的患者，骨盆骨折一般都相当严重，且有休克。患者常有里急后重感。肛门流血是直肠肛管伤的重要标志。直肠指诊可了解直肠有无压痛、肿胀或移动骨片。直肠破裂时或可摸到破裂口。通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在；如尿液从肛门排出，则可确诊同时合并膀胱伤。　　伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折，伤情复杂而严重，早期病死率可高达31%。快速而准确的诊断是有效救治的关键。检查方法　　1.骨盆后前位X线片 &X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌，对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊。对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。　　2.骨盆入口位片 &患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。　　3.骨盆出口位片 &X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角。本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。　　CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记，对血流动力学不稳定和多发伤患者，后前位全骨盆X线片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊X线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。用药治疗　　1.骨盆骨折的治疗原则 &骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。　　由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处理顺序方案，其内容如下：　　A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。　　B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。　　C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。　　D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。　　E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。　　F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。　　此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展，骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。　　2.各型骨盆骨折的治疗　　(1)骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型)：　　①骨盆边缘撕脱骨折：这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造成，骨折发生在骨盆边缘，未累及骨盆环，如缝匠肌撕脱髂前上棘、股直肌撕脱髂前下棘及腘绳肌撕脱坐骨结节等(图6)。局部有疼痛、肿胀及压痛，进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。骨折片可有轻度移位。　　这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合后对功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在患者卧床期间用一软枕将膝垫高，保持适当的屈髋位以减轻疼痛，待疼痛消失后即可下地负重活动；在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。　　②髂骨翼骨折：多为直接暴力所致，骨折发生在骨盆边缘，未破坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护，骨折大多无明显的移位。如软组织损伤严重、骨折块移位显着，可伴有较大的血肿，伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明确诊断。　　单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。　　③单一的耻骨水平支或下支骨折：一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致。骨折端常有轻度移位，但不影响骨盆环的稳定性与负重功能(图8)。局部有肿胀与压痛，伤侧髋关节外展与过伸时可使疼痛加剧，骨盆挤压与分离试验阳性。X线检查可确定诊断。　　由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定，一般卧床休息2～3周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。　　④骶椎2～3以下的横断骨折：多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两骶髂关节下缘连线以下(图9)，多呈横行裂隙或向前轻度移位，严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿胀和明显压痛，患者多不能取坐立。合并神经损伤者有马鞍区感觉障碍或大小便失常，侧位X线片可显示骶骨横断骨折。　　骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免压碰，疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危险，可考虑切开复位。　　⑤单侧耻骨上、下支骨折：多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重弓(主弓)，对骨盆环的稳定性无明显影响，骨折移位不严重(图10)。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀，患者多不能站立与行走，髋关节活动受限，骨盆挤压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。　　因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整，骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可下地活动。　　⑥耻骨联合轻度分离：孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于2cm，如分离间隙大于2.5cm，则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，如骶髂关节前部韧带损伤，因此要仔细检查有无骶髂关节损伤，以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分离引起的疼痛较集中在耻骨联合处，用手指可摸到有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线片可以显示耻骨联合间隙增宽。　　治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息4～6周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。　　⑦骶髂关节半脱位：此种损伤虽属骨盆环一处损伤，但损伤是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整复脱位，恢复骶髂关节的稳定，则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局部疼痛和肿胀，坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与分离试验以及“4”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨向上、向后移位，比健侧更接近中线，与骶骨有阴影重叠。　　传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位，宜行骶髂关节融合术。　　⑧双侧耻骨上、下支骨折：多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两处断裂，但骨盆后侧仍保持完整，骨折移位不大，对骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响。耻骨骨折移位常造成后尿道损伤，表现为排尿困难或尿潴留，尿道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。　　治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一般不需行骨盆外固定治疗。饮食保健食疗　　山楂粥　　材料：山楂20～30克，粳米100克，白糖适量。　　制作：先将山楂洗净，加清水适量，文火煮至原水量的2/3，去渣取汁，加入粳米 ?洗净　 煮粥。待粥成后加入白糖，随量食用。有活血化淤、消食健脾之功效。　　功能：主治脊柱骨折中早期，症见腰腹疼痛，腹胀，不思饮食。　　砂仁陈皮香藕羹　　材料：砂仁1.5克，木香1克，陈皮3克，藕粉、白糖各适量。　　制作：将砂仁、木香共研末，与藕粉、白糖加适量开水调匀，趁热食之。　　功能：有理气、除滞消胀之功效。适用于损伤后肝脾气滞之腹胀。　　白术茯苓猪肚粥　　材料：白术30克，茯苓15克，槟榔10克，猪肚1只，粳米100克。　　制作：洗净猪肚切成小块，同白术、槟榔、茯苓、生姜煎煮，取汁去渣，用汁同米煮粥。食肚喝粥。　　功能：有补中气、健脾胃之功效。适用于脾胃虚弱、饮食不佳或素体不足、消化不良、骨折迟缓愈合及其他脾胃虚弱者。　　淮栗苡仁健脾羹　　材料：栗子肉250克，瘦肉200克，苡仁30克，淮山药25克。　　制作：将栗子洗净去皮。将洗净之瘦肉、淮山药、苡仁与栗子肉一并放入砂锅中，加水适量，置于文火上煮，至熟烂，即可饮汤吃肉。　　功能：有补益脾胃、益气强壮之功效。适用于骨折迟缓愈合、脾胃虚弱者。适宜食用　　1、 饮食均衡，注意荤素搭配，每天补充250-500ml的牛奶或酸奶，并可适当补充一些钙片(最好为离子型的，更利于吸收);　　2、 注意多补充一些富含维生素D的食品，如深海鱼，蛋黄等;　　3、 多吃深绿色蔬菜，内含维生素K，利于骨折愈合。不宜食用　　(1)忌烟、酒。　　(2)忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。　　(3)忌肥腻食物。预防护理　　1.预防：　　本病无特殊的预防措施，主要是注意生产生活安全，避免创伤。　　2.急救：　　1)迅速建立两条静脉通路，加压输血、输液，必要时骨盆骨折--护理静脉切开，确保有效的静脉通路。　　2)迅速止血、止痛是抢救的关键。多数骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必须有效的止血，及时进行骨折复位固定，可以减少骨折端的活动，防止血管的进一步损伤，同时可以减轻疼痛，为下步治疗提供条件。　　3)密切观察生命体征及时改善缺氧。　　每15min观测体温、脉搏、呼吸、血压1次，留置导尿，详细记录，及时汇报医生，为抢救提供有力的依据。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，应给予低流量吸氧，以改善机体缺氧状态，提高抢救成功率。　　3.其他注意事项:　　本病并发症较多，常见的并发症包括以下几种：　　1)肤膜后血肿：　　骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。　　2)尿道或膀胱损伤：　　对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。　　3)直肠损伤：　　除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。　　4)神经损伤：　　多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复
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