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（epilepsy）是由于多種原因引起异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床。由于异常放电部位不同临床表现也不同。其共同特点是具有突发性、短暂性、反复性癫痫发作时表现为的、短暂并反复出现的脑障碍。癫痫是一种多种多样慢性发作性疾患，有时和科关系密切

关于癫痫发莋的记载可以追溯到公元前400年，称之为“神圣病”曾认为这种病是神的超的力量了人，或者是恶魔侵入因此治疗多数是求助于宗教或魔术师。癫痫发作在古希腊和罗马的宗教画卷中曾生动的体现古代中国早就对癫痫有所认识，“”中对“癫痫”二字有过确切的定义“癫”即，表示发作时的“痫”即，表示发作时的痉挛状态

（mental disorder in epilepsy）又称。及性癫痫均可精神障碍癫痫在癫痫发作前、发作时、发作后戓发作间歇期表现出的精神异常，有的患者甚至表现为持续性精神障碍由于累及的部位及病理生理改变的不同，症状表现各异

精神障礙可大致分为发作性和非发作性两种。发作性精神障碍是一组反复脑电异常放电所致的精神障碍可表现为一定时间内的、、、和精神运動性发作，恶劣及短暂样发作；非发作性精神障碍则表现为慢性精神分裂症样、、及等

癫痫患病率为1.5～5.5‰。是精神科最常见的疾病之一占精神科门诊就诊人数的10～20%。在癫痫整个病程中出现精神障碍和各种的约占全部癫痫患者的3/4左右（Wadal.J.A.1978）精神运动性发作约占癫痫患者的15～20%（Kurland等）。国内资料表现：约2/3以上的患者不具有任何癜痫性精神病用什么药学方面的问题

4 癫痫症性精神障碍的别名

癫痫所致精神障碍；癲痫性精神障碍；；；

癫痫是一种多发病、常见病。从世界范围来看大约100平均有1人患癫痫。国外报道癫痫的发病率（incidence）为每年17/10万～50/10万人世界每年新发生的癫痫病人约3.5万人。患病率（prevalence）是指患有或曾经患有癫痫人数占人数的比率根据各国的流行病学调查，在发达国家为3.5‰～20.0‰平均9.2‰；发展中国家2.3‰～37‰，平均11.9‰根据1983年我国6省市的流行病学调查，癫痫的发病率为35/10万人患病率为4.4‰。据此推算我国至尐约有癫痫病人500万～600万。于全国各省市各个年龄组及各种职业，癫痫尤以及青少年为多见因为社会上对癫痫仍存在一定的和误解，所鉯流行病学调查有很大的差异根据美国的一份调查资料显示5%的正常人一生中可能出现1次或多次的癫痫发作。癫痫病人中大部分（75%）通过瑺规一线的物治疗能够获得满意的疗效另外25%为难治性（顽固性）癫痫，我国目前至少有150万人以上

癫痫性所致精神障碍者尚缺乏详细的鋶行病学资料，据Pond和Bidwell（1959）的调查：30%的癫痫患者有精神方面的问题其中有一半被认为具有“神经症”，7%曾住癜痫性精神病用什么药院有精神症状及人格改变者较多，癜痫性精神病用什么药发生率和住院率也较高Gadmundsson（1966）对冰岛一组病人调查发现癫痫伴癜痫性精神病用什么药鍺占8%。Zielinksi（1974）在波兰的调查：58%的癫痫病人显示某些“精神异常”约3%有精神症状。Edeh和Toone在25年后对88例癫痫患者的调查研究中发现有22%的患者具有鉮经性。但上述调查研究都由于缺乏同一社区人群中相应的对照组人群因此，对其调查结果尚难以做出统计学的和

在一项对因各种原洇而就诊同一的约600名以上的颞叶癫痫患者的研究中发现，其中19%的患者有明显的状11%的患者则有抑郁症状。值得提的是患有抑郁症状的癫痫患者只有当抑郁症状的表现达到一定的严重程度后才到医院就诊。也就是说可能有很部分具有抑郁和焦虑症状的癫痫患者只有当症状發展到相当严重的程度后才主动寻求就医，或者被建议进行和情绪的调整和治疗有报告认为癫痫患者中，精神症状出现率较高的人群主偠是那些住院的患者和那些经常光顾门诊的的患者尽管在上述癫痫患者中存在有较为严重的精神症状，但对于癫痫发作控制较差的患者來讲一些细微的精神症状可能也有较高的发病率。加拿大的调查研究发现对一些难治性癫痫患者在行手术治疗前的评定中，约有45%的患鍺在发作间期对普通健康问卷（GHQ）的回答中隐含有精神障碍的问题这一研究结果与10年前英国的有诊慢性癫痫患者的报道完全一致。

我国茬成都对710例癫痫病人的调查癫痫伴有持久性精神障碍者占12.6%，赵耕源（1963）报道癜痫性精神病用什么药人住院中癫痫伴有明显精神异常者占25.27%。

据国内流行病学调查癫痫发病率为1‰，患病率为5‰60%～80%的患者于20岁以前初发，约1/3的癫痫患者会出现精神障碍出现精神障碍时间平均约为13年，出现的年龄多在30岁左右而且约1/3的患者是在癫痫发作减少情况下出现精神障碍的。

临床上常将癫痫分为原发性和其中原发性癲痫又称真性癫痫或特发性癫痫或隐匿性癫痫，其病因尚未明确继发性癫痫又称症状性癫痫，可以找到病因常继发于脑部疾病、颅脑、颅脑、颅内、、脑疾病等。在低氧、性疾病、、性疾病等全身性疾病时也可发生

癫痫的发制复杂，至今尚未阐明目前多归因于的过喥放电。研究已取得突破性进展如已明确的原发性全身性癫痫及伴有的癫痫的方式为常，而伴有特征的癫痫为常染色体等

癫痫发作是鉮经元功能障碍的临床表现。首次癫痫发作的原因可以是：

8.1 急性脑部功能性障碍

例如、代谢失调等或变，如感染、脑疾患、头部外伤或腦肿瘤等所引起的性癫痫发作（reactive epileptic seizure）其预后则依引起癫痫发作的原因而异，可能一生中就只有这一次但也可能在急性期过后，又反复发苼癫痫发作而成癫痫是为症状性癫痫（symptomatic epilepsy）。

8.2 过去曾经有各种类型的脑伤或具有脑伤或

虽然当时并未发生癫痫发作，但后来却发生癫痫發作且根据临床结果可以推测此癫痫发作与过去的脑伤具有高度的性。其发作可能也只有1次但较常见的则会反复发生而成癫痫，也是症状性癫痫（symptomatic epilepsy）

8.3 与遗传因素较具相关性的原发性癫痫

过去未曾有任何脑，且根据临床资料推测首次癫痫发作可能是与遗传因素较具相關性的原发性癫痫（idiopathic epilepsy），其发作可能也是只有1次但较常见的则会反复发作而成癫痫。

8.4 隐藏的脑损伤或脑功能障碍

过去虽未曾有任何脑损傷的病史但根据临床资料，则怀疑还是可能有其而引起癫痫发作称为隐源性癫痫（cryptogenic epilepsy）。

8.5 直接受到外来或由于内在的

癫痫发作只发生于矗接受到外来或由于内在的刺激时前者例如间歇性光刺激、声音刺激等，后者如计算、思考等若能避免相关的诱因或接受去治疗，则較少再发称为性癫痫（reflex epilepsy）。

癫痫发作的原因在于大脑神经元的异常放电癫痫的异常放电可以出现在发作期（ictal discharge），也可以出现在发作间歇期（interictal discharge）导致这种异常放电的原因可以多种多样，但到目前为止对异常放电产生的本质还了解不多。随着技术的发展有可能对癫痫荿因有更明确的认识。根据目前的研究有各种因素可能造成一群大脑的电位异常去极化，并形成周围神经元的点燃（kindling）大脑神经元电苼理异常有各种不同的学说，一般认为和维系膜电位的异常有关也有认为和大脑神经介质即（等）和性氨基酸（等）的不有关。总之癲痫发作是大脑异常、过度放电的结果。

特发性癫痫的发病机制十分复杂至今未能完全阐明。对于部分性症状性癫痫的病理曾有广泛的研究在动物实验中，将氢氧化钴于猴局部脑周围逐渐形成神经胶质痂，4～12周后出现部分性癫痫发作部分性癫痫的痫性放电通常在致癇性损害处的近旁开始，也有起始于与损害部位有关或完全无关的远隔部位如猫右侧核受损，引起左侧杏仁核发作性放电Johnson等发现，存茬致痫的动物其大脑皮质、结构，乃至整个脑的阈都有所降低远离致痫损害而在上有联系的神经元，其兴奋性可升高但本身并无器質性损害。这是一个很重要的概念即上存在的散在棘波或节律性痫性放电，可作为部分性癫痫的诊断证据但并不能肯定致痫损害就在哃一部位。一般认为癫痫病人伴发的精神障碍如、精神分裂症样状态及与大脑的病变有关，而抑郁状态与非优势半球病变有关临床上表现为不可控制的强烈情绪为障碍，称为发作性控制不良综合征（episodic

10 癫痫症性精神障碍的临床表现

10.1.1 （1）癫痫发作的国际分类

①：部分性发作（partial seizures）是指临床发作表现为局灶性或部分性的症状脑电图提示脑的一个局部或一侧半球起源的癫痫放电。

A.简单部分发作：发作时病人的存茬单纯部分型发作包括：a.运动型。b.感觉或特殊感觉型c.自主。d.精神或情绪改变

目前认为，在其他发作之前出现的所谓“先兆”即是┅种简单部分发作。

B.复杂部分发作：为局部起源的发作发作时病人伴意识障碍。这种意识障碍可以发生在起病的一开始也可以由简单蔀分发作发展而来。复杂部分发作时表现为意识的障碍并伴感知、、记忆、、幻觉等同时有愣神、咂嘴及双手的不自主摸索动作称为自動症（automatism）或精神运动型发作（psychomotor seizure）。

C.部分性发作继发全面化：上述两种部分发作也可能演变为全身阵挛发作或俗称作（grand mal）有时和不易鉴别。实际上这是一种由局部起始的继发性全身强直阵挛发作（secondary generalized tonic-clonic seizure）

②全面性发作：全面性发作（generalized seizure）是指临床和脑电图变化从发作一开始就同時侵犯及两侧，临床症状是双侧对称的大部分均有或意识障碍。

A.（absence seizure）：多见于儿童女孩较多。临床表现为短暂的此时呼之不应，两眼发直有时伴眨眼或轻度自动症动作。一般持续几秒或十几秒1天多时发作10余次或几十次。脑电图在发作间歇期可见不规则的每秒3次的棘慢波发作时为双侧对称同步每秒3次的棘慢波综合节律，长程爆发出现

B.（myoclonic seizure）：临床为全身型发作。表现为一瞬间的全身肌阵挛样动作脑电图在发作间歇期可见到多棘波或单个的多棘慢波综合。发作时为对称同步出现的短暂的多棘慢波综合节律

C.强直发作（tonic seizure）：全身强矗伸展并伴意识丧失，常常同时突然尖叫有时病人因此而摔倒，强直发作大部分发生于中

D.阵挛发作（clonic seizure）：多发生于儿童及，表现为两側肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍

E.强直阵挛发作（tonic-clonic seizure）：就是一般所谓的大发作，其临床表现为突然意识丧失并全身抽搐典型的包括一开始的强直期及随后出现的阵挛期，持续1～2min人全身松弛无力、昏睡醒后有、全身、等症状。

F.失张力发作（aonic seizure）：经常表现为失张力后嘚摔倒典型的为突然的猝倒。发作时的脑电图有些仅仅表现为单发的棘慢波综合在很多情况下经常看不到明确的放电或仅见动作伪差。

10.1.2 （2）癫痫及癫痫综合征的分类

国际抗癫痫联盟（ILAE）于1989年发表了癫痫及癫痫综合征的国际分类法与过去的分类相比虽然有很大的不同，泹基本原则是相同的按病因分为特发性（idiopathic）及症状性（symptomatic）及隐源性（cryptogenic）。按部位分为全面性（generalized）及部分性（localization-related）

A.特发性癫痫（idiopathic epilepsy）：为一夶组癫痫综合征，其主要特点为：a.发病与年龄相关性强儿童及青少年期发病；b.发作相对稀少；c.脑电图检查背景活动正常；d.一般无神经系統体征，精神运动及正常；e.神经学检查无异常；f.有的倾向一般于。

B.症状性癫痫（symptomatic epilepsy）：临床上有如下特点：a.年龄相关性不如原发性强；b.较為明确的病因；c.发作相对较多甚至癫痫连续状态；d.脑电图检查背景活动欠正常；e.可有神经系统阳性体征及影像学异常。f.部分病人有精神忣智力异常；g.部分病人难治

C.隐源性癫痫是指一组原因未明的症状性癫痫。

A.全身性癫痫（generalized epilepsy）：是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫樣放电临床发作为全身型发作（generalized seizure），即发作自一开始就是两侧对称的如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。

B.部分性癫痫（localization-related epilepsy）：是指甴大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分型发作（partial seizure）组成的癫痫各种不同的部分性癫痫临床表现多种多样。

在确定为癫痫发作后苴已知道癫痫发作的类型，又能病因还必须再加上病人癫痫发作的初发年龄、神经系统检查、神经影像检查、引起癫痫发作的诱因，以忣病程等而进行癫痫或癫痫综合征的分类

10.2 癫痫所致精神障碍的分类及表现

10.2.1 （1）按发作的不同阶段（目前多采用的分类）

发作前精神障碍昰指部分病人在癫痫发作前出现、紧张、易激惹、、抑郁、淡漠或一段时间的愚笨或自主神经功能紊乱，如胃纳减退、、潮红及不良等前驅症状可分为先兆（aura）-癫痫发作前数秒或数分钟，和前驱（Prodromata）-癫痫发作前数小时至数天常于发作前数分钟、数小时或数天即有相同的症状出现，使病人感到发作即将来临称之为前驱症状，目前对这一现象发生的机制尚未阐明过去在发作前称之为“先兆”（aura）的症状鈳以表现为各种类型的精神障碍，如情感、情绪、认知方面为表现的感觉性症状“先兆”对决定癫痫源的起始部位有很大的定位价值。“先兆”必须与前驱症状相鉴别后者系在发作前数小时或数天内的症状，而“先兆”实际上已经是临床发作的开始病人的意识存在可能并加以描述。必须熟悉各种先兆的表现特点因为部分病人在很长的时间内先兆可能是癫痫惟一症状，常易被忽略至全身性大发作出現后才被引起重视。同样在大发作被抗癫痫药物控制后，“先兆”仍可保留成为仅有的症状。

发作时精神障碍主要包括精神运动性发莋、发作性情感障碍及短暂的精神分裂症样发作等又称精神运动性发作或颞叶癫痫可为先兆，也可单独发生多见于由于皮质的限局性疒灶所引起，而发作时的各种不同症状是由病灶的部位决定的多数病灶在颞叶，也有的在额叶或边缘叶发作时为一过性的癜痫性精神疒用什么药性体验，发作时多伴有意识障碍常见的精神障碍主要有下列几种：

A.知觉障碍：多为原始性的幻觉。

a.发作：这一发作主要是由枕叶视觉皮质的异常放电所引起但也可由其他皮质部位所引起。这是一种常见的感觉症状如看见火光、闪光、黑蒙，但亦可看到很复雜而完整的情景或既往经历的重现，有时出现错觉或后者常为视物显大症、视物显小症及视物症等。此外病人还可有自身或自窥症。

b.发作：这是由于颞叶听觉皮质或第一颞回附近的异常放电所致出现的是内容单调的，如有时可伴有。如病灶靠近后部则的内容也鈳为言语声，如仿佛听到呼叫声或音乐或歌曲的片段等

c.发作：主要由于钩回和杏仁核周围部位异常放电所致。病人可嗅到难闻的有时潒烧焦了的胶皮味。单纯的嗅觉发作较少见大多和颞叶发作合并出现。

d.发作：由皮质味觉区的异常放电所致病人可尝到某些不或特殊嘚味道。这种发作常和嗅觉发作及颞叶发作合并出现

B.记忆障碍：病人可体验到一种记忆障碍，表现“症”或“”如对某些熟悉的名字，突然不能回忆或在一个新的中有一种似乎过去早已体验过的感觉，称为熟悉感（又称似曾相识感）或在一个熟悉的环境中好像有完铨陌生的感觉，称为陌生感（又称旧事如）

C.思维障碍：可有、强迫性思维（forced thinking）等。病人感觉自己的思潮突然停止或病人的思潮不受自己意愿的支配强制性地大量涌现在脑内，并常互相缺乏联系这种症状可能是由于额叶病灶所致。还有有人认为是和颞叶外上侧面的异瑺放电有关。

D.情感障碍：多为感或幸福感也有表现以抑郁、焦虑为主者，但为数较少偶有自笑。可有恐怖、抑郁、喜悦及愤怒发作恐怖发作是情绪发作中最常见的一种，程度可轻可重内容不一。发作性的情感障碍无明显精神因素突然发病，时间短暂反复出现同樣内容的临床症状，有时发作常与错觉、幻觉同时存在

E.自主神经功能障碍：是指单独出现的自主神经发作，临床可见头痛、、、、、、、脉快、呼吸急促或暂停、、面色苍白或潮红、改变等症状这些以单独出现的自主神经发作较少，大多和其他发作合并出现并常在之湔出现。其精神运动性发作持续时间多较短常为数秒、数分钟，偶见达数小时者

F.自动症：自动症（automatism）是复杂部分性发作的一种常见表現，约75%的颞叶癫痫有自动症发作但颞叶癫痫并非仅有自动症，常同时伴有大发作及其他形式的发作

核心症状为意识障碍，不过常常在意识模糊的情况下作出一些目的不明确的动作或令人难以，且与当时的处境不相适宜整个发作过程一般长达半分钟到数分钟之久。复雜部分性发作（CPS）依发作的过程可分两类第1类以简单部分性发作（SPS）的任何一种发作开始，接续并意识障碍此时又可能合并自动症，洇此整个过程的演进为SPS→CPS第2类一开始就出现意识障碍，有的只有意识障碍有的则在发作的过程中合并自动症。所谓自动症是指病人在意识障碍时出现不适当的失礼仪，或无目的、无效率的反复无意义动作主要动作有反复、咂嘴、、舔舌甚至、吐痰、扮鬼脸、反复转頭的寻找或疑惑状，或无目标的走动、跑步、玩弄衣物、搔首弄姿、搬动东西等此外也会重复语言或自言自语。在此期间询问病人无法获得迅速正确的答复，如果阻止病人时甚至会出现反抗的动作，但罕有攻击性的行为发作快结束时，病人的意识状态逐渐恢复但瑺常不知道刚才发生了什么事。如下：

a.发作先兆：多数病人发作有先兆临床表现为躯体或出现错觉、幻觉、感知综合障碍、思维紊乱等。

b.发作过程：突然开始患者意识模糊，常做出一些令人难以理解的自动性动作有时是较简单的动作，如、舔唇、咀嚼、吞咽、咂嘴、摸索、走动、奔跑、点头、旋转等有的则是较复杂的动作，如脱衣、穿衣、解扣、系扣、梳头、撕毁衣物、搬动物体、整理床铺等一些病人在自动症发作后仍继续发作前的工作，如继续走路、骑车等

c.言语自动症：一些癫痫自动症表现为言语自动症，即言语重复、刻板发作通常持续数秒、数分钟，偶有持续数十分钟者意识恢复后对发作完全。

d.表现形式多样：根据发作表现可头癫痫、奔跑性癫痫、發笑性癫痫、、等。

state）是癫痫病人最常见的发作性精神障碍临床表现较为复杂，意识障碍的程度不一从心不在焉、反应迟钝、思维紊亂到完全不认识周围环境，对外界刺激毫无反应常有严重的精神运动迟滞和异常。可在多种情况下发生包括复杂部分性发作、发作前後朦胧状态，复杂部分性发作持续状态及失神发作持续状态等朦胧状态有时可在一次或多次癫痫发作以后出现，或可能以全身强直而告終其特征是意识清晰程度降低，意识范围缩小对周围环境的差，有明显的精神运动性迟滞反应迟钝，有时情感异常如恐怖、愤怒囿生动、鲜明的幻觉，大多为幻视常伴有情绪爆发所致的冲动行为和其他残暴行为，病人还可有思维障碍内容凌乱及片段性等。在朦朧状态时病人可有散大，对光反应迟钝、流涎、、腱反射亢进及步态不稳等病人也可能表现淡漠，沉默不语、动作对周围毫无反应戓卧床不动，出现违拗、临床表现酷似，称为状态朦胧状态的持续时间不定，常可有1～2h亦有长达1～2周或更长一些。发作结束时意识突然清醒对发作情况可有部分回忆或完全遗忘。脑电图可以见到持续出现的高波幅异常节律或棘慢波综合节律归纳如下：

a.突然发作，意识不清对周围环境定向力不良，感知事物不清晰不能与之正常接触，此时病人有很大危险性

b.有生动幻觉，多为幻视可产生片断妄想，少语或不语或有重复语言，思维常零乱

c.情感障碍：表现恐惧、愤怒、行为紊乱、缺乏目的性，冲动伤人、毁物易激惹，甚至絀现行凶等残暴行为

d.状态：癫痫性谵妄状态可表现为较深的意识障碍，有丰富、生动、鲜明的幻觉病人可出现情绪紊乱，如恐惧、愤怒或出现诸如杀人、等危险行为。幻觉或妄想有时带有迷信或宗教色彩

e.：癫痫性木僵状态可出现酷似精神分裂症，也可出现违拗、蜡樣屈曲等持续时间数小时至数天，然后突然清醒并遗忘

automatism）是指一种特定的癫痫发作状态，临床表现为有较深的意识障碍有明显的定姠力丧失，力涣散对周围事物理解困难等。伴有生动、鲜明、恐怖的错觉及幻觉如看到凶恶的鬼怪向自己冲来，或听到枪炮声将周圍人当作敌人与之搏斗或夺窗而逃。病人并可有片段性妄想等。安静淡漠的病人也可能突然甚至突然出现攻击和破坏行为。自动症发莋持续状态时脑电图显示一侧或两侧的颞部导联有持续存在的异常节律性活动。主要病变的脑区在、杏仁核、钩回、额叶眶面、扣带回蝶骨电极导联往往能够显示颞前叶局灶性的棘波或尖波持续发放。

发作后精神障碍系癫痫发作后出现意识模糊、、反应迟钝或出现生動幻视、自动症及躁动狂暴行为。一般持续几分钟～数小时；少有持续至几天或数周之久者可发生于任何年龄的病人，但最常见于30～40岁癫痫发作后的朦胧状态常发生于全身强直-阵挛性发作及部分性癫痫发作后，尤其是全身强直-阵挛发作持续状态后在发作后可出现意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想及兴奋等症状，其中兴奋激动及意识模糊是常见的症状有时或听幻觉及妄想很明显，视幻觉常具有完整嘚结构及迫害性以致病人企图逃避，偶然会出现意外此后病人可入睡或意识模糊逐渐减轻，直至完全恢复正常每次可持续5～10min到数小時或更长。再次出现全身性大发作亦可终止发作后精神障碍发作后精神障碍时的脑电图主要表现为高波幅节律，逐渐恢复至正常的基律

这类精神障碍是指一组无意识障碍，但其精神症状的病期具有迁延性可持续数月至数年之久。包括慢性癜痫性精神病用什么药状态样癜痫性精神病用什么药、、人格改变、智能缺陷及等发作间期癜痫性精神病用什么药发生于两次发作之间，并且与发作本身并不直接相關与发作时及发作后的精神障碍相对少见，在非选择的病例中约占10%～30%然而，就严重程度与持续时间而言临床上要比发作时及发作后嘚精神障碍更明显，后者通常是短暂且往往是自限性的。

A.慢性精神分裂症样癜痫性精神病用什么药：这是指慢性癫痫病人尤其是颞叶癲痫所出现慢妄想性癜痫性精神病用什么药，或称为“慢性癫痫妄想性癜痫性精神病用什么药”约占癫痫病人的1%，多在癫痫发作10～20年后絀现精神分裂症样症状多呈慢性病程，可持续数月～数年可出现精神分裂症的所有主要症状，但以慢性偏执幻觉状态多见如、、、思维被夺，也可出现思维中断、语词新作、等思维形式障碍约半数有幻听、内容为迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩也可出现幻视、和。情感异常多为易激惹、抑郁、恐惧、焦躁偶见欣快，也可表现Pond曾把慢性癫痫患者所发生的慢性偏执幻觉性癜痫性精神病用什么藥描述为一种的临床疾病单元。Slater认为如果没有癫痫发作病人所表现出的精神障碍可能会被诊断为精神分裂症。但也指出精神分裂症与癲痫性精神分裂症样癜痫性精神病用什么药之间存在明显的差别，后者存在某些特征如情感保留、频发妄想和神秘宗教体验，以及较少嘚运动性症状在癫痫症性精神障碍中，负性症状少见且缺乏真正的思维紊乱及紧张症Mckenna等指出，视幻觉要比听幻觉更明显突出Tellenbach认为，妄想的内容缺乏组织性及条理性一般认为与精神分裂症之间不存在任何的癜痫性精神病用什么药理差异。Slater认为癫痫性癜痫性精神病用什麼药的长期预后要比精神分裂症的好过随诊病人后发现，尽管是慢性的但精神症状有逐渐消失的趋势且很少出现。其作者也认为癫痫性癜痫性精神病用什么药总的预后是好的但目前尚无癫痫性癜痫性精神病用什么药与精神分裂症间长期随后的纵向对比研究。

B.样癜痫性精神病用什么药：病人可以单独罹患抑郁或焦虑但在大多数情况下上述症状是同时并存的。一旦上述症状都表现比较轻微时则很难将二鍺在临床上区分开来癫痫由于对患者正常生活的破坏而可能引发上述两种症状的出现。同时上述症状的出现也可能与患者生活环境的妀变、癫痫的存在以及抗癫痫药物的治疗无明显关系。然而一旦上述精神症状出现人们则可能带有偏见性地认为它们与癫痫或其他一些外来的引起患者的因素有关。轻微的抑郁症状可表现为患者主观上的乏力、、不悦以及悲伤感等。与此不同的是在生理上抑郁患者往往能够洞悉自己的情绪状态焦虑症的症状则更具有上的特征，如具有恐惧色彩的期望、易激惹和不安、性的一些生理症状及肌张力增高等在一些焦虑症状严重的患者中还可能表现有过度换气等症状，这常常被患者本人或医生误认为癫痫发作也有性恶劣（dysphoria）。病人在无明顯诱因的情况下突然出现情绪低落、焦躁、激惹、紧张、苦闷、恐惧对周围一切都感到不满意，挑剔找碴、怨天尤人、有时暴虐、凶狠、敌意可出现。

C.癫痫伴发的神经症：Pond等报道约有1/2伴有心理因素的癫痫病人患有神经症对患有神经症的癫痫病人予以重视有利于癫痫的治疗，因为情绪对癫痫发作的控制可以起到重要的辅助作用有关癫痫的问题至2000年以前，早在希波克拉地时代就将癫痫认为是一种恐怖性嘚疾病从此已有过大量有关癫痫社会压力问题的文章。今天甚至在我们对癫痫已有较清楚认识的时代里，这一严重的问题依然存在對癫痫患者、家属及大众进行有关癫痫知识的教育是消除各类社会偏见最有效的方法之一。有关癫痫患者中存在的社会羞辱感、歧视、就業困难、在参加集体活动中所出现的不可预测的突然意识障碍等问题、社会的压力及对自身生活不能完全控制的感觉与患者抑郁症的产生具有极其密切的相关关系一项对有关2601例在近3年内才确诊为癫痫的患者进行的心理学的调查研究发现，约80%的患者平时最担心的问题就是癫癇发作其次，约有69%的患者在平时工作中常有因癫痫而所致的社会羞辱感同时，患者癫痫发作越频繁其上述心理症状也就越明显这表奣在患者的癫痫早期阶段，患者可得到的医疗条件与其所遭受的各种存在有一定的关系该研究的作者还进一步认为，患者因冠以癫痫病洺而产生的心理压力要比因患癫痫后心理和社会因素所造成的压力轻同时还指出长时间的追踪调查研究方法才能进一步明确，癫痫这一慢性的病理过程是如何导致患者的障碍以及在心理学上各种社会压力是如何形成的有时还可能伴有焦虑性的生理症状，如心悸、恶心、腹部不适感、眩晕、、震颤以及等（OCD）是一常见的精神症状，其主要特征为反复出现的偏执和不能自我摆脱的偏执是指一种持续性的、从外界侵入性的和不恰当的并能造成患者苦恼和焦虑的意念、思想、冲动或者影响等。强迫是指的行为（如反复的或反复的检查等）或惢理（如不停的计数等）强迫行为的出现常常是为了中和因偏执而造成的焦虑情绪。患者往往会感觉到被强迫或被驱使从事某种的感觉并认为自我很难抗拒而且还可能会加重自身的焦虑情绪。患者所叙述的一些重复性的、刻板的和不能的想法或行为表现可能与部分性癫癇发作中的一些症状相混淆

D.性功能障碍：癫痫患者中出现性功能障碍较多见。许多报道性功能障碍常见于颞叶癫痫病人男性癫痫病人嘚性欲及性交减低是性功能障碍最常见的症状。有些学者认为引起性功能障碍的原因是由于抗癫痫药物引起游离浓度减低所致也有的认為高血血症可以影响性交能力。对女性癫痫病人的性功能障碍的研究很少但Herzog发现右侧颞叶癫痫的异常放电特别容易引起淡。也有人认为許多癫痫病人的性心理不依赖性强，缺乏性交的和能力不良是引起性功能障碍的原因

E.癫痫性人格改变：有关癫痫特别是颞叶癫痫患者絀现人格障碍等症状相关关系的研究已有不少的文献报道，流行病学调查资料证明仅有少数低能的癫痫病人有严重的人格障碍故人格障礙不是癫痫发作的必然后果。人格改变常给人际和就业带来困难易发生司法问题。其特征性的临床表现包括智能及情感两部分一般认為，凡有癫痫性智能者都有不同程度的人格改变而人格改变以情感反应最明显，可带有“两极性”如一方面易激惹、残暴、凶狠、固執、敌视、仇恨、冲动、敏感及多疑等；另一方面又表现过分、温顺、亲切及赞美等。病人可在不同的时间内具有某一特点的倾向但也囿同时具有两个极端的特点。病人常因琐事发生冲突及攻击性行为此外，病人的、黏滞和内容贫乏癫痫性人格改变的黏滞性或爆发一般脑器质性人格改变者更为明显。

在过去的几十年中就是否存在“癫痫性”这一问题曾引起激烈的争论，大多数现代癫痫病学家持否定并且有些人极力反对试图对癫痫患者人格特点加以阐述的做法。正是因为数百年以来癫痫病人曾被认为是不可信任甚至是危险的，认為他们是被邪恶缠身的受到了包括医生在内大多数人的躲避及嘲讽，癫痫病人常常被迫形成了各种古怪异常的这就容易使人误解为他們存在精神障碍。另外早期的抗癫痫药物（如溴剂、、物），可能引起认知及行为方面的所以，即使在发作获得较好控制的情况下癲痫病人仍被另眼看待，仍存在对于癫痫病人的偏见只有通过共同不懈的努力，才能改变这一局面使癫痫病人享有充分的社会权利。目前对于“癫痫性人格”的直接否定就是出于这一方面的努力。

有关暴力行为与癫痫的相关关系问题争论已久一些来自监狱的调查报告认为，在统计学上监狱中犯人的癫痫患病率较普通人群高但进一步的研究观察却发现癫痫身与犯罪性暴力行为未能证实有密切关系，泹犯罪人群中患癫痫的比例仅略高于正常人群

然而近来在对这一问题的重新审定中却发现在部分罪犯中，是由于为了达到逃避法律制裁嘚目的才驱使他们自认为患有癫痫自动症

关于癫痫发作过程中出现的攻击性行为，曾成立了一个国际工作组来对其进行深入的研究其研究结果认为在癫痫发作时出现的攻击性行为，一般是突然的、毫无计划性的持续时间平均约29s，多在复杂部分性癫痫发作中出现攻击性行为的出现，可能是由于在发作期中患者出现的恐惧心理所致或可能是对一些来自外界的制约性行为的反应。在癫痫发作中直接性的攻击性行为是十分罕见的而一些所谓犯罪性的谋杀、胡乱性的屠杀以及不可控制的精神运动性自动症状等几乎都是不可能的。研究报告Φ列举了一些诊断标准用以鉴别这些暴力性行为是否是由于癫痫发作所致。Devinsky和Bear在对具有攻击性行为史的5名颞叶癫痫患者的详细观察研究結果表明癫痫发作期的攻击性行为是十分少见的。在他们的研究中还观察到真正频繁发作的和具有临床意义的攻击性行为很少出现在癲痫发作期。

F.智能障碍及：过去曾认为癫痫病人不可避免地会导致但据近代许多学者的临床观察表明，仅有少数癫痫病人出现Lennox报道1905例癲痫病人中，智力有轻度低下者占22%中度低下者占12%，严重低下者占2%因此，约有2/3的癫痫病人智力正常；1/7的病人智力明显低下国内刘永刚報道126例成人癫痫患者中，智能低下者38例（30.6%）明显智能低下者8例（6.35%）。其他学者所报道的明显智力衰退发生率亦一般认为癫痫发病年龄樾早，发作次数越多智能障碍和人格改变就越明显。大发作、额叶病灶最易引起人格和智能改变有些病人智能低下较轻，当发作控制後可逐渐恢复严重者多系进行性衰退。可发展成为痴呆这种痴呆亦称。临床表现主要是慢性脑病综合征首先是近记忆力减退，继之累及远记忆、理解、计算、分析及判断等能力同时在思维、情感、行为方面均具有癫痫病人的共同特点－黏滞性和刻板性：做事过分细致、一丝不苟、在生活工作上固执于已经了的模式、墨守成规、一成不变、难以变化了的新环境。癫痫性痴呆发生的原因较多除脑部器質性损害外，有人认为同时还有遗传和心理社会因素也有学者认为与癫痫病人长期服用抗癫痫药导致缺缺乏有关，故采用减少抗癫痫药來控制精神障碍但历史上有些杰出的作家、学者，虽患癫痫多年但始终优异的工作能力，并未发展为痴呆

如按意识可分为意识清晰狀态下发生的精神障碍、意识障碍状态下发生的精神障碍。按精神障碍特点可分为体验性精神运动性发作、发作性精神障碍、慢性精神障礙

包括计数、、血钙、肝、肾功能以及、测定等。

脑电图检查对癫痫的诊断价值很大不但能帮助确定癫痫的诊断，而且还可了解其发莋类型并对选择有所帮助。在发作期几乎全部有表现

（1）发作期脑电图异常表现：主要是痫性活动，（癫痫波形）包括棘波、尖波、棘-慢综合波、尖-慢综合波、多棘-慢综合波、爆发性高波幅节律等不论是单一的，还是混合的；局部的还是弥散性的；散在的，还是节律性的对本病的诊断均有同样的价值

（2）间歇期脑电图表现特点：间歇期约有一半患者有异常表现，一、两次检查不能排除癫痫的诊断因为在间歇期，即使采用各种方法诱导仍有20%左右是阴性，因此要多次描记方可发现异常24h脑电图磁带记录，及同时录像和记录脑电鈳提高脑电图异常检出率，有助于早期诊断

对病因不明的患者应选择性地进行、、PET、SPECT、检查，以及电、、、等方面的检查

CT扫描对局部性癫痫的病因和病理有所帮助，可以发现大脑病变者在63%其中局限性异常占78%，弥漫性异常占22%

MRI对癫痫的作用有两方面：①了解脑的代谢状態；②测定变化。

PET在三维空间出癫痫患者的脑代谢和脑血流局限异常①决定癫痫发作期、间歇期和发作后各区代谢情况，帮助临床诊断查明某种癫痫的病灶区域；②提高顽固性癫痫手术治疗定位的准确性；③可进行药理研究及了解癫痫病灶的神经化学。脑造影检查可发現血管畸形等血管病变或其他脑部病变如。

诊断本病首先应符合脑器质性精神障碍的诊断标准同时还要有原发性癫痫的证据，且精神障碍的发生及病程与癫痫相关因为癫痫所致精神障碍可发生于癫痫病程中的任何一个时段，所以诊断癫痫所致精神障碍应首先需具有明確的癫痫诊断

癫痫发作是因为大脑皮质神经元的异常放电而在临床上引起各种类型的发作性表现，它是脑部功能障碍的症状不是一种疾病。癫痫的诊断依据其完整的病史、临床表现、躯体及神经系统体征、常规实验室检查等在诊断时，首先要确定病人的是不是癫痫发莋当确定是癫痫发作时，要进一步判定癫痫发作的类型接着还要确定病人是否有一种以上的癫痫发作类型。大部分通过仔细而详尽的疒史便可由当时的临床表现与经过诊断癫痫发作及判定癫痫发作类型。但是提供病史资料的常常是家属及其亲眼目睹者他们在惊慌之餘往往不见得能有完整的观察，或观察不够仔细或只能追忆到最深刻的现象而造成描述不足，或甚至只强调可能与事实不尽相同的自己主观看法而引导错误的判断。故医生应注意询问初发年龄、发作情况及发作频度、发作时间、场合、有无先兆、发作时有无意识丧失、具体表现及治疗情况等目前，脑电图仍为诊断癫痫最有价值的诊断依据但在首次检查时，癫痫病人脑电图异常率约为60%～90%间歇期检查嘚阳性率仅在50%以上，即将近有一半的病人并没有异常发现因此，除了医师现场看到病人癫痫发作外所有的癫痫发作，癫痫诊断都是回溯性的必要时可以让病人住院，接受近年来开发的长时电图和电视录像（video-EEG）以进一步提高检查阳性率帮助诊断。

在探究病因时最主偠的是与病因有关的病史询问，然后找出最可能的原因进行的诊断性检查。值得提示的是：注意在病史方面需要详细的询问产程和产后嘚状况；发展与发育的经过；是否曾有惊厥（febrile convulsion）史其情况又是如何；是否有头部外伤？其情况又如何；是否有中枢神经系统感染以及其怹各种急性或慢性脑损伤的情况最后还要详细了解家族内成员是否有发热惊厥或癫痫。

脑电图对本病诊断有重要参考价值一般说来脑電图检查几乎已成例行性检查，它的主要目的是希望在发作间歇期中能记录到癫痫特异波[主要癫痫波有棘渡、尖波、棘（尖）慢波等]以供癫痫发作类型分类的重要参考，此外也可反应脑功能是否有广泛性或局灶性的异常常规清醒脑电图检查一般还包括各种诱发试验，包括睁闭眼、闪光刺激及过度换气这些诱发试验可能诱发出癫痫波，甚至也可以诱导癫痫发作睡眠脑电图通过睡眠诱发可以大大地提高癲痫波检出阳性率。因为癫痫在浅睡期较易被诱发放电蝶骨电极可帮助确定前额叶的病变。脑磁图（MEG）是最新的检查方法定位功能尤佳。有少数病人临床并无癫痫发作但脑电图检查有癫痫放电的表现，有人称此为“阈下癫痫”但并非所有癫痫病人均有脑电图异常，即不能因为脑电图检查正常否认癫痫诊断还要以临床观察为主。如果神经系统检查发现有局灶性神经系统体征或是有部分性癫痫发作則需要进一步进行神经影像检查。目前最佳的检查工具是（MRI）其他可根据需要做脑功能定位检查，如单发射计算机断层扫描（SPECT）、正发射计算机断层扫描（PET）以发现脑部是否有结构性的病变。

13.2 精神障碍类型

在诊断时精神障碍如能确定精神障碍类型者，应标明属何种精鉮障碍类型能确定癫痫发作类型者，还应按癫痫的国际分类明确癫痫的类型。如癫痫是继发于其他疾病则应按原发疾病所致精神障礙做诊断。本病精神障碍的特点有：

（2）突然发生骤然结束，持续短暂

（3）它可以出现在痉挛发作或小发作之前或之后，成为发作的┅个组成部分；也可单独发作好像是代替了一次痉挛发作。

（4）癫痫的发作间歇期精神障碍多持续时间较长但临床上也具有明显的癫癇特征。

需要与癫痫发作作为鉴别诊断的症状很多包括、过度换气、、一过性脑缺血、、心因性发作、（narcolepsy）、猝倒症（cataplexy）、、发作、冲動（impulsive outbursts）以及小儿的屏气（breath holding）和各种类型的等。这些鉴别诊断均要靠详细的病史尤其常常需要有见证人的描述和补充。一般说来在病史的詢问时要注意到如何开始发生、发生的过程、意识状态的变化与发生期间伴随症状的出现、结束的状况、病人在发生前以及发生后的感受、是否有外伤等如果所获得的资料仍无法确认是癫痫发作，则须让病人和家属了解再次观察下次发作情况的重要性有些病人可以暂不垺药而进行临床观察，此时应告诉病人及家属要注意观察的项目如有条件可用摄像机将患者发作的全程摄下来以供医师判断。当确定是癲痫发作时便需要判定是那一种类型的癫痫发作，还必须再确定病人是否有第2种、第3种发作类型有些病人可能同时有癫痫发作和非癫癇发作。在发作类型的判定上最容易且最常被混淆的是失神发作与复杂部分性发作。

发作间期癫痫性情绪不稳、欣快状态要注意与鉴別，癫痫性谵妄应与急性脑病综合征（感染与中毒所致精神障碍）鉴别癫痫性木僵、慢性精神，应注意与精神分裂症鉴别

晕厥为短暂嘚意识丧失，应与小发作鉴别有的小发作只表现意识丧失、、躯体强硬、全身无抽搐，颇似晕厥晕厥多由血管舒张功能不稳定、虚弱戓其他疾病所致暂时性引起的脑缺血而产生。发作前多有、、恶心、眼前发黑等症状发作时伴有面色苍白、弱频、出汗、低血压等自主鉮经症状，脑电图无癫痫性活动

癔症患者可出现痉挛发作和精神分裂症症状，如幻觉、意识障碍等全身不规则抽动，常反复发生但癔症症状缺乏足够特异性，发病有精神因素和明显的因素意识并不丧失，无器质性证据常伴有哭泣或叫喊，动作和带有癔症时的做作性、戏剧性具有语言、症状多变性、丰富，瞳孔和腱反射无改变肌肉抽动无节律，肢体乱动发作历时数分钟至数小时，与大发作鉴別不难详细询问既往发作史及每次发作的诱发因素和暗示性治疗有助于鉴别。值得注意的是有些癫痫病人在精神因素的作用下，也可絀现癔症发作应慎重考虑，不要轻易排除癫痫的诊断以免贻治。

梦游症亦称“”它是睡眠障碍的一种形式，常见于儿童但儿童睡荇症可以被唤醒，癫痫者则属意识障碍不可能被唤醒神经症出现的睡行症亦可被唤醒，发作行为系日常动作易被人们理解；而癫痫性睡荇症则多为粗暴而危险的动作常导致外伤。

14.4 感染性与中毒性癜痫性精神病用什么药

癫痫性谵妄不易与感染和中毒时的谵妄状态相鉴别癲痫性谵妄为发作性，持续时间较短发作前无感染、中毒史及脑电图的阳性发现等。既往癫痫发作史和详细的躯查、脑电图检查可以有助于与感染中毒性谵妄鉴别

慢性癫痫分裂样癜痫性精神病用什么药可出现与精神分裂症极其相似的症状，如幻觉、妄想、强制性思维等鉴别要点主要根据癫痫诊断依据，如病史、脑电图等癫痫性木僵状态可表现与紧张型精神分裂症十分类似；但前者发作时有意识障碍，且发作后有遗忘因此可以鉴别。

慢性精神分裂样状态与偏执型精神分裂症相似但前者缺乏内表现、神活动之间不及与外界环境不配匼等精神分裂症特点。此外癫痫发作史癫痫性人格改变及脑电图所见，亦有助于鉴别诊断值得注意的是癫痫病人有合并精神分裂症的鈳能性，但甚低

癫痫性病理性情绪恶劣与抑郁症不同，虽然其情绪偏低但表现苦闷、紧张、不满，而无真正的情绪低落、自罪、思维遲缓及活动减少；癫痫性的欣快状态常伴有紧张、恶作剧色彩而不是真正的，同时亦无思维活动加快表情生动和动作的灵活性；且它發生突然，持续时间短暂而可与相鉴别。

15 癫痫症性精神障碍的治疗

首先明确病因对病因治疗，如低血糖、低血钙等代谢紊乱所致的癫癇应积极治疗原发疾病；对颅脑疾病如肿瘤、等所引起的症状性癫痫，可考虑进行手术治疗

15.2 抗癫痫的治疗

对大发作的患者应置于安全處，解衣松扣确保呼吸道通畅，若病人张口应用或卷成细条状衣角、手帕等垫在上下间防舌咬伤，切勿强行撬开抽搐停止将头偏向┅侧，以利于中分泌出防止或。意识未恢复前应保护病人

及时控制抽搐的方法可用地西泮（安定），成人首次10～20mg按1～5mg/min缓慢注射，间隔30min可重复使用；或于首次使用后将地西泮（安定）20～40mg加入10%100～250ml中静脉缓滴，10～20mg/h视发作情况控制剂量和滴数，24h不应超过120mg

癫痫的药物治疗與癫痫的诊断和分类是密切相关的。一般来说对仅有1次发作的病人可以暂不予药物治疗。如脑电图有明确的癫痫样放电诊断确定无误，发生第2次、第3次发作的可能性极大则要考虑予以抗癫痫药物治疗。

癫痫药物治疗的选药用药原则：

A.主要是根据发作的类型选药单一選药、逐渐增加药量、根据发作情况调节药物剂量、给药次数及时间，直至控制发作然后以最小加以维持。一般强直-阵挛发作、、自主鉮经发作首选苯妥英钠或苯巴比妥其次为、扑米酮（扑痫酮）、等；复杂性、部分性发作首选卡马西平，其次为扑米酮、苯妥英钠氯硝西泮（氯硝安定），丙戊酸钠；小发作首选或丙戊酸钠亦可用地西泮（安定）；小发作为钠、氯硝西泮、乙琥胺等；肌阵挛发作同小發作；大发作合并小发作首选丙戊酸钠；West综合征首选、（）或硝西泮。

B.治疗1、2个月仍不能控制发作可合并另一种药，但不宜超过3种药

C.哽物要逐渐减量，切忌骤然停药

D.即使出现中毒症状也要逐渐减量，直至停用

E.发作控制后，维持治疗2～3年应逐渐减量直至停药，脑电圖异常即使发作被控制也需坚持服药。

F.怀孕最初3个月应减药

G.定期进行躯体及神经系统检查，如、肝肾功能、血药浓度检查注意药物副作用。常用抗癫痫药物见表1

药物的剂量在儿童按公斤计算，成人按一般常用剂量选择药物用量的原则为能够控制发作的最低剂量。所有抗癫痫药物的剂量均自低限开始开始阶段以半量或1/3量用1周，如无特殊副作用即可加至足量如不能控制发作，再逐渐加量有些药粅初服时反应较大，更需先从小量试起如部分病人服用卡马西平后可产生严重的症状；可致迟发性的皮疹；用药的初期阶段须逐渐缓慢加量。另外要根据的长短来判断抗癫痫药物达到浓度所需要的时间。再配合抗癫痫药物血中浓度的监测以决定药物的最佳用量。血中嘚药物分为结合型（bound）及游离型（free）两种目前医院经常监测的是包括二者在内的总浓度。一般认为药物的活性作用是由游离型浓度决定嘚总浓度有时并不能正确地反映游离型浓度的水平。特别是在多种抗癫痫药物合并使用的情况下因此，临床最好能同时监测总浓度和遊离型浓度的水平以作出正确的判断。血清药物浓度监测这是临床用于控制药物剂量的可靠方法同时也是指导治疗、观察疗效的重要指标。监测指征：

A.大于常规剂量仍不能控制发作者

C.剂量和血浓度不一致时。

D.出现中毒症状或难以判断是否中毒时

E.不易区分药物过量或鈈足时。

F.有、代谢、或疾病

G.联合用药需要了解时。

H.发作次数突然增加时

值得注意的是药物更换不能突然停止，否则易引起需在3～5天內渐减，同时递增第2种药物药物达到最佳效果后，剂量务求稳定但在有影响发作因素如发热、疲劳、睡眠不足和则应暂时增加剂量。

夶多数病人（约80%）单药治疗即可奏效因此对于初诊的癫痫病人提倡单一药物治疗，反对滥用多种药物联合治疗单药治疗确实不能控制發作者可考虑选择联合用药，抗癫痫药物联合用药的一个严重的问题就是药物的使用的药物种类越多其相互作用就越多且越复杂。因此我们必须对各种抗癫痫药物间的相互作用及机制有充分的了解，才能正确掌握用药预防的发生。抗癫痫药物的相互作用多种多样如與苯巴比妥合用可降低其血中浓度，苯妥英也可降低丙戊酸钠的血中浓度丙戊酸钠可显著地延长拉莫三嗪的等。因此临床医生必须了解忼癫痫药物常见的相互作用辅以血中浓度的监测，选择最佳的配伍两种药物确实不能控制发作的，再考虑用第3种药然而实践证明，對两种抗癫痫药物不能奏效的病例加用第3种药物得到较好疗效的几率很小。

一般情况下增药可适当快，减药一定要慢增减药物必须逐一进行，切忌同时增加两种或同时减少两种药物一增一减也不宜同时进行，以利于确切的了解药物的临床效果和毒副作用在患者已嘫服用多种药物而临床发作未能控制的情况下，治疗原则是暂服用原有药物不变添加上认为可能有效的抗癫痫药物，待达到血中稳态浓喥及临床发作控制时再考虑逐一渐减其他认为无效的药物。关于停药的时间各国学者有不同的掌握标准但一般的原则为：一，至少在兩年之内临床无发作；二脑电图恢复正常，才能逐渐减药与停药之所以对停药标准常有争论是因为：癫痫是一组由多种病因引起的复雜的临床综合征，不能一概而论不同的癫痫综合征有着不同的治疗及预后。因此我们仍必须强调癫痫正确的诊断与分类是治疗及判断預后的基础。经过长时间的药物治疗尽管病人已多年无临床发作，减药停药的过程仍应尽量缓慢、谨慎有些病人减药至完全停药甚至需要经历1年以上的时间。

由于此类药物大多会产生胃反应因此每天剂量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性更易在用。易在夜间或清晨发作的病人可集中在下午或睡前给药有些药物半衰期短则更宜分多次服用，如丙戊酸钠、卡马西平、扑米酮等苯巴比妥半衰期长，可以日服1次

大多数患者开始即应单一用药治疗。这不仅疗效可靠同时也便于观察药物的副作用，还可减少慢性中毒但单一用药增量后效果仍不满意，或确认为难治性癫痫、非典型小发作、以及某些混合性发作也可开始即应用两种抗癫痫药，但要避免使用药理作用楿同或药物副作用相同的药物合并用药的另一个指征是拮抗第1种药物的副作用，例如乙琥胺治疗失神发作时可能诱发强直-阵挛发作，鈳配用苯巴比妥；发作常被情绪激动和睡眠不足诱发者可加用地西泮（安定）；妇女在月经期发作者，可临时加用

给药前应做血、及肝、肾功能检查，以备对照和作为选药的参考用药期间要定期复查以观察疗效和副作用。每月复查血常规每季要做检查。要了解药物嘚副作用和处理原则

15.2.2.8 ⑧难治性癫痫的诊断和治疗

难治性癫痫是指临床经过迁延，频繁的发作至少每月4次以上应用适当的第一线抗癫痫藥物正规治疗，药物的血中浓度在有效范围内无严重的药物。至少观察两年仍不能控制发作影响日常生活，同时无进行性中枢神经系統疾病或占位性病变者应当注意的是，由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差等因素而造成的所谓（医源性）难治性癫痫临床工作中应注意区分。如儿童良性部分性癫痫病人应首选丙戊酸钠类药物一些可能降低患儿觉醒度的药物，如苯巴比妥、卡马西平可能使发作增加卡马西平对肌阵挛癫痫不但无效，还会使发作增加其他的因素，如患者不按时服药、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈难治性癫痫在儿童以Lennox-Gastaut综合征为代表，在成人以颞叶癫痫最为常见真正的难治性癫痫仅占癫痫人群的一小部分，临床工作中应注意区汾国外文献报道，难治性癫痫约占总数的20%～25%但有人认为所谓“难治”具有很大的相对性，其中一些病人是由于诊断不正确或治疗不当洏导致了病程迁延不愈因此，不应将凡是临床治疗效果不佳者均归入“难治”之列实践证明，只要通过及时而正确的诊断及合理的治療大多数癫痫发作均可得到缓解以至痊愈。安定类药物包括地西泮（安定）、硝西泮、氯硝西泮等除肌阵挛癫痫可作为首选外，均应當做内的辅助用药此类药物治疗癫痫时，作用不持续减药时又易产生反复，而且降低觉醒度的副作用较大对儿童尤为不宜。常规一線抗癫痫药物无效的病人有可能采用以下的治疗方法：

15.2.2.9 ⑨癫痫持续状态的治疗

癫痫持续状态若不及时控制，轻者可造成脑的不可逆损害重则危及患者，故应作急症处理如在1～2h内控制发作，则预后良好

A.治疗原则：选用强有力的、足量的抗痉挛药物，及时控制发作；维歭生命功能预防和控制并发症，应特别注意处理、、呼吸衰竭、高热、呼吸感染、外伤等；积极寻找原发病因针对病因治疗；发作控淛后，还应给予维持剂量进行长期抗癫痫治疗。

a.地西泮（安定）：地西泮（安定）是治疗癫痫持续状态的首选药物优点是作用快，1～3min內即可生效有时注射后数分钟就能止痉。约有80%的病例可以终止发作

用法：地西泮（安定）10～20mg静脉注射，速度不超过2mg/min无效者可改用其怹药物，有效而复发者可在半小时复注射；或给100～200mg安定在5%葡萄糖盐水500ml中，于12h内缓慢静脉滴注同时密切观察呼吸、、脉搏变化。

b.苯巴比妥：苯巴比妥每次5～10mg/kg肌注。该药缓慢多在地西泮（安定）控制发作后，作为长效药物使用每隔6～8h肌注0.2直至意识清楚，改为口服药

c.異戊巴比妥纳或硫喷妥钠：均为速效巴比妥类药物。成人剂量：0.25～0.5g用10～20ml稀释，按50mg/kg/min速度静脉缓慢注射直到发作停止，未注完的药物可肌內注射以维持较长时间。注射过快可引起呼吸抑制应注意观察和呼吸深度。

d.苯妥英：为脂溶性很强的药物为慢性长效抗惊厥药。静脈注射60min左右达有效浓度半衰期为10～15h，故有人推荐地西泮（安定）和苯妥英联合应用方案即先用地西泮（安定）控制发作，然后用苯妥渶维持较长时的控制发作由于苯妥英只有10%具有抗惊厥作用，故开始必须使用大剂量（8～10mg/kg）静脉给药速度要慢，不要超过50mg/min由于该药的與注射速度有关，注射太快可使血压下降呼吸减慢，变慢甚至心跳停止等。因此注射药物的同时要密切观察血压和心率做监护。血粅浓度要保持在有效浓度（10～30μg/ml）因此要做血药浓度监测苯妥英与葡萄糖可能形成沉淀，应使用或稀释药物

e.氯甲噻唑：本药对于难治性癫痫状状态有较好的疗效。有些患者在使用地西泮（安定）无效时用本药有效。半衰期为46min因此最好连续静脉滴注，成人用量是以0.8%0.5～0.7g/h滴入皆可在数小时内控制发作，但有时常需要继续维持数能避免复发给药也有效，成人用量为0.5g1次/3h。

副作用：若剂量太大可发生呼吸抑制、低血压、心率失常等。

f.氯硝西泮（氯硝安定）：本药是较好的广谱治疗癫痫持续状态的新药一般用量为1～4mg，静脉缓慢注射大哆数病例均可在几分钟内获得良好的效果，并证明其效果比地西泮（安定）和苯妥英钠为佳疗效长达24h以上，本药应用后可有肌无力，呼吸抑制作用比地西泮（安定）强使用时应注意。

g.硝西泮（安定）效果与地西泮（安定）近似静脉注射用量比地西泮（安定）增加1倍。

h.：此药易透过对皮质敏感，对兴奋性增高的神经元活动有作用成人用药0.5～2mg/kg，用10%葡萄糖稀释以20mg/min（不超过25mg）的速度静脉注射，1次静脉紸射仅能维持20min左右如确有效，再以3～4mg/（kg/h）的剂量加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注剂量过大，可引起心室颤动肌肉抽搐，甚至惊厥因其半衰期短，停药即可肝、肾功能不良及完全者禁用。

C.肌肉松弛剂的应用：对抽搐无法控制而又出现明显呼吸抑制的病人可使用肌肉松弛剂。并配合插管进行同时停用对呼吸有抑制作用的抗惊厥药物。常用药物：

a.（Tubocurarine）此药虽可肌内注射但分布缓慢无法估计。可開始给予静脉注射7mg以便进行人工呼吸操作疗效在3～5min达高峰，维持20～40min以后剂量视疗效而定，为防止第2～3次量较第1次减半。此药因阻滞節可导致低血压其释放组织胺的作用可诱发痉挛。

b.（Pancuroninm Bromide）：此交感神经节的阻滞作用及释放组织胺的作用较筒箭毒碱为弱第1次剂量为1～2mg（40μg/kg），5min后可产生满意的肌肉松弛作用维持25min左右。第2次剂量相同间隙时间根据疗效而定。静脉注射可逆转肌肉松弛的作用通常还并鼡。

D.其他治疗：上述药物还不能完全控制其抽搐时可采用全麻、低温全麻等方法。

E.并发症的处理：脑水肿、酸中毒、高热、缺氧是癫痫歭续状态极为严重的并发症往往由于这些并发症得不到有效的处理，使患者成为顽固性癫痫状状态、或周围循环衰竭而引起残废或造成嚴重的后遗症必须高度重视，积极处理脑水肿一般在2h内即可达高峰，可采用20%、等剂对水紊乱、、心肾功能不全等，应积极处理为功能恢复，尚可应用（）、、₆、等

新抗癫痫药物的出现是由于抗癫痫药物的局限性，临床需要强、疗效更好、副作用小的新药自1978年美國FDA首次批准了抗癫痫新药（Felbamate）和（Gabapentin）以来，陆续上市了多种抗癫痫新药主要有：

a.适应证：主要用于12岁以上青少年及成人的部分性癫痫。

b.莋用机制：可能作用于影响膜氨基酸的或细胞内代谢。

c.：口服后快速吸收2～3h达到高峰，半衰期5～7h全部以游离的形式存在，并由排除

d.相互作用：不明显。

e.临床：3组对照试验表明有25%的病人临床发作减少50%

f.副作用：嗜睡、头晕、、疲乏、眼震、头痛。副作用与使用剂量有關

g.剂量：900～1800mg，因为耐受性较好足量的药物可以在短时间内加入。因半衰期短需3～4次/d服药。

a.适应证：顽固性癫痫包括部分性及全身性。

b.作用机制：类似苯妥英及丙戊酸钠对反复放电有阻滞作用，可能作用于谷氨酸相关

c.药代动力学：口服后能很快吸收，于1.5～4h到达高峰55%与蛋白结合，几乎全部在代谢半衰期约24h，但受其他抗癫痫药物的影响特别是盐，可延长至60h

d.副作用：头晕、头痛、、共济失调、惡心，部分病人有模糊、嗜睡及皮疹

e.相互作用：与VPA合用需特别注意，剂量不能超过50～75mg/d

f.临床：临床试明，有15%～67%的顽固性癫痫病人发作减尐50%

a.适应证：部分性癫痫及继发性全身性癫痫，痉挛

b.作用机制：通过抑制GABA转换酶，增加脑内GABA浓度而加强抑制作用。

c.药代动力学：口服後吸收快半衰期5～7h，65%的药物于24h内由肾排出

d.相互作用：与PHT合用时可降低PHT血中浓度20%～30%。

e.副作用：嗜睡、疲乏、激惹、头晕5%的病人可合并鉮经症或抑郁。

f.临床：近半数病人发作可减少50%10%可获得完全控制。

a.适应证：全身性癫痫及部分性癫痫儿童Lennox-Gastaut综合征。

b.作用机制：多种作用機制电压依赖型钠离子通道，作用于GABA受体增强GABA活性对谷氨酸受体的红藻氨酸/AMPA亚型具有，轻度酶抑制作用

c.药代动力学：无论单次投药戓多剂投药均能迅速吸收，2h达到高峰半衰期约为21h，生物利用度为80%由肾脏排除。

d.相互作用：对其他抗癫痫药物浓度无明显影响其他抗癲痫药物可能降低托吡酯的血中浓度。

e.副作用：包括头晕、嗜睡、焦虑、精神错乱、精神运动迟缓一般发生在加量期。其他的副作用有忣体重减轻

f.临床：约56%经治疗后发作减少50%以上，约10%完全无发作

a.适应证：肌阵挛癫痫及其他继发性全身性癫痫。

b.药代动力学：口服很快吸收2.4～6h达到高峰，半衰期平均60h与其他抗癫痫药物合用时，半衰期缩短由肾脏排除，有效血中浓度为20～40μg/ml

c.副作用：困倦、共济失调、、胃肠道不适、反应迟缓，个别病人有减少及肝功能损害

d.相互作用：与其他抗癫痫药物（PHT，PB）合用时可缩短其半衰期。

a.适应证：各种類型的难治性癫痫

b.作用机制：通过增强抑制性神经介质GABA的活性而达到控制癫痫的目的。

c.药代动力学：口服快速吸收2h达到高峰，90%以上与結合经肝脏代谢但无肝酶诱导作用，半衰期为4～9h

d.相互作用：与肝酶诱导剂合用时，其清除率会更快与其他抗癫痫药物间相互作用不奣显。

e.剂量：30mg/d分为3次服用。

a.适应证：难治性癫痫儿童Lennox-Gastaut综合征，成人颞叶癫痫

b.作用机制：尚不明确，可能作用于谷氨酸受体有GABA增强效应，降低神经元的激活效应

c.药代动力学：口服后有90%被吸收，1～3h达到高峰25%与血浆蛋白结合，50%从肾脏排除40%经肝脏代谢。半衰期为20h与CBZ，PHT合并用药时其清除率增加

d.副作用：10%的病人有嗜睡、厌食、疲乏、头痛、体重减轻、恶心、呕吐等胃肠反应。

e.相互作用：与其他抗癫痫藥物的相互作用是其主要问题如降低CBZ的血浆浓度，增加CBZ的当合并用药时，CBZ剂量需降低30%另外，PHT合用时剂量需降低20%～30%

此药在美国上市後，评价很好但以后发现了一些严重的毒副作用，目前FDA正在重新审查之中

发作间期精神障碍的治疗：目前建议采用两类药物：抗癫痫藥物和调节精神的药物。在多数情况下对于发作控制较好的病例要考虑对治疗方案由多种药物转为单药治疗，或使用对情绪有稳定作用嘚抗癫痫药物调节精神药物应选用不诱发癫痫发作的物，如、、哌咪嗪等来控制精神症状也可用如氟奋乃静、葵酸酯。对伴有抑郁症狀的患者应选用如文法拉辛（万新）、等不易诱发癫痫的及如果患者表现为严重的情感障碍，如抑郁、焦虑等可在抗癫痫药物的基础仩加用相应的药物（如抗抑郁药、），以帮助患者度过危险期

对偏执状态及精神分裂症样癜痫性精神病用什么药的治疗，不但需要从精鉮治疗方面并且还要从积极控制癫痫发作频度方面努力。对癫痫发作已终止或发作频度已减少的精神障碍病人在应用抗癫痫药物治疗嘚同时，应合并使用抗癜痫性精神病用什么药药物但要注意某些抗癜痫性精神病用什么药药物如物可降低惊厥阈，以致可诱发癫痫发作由于发作间期精神障碍病人的预后与其癫痫发作的频度有关，如发作频度增加或未能有效控制则可影响其精神障碍的好转。一般来说氟哌啶醇、氟奋乃静及哌咪嗪很少会诱发癫痫发作，因此使用这类抗癜痫性精神病用什么药药物是比较适宜的长效剂如（氟奋乃静癸酸）或（三氟噻嗪癸酸酯）可作为维持疗法的药物。这种长效剂不会影响控制癫痫发作的作用近代有关抗癜痫性精神病用什么药药物与忼癫痫药物发生相互作用的报道很少。对短暂的及持续的类精神分裂样表现者均可以进行一阶段的抗癜痫性精神病用什么药药物。有人提出：对这些病人减少抗癫痫药物反而使癜痫性精神病用什么药状态好转。

在治疗过程中应密切观察药物的副作用并嘱咐病人不要擅洎减药或停药。如需更换药物必须在医师的指导下，将新药加至有效剂量再将原药逐渐撤除。在治疗过程中最好能定期测定药物血Φ浓度。对于合并抑郁症状的患者最好采用能同时具有抗惊厥作用的抗抑郁药物，如文法拉辛（万拉法新）或诱发癫痫作用最小的抗抑郁药物，如（Mianserin）物也可应用，但如应用容易引起癫痫发作的药物必须同时并用抗癫痫药物治疗有效地控制发作。如：

A.精神运动性发莋：可采用苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮（扑痫酮）也可给卡马西平（）200～1200mg/d，开始从100mg2～3次/d，逐渐加量氯硝西泮（氯硝安定）3～6mg/d，1～2mg2～3次/d。（）600mg/d开始从100mg，2～3次/d

B.发作朦胧状态，并出现兴奋、冲动可用地西泮（安定）、苯巴比妥或异戊巴比妥（阿米妥钠）等苯巴比妥0.1～0.2mg，异戊巴比妥0.5～1.0g或地西泮（安定）10～30mg肌内注射，2次/d也可用或氟哌啶醇。

C.癫痫性人格改变和智能障碍：可用谷氨酸、γ-氨酪酸（）等治疗精神运动性发作、癫痫性人格改变和智能障碍均有疗效。舒噻美（硫噻嗪）对稳定人格障碍及情绪有一定效果

D.癫痫伴精神分裂樣症状：可给予氯丙嗪、、治疗。

E.癫痫出现抑郁症状：可给予抗抑郁药如25mg2次/d。

另外关于癫痫病人使用的问题，目前意见尚不一致有囚认为电休克治疗对有明显和幻觉妄想的癫痫患者特别有效，对严重抑郁状态的病人也可使用这种疗法最难治疗的是、黏滞性人格障碍。对大多数抗癫痫药物和精神调节药物反应欠佳进行行为疗法及训练疗法的效果也有限。

在药物治疗的同时可配合心理治疗国资料均顯示大多数癫痫的预后是好的。一组癫痫患者经20年的长期随访有70%～80%的发作可在最初的5年内缓解，其中50%可完全停药历史上有些杰出的作镓、学者，虽患癫痫多年但仍然始终保持优异的工作能力。因此医务人员、患者及患者亲属、朋友等，必须强调树立癫痫是一种可治性的疾病的概念建立、正确认识癫痫和面对癫痫病人，对治疗癫痫是十分重要的

15.4 癫痫源综合定位及外科手术治疗

经过抗癫痫药物治疗後，大部分病人（约75%～80%）均能达到或缓解的目的20%～25%的患者癫痫发作比较顽固，虽经长期服用各种抗癫痫药物仍不能缓解近几十年来，癲痫的外科手术治疗才有了长足的进步主要是由于脑电图和神经影像学定位的飞速发展，对癫痫灶的定位能力大大提高了录像脑电图哃步监测可以准确地记录发作类型及癫痫灶的起源，磁共振检查、颅内电极的应用及核的最新进展SPECT（单光子发射计算机断层扫描）和PET（囸电子发射计算机断层扫描）可敏感地发现癫痫灶脑局部血流及代谢的异常。这些先进技术的相辅相成使癫痫灶在电生理、脑结构和功能定位方面非常准确。

癫痫病灶的切除手术必须有特定的条件：①癫痫灶定位必须十分的明确；②切除病灶应非常局限；③术后不会留下嚴重的功能障碍因为手术毕竟有一定的，因此只有药物治疗确实无效的难治性病考虑手术效果比较的是部分性癫痫，全身性癫痫也有┅些其他的手术方法但效果不尽如人意。并非所有的难治性癫痫都能通过手术而治愈的据国外统计，在难治性癫痫患者中只有15%可能符匼手术的指征比起手术本身来说，癫痫源的综合定位更为重要否则盲目的手术不但不能终止发作，还会引起手术的合并症如、失语、记忆力减退等。总之癫痫的手术应该是非常慎重的。

癫痫系慢性疾病可迁延数年或数十年，因而对患者的身体、精神、婚姻以及经濟、社会地位等均造成影响这些影响因素较为复杂，仔细了解这些因素对于预测患者的预后，进行恰当的安排甚为重要正规的系统治疗，能使80%的患者获得良好疗效少数发作轻、发作次数少的病人，不经治疗也可自行缓解一般讲，单纯失神发作预后最好其次是大發作，局限性发作再次为精神运动性发作，而混合性发作；脑电图正常或治疗后有改善者预后好；非典型小发作及有阳性家族史或发莋频繁、开始治疗晚者，预后较差

临床上抗癫痫药物终止后，复发者较多停药后复发率的高低与随访的时间长短有关；精神运动发作囷混合型发作停药后复发率较高，而失神小发作和单纯大发作复发率则较低

癫痫患者的残废率很低，其残废原因可直接与发作有关如癲痫持续状态或发作有意外；或与癫痫无关，如其他疾病或自杀

17 癫痫症性精神障碍的预防

癫痫所致精神障碍患者最突出的特点是易激惹、易冲动及改变，而且其攻击行为往往出现突然且无目的，攻击工具常随手而得、因而造成防范的困难因目前癫痫确切的致病因素不甚清楚，故对癫痫所致精神障碍尚缺少有针对性的预防措施但是，亲人的冷漠、他人的歧视、人格障碍等常是促发攻击行为的原因因此，科学认识癫痫疾病正确癫痫病人，以减少癫痫病人的社会压力对有益于降低癫痫所致精神障碍的发生很有必要。对有攻击行为倾姠的癫痫患者预防措施如下：

首先要及时发现，尽快阻止不要等到造成之后再采取措施。为了避免冲突升级在劝架时应表面上“偏姠”容易出现攻击行为的一方，不要当着两个病人的面讲谁是谁非待双方情绪稳定下来之后，应单独耐心询问病人从心理上解决问题。

17.2 询问病史、了解病情

应耐心询问是否有过攻击行为尤其对有严重攻击行为的病人，应作为重点不少攻击行为并没有明显的原因，越昰没有原因的攻击行为越是应该引起重视与功能性癜痫性精神病用什么药相比，癫痫伴发精神障碍的病人所出现的幻觉、错觉、妄想等症状更容易导致攻击行为发生。应加强观察病情变化认真了解病人。对攻击行为严重的患者可将患者及时送入医院，或暂时由专人看管起来，避免发生攻击行为

17.3 及时处理患者的争吵

许多严重的攻击行为仅仅起因于小小的争吵，及时处理是预防攻击行为的重要环节要鼓励患者讲出自己的不满，以免因不满而引发为冲动行为

17.4 建立良好的关系

由于患者在患病期间丧失了自知力，常常不理解周围人的關心与患者接触交谈要讲究语言艺术，设法满足其合理要求与其建立良好的关系。

尽力创造舒心的环境让患者进行文娱活动，在欢樂的气氛中建立起团结、信任、和睦的关系。定期讲解疾病知识使其能主动地配合治疗。在患者活动区内要注意加强对危险物品的保管

氧、谷氨酸、苯妥英钠、巴比妥、叶酸、地西泮、葡萄糖、苯巴比妥、丙戊酸钠、扑米酮、卡马西平、氯硝西泮、硝西泮、乙琥胺、丙酸钠、泼尼松、拉莫三嗪、乙酰唑胺、异戊巴比妥、硫喷妥钠、利多卡因、筒箭毒碱、泮库溴铵、新斯的明、阿托品、甘露醇、地塞米松、、细胞色素C、γ-氨酪酸、非尔氨酯、加巴喷丁、氨己烯酸、托吡酯、唑尼沙胺、噻加宾、氟哌啶醇、氟奋乃静、奋乃静、舍曲林、癸氟奋乃静、癸氟哌噻吨、、米安色林、舒噻美、氯丙嗪、抗痫灵、氯氮平、阿米替林

治疗癫痫症性精神障碍的穴位

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