精神卫生法下月实施 精神障碍防治多个问题待解 - 新华健康 - 新华网
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精神卫生法下月实施 精神障碍防治多个问题待解
　　精神卫生法将于5月1日起正式实施，国家卫生计生委昨天表示，这部法律的颁布实施是我国精神卫生事业发展史上的一个重要里程碑，标志着精神卫生工作从此进入法制化管理时代。
　　法律将如何在防止“被精神病”的同时保障患者得到及时有效治疗？患者什么样的行为才能被认定为“伤害自身”或“危害他人安全”？拒绝进食算不算？长期困扰医院的“压床”问题将如何解决？良莠不齐的心理医生将如何监管……在实施细则出台之前，法条的落地、执行仍将面临种种问题。
　　日前，卫生计生委组织专家学者和媒体进行专题研讨，并深入精神专科医院探访调研，以期寻求对这些问题的解决之道。
　　京华时报记者 张然
　　如何在保障人权同时服务患者
　　医生需告知全面信息和风险
　　为了避免出现“被精神病”的问题，避免既往非自愿住院治疗的一些习惯做法被别有用心的人利用，精神卫生法多条规定从精神障碍患者的“送”“诊”“治”“出”四个关键环节全面保障了“自愿原则”。
　　但某精神专科医院医生的担心具有一定普遍性：此前送诊的患者入院多为亲属等要求、同意下住院治疗，因为“相当一部分精神障碍患者并不认为自己存在问题”，如果完全按照患者的意愿，会不会耽误了治疗？实施治疗的前提是患者知情、同意，如果患者本身没有这个能力，他所同意的治疗还是合适的治疗吗？
　　对此，参与立法的有关专家指出，在临床实践中，自知力缺乏或者不全的患者完全可能有意愿住院。比如被害妄想的患者出于“躲避迫害”而愿意住院；言语性幻听的患者希望医生能够“去除扰乱他的声音”而愿意住院。有关专家指出，临床实际操作中，应该遵照世界卫生组织推荐的指导性建议，首先“推定患者能自己做出决定，除非其他情况证实他不能”。
　　专家指出，在现实中，医生要做的工作是用通俗的语言告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，必要时参与患者和监护人之间的沟通。如果经过反复沟通，患者仍然不同意，任何所谓“合适的治疗”虽然具有专业上的正确性，但还是不能实施于自愿住院的患者。
　　一位精神专科医院的医生表示，精神卫生法实施之后，一旦出现医生认为患者应该住院治疗，但患者不同意的情况，他将详细告知患者当前的病情、相关诊疗的建议以及存在的风险，在保障患者权益的同时，尽到医生的职责。
　　如何界定患者行为的“危险性”
　　“伤害自身”范围应大于“自杀”
　　非自愿住院治疗的标准和程序被认为是精神卫生立法过程中最大的难点。最终，法律采用了“无害则无非自愿”的标准。
　　精神卫生法规定，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列两种情形之一的，应当对其实施住院治疗。这两种情形分别为：“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”
　　在现实中，对实际发生的“伤害自身”或“危害他人安全”的行为界定起来比较容易，但到底什么样的行为存在“伤害自身”或“危害他人安全”的“危险性”？如何判断往往是个难题。
　　参与立法的有关专家指出，对于“危险性”的界定，有待卫生行政部门另行规定。
　　目前有一种观点认为，这种“危险性”仅仅指自杀、自伤、伤人、毁物的可能。另一种观点则认为，除了上述可能，还应该包括伤害自身身体健康的“危险性”，比如绝食、生活无法自理等。
　　专家认为，第二种观点更有利于对患者生命健康权的保护，但应设置限制条件，以免过度使用和过于宽泛的“危险性”评估，造成“被精神病”。一般认为，“即将发生”和“后果严重”是两个必要的限制条件。
　　专家举例说，比如一位精神分裂患者，没有“伤害自身”和“危害他人安全”的行为，但拒绝治疗，是不是需要非自愿住院治疗？假如这名患者存在被迫害妄想，担心食物被下毒，拒绝进食，已经影响了基本生理需要而伤害自身甚至危及生命，很显然，“伤害自身”范围应大于“自杀”，所以这名精神分裂患者同样符合非自愿住院治疗的标准。
　　患者被长期遗弃精神病院将如何处理
　　监护人不接患者出院或被起诉
　　囿于“谁送来谁接走”的规定，很多已经无需住院的患者无法出院，甚至被遗弃精神病院的现象并不鲜见。以北京安定医院为例，患者长期滞留的问题严重。在该院住院患者中，长期住院患者有100余人，其中住院5年以上的患者有50余人。他们病情稳定，不再需要住院治疗，但没有人愿意接患者出去。住院时间最长的甚至达到25年。
　　“在我国的精神卫生服务机构里，长期住在里面不出去的情况，远远多于不该收治却收进来的情况。”上海市精神卫生中心副院长谢斌指出，这也是各个精神卫生机构非常头痛的问题。
　　他指出，法律实施之后，应该出院的患者，如果已经具备自主决定的能力，可以考虑医疗机构通过内部的规章制度，让这些病人自主办理出院手续。
　　有关专家则认为，精神卫生法的实施将给类似的医院和患者一个出口。针对监护人拒绝为患者办理出院手续，将患者长期遗弃精神病院的现象，在立法过程中，有全国人大常委会委员建议明确监护人未尽法定义务的法律责任，对不及时为病情稳定的患者办理出院手续的，要依法追究法律责任。
　　参与立法的北京大学第六医院副院长唐宏宇指出，如果患者没有能力出院，监护人又不为他办理出院，属于监护人不履行职责，医院可以起诉。精神卫生法规定，精神障碍患者的监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。遗弃精神障碍患者，给患者造成人身、财产或者其他损害的，要依法承担赔偿责任。
　　如何治理“心理医生”乱象
　　建议心理咨询师到医院实习
　　“心理医生”这一时髦的词语，在日常生活中使用非常宽泛，有的指疏导压力的“心灵鸡汤”提供者，也有的指专业的精神科医生。心理咨询师、心理治疗师和精神科医生往往被混为一谈。
　　精神卫生法特别区分了心理咨询与心理治疗。其中，心理治疗定义为在医疗机构中实施的专门心理治疗，而心理咨询则是指在医疗机构以外的各种机构、组织、社区中对普通人（而非患者）开展的心理健康促进活动。法律规定，心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询人员发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合法律规定的医疗机构就诊。而心理诊疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断，也不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。
　　上海同济医学院教授赵旭东指出，我国心理咨询师证书考试对学历有要求，但对学科背景没有严格限定。一些心理咨询师的培训、考试甚至基本没有医学内容，更没有接受过精神医学实践的培训。
　　北京安定医院压力管理中心一位负责人表示，法律实施后应该加强对心理咨询人员的培训和管理。比如要求他们必须要到相关医院实习，必须对精神科最普遍的精神障碍了解甚至熟悉。“他们也许不能诊断，但是要有判断，这样拿不准也可以及时转诊。”正是基于这一问题，安定医院正在扩大服务领域。
　　□大事记
　　1985年
　　精神卫生立法进入卫生部起草阶段，卫生部曾多次开展立法调研。2007年底，卫生部向国务院报送精神卫生法草案（送审稿），精神卫生立法进入国务院法制办审查修改阶段。
　　国务院法制办发布精神卫生法草案（征求意见稿），首次征求各界意见。草案对非自愿住院治疗做出全面规定，故意将非精神障碍患者送入精神病院将承担刑事责任和民事责任。
　　精神卫生法草案首次提交全国人大常委会审议，与此前的征求意见稿相比，非自愿住院医疗措施适用条件出现较大变化，广受争议的“扰乱公共秩序”条款被删除。
　　全国人大常委会第二次审议精神卫生法草案。草案二审稿再次对备受关注的强制收治程序做出重大修改，确定强制收治精神障碍患者今后不走司法鉴定途径。
　　全国人大第三次审议精神卫生法草案，要求综合性医疗机构应当开设精神科门诊或者心理治疗门诊。10月26日，第十一届全国人大常委会第29次会议表决通过精神卫生法。
】【】【】[责任编辑：昆仑网]新观察：我是“精神病”，我怕谁？_新闻中心_新浪网
四个版本的新“狂人日记”
日，遵义市仁江村，村民刘安平用一把20厘米长的尖刀，杀死了同村正在午睡的卢永金和卢大光，同十年前如出一辙。2003年，村医余家林也是在午睡中被刘安平连捅七八刀身亡。不过刘凭着一纸精神病鉴定，在被捕27天后获释。在这十年间，刘安平像正常人一样炒股、做生意、开车搞运输，直到他再次犯下血案。[]
1999年，北京男青年张旭东故意伤人致死，而后他凭着自己曾学过的医学知识，成功地装疯卖傻，蒙过鉴定人员，最后没进监狱而是进了精神医院，然而最终他因无法忍受医院治疗说出了实情，后被法院以故意伤害罪判处有期徒刑10年。[]
2000年，湖北省松滋市黑社会头子杨义勇杀人，其同伙重金收买精神鉴定人员，最后以“间歇性精神病发作，无责任能力”成功脱罪。后杨义勇因再次杀人被查，这纸假鉴定才被人发现蹊跷之处，最终此案得以翻盘。直到杨义勇被处决前，他还手持精神病鉴定证明叫嚷自己有“杀人执照”。[]
今年7月，广西42名精神病人集体脱逃，然而让人没想到的是，飞跃疯人院事件里的带头大哥黄自超，确实是一位真真正正的精神病人，他逃走，只是为了一个原因――“想回家”。五年前黄砍死了自己的妻子，后虽免于刑责但被强行收治，几年过去医院鉴定他已可以出院，但没有一个家人同意让他回家，包括他的父亲和女儿。听说他出逃的消息，他的亲人战战兢兢地说：“怕死了！”[]
精神病杀人真的不用负刑事责任？
有精神病便可杀人不负刑责？错！
近期，各地连续发生几起恶性伤人案件，其中有一个共同点引人关注，犯罪嫌疑人都曾有精神病史或自称“有精神病”，然而是不是只要是曾有过精神病，杀人就不负刑事责任呢？其实并非如此。
我国《刑法》第十八条规定“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”
由此可见，精神病人杀人不负刑责，必须满足三个条件，第一必须是精神病人犯罪，第二必须是在不能辩认或者不能控制自己行为的时候实施犯罪，第三是必须经法定程序鉴定。这三个条件缺一不可。
为何法律规定精神病杀人不负刑责？
其实，世界上不少国家都有精神病人不负刑事责任的规定，这种规定的理论基础来自于刑事古典学派的意志自由论，该理论认为每个犯罪人都有自由意志，人是在自由意志下去实施犯罪行为的，对一个人处罚的根据是他可以从善而不从善，由此形成刑事古典学派的核心刑罚观念：以在自由意志支配下的“行为”作为处罚对象。由于精神病人没有自由意志，不能控制自己的行为，所以他的行为不具有可责难性。（资料来自陈少文学术演讲《刑事司法对“危险性”的治理――以精神病辩护为例的分析》）
精神病人杀人――看看国外怎么办
古今中外，精神病杀人后但不负刑责成功脱罪的案例并不鲜见，以英美为例，1840年刺杀英国维多利亚女皇和凯塞堤王子的18岁侍者奥克斯福德因精神错乱而被宣告无罪；1981年精神分裂症患者约翰-欣克利开枪击伤美国总统里根，最终他获得了无罪裁决，这甚至让他本人都颇觉意外（不过他至今仍被关在精神病院接受治疗）。
然而，正是从欣克利事件后，美国要求修改相关法律的呼声空前高涨，各州法律都做了不同改良，甚至有4个州完全取消了对精神病的辩护，即精神病犯罪与正常人同罪，还有11个州采用了“有病有罪”的裁决，对比过去，美国现在做精神病辩护的数量和成功率均明显下降。（资料来源 何恬 《英美两国对精神病人刑事责任能力评判的演变》）
而在英国，据2000年英国《每日电讯报》报道，英国大约每周发生一桩凶手是精神病患者的凶杀案。当时的内政大臣杰克-斯卓在下议院提出修改《精神卫生法》，要求将一部分对社会有巨大潜在危险的精神病重症患者强行收治。消息一出，民权组织立刻义愤填膺，要求捍卫这部分精神病患者的人权，但政府支持斯卓的立场，认为公众安全应该摆在第一位。[]
所以，我们大概可以理解为何挪威杀人狂坚决不同意法院对其有精神疾病的评估，只因如果一旦被鉴定为精神病人，并不能获得自由，而是要进入医院进行强制治疗，且坐牢有期限，治疗没有期限限制，何况大部分精神病院的设备和生活条件比监狱更糟糕。[]
精神病杀人不负刑责并不人道更不公平
今年5月1日，我国《精神卫生法》开始施行，这意味着我国患有各类精神病患者将获得更多的权利和保障，然而法律规定的模糊让精神病人的收治和管理仍有很多难题需要解决，细细分析会发现，仅仅因是精神病，杀人就可不负刑责，其实并不人道，更不公平。
不公平：“没病的装有病”
且不说精神病鉴定过程中可能产生的腐败风险和暗箱操作，单从精神病医学发展角度来说，精神病鉴定没有物理、化学指标可依，精神疾病的诊断虽然国内外也都制定了诊断标准，但是在实际操作中落实这些诊断标准更多的要靠鉴定医生的经验。每个鉴定医生的经验不同，思想方法不同，得出的结论有时就出入很大。我国前两年就出现同一个犯罪嫌疑人3次精神病鉴定出3种鉴定结果的案例。
在这样一个天然短板的前提下，实在很难防止没病的装有病，现在已经有了大量实例证明。[]
不人道：“有病的没人管”
精神卫生法规定，精神障碍的住院治疗实行自愿原则，自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院。
按照法律的有关规定,对有伤害自身或危害他人安全危险的精神患者,监护人是非自愿住院治疗的决定人,而且有居家看护管理的职责,因此要承担不同意患者住院而导致的后果。但不得不说，这监护精神病人对于其家属来说，确实是生命难以承受之重，自已的安全尚难以保证，又如何保证别人的安全？
因此，尤其是曾有过暴力伤人历史的重症精神障碍患者，他们或被遗弃在了精神病院里，或在社会上危险地游荡，或被家人以不人道的方式囚于家中。
更极端的例子正如前文提到的刘安平，十年后又一次暴起杀人，而因其曾有精神病杀人史，他的生意合作伙伴多次被他生命威胁只能搬家逃避。这才是真正的“我是精神病，我怕谁”！
不公平：“被伤害的自认倒霉”
精神病人伤人后，虽不负刑事责任，但依然可被追究民事赔偿责任，由其本人或监护人来负担。然而现实很残酷，家有精神病人后往往被折腾得家徒四壁，无论是患者本人还是患者家属，基本都没有能力去赔偿，大部分被伤害的受害人家属最后只能自认倒霉。伤人者逍遥法外，被伤害者无人赔偿，这公平么？
不人道：“有病的犯人监狱服刑”
司法精神病学专家刘锡伟表示，精神病人作案之后，经过鉴定被认定为完全责任能力和无责任能力的都是少数。相比之下，负部分责任的则大量存在。“为了‘平民愤’，即使不杀也得重判，监狱因此出现了许多精神病人。”刘锡伟说。
然而被送进监狱的精神病犯人往往具有攻击性，由于生活条件差，缺乏基本药物，病情往往会加重，管理人员又无经验，经常出现精神病犯人“大闹”监狱的事情，有时甚至会酿成惨祸。有专家透露，我国某监狱就曾发生过精神病犯人袭击狱警致死事件。
精神病杀人也应追究刑责，专设精神病犯监狱
一直以来，在我国，精神病杀人后法院往往只有两条路，要么杀，要么放。《精神卫生法》出台后，暴力伤人的精神病人将被强行收治，然而收治的时间及出院后的监管，在实际操作中也仍有较大难度，完全将监管和治疗责任推给病人家属既不公平也缺乏监督。
因此，建议应该收紧精神病人免责的法律标准，对于杀人伤人的精神病人应同样追究刑事责任，暴行严重者死刑可免可判无期，并且要专设精神病犯监狱，配备专门的医生及监护人员，被鉴定有精神障碍的病人在服刑期间必须进行治疗，并视其恢复情况允许其参加劳动生产（这与精神病医院不同，医院严禁强制病人从事劳动）。
精神病犯监狱国内外都有，如北京延庆监狱第四监区，就关押着北京市监狱中所有的160多名男性精神病犯。
当然，如果真的开设精神病犯监狱，如何让监狱对接社区，让精神病犯人刑满后顺利返回社会，并在重回社会后继续监控其精神状况，尚需认真思考。必须正视的是，有暴力伤人倾向的精神病人只是少数，对更多的精神病人来说他们更易伤害的是自己，如何救济这部分弱势群体，我们要走的路还很长。
最近，微博上流传着一个和坤与纪晓岚的经典对白视频[]，看完后会让人感叹，“原来和大人才是对的！”好的初衷不一定能带来好的结果。当你想指责这不人道时，请想想以前的人道又给身处弱势的精神病人带来了什么？当个人的权力与大部分公众的权力发生冲突时，对于政府来说，保证公共安全和大部分人的利益仍是第一要务。
在一个为“坏人”辩护就会遭到谩骂的舆论环境下，我们又如何期待“律师兴”呢？
乘客、航空公司、机场和空军一边指责他人，一边死不悔改。
公权力肆意暴力之时，公民戾气暴涨变成必然。大人，请别打我好不好？
为什么法律也保护李某某这样的“坏孩子”？
你觉得精神病杀人是否应负刑事责任？
不应该负刑事责任
应该负刑事责任
你觉得本期专题质量如何？
说的对，说的也好
说的不对，但说的好
说的对，但说的不好
说的不对，说的也不好