输尿管损伤
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目录1 拼音shū niào guǎn sǔn shāng 2 概述为一细长而有粘膜构成的管形，位于后间隙，周围的保护良好并有相当的范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致成的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行操作和广泛性手术时常引起输尿管损伤。输尿管损伤的发病率甚难确定，实际上超过一般统计数字。输尿管受外界暴力时，其几乎全被伴发的其它损伤所隐蔽，故多在手术探查时才被发现。盆腔手术和应用经输尿管器械所致的输尿管损伤，在若干病例中，因症状不明显而诊断未能确定。随着腔内泌尿的开展，器械操作所致的输尿管损伤的发病数有所上升。3 诊断腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断管状时当应考虑有输尿管可能。手术时发现创口内不断有血水样液体时由注射，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。但需与肾、相鉴别。常可显示结扎侧上。而性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。
4 治疗措施
输尿管受损伤时应尽早，保证通畅，保护。尿外渗应彻底引流，避免继发。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用、治疗，并密切观察症状变化。小的如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。
上段输尿管损伤可经腰探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查时应中、下段输尿管常与腹膜一起被推向前方，使寻找困难。
（一）输尿管外伤时如伴有其它脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救病人。外渗可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。
（二）逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。
（三）手术时发生输尿管损伤，应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可缝线间断缝合。下段输尿管近处损伤可用粘膜下隧道法或法等抗逆流与膀胱重吻合。如输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大肌悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘（图1）。游离伤侧肾脏，牵引其向下，也可达到一定减张的效果。长段输尿管缺损时，可考虑自体肾到髂窝（图2）。如无明显感染，一般不需保留支架，如需保留支架时最好能放置双丁形内支架管（图3）。在导管的膀胱内一端缝扎一丝线，在病人排尿时，该缝线随尿流可冲出。2周后牵拉丝线，拔除导管。如丝线不能冲出尿道外口，可经膀胱镜用异物钳取出。如输尿管与膀胱作吻合，则应保留导尿管至少1周。手术野必须彻底引流，以硅胶负压球引流最宜。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术人常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10天左右，此时创面，脆弱，修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。有报告结扎输尿管后40～50天，手术解除梗阻仍使伤肾功能恢复的病例，故即使发现较晚，仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。
下段输尿管损伤缺损时用膀胱瓣成形术修复示⑴～⑺手术步骤
图2& 大段输尿管缺损自体移植术修复
图3& 双丁内支架导管的应用
5 病因学（一）外伤性损伤
多见于战时，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或贯通伤。部分流血过多，严重，因未能及时抢救而死亡。在被送到进行抢救治疗的病例中，输尿管损伤常在手术探查时或出现尿外渗、时始被发现。故据一组输尿管战伤25例的记载，仅7例在初期获得诊断。
（二）器械损伤 见于输尿管逆行插管、输尿管肾盂镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。结石、或感染性的输尿管，因壁层或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时大多不产生永久性的损害，仅在严重损伤时可致。
（三）手术损伤 多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如切除、根治性切除术时。损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、部分截除或损害输尿管血供而致管壁。术时不一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。
（四）放射性损伤 如放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、、坏死、形成尿瘘或疤痕组织形成，引起输尿管梗阻。6 临床表现输尿管损伤的症状极不一致。如有其它重要脏器同时受伤，常因休克、等症状而使输尿管损伤症状不易被早期发现。输尿管损伤后常见的症状有：
（一）输尿管粘膜裂伤仅有和局部。一般可迅速缓解和消失。
（二）尿外渗 可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如、。
（三）尿瘘
如同时有腹壁创口或与、肠道创口相通，可发生尿瘘。
（四）结扎输尿管可引起患侧腰区、叩击痛
时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视。但病人常因之损失了一个肾脏。或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。
（五）放疗引起的输尿管疤痕狭窄，手术治疗较困难。必要时应尽早尿流改道。
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输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管黏膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。上段输尿管损伤可经腰切口探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查时应注意中、下段输尿管常与腹膜一起被推向前方，使寻找发生困难。1.输尿管外伤如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救患者生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。2.逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。3.手术时发生输尿管损伤应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后患者常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10天左右，此时创面水肿，充血脆弱，修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。
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输尿管镜和腹腔镜在治疗妇科手术致输尿管损伤的比较
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输尿管镜和腹腔镜在治疗妇科手术致输尿管损伤的比较
关注微信公众号医源性输尿管损伤的诊断和治疗--《浙江中医药大学学报》2012年03期
医源性输尿管损伤的诊断和治疗
【摘要】：[目的]分析并总结医源性输尿管损伤的特点及诊断和治疗经验。[方法]对2001年1月至2010年8月间收治的31例医源性输尿管损伤患者的致伤原因、治疗方法和效果予以回顾性分析。[结果]31例患者中,妇产科、普通外科、泌尿外科手术致伤者分别为24例(77.42%)、4例(12.90%)和3例(9.68%)。左侧输尿管损伤18例,右侧损伤13例。术中发现6例,术后1～3d发现24例,术后6d发现1例。输尿管插管成功6例,输尿管修补8例,输尿管结扎线松解3例,输尿管端端吻合13例,输尿管膀胱再植1例。术后随访6～24个月,1例行输尿管膀胱再植术者肾积水减轻。1例6年前因膀胱肿瘤行回肠膀胱术,此次因粘连性肠梗阻行粘连松解致左输尿管离断,而行输尿管端端吻合术者,术后肾积水无明显减轻。其余29例均无明显肾积水。[结论]医源性输尿管损伤患者,如一般情况较好,早期行修复手术,临床疗效较为满意。
【作者单位】：
【分类号】：R699.4
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