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腰椎小关节病的诊断和治疗
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肘关节脱位
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肘是肘部常见损伤，多发生于青少年，成人和儿童也时有发生。由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他骨结构或软组织的严重损伤，如肱骨内上髁、尺骨鹰嘴骨折和冠状突骨折，以及关节囊、韧带或血管神经束的损伤。多数为肘关节后脱位或后外侧脱位。
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肘关节脱位病因
肘主要系由间接暴力所引起。肘部系前臂和上臂的连接结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘的基本外力形式。
1.肘关节后脱位
这是最多见的一种脱位类型，以青少年为主要发生对象。当跌倒时手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，即形成力的支点。外力继续加强，引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内、外髁撕脱。
2.肘关节前脱位
前脱位者少见，又常合并尺骨鹰嘴。其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴和尺骨近端向前脱位。这种损伤肘部软组织损伤较严重，特别是血管、神经损伤常见。
3.肘关节侧方脱位
以青少年为多见。当肘部遭受到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻位，致肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧（即关节囊破裂处）移位。因在强烈内、外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱，尤其是肱骨内上髁更易发生。有时骨折片可嵌夹在关节间隙内。
4.肘关节分裂脱位
这种类型脱位极少见。由于上、下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨小头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在两骨端之间。
肘关节脱位临床表现
肘关节肿痛，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。如肘后脱位，则肘后方空虚，鹰嘴部向后明显突出；侧方脱位，肘部呈现肘内翻或外翻畸形。肘窝部充盈饱满。肱骨内、外髁及鹰嘴构成的倒等腰三角形关系改变。肘时，应注意血管、神经损伤的有关症状及体征。
肘关节脱位检查
常规X线检查可获得初步的诊断，CT及三维重建可获得准确的骨折脱位信息。
肘关节脱位诊断
X线检查可确定诊断，是判断类型和合并骨折及移位状况的重要依据。CT及三维重建对判断病情、确认诊断及手术具有重要的作用。
肘关节脱位治疗
1.非手术治疗
新鲜肘或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位．单纯肘关节脱位。取坐位，局部或臂丛，如损伤时间短（30分钟内）亦可不施。令助手双手紧握患肢上臂，术者双手紧握腕部，着力牵引将肘关节屈曲60°～90°，并可稍加旋前，常可听到复位响声或复位的振动感。复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位。3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼，必要时辅以理疗，但不宜做强烈的被动活动。
合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位：复位方法基本同单纯肘关节脱位，肘关节复位之时，肱骨内上髁通常可得以复位。如果骨折片嵌夹在关节腔内，则在上臂牵引时，将肘关节外展（外翻），使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨片借助于前臂屈肌的牵拉作用而脱出关节并得以复位。若骨折片虽脱出关节，但仍有移位时加用手法复位，及在石膏固定时加压塑形。也有如纽扣样嵌顿无法复位者，要考虑手术切开。
陈旧性肘关节脱位（早期）：超过3周者即定为陈旧性脱位。通常在1周后复位即感困难。关节内血肿机化及肉芽组织形成，关节囊粘连等。对肘关节陈旧性脱位的手法复位，在臂丛下，做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解。将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴，并将肱骨下端向后推按，即可使之复位。经X线拍片证实已经复位后，用上肢石膏将肘关节固定略&90°位，于3周左右拆除石膏做功能锻炼。
2.手术治疗
（1）手术适应证 ①闭合复位失败者，或不适于闭合复位者，这种情况少见，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位的；②肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定；③陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者；④某些习惯性肘关节脱位。
（2）开放复位 臂丛。取肘后纵向切口，肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经。肱三头肌腱做舌状切开。暴露肘关节后，将周围软组织和组织剥离，清除关节腔内的血肿、肉芽和。辨别关节骨端关系加以复位。缝合关节周围组织。为防止再脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端固定，1～2周后拔除。
（3）关节成形术 多用于肘关节陈旧脱位、软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。臂丛。取肘后侧切口，切开肱三头肌腱。暴露肘关节各骨端。将肱骨下端切除，保留肱骨内、外髁一部分。切除尺骨鹰嘴突的顶端及部分背侧骨质，喙突尖端亦切小一些，保留关节软骨面，桡骨头若不影响关节活动可不切除，否则切除桡骨头。根据新组成的关节间隙，如狭窄可适当将肱骨下端中央部分切除0.5cm，呈分杈状。理想的间隙距离应在1～1.5cm。
关节间衬以阔筋膜的关节成形术，对于骨性强直的肘关节有良好作用。注意衬缝阔筋膜作关节面及关节囊时，要使阔筋膜的深面向关节腔一侧，将阔筋膜衬于关节面缝合后检查伤口，将肘关节对合，观察关节成形的情况，逐层缝合伤口。术后用上肢石膏托将肘关节固定于90°，前臂固定于旋前旋后中间位。抬高伤肢，手指活动。几天后带上肢石膏托进行功能锻炼，3周左右拆除固定，加强伤肢功能锻炼，并辅以理疗。
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&& 发育性髋关节脱位(Developmental&Dysplasia&of&the&Hip,DDH)，是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成单侧或双侧髋关节不稳定，股骨头与髋臼对位不良的一种疾病。&&病因& & 发育性髋关节脱位的病因已提出3种学说：1.&机械学说：臀位产使髋关节在异常的屈曲位上遭受机械压力，&容易引起股骨头脱位。有文献报道指出，&按照地方传统和习惯，将婴儿用襁褓服包裹，迫使髋关节处于伸直位，可增加先天性髋关节发育不良的发病率。2.&激素学说(&引起关节松弛)：妇女在分娩过程中受雌激素的影响，产生盆腔韧带松弛;而子宫内胎儿也受影响，引起韧带松弛，使新生儿容易出现股骨头脱位。3.&原发性制关节发育不良和遗传学说：Wynne-Davies&报道一个家系都有浅髋臼的表现，&将其称为"&发育不良株"&提示原发性髋臼发育不良可能是先失性髋关节发育不良的一个危险因素。Ortolani&观察到遗传因素的危险性，&并报道70%&先夫性髋关节发育不良的儿童有阳性家族史。&诊断要点(一)临床表现各个不同年龄阶段其临床表现完全不同:年龄临床表现治疗方案0-6月1.下肢活动障碍，其单侧肢体运动较对侧差；2.患侧下肢短缩；3.双侧皮纹及会阴部不对称。Pavlik吊带治疗如果Pavlik复位失败则改行闭合复位石膏固定术6-12月（患儿步行前）1.&具有0-6个月患儿全部临床表现；2.&患侧力量不佳，蹬踩力量位于另一侧；3.&11月仍无法站稳；4.&髋关节外展受限。髋关节闭合复位+内手机松解+石膏外固定12-18月（开始行走）1.&一侧脱位时表现为跛行；2.&髋关节外展受限；3.&双下肢不等长更加明显；4.&患儿臀部明显后突；5.&腰前凸增大。髋关节闭合复位+内手机松解+石膏外固定如果闭合复位则失败开放手术大于18月1.双侧脱位表现为：鸭步2.单侧脱位表现为：跛行3.患侧髋关节外展受限，同时有内收畸形4.年龄较大患儿可能出现疼痛等不适。开放复位+石膏外固定，骨盆及股骨截骨术&&(二)辅助检查1.&B超检查：是0-6月的患儿髋脱位筛查的金标准，但主观因素较多，需要非常有经验的超声科医生，将其分为四度。髂骨边缘和关节倾斜线构成a角，表示脱位严重程度。a角正常>60°&2.&常规骨盆正位片：适用于6个月以上的儿童。观察指标正常情况脱位情况髋臼指数(AI)&0-6月<30°；&&&6-12月<27°1-3岁<25°；&&&3岁以上<20°髋臼指数较正常值增大Shenton线&耻骨支与股骨内侧连线连续，&连线中断股骨头骨骺发育通常双侧股骨头骨化中心发育对称，一般两侧股骨头骨化中心相差小于30%股骨头二次骨化中心发育延迟、骨化中心不规则成熟Perkin方格(由图中线1、2组成)髋臼软骨水平连线与髋臼骨化外缘垂直线组成Perkin方格。股骨头二次骨化中心位于Perkin方格内下象限脱位时股骨头二次骨化中心脱出Perkin方格内下象限，常位于外上或外下象限。&&3.&CT及MRI检查对于大龄发育性髋关节脱位也是比较重要的：1.CT可以评价股骨头与髋臼的骨性情况，并测量股骨头前倾角度、股骨头颈干角等；2.MRI则能够观察髋关节内的软骨：股骨头软骨及髋臼软骨、圆韧带、盂唇等的情况。&（三）鉴别诊断1.&单纯双下肢不等长或单侧肢体肥大：患儿可有单侧肢体增粗或单纯单侧肢体过长等情况，患儿可有跛行等不适，一般拍摄双下肢X光片即可确诊。单纯不等长2cm以内只需鞋垫垫高即可，超过2cm以上的根据年龄选择下肢延长术进行治疗。2.&Perthes病（股骨头无菌性坏死）：患儿可有下肢跛行等情况，一般无明确病史情况，年龄较大患儿可伴有髋关节疼痛等情况，行骨盆X光片检查时可以发现股骨头塌陷的征象。根据年龄及Herring分型给予不同的治疗方法。3.&外伤性髋关节脱位：具有明确的外伤史，一般为高能量暴力损伤造成的脱位，多发生于青少年，既往无下肢跛行等情况，行X线检查可以发现髋关节脱位，多办法有骨折或内脏损伤等病史。需要进行下肢牵引、切开复位等治疗。&治疗（一）总体治疗原则：早发现、早诊断、早治疗。一、发育性髋关节脱位疾病严重程度评估指引表&疾病分级脱位程度患儿年龄治疗负责医生合并其他情况I脱出的股骨头上移达骶髂关节水平>24月以及开放复位后再脱位髋关节开放复位+骨盆截骨+股骨短缩截骨+石膏外固定术副主任医师及以上1.开放复位后股骨头坏死2.开放截骨复位后再脱位II脱出的股骨头位于髂骨翼的部位18-24月以及闭合复位再脱位患儿髋关节开放复位+骨盆截骨&+石膏外固定术副主任医师1.闭合复位后髋臼持续发育不良的2.闭合复位再脱位3.开放复位失败4.闭合复位后股骨头缺血坏死III股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平6-18月1.髋关节腔造影+内收肌松解+髋关节闭合复位+石膏外固定2.闭合复位不良的行开放复位主治医师Pavlik吊带治疗失败患儿IV股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平0-6月可以行:Pavlik吊带治疗住院医生无保守治疗方案：1.&Pavlik支具：使用于0-6月的婴儿，通过治疗90%的患儿可以得到治愈。行吊带治疗后每周复查X光片并有医师调整支具，观察股骨头及髋臼对位情况，如果复位成功，通常继续佩戴，持续时间为发现髋脱位月份*2。如果3-4周后仍没有复位则放弃吊带，改行下一步治疗方案。&&&2.闭合复位+内收肌松解切断+改良蛙式石膏固定术：适用于6-18月的未经过治疗或0-6月行pavlik吊带治疗失败的患儿。全麻后在C臂透视下行髋关节腔造影，将股骨头复位至髋臼内，同侧内收肌切断后将髋置于外展位，保持股骨头不脱位，于髋关节外展90度，屈曲100度的位置给予石膏固定治疗。术中根据髋关节造影检查分三型A、B、C。并检查髋关节复位安全角度，安全角度小于20度或髋关节造影C型患儿立即行内侧入炉开放复位手术。术后处理：术后6周再次入院更换石膏，将股骨头与髋臼对位更加贴服的位置给予石膏固定，持续固定12周。如果闭合复位失败或再脱位情况出现，则行下一步治疗方案。&3.切开复位术：手术指征：闭合复位失败、髋关节造影C型、复位安全角度小于20度。手术可采用内侧或前外侧入路：切断内收肌、髂腰肌后，切开关节囊，将囊内容物清理干净。直视下进行髋关节复位。术后进行MRI检查证实复位效果。6周更换石膏，持续固定12周。但即使这样仍有1/3的髋关节需要进行骨盆截骨。4.髋关节开放复位+骨盆截骨+石膏外固定术：适用于年龄小于2岁，或闭合复位失败的患儿。骨盆截骨方式多种：包括：Salter截骨、Pemberton截骨、Dega截骨等，其目的均为增加股骨头覆盖。目前对各类型截骨方式各有争议。我中心推荐采用Pemberton骨盆截骨方式治疗DDH。术后行外展石膏固定3月。5.髋关节开放复位+骨盆截骨+股骨截骨+石膏外固定术：适用于年龄大于2岁，或闭合复位失败的患儿。股骨短缩旋转截骨的主要目的是为了降低股骨头坏死的发生，纠正股骨前倾角度。使髋臼与股骨头更好的覆盖，术后行外展石膏固定3月。&（二）残留畸形的处理对于髋关节闭合复位术后残留髋臼畸形的的患儿，目前可以采用Salter骨盆截骨手术治疗髋臼指数过大的情况，增加外侧覆盖的情况。髋关节复位后股骨头坏死的情况：目前根据情况采用保守治疗后根据覆盖情况进行对症的治疗。但是目前的股骨头坏死率仍维持在20%左右，全世界报道不一。观察后根据具体情况进行对症处理。（三）大龄未治疗患儿处理原则目前对于大龄髋关节脱位的情况全世界没有较好的方法，对于年龄超过8岁以上的儿童，之前没有或经过治疗再脱位的情况由于其Y型软骨及耻骨联合的软骨已经闭合，无法进行Salter及Pemberton截骨手术进行治疗，目前采用Ganz等三联截骨等手术方式对髋臼进行旋转截骨，并进行固定，可以缓解髋关节骨性关节炎的发病时间。&&入院标准1.&年龄大于6月一经发现立即入院治疗。2.&再脱位等的情况一旦发现立即入院进行分析治疗。3.&年龄小于6个月的患儿Pavlik吊带治疗失败，立即入院治疗4.&高龄脱位患儿需要进行专科副主任医师以上评估后方可入院。&手术并发症及处理发育性髋关节脱位的手术复杂，并发症较多，常见的并发症包括：1.伤口感染、愈合不良：定期观察伤口情况，术中放置引流管。放置皮下积液。预防性应用抗菌素，术后定期换药。2.术后股骨头坏死情况：目前国内外治疗发育性髋关节脱位故股骨头坏死情况均较常见，有报道其发生率在30%以上甚至到达50%左右，也是目前难以解决的问题。一旦出现股骨头坏死，根据情况进一步观察，指导治疗，必要时再次手术治疗。3.复位后再脱位：髋关节再脱位的情况：无论经过任何治疗方法的患儿均有再脱位的情况发生，一旦发生再脱位的情况分析原因，并将治疗方法进行升级，Pavlik改闭合复位，闭合复位改开放复位，如果开放复位出现脱位的情况进行截骨治疗，即使截骨手术术后仍有脱位的情况出现，一旦出现需要再次行手术治疗，可能需要进行三联截骨手术完全改变髋臼朝向。4.内固定断裂：术后可能出现内固定松动、由于外伤等原因造成内固定断裂。一旦出现需要及时到医院就诊。必要时再次手术治疗5.皮肤压疮：患儿经过石膏固定治疗后多少均会出现皮肤压疮，一旦石膏压迫解除后压疮均可以通过换药、消毒等措施经过1周时间治愈。无需特殊处理。一般无需应用抗生素治疗。&&随访指导1.&闭合复位患儿：出院2周后复查，6周后入院更换石膏，再出院后6周拆除石膏改外固定支具；2.&开放复位患儿：2-4周门诊复查，术后3月后拆除石膏，根据情况佩戴带支具，术后半年后可下地行走。3.&通常术后随访时间5年以上，伤口愈合良好，股骨头和髋臼对位可，髋臼指数基本正常，无股骨头坏死情况。患儿行走良好，达到治愈标准。4.术前及术后进行步态分析。&参考文献1.&,&.坎贝尔骨科手术学,第十一版.&北京:人民军医出版社。941-975。&
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天津三级甲等肩锁关节脱位_百度百科
肩锁关节脱位
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肩锁关节脱位并非少见，可有局部疼痛、肿胀及压痛，伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。手法复位后制动较为困难，因而手术率较高。
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肩锁关节脱位病因
此脱位均有外伤史。
肩锁关节脱位临床表现
肩锁关节是上肢运动的支点，在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。由于肩锁关节位于皮下，易被看出局部高起，双侧对比较明显，可有局部疼痛、肿胀及压痛；伤肢外展或上举均较困难，前屈和后伸运动亦受限，局部疼痛加剧，检查时肩锁关节处可摸到一个凹陷，可摸到肩锁关节松动。
根据伤力及韧带断裂程度、Zlotsky等将其分为三级或三型。Ⅰ型：肩锁关节处有少许韧带、关节囊纤维的撕裂，关节稳定，疼痛轻微，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影。Ⅱ型：肩锁关节囊、肩锁韧带有撕裂，喙锁韧带无损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨外端高于肩峰。Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位。
肩锁关节脱位检查
X线检查，可明显显示锁骨外端向上移位，肩锁关节半脱位，其向上移位轻及肿胀不明显，诊断较困难，有时需同时向下牵引两上肢摄两侧肩锁关节X线片，或使患者站位两手提重物拍摄两肩锁关节正位X线片对比检查，方可明确诊断。
肩锁关节脱位诊断
根据外伤史，局部疼痛，肿胀及压痛；肩前屈、后伸活动受限。X线检查可确诊。
肩锁关节脱位治疗
1.保守疗法
Ⅰ型肩锁关节脱位者，休息并用三角巾悬吊1～2周即可；Ⅱ型脱位者，可采用背带固定。方法为患者立位，两上肢高举，先上石膏围腰，上缘齐乳头平面，下缘至髂前上棘稍下部，围腰前后各装一铁扣，待石膏干透后，用厚毡一块置锁骨外端隆起部（勿放肩峰上），另用宽3～5cm皮带式帆布带，越过患肩放置的厚毡，将带之两端系于石膏围腰前后的铁扣上，适当用力拴紧，使分离之锁骨外侧端压迫复位。拍片证实复位，用三角巾兜起伤肢，固定4～6周。亦可在局麻下复位，从锁骨远端经肩锁关节与肩峰作克氏针交叉固定。术后悬吊患肢，6周后拔出钢针，行肩关节功能锻炼。
2.手术疗法
肩锁关节全脱位，即Ⅲ型损伤的患者，因其关节囊及肩锁韧带、喙锁韧带均已断裂，使肩锁关节完全失去稳定，上述外固定效果不满意，对年龄小于45岁者，应手术修复。常用的手术方法有肩锁关节切开复位内固定术、喙锁韧带重建或固定术、锁骨外端切除术、肌肉动力重建术等。
（1）肩锁关节切开复位克氏针固定术此法适用于Ⅱ型脱位患者。
（2）锁骨外端切除、喙锁韧带移位术
（3）陈旧性肩锁关节脱位肩锁关节半脱位，一般无临床症状，不需要手术治疗。全脱位如有疼痛等症状，可做以下手术：①切除锁骨外1/3，其外形和功能均能达到满意；②喙肩韧带移位代喙锁韧带：切断喙肩韧带肩胛端，将此端缝入已切除末端的锁骨髓腔内，拉紧结扎；③肌肉动力移位：肩锁关节切开复位克氏针内固定后，将喙突从其底部切断，连同其上的肌腱向上内移植于锁骨，用螺丝钉固定。利用附着于喙突肌肉的拉力保持锁骨整复后的位置。
肩锁关节脱位预后
视类型、就诊时间而治疗方法选择不同，疗效差别较大。Ⅰ、Ⅱ型患者大多疗效佳，Ⅲ型中部分患者留有局部后遗症，以疼痛及活动受限为多见。
院士 北京协和医院 骨科
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