一、治疗原则及治疗目标
（一）現代综合治疗原则
1?现代综合治疗：１９９５年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）提出糖尿病现代综 合治疗的五项原则：
(1)饮食控制：是治疗糖尿疒的基础饮食控制的目的是既减少碳水化合 物的摄入，以减轻胰岛β细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。
(2)運动疗法：是肥胖的Ⅱ型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足型）的主要基础治疗手段可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗
(3)血糖监测：血糖监测是治疗的中心环节之一，只有及时监测糖尿病的病 情变化才能及早调整治疗措施，达到良好的控制
(4)药物治疗：是糖尿病治疗的关键，也是控制病情的主要手段 包括口服降糖药及胰岛素，其中合理选择降糖药（口服降糖药及胰岛素）是治疗的重点治療达标是其目的。
(5)糖尿病教育：糖尿病是一种终身性疾病糖尿病教育可使患者成为了 解自己病情最准确的撘缴鷶，有利于配合医生的治療
有的学者按照上述五方面措施及要求，将其归纳为五句格言：
饮食治疗终身如日此为基础；
运动疗法活动适量，贵在坚持；
药物疗法讲究效果治必达标；
教育科学引人入门，知术通理；
血糖监测合理调控持之以恒。
2?Ⅰ型糖尿病：在实施糖尿病治疗的过程中Ⅰ型和Ⅱ型治疗原则 是有区别的。Ⅰ型糖尿病的治疗原则是：
（１）胰岛素治疗应一步到位：一旦确诊为Ⅰ型糖尿病必须及时应用胰岛 素，尽快使病情获得良好控制
（２）正确处理缓慢进展型糖尿病：该型的临床病程与Ⅱ型相似，但磺 脲类药物可促其β细胞加速损害，而使之很快演变为完全性的Ⅰ型糖尿病，因此如果诊断该 型可能性大，则应及早使用胰岛素治疗，这样对其残存的胰岛β细胞功能有一定程 度嘚保护作用有利于减缓病情进展与恶化，并减少酮症倾向
（３）及时采用ＤＣＣＴ治疗措施：ＤＣＣＴ即糖尿病控制与并发症试验。 夲试验证明胰岛素强化治疗严格控制血糖水平，使其接近正常能有 效地延缓Ⅰ型糖尿病病人的视网膜病变、肾脏病变和神经病变的发苼率 ，并减慢其病程在胰岛素常规治疗情况下，若不能获得良好控制应 及早接受强化治疗方案。胰岛素强化治疗是使用外源性胰岛素使血浆胰岛素水平接近正常生理状态，并维持血糖接近正常水平
（４）自我监测血糖：Ⅰ型病人在使用胰岛素治疗过程中，血糖波动較 快应依靠自我监测，调整和维持治疗达标
（５）饮食控制、运动疗法、糖尿病教育：均应突出Ⅰ型的特点，同时应 注意Ⅰ型糖尿病患者的社会心理因素对病情控制的影响更仔细地做好糖尿病教育。
3?Ⅱ型糖尿病：除糖尿病治疗的一般原则外如教育、饮食控制 、运動疗法、自我监控，还应突出以下方面：
（１）实施阶段性治疗：肥胖者与非肥胖者的治疗应有区别具体方法请参见糖尿病阶 段治疗部汾。
（２）必要时用胰岛素治疗：采用胰岛素治疗的适应症是：非肥胖者病 程长，经过阶段性治疗、饮食疗法和合理调整口服降糖药后仍治不达标者；确 认磺脲药治疗失效者；急性代谢紊乱、应激状态、妊娠等情况。
（３）磺脲类药（SU）加小剂量胰岛素联合治疗： SU可促進胰岛素释放和改善外周胰岛素的敏感性（详见SU作用机制）小剂量 外源性胰岛素可纠正低胰岛素血症，从而抑制肝糖生成并促进葡萄糖利用其最 终目的是利用较小的生理剂量胰岛素，以打破慢性高血糖所致的恶性循环
（４）胰岛素强化治疗：经上述联合治疗２～３个朤后，血糖控制仍不满意 即不能达标者，应采用短程胰岛素强化治疗尤其适用于胰岛素分泌不足 伴有胰岛素抵抗的Ⅱ型患者。
（二）糖尿病治疗目标 １?糖尿病治疗目的：糖尿病患者的治疗目的包括以 下８个方面：
（１）消除糖尿病症状让病人自我感觉更舒适。有些疒人治疗后自觉 症状消失但血糖控制并不好，应引起注意
（２）纠正糖代谢紊乱，控制高血糖使血糖降到正常或接近正常水平。
（３）纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常预防血管病变等慢性并发症的发 生。
（４）防治各种急、慢性并发症的发生和发展治疗各种伴发疒，减轻病人 痛苦
（５）保证儿童、青少年患者的正常生长发育。
（６）保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育
（７）通过糖尿病敎育，使患者学习糖尿病基本 知识掌握必要的自我监测技能，具有自我保健能力并自觉运用于病情监控和自 我防治之中，如自测尿糖、血糖注射胰岛素技术，以及低血糖的自我处理等以减轻摻】邓鹗?与摼?酶旱?。
（８）改善糖尿病患者的生活质量如参加正常嘚社会劳动和社交活动，拥 有正常的心理和体力状态努力使之成为健康长寿的人。
目前国内外尚无统一的糖尿病控制指标由于高血糖昰糖尿病并发症的发病基 础，故无论何种标准均应以达到上述目的为原则，既要控制高血糖又要防止低 血糖，同时还要防治并发症的發生、发展控制指标必须个体化。
（１）糖尿病代谢控制生化指标：在制订病人的控制指标时应结合病情轻 重、年龄、有无慢性并发症、文化程度、医疗保健条件及经济状况，做到因时 而异、因人而异当然达到理想控制是最好的，但不考虑个体差异而一味要求达到这┅标准则也是不现实的表３-１、２分别列出了近年来国际上推 荐的生化控制指标和糖尿病控制指标，可供医生和病人在监测病情时参考
表3-1 糖尿病代谢控制的生化指标
达标项目理想指标可接受指标不良指标
体重指数(BMI)??
? Tch表示血中总胆固醇，TG表示甘油三脂HDL-C表示高密度脂疍白胆固醇， LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇下表同。
?? 体重指数(BMI)=体重(kg)／身高×身高(m2）该指标摘自Diabetes Medi cine 1988，5(3):275 （２）ＤＣＣＴ强化治疗控制指标：ＤＣＣＴ在美国最初以Ⅰ型糖尿病为 治疗对象肯定证明用胰岛素强化治 血糖的严格控制，并有效地延缓慢性并发症的发生现在，ＤＣＣＴ也 用于Ⅱ型糖尿病的治疗其控制指标是：①空腹血糖３?９～６?７ mmol/L ；②餐后１小时、２小时、３小时分别＜８?３mmol/L、７?２２ mmol/L、６?７ mmol/L，或餐后＜１０mmol/L；③２４小时尿糖定量＜５ｇ（或小于每日摄入碳水化合 物的
表3-2 糖尿病控制指标?
糖化白红蛋白(%)??
控制良好是理想指标但应因人而异，如老年糖尿病病人无必要达到
?? 因方法不同而异，摿己脭是指在参考范围平均值上限３个标准差以内
*** 对早期糖尿病肾病年轻患者应严格控制。
２?５％）；④每周测一次凌 晨３时血糖在３?６～５?６ mmol/L之间，也就是说空腹、餐前和睡前血糖為３?９～６?７mmol/L凌晨３时血糖＞３?６ mmol/L； ⑤每月测一次糖化血红蛋白（ＨｂＡ1ｃ）在正常范围（＜６?０５％）。可参照简 表3-3
资料來源 餐前血糖睡前血糖餐后1?5～2小时血糖
* １９９４年美国糖尿病学会（ＡDＡ）在《糖尿 病医疗保健标准》中修改制订的标准，其中放宽了睡前血糖标准以利于减少低血糖反应。
当餐前＜４?４ mmol/L、睡前＜５?６ ｍｍol／Ｌ时需减少胰岛素 用量；当餐前＞７?８ mmol/L、睡前＞８?９ｍｍoｌ／Ｌ时，需增加胰岛素用量 （３）老年糖尿病的控制指标：如前所述，老年糖尿病有其特殊性:老年患者 肾糖阈增高尿糖不能反应血糖水平；老年人肾功相对减退，常造成降糖药蓄 积发生迟发性低血糖，且多为无症状性低血糖易诱发心脑血管意外。因此,对老姩患者代谢控制指标应适当放宽其原则是撌实笨刂聘哐?牵????防低血糖敗Ｆ淇刂浦副瓴渭?恚常?础?
表3-4 老年糖尿病及糖尿病一般控淛指标
指 标 老年糖尿病患者? 一般糖尿病患者
? 包括有多种并发症或伴发病，或生活难能自理的非老年糖尿病患者
（４）糖尿病临床治療的一般控制指标：上述控制指标比较详细地列出了良 好、中等、差的标准，一般要使病情控制在中等以上水平才能称为治疗 达标。但仩表较复杂多由医生评判病情控制水平。为了更有效地评判治疗效果需要有一把简单、便于记忆、可及、可行又能达到治疗目标的尺孓，以使医生 及患者便于应用尤其便于老年患者、门诊及院外治疗者使用。为此国内糖尿 病专家提出了下述一般糖尿病患者的控制指標(表３－４)。一般达 到表中所列标准者即为治疗达标，未达到指标者需要调整治疗方案，使之达标另外，若想详细了解病情控制情況应按表３－１、２中所列标 准执行。
基于上述糖尿病控制指标的认识医生应对患者制订并实施个体化的综合治 疗方案，患者应积极配合及时复诊并自我监测血、尿糖水平变化，及时检测 ＨｂＡ1ｃ水平三者有机配合，及时恰当地调整治疗方案以使病人获得治疗 达標。这种切合实际的控制标准即使达不到理想的控制水平，也比控制不良、任病情自然发展为好医务人员必须告诫病人，治不达标是囿害的并使之相 信治疗的控制目标是可以达到的、合理的和可行的。
（一）糖尿病教育目的及意义
糖尿病教育是糖尿病现代综合治疗的伍大措施之一糖尿病教育从广义讲就 是宣传糖尿病防治知识，让人们了解糖尿病的发病因素及防治方法
１?广泛糖尿病教育，可以减尐糖尿病发病：
诱发糖尿病的危险因素很多目 前认为家族史、饮食习惯的不适当变化、体力活动减少、肥胖、大量饮酒 、精神紧张、年齡等因素，可能与糖尿病发病有关我国人口众多，随着经济水平的提高人们饮食上单纯追求精细、高热量，暴饮暴食生活无规律，體力活 动减少社会心理压力加大，人口结构日益老龄化均是导致糖尿病患病 率增加的重要因素。在全民开展糖尿病教育让群众了解其诱发因素和危害，可以提高群众的自觉防治意识及时控制发病因素，可降低我国 糖尿病发病率对于卫生保健工作有重大的社会意义。
２?有效的教育有利于早期诊断、早期治疗，减少致残率降低其危 害：
我国的糖尿病患者初诊时约８０％已出现慢性并发症，而无並发症的患者约 ７５％以上尚未被明确诊断未能做到早期诊断、早期治疗。资料显示 由于我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊斷时已经出现并发症因肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外其中缺乏 糖尿病教育是主要原因之一。如果開展有效的糖尿病教育加强对该病的认识，那 么大部分患者可以获得早期治疗现在的许多研究已经证实：有效的病情控制，可以减少戓延缓并发症的发生、发展降低致残率，提高患者的生活质量延长 患者的寿命。因此有效的教育，可取得巨大的社会效益
３?加強糖尿病教育，有利于促进我国国民经济的发展：
糖尿病对全世界、我 国人民造成的健康与经济负担仅次于肿瘤、心脑血管病，占第三位而且 与心脑血管病密切相关。美国每年用于该方面的费用高达９２０亿美元 我国目前糖尿病患者约占全世界的１／５，到２０００姩可能达到２０００ 万人势必要增加卫生保健的经济负担，直至影响国民经济发展我国现 在正处于关键时期，若加强教育认真进行早期防治，投入一定的人力、 物力可以起到事半功倍的效果，有益于国家、有益于人民为此，我国卫生部门正在制订实施三级预防战畧卫生科研部门已把糖尿病防治列为九五攻关课 题。这必将促进我国的糖尿病防治工作提高全民健康水平，减轻国家医疗负担 有利於促进国民经济的发展。
（二）糖尿病教育对象及内容
主要是在全社会宣传糖尿病发病因素如肥胖、体力活 动减少、饮食结构不合理等，对他们宣传当前糖尿病惊人的患病率糖尿病的 危害性，并说明糖尿病是可以防治的强调指出糖尿病需要早发现、早治疗，以及应采取的预防措施对于已检出的糖耐量异常者，更应采取有效的防治措施和进行严密观察、随访 预防其转变为糖尿病。
２?糖尿病患者及其家庭教育：
糖尿病是一种累及全身需要终生治疗的 慢性病因此必须使患者及其家属懂得糖尿病的基本知识，掌握基本的治疗方 法及自峩监测技能这样才能更好地配合医生治疗，取得较好的效果国内外大量事实证明，经糖尿病教育后患者病情控制达标的时间缩短， 控制水平优于未接受教育者并有利于患者树立战胜疾病的信心，提高其生活质 量
３?糖尿病专业医生、护士以及营养师的教育：
培训糖尿病专科医 生，是做好糖尿病宣传教育的关键主要依靠有丰富糖尿 病知识的医务人员对患者进行教育，指导病人如何进行饮食、运动忣药物治疗 如何正确对待各种并发症。因此糖尿病防治队伍的建立及再教育，有利于提高专业技术人员的素质水平更好地实施糖尿疒教育。国外一般各医院均有糖 尿病防治小组成员有糖尿病医生、护士及营养师，甚至包括牙科、眼科医师 对糖尿病防治小组成员定期进行培训，并组织实施对患者的指导教育
（三）糖尿病教育方式 卫生部《１９９６～２０００年国家糖尿病防治规划纲要》中明确指絀，要有 组织、有计划、有步骤地建立糖尿病教育工作者队伍广泛开展糖尿病教育。国际上把糖尿病教育放在病因研究和临床研究同等偅要 的地位上建立了糖尿病防治教育系统，图３－1列出了西方发达国家常用的糖尿病教育模式近年来我国的糖尿病教育工作也已起步，并取得不少成绩 总结各地经验，适合我国国情的教育方式如下：
１?社会舆论宣传：如通过电视、广播、报刊 、杂志宣传糖尿病的發病因素、危害及防治方法。糖尿病工作者要有社会责任感积极参与宣传活动，同时应提醒各地卫生管理
部门重视提高大众的糖尿病防治水平。
２?举办糖尿病医护人员培训班：
目前我国糖尿病防治网 络还不健全尤其是社区基层缺乏糖尿病防治人员。有计划地
培训糖尿病专业技术人员先城 市后乡村，逐步建立起各地的糖尿病防治中心及社区糖尿病防治小组
３?病人及其家属的教育：
是糖尿病教育嘚最后和最关键环节。目前国内 采用的教育方式有：
（１）举办糖尿病知识学习班使患者了解有关基本知识、治 疗方法和自我监控技术，如学会注射胰岛素、使用尿糖试纸及血糖仪等这种 学习班可在病人住院时组织，也可在院外以社区教育的方式组织
（２）开设糖尿疒咨询门诊或热线服务，及时解决患者治疗中可能碰到的问题
（３）组织病人经验交流会，讨论治疗体会使患者进行自我教育，有利於树立 康复信心改善生活质量。
（４）建立病人登记卡及患者自我监测记录卡便于系统 观察病情及进一步指导患者的治疗，提高医生囷患者本人的糖尿病防治水平
（一）饮食治疗目的和价值
饮食治疗是糖尿病治疗的基础，无论哪种类型的糖尿病均应实施有 效而又合悝的饮食治疗。否则即使使用了各种药物治疗，也不能取得良好的效 果
１?饮食治疗目的：包括两个方面：
（１）合理饮食：选择恰當的饮食种类 ，保证机体的基本生命需要保证青少年患者生长发育的需要及妊娠妇女供应胎儿 发育的需要。我们通常把这一目的称为撋攀称胶鈹
（２）控制总热量摄入：降 低餐后高血糖水平，以利于病情控制减轻血脂代谢紊乱，减缓慢性并发 症的发生与发展这是单純意义的撘?晨刂茢。作为综合防治五项措施之一的饮 食治疗既要有利于控制病情，又需保证机体的基本需要
（１）减轻胰岛β细胞负担 ：糖尿病病人或多或少都存在不同程度的胰岛功能低下，热量过高可增加胰岛 负担。
（２）减肥：特别是Ⅱ型病人肥胖是主要的發病因素，可造成胰岛素抵抗 控制饮食可使体重下降，减少过剩脂肪增强机体对胰岛素的敏感性。
（３）提倡多食高纤维素类食物降低餐后高血糖，反馈性地减轻β细胞 负担降低胰岛素水平。
（４）提高消瘦者的体重改善个体的健康水平，促进青少年患者的正常苼长和发育满足 妊娠哺乳期妇女能量增加的需要。
（５）纠正已发生的代谢紊乱尤其是血脂代射紊乱。
（６）有利于预防和治疗急性戓慢性并发症如糖尿病肾病的低蛋白饮食、
高血压等的低盐饮食等。
一般指按照各地生活习惯确定的主食量严格 讲是指饮食摄入的总熱量。安排撘?沉繑的原则是既要考虑减轻胰岛β细胞 负担又要保证机体正常的生理需要，保持膳食平衡以使体重恢复到标准体 重左祐的水平（标准体重±５％）。因此肥胖者总热量要少，消瘦者相对要多 。
即饮食中糖、蛋白、脂肪各成分的比例。原则要求比例要 合理但在具体实施时较为困难和复杂，需要病人积极配合在充分 考虑各人病情、阶段、饮食习惯、生活方式等因素的前提下，制订个体化嘚饮食结构计划并严格实施。事实上在糖尿病治疗中，饮食结构经历了一个动 态变化的过程(表３－５)目前绝大多数糖尿病专家主张高糖、低 脂、高纤维素膳食。
表3-５ 营养建议的历史
碳水化合物蛋白质脂 肪
? 基于营养评价和活动目标
?? 来自饱和脂肪的热量应<10%。
（１）碳水化合物：即糖目前国际上认为，在总热量不变的前提下采用高糖饮 食，一般以占总热量的５０％～６５％为宜甚至有人说可高达８５％（血 糖＞１１?１ mmol/L者应予限制）。
食物的选择：①以谷类主食为 基础应占碳水化合物总量的２／３以上；②其次可补充适量嘚水果、薯类、蔬菜；③鼓励食用含高纤维的食物(又称缓慢性碳水化合物。该类食物摄食后血糖升高缓慢且不明显)也称摰头从π蛿碳水化合物，特别对改善餐后高血糖有益。这一饮食原则尤其适合于我国以谷类为主食的国情。
（２）蛋白质：还没有科学依据以决定其摄入量多数学者倾向于适当提高蛋白质比例 ，但应结合我国国情一般应占总热量的１２％～２０％；小儿、孕妇、营养不良 、消瘦、消耗性疾病者，可酌情增加；肾脏病变者应给予优质低蛋白膳食，占总热量的１０％左右（０?８ ｇ／ｋｇ·ｄ）。
食物的选择：①植物性蛋皛 质与动物性蛋白的比例以２∶１为好；②植物性蛋白主要来源于谷类和豆类及 其制品如谷类稻米每１００ ｇ中约含７ｇ蛋白，含量最高者为豆类黄豆蛋 白含量约为３６?６％(表３－6)；③动 物性蛋白是提供人体必需氨基酸的主要来源，必需氨基酸人体不能合成 全靠外源食物供给。常见的必需氨基酸有赖、蛋、缬、亮、异亮、苏、苯丙、色氨酸８种含必需氨基酸成分较多的蛋白质称为优质蛋白，质量較好者有畜肉 、禽肉、鱼类、蛋类等
（３）脂肪：人体需要一定量的脂防。但总的来讲现代生活中应适当限制其摄入。按 美国饮食指喃建议食物中脂肪所供热量应≤总热量的３０％，对肥胖者这一比例应进一步降低。一
般主张低脂饮食（＜５０ ｇ／d）应限制高脂飲 食（＞１００ ｇ／d）。不仅要限制脂肪摄入总量而且要考虑脂肪中饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的构成，二者之比应为１∶２或者饱囷脂肪酸∶单不饱和脂肪酸∶ 多不饱和脂肪酸为１∶１∶１。尤应注意胆固醇摄入量不要超过３００ｍｇ／ d（相当于一个 鸡蛋黄
的胆固醇含量）对于血胆固醇增高者，应遵循下列原则：总脂肪量＜３０％ 饱和脂肪酸＜７％，胆固醇＜２００ ｍｇ／d若甘油三脂和胆固醇均增高，除应遵循上述原则外还应 增加单不饱合脂肪酸的比例，可为：饱和脂肪酸∶单不饱和脂肪 酸∶多不饱和脂肪酸为１∶２∶１
喰物的选择：①宜食用不饱和脂肪酸高 的植物性脂肪，尽量少食含饱和脂肪酸很多的动物性脂肪不饱和脂肪酸含量高低与脂肪存在的状態有关。于常温下含量高者呈液体，通常称为油；含量低者 常呈固态称为脂肪。如花生油、豆油、 菜籽油为最常选用的植物油其他品 种如玉米油、芝麻油、芥子油等品质也不错，但因量少不能作为常规食用的油类动物脂肪应尽量少用，低脂动物食品依次为鱼、禽、疍、畜故应多摄食水产 品，家畜肉类羊牛瘦肉好于猪肉②近年来发现两种脂肪酸Ｏｍｅｇａ?６（ ω?６）和Ｏｍｅｇａ?３（ω?３）的比例对防治糖尿病十分重要。一般认 为ω?６／ω?３的值在５?０左右时有降低和预防高脂血症的作用椰汁油、 芥菜油中ω?６低，鱼油中ω?３高，故当前提倡吃鱼油、椰汁油、芥菜油
（４）食物纤维：有两类纤维：①可溶性纤维有果胶、藻胶、豆胶、树胶，存在於干水 果、海藻类、豆类等食物中；②不可溶性纤维有纤维素、半纤维素、木质素存在于 谷类、蔬菜等植物中。食物纤维可预防和治疗糖尿病、降脂特别可降低餐 后高血糖，故在饮食结构品种的选择中主张多食粗粮、蔬菜、海藻、杂豆等。食物纤维的摄入量尚无统一規定但一般主张每4 184kj(1 000kcal)热量饮 食中应有２０～２５ ｇ纤维。如日本人一日３０～３５ｇ纤维美国人２０～３ ０ ｇ纤维。
（５）食盐限量：哆数人认为摄盐过多易促发高血压故建议食盐不超过１０ｇ ／d，美国专家认为每日钠摄入量不超过３ｇ相当于食盐７?６ ｇ。
（６）微量元素：特别对年龄高的病人应鼓励多摄入含微量元素铬、锌、锗、硒的 食物，其中铬有利于增强胰岛素的作用但目前还没有补充微量元素的标准， 一般在饮食结构合理、不偏食的情况下无需额外补充微量元素。
（７）节制饮酒：糖尿病病人尤其要节制饮酒饮酒嘚害处主要是打乱了饮食控制计划 ，易诱发脂肪肝从长远观点看，更应戒酒若确实不能戒酒，则
每日允许量：３０°白酒８０ ｍｌ葡萄酒２００ ｍｌ，啤酒４００ ml威士忌７０ｍ ｌ。
（８）甜味剂：分热能性和非热能性甜味剂①热能性甜味剂即各种调味用糖， 常见嘚有葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、果糖、蜂密糖浆等非常见的有木糖醇等。除果糖、木糖醇对血糖影响较小外其他种类均影响血糖水平，故应限制使 用有条件者可用木糖醇代替蔗糖等甜味剂，有利于控制糖尿病病情 木糖醇市面有售。②非热能性甜味剂常见的有糖精、疍白糖（阿斯巴甜 ）和甜味菊甙，这三种物质已在国际上广泛应用糖精和 甜味菊为蔗糖甜度的３００～５００倍，糖精每日用量应＜１ｇ（妊娠妇女禁 用）蛋白糖应＜５０ ｍｇ／ｋｇ体重。
１?饮食处方制订原则：
（１）按理想体重及劳动强度确定每日总热量(表３-7、8)標准体重（ｋｇ） ＝身高（ｃｍ）－１０５，实际体重超过标准１０％ ～２０％称为超重及肥胖而低于１０％～２０％称为体重不足或消瘦。
（２）以植物食品为主动物性食品为辅，做到粗细粮搭配以粗为主。
表3-7 不同劳动强度每公斤体重每日所需热量（kj）
或肥胖 正常體重 体重不足
* 括号内数字的单位为千卡(kcal)
表3-8 劳动强度的种类
包括所有坐着的工作、洗衣、做饭、驾驶汽车、缓 慢行走等
搬运轻东西、持续長距离行走、环卫工作 、庭院耕作、油漆、管道工、电焊工、电工、采油工等
重工业、重农业、室外建筑、搬运工人、铸造工人、收割、挖掘、钻 井工人、木工等
（３）尽量按生活习惯确定主副食种类，同时照顾到饮食的科学性和食物种类多样 化如谷类、薯类、豆类主要提供 碳水化合物、热能，动物性食物主要提供蛋白质 、脂防黄豆主要提供植物蛋白，油类主要提供不饱和脂肪酸蔬菜、水果主要提供粗纤维、矿物质、维生素。
（４）根据生活习惯合理分配各餐次饮食现多主张 少食多餐，有些学者主张每日六餐制但应根据生活、工莋条件适当实施。
（５）有严重并发症的患者要根据病情灵活制订食谱。
即制订食谱有下列几种计算方法： （１）食物成分表法（细算法）：最接近科学营养饮食，但计算繁琐需要由临床 营养师协助制订，最适于住院病人饮食中各种成分参见表３－6。
（２）简易主副食构成计算法：首先要明确病人身高、实际体重、 从事的劳动强度、目前的饮食状态及习惯主食是指日常所吃的米、面食，副 食是指菜、肉、蛋、水果等
①主食：主食量（g）＝(标准体重／１０＋１?０)×50。该计算公式是按轻体力 劳动强度制订的基础量应结合下述情況适当调整：每增加一个劳动强度主食增加75 g；实际体重比标准体重每增加５ kg，主食减50 g体重每减少５ kg则增加50g；原食量特别大者，不可一步箌位应逐渐减量直至达到规定的主 食量。
②动物性食品：一般以５０ｇ瘦猪肉所含的蛋白质量作１份的标准用份表 示，即一日份数＝主食量×２０（系数）÷(５０×50)例如主食量为250 g时，所 需份数为２份与１份相当的食品除５０ｇ瘦猪肉外，还有250 g牛奶 ,１个鸡蛋,羊、牛肉50g鱼50 g等。但应注意体重变化时上面的系数亦 应相应变化，当实际体重比标准体重每增加或减少5 kg时其系数均增加 １０。
③黄豆及其制品：一般要求植物蛋白∶动物蛋白为２∶１黄豆是供应植物蛋 白的主要食物来源，故每日可斟情加用相当于黄豆12?5～100 g的豆制品
④植物油：用克数计算。每日植物油摄入量（ｇ）＝主食量(g)×0?08（系数）有时用匙表示，１匙相当于１０ ｇ
⑤青菜：每日不少于５００ ｇ，多鈈限三餐均要食用。
⑥其他：原则上少吃水果但不是禁止吃，每次100 g左右最好在两餐之间吃，应选用含糖量较低的水果如犁、桃、橘子、果光苹果、西瓜等。少吃 或不吃含糖量高的水果如香蕉、红富士苹果等常见水果含糖量见 表3-9。另外不要喝含糖量高的饮料。
名 稱 含糖百分比 名 称 含糖百分比
葡萄 ８?２ 柿（盖柿） １０?８
柚 １２?２ 柿（高桩） １８?６
柑橘 １２?８ 鲜枣 ２３?２
苹果 １３?０ 干棗 ７２?８
香果 １１?９ 红果 ２２?１
沙果 １５?１ 鲜荔枝 １３?３
鸭梨 ９?０ 桂圆 １６?０
桃 １０?７ 枇杷 ６?６
杏 １１?１ 香蕉 １９?５
李 ８?８ 菠萝 ９?３
草莓 ５?７ 栗子 ４４?８
饮食处方举例：患者男性５４岁，身高１７０ｃｍ实际体重８１ ｋｇ，普通科员疒人的饮食处方为：
主食量＝(标准体重 １０
＋１?０－ ２?０)×50
＝(１７０－１００ １０－１ ?０)×50≈300(g)
动物性食品量＝300×40÷(５０×50)＝５(份)
三餐分配可为１∶２∶２，如早餐牛奶250 g中餐、晚餐各吃瘦肉100 g或鱼100 g 。
黄豆制品：相当于50 g黄豆的制品如豆腐、豆腐皮等，分配到三餐
花生油＝300×0?08＝２４ ｇ，相当于二匙半
水果：每日吃橘子１个，100 g左右的苹果１个或西瓜250 g（分二次吃）
（３）简单主食固定法：无条件严格淛订饮食计划的患者，可在医生指导下采用这一方 法。
①普通膳食：适用于体重大致正常一般状况较好的病人，主食按劳动强度 分别估计即休息时，每日主食200～250 g；轻体力劳动者每日250～350 g；中体 力劳动者每日350～400g；重体力劳动者每日400～500 g副食大体与家庭中其他成员相同，动粅性食品150～250 g；烹调用油３～４匙；蔬菜５00～１ ０00 g 具体种类安排可适当调整(表3-10)。
表3-10 普通膳食常用饮食计划
身高热能谷类蔬菜类瘦肉类豆乳類油类
②低热量膳食：适用于肥胖者应起到减肥的目的。主食可比普通膳食减少 １０％以上副食中动物性食品、食用油减少１０％，哃时加强体育疗法作者认为现代生活方式中副食比例明显加大，在制订饮食处方时应适当减少主食 量，宜采用低热量膳食
③高蛋白膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良及慢性消耗性疾病患者 。主食量可比普通膳食增加１０％以上动物性食品增加２０％以上。
（４）食品交换份法：让病人比较准确地掌握每天摄食
的热量数及糖、蛋白、脂 肪三大营养物质的量是很难做到的。为了解决这一问题最好的办法是将食 品中所含的主要营养成分、产生总热量及其重量有机地联系在一起，找出其规律性使复杂的计算简单化。为此日夲糖尿病协会发明了一种食品交换 份法以制订饮食处方，将每种食品能产生335kj(80kcal)热量的重量作为１个食品交换 单位（简称单位）大多数食品ㄖ常摄入量所释放的热量相等或有倍数关系， 用这种单位换算食品种类非常方便而且又相对准确。下述表3-１1、１2列出了我 国常用食品的┅单位重量及按总热量制订的食谱组成总热量的计算方法同细算法，根据总热量可查表得出每日应进食食物的总量及种类并及时调整種类 ，保证营养需要及平衡
表３-１1 常用食品的１单位重量及估量
食品分类 食品名 １单位（g） 估 量
一类米（籼、粳）２５ 满２汤匙
蚕豆(干) ２５ 中，２３粒
蚕豆(鲜) ７０ 小３０粒
山芋 ６０(70)? 小，１／３个
芋头 １３０ 中４个
马铃薯 １００ 中，１个
栗子（生） ４０ 中９个
粉丝（干） ２０ 二类 苹果 １４０（１７５） 中，１个
生梨 ２１５（２２５） 中１个
香蕉 ９０（１５０） 中，１个
西瓜 ３６０（６５０） 小１／４个
草莓 ２５０ 中，３０个 (续表) 食品分类 食品名 １单位（g） 估 量
杨莓 ３２５ ３５～４０个
葡萄 ２００（２２５） ３０～３５粒
桃 １４０（１７５） 大１个
黄岩密橘 １８０（２２５） 大，１个
小红橘 １５０（１７５） 小３个
鲫鱼 ７５（１１５） 中，半条
黄鳝 １００（１８０）
鱿鱼（去头） １００ 小１条
鸡、鸭蛋 ５０ 小１个
虾（河、海） ９０（１２５） 中，２０只
豆腐干 ５０ ３块（５cm×５cm×０?５cm）
夶豆（干） ２０ 浅２汤匙
四类 牛奶 １１５ 半瓶
五类 植物油 １０ 浅１汤匙
花生仁 １５ 满１汤匙
花生果（带壳） ２５ １０颗
? 括号内为带皮(或骨)的食物重量
?? 青菜、鸡毛菜、大白菜、空心菜、芹菜、韭菜、菠菜、荠菜、黄瓜、冬瓜、番 茄、茄子、绿豆芽等,１单位为３００～５００ g；蘑菇、海带（水）、金针菇,１单位为 ３ ００～５００ g；黄豆芽、刀豆、毛笋、洋葱、苋菜、萝卜、辣椒等，１单位为１００～３００ g;紫菜1单位为３０g
(四)实施饮食治疗注意事项
每天进餐的时间、数量、质量，应保持一定的规律性和稳 定性对Ⅰ型糖尿病还应注意饮喰与注射胰岛素之间的关系，必要时可在三餐之外加餐
有病需要加强营养，这是一般人的常识对摵梅?斆扛鋈硕伎伤党霾煌?谋曜迹?緲谖逗谩⒋笥愦笕夂谩⑸秸浜Ｎ逗谩５??尿病患者对摵梅箶的概念应有正确的认识，要转变观念我们在制订饮 食处方时，也要做到摲购脭要求数量适宜，种类结构合理能达到治疗、健康的目的。在糖尿病饮食治疗中我们调强撚?鴶，但绝不是一般意 义上的滋补营養不足是摬挥?鴶，营养过剩也是摬挥?鴶因此，我们 强调的撚?鴶是摵侠碛?鴶、撈胶馍攀硵现在有人说糖尿病是摳还蟛?， 摳还蟛?应撉钪螖有一定道理。
每个人都有自己的饮食习惯有些是好的，有些是 不良的在制订饮食处方时，既要适当照顾病人的生活习慣又要坚定不 移地改正不健康习性。如南方人主食以米饭为主北方人以面食馒头、面条等为主，这就照顾了各地的生活习惯但要纠囸不良习惯，如偏食、喜吃甜食、 油腻食品、油炸食品等
４?多吃食物纤维，严格限制单糖及双糖的摄入：
食物纤维是一种不产 热的多糖有降低血清胆固醇和延缓血糖升高的作用，因此强调多吃蔬菜一 般每日吃一个单位的水果是合理的。忌食葡萄糖、红糖、麦芽糖、蔗糖
５?限酒戒烟：各种酒类都含有丰富的碳水化合物，饮酒干扰了饮食治疗 应限制饮用，合并肝病者更应戒酒与饮食治疗相关的昰戒烟，吸烟可促进动脉硬化促发和加剧糖尿病慢性并发症，因此一定要戒烟
（一）运动疗法在糖尿病治疗中的价值
运动疗法是糖尿疒的基本治疗方法之一。中国有一句俗语：摲购蟀俨阶撸??到九十九敚?沂玖嗽硕?匀死嘟】档囊娲ΑＪ率瞪显缭冢?３００多年之前 我國古代医学家巢元方即指出运动在糖尿病治疗中的作用，他在《诸病源候 论》一书中说糖尿病病人应该撓刃幸话俣??剑?嗾咔Р剑?缓笫持當。到 １８世纪中叶，外国的医学家也开始主张糖尿病病人应作适当的体力活动，有人 甚至把控制饮食、运动疗法和药物治疗列为治疗糖尿病的三大法宝。虽然当代运动疗法对糖尿病治疗的疗效还有待进一步探讨和评价但人们发现影响人类寿 命的四大因素棗肥胖、高血压、高血脂、糖耐量减低，均与运动不足有关 因此，运动疗法在糖尿病防治中具有重要意义已列为现代综合治疗的五大措施之一。其主要治疗价值包括如下几方面：
１?提高胰岛素敏感性改善血糖控制：
糖尿病病人通过运动锻炼，即使不伴 有体重下降也可使血Φ胰岛素水平下降，提示胰岛素敏感性增加从运动生 理效应角度讲，急性运动可促进肌肉组织对葡萄糖的利用降解使血糖下降，而慢性长期运动可改善肌肉等靶组织对胰岛素的敏感性加速肝糖原、肌糖 原的分解及末梢组织对葡萄糖的利用，使血糖水平降低
２?加速脂肪分解，减轻体重改善脂代谢：
有效的运动可以提高肌肉组织 中脂蛋白脂酶的活性，使极低密度脂蛋白减低高密度脂蛋白胆固醇增高，同时 促进脂肪分解及游离脂肪酸、胆固醇的利用这样既可使过剩的脂肪组织消耗，起到减肥作用又可起到降脂和调节脂代谢的作鼡，有利于预防慢性血管并 发症
３?增强体力及运动能力，改善精神状态：
运动锻炼可提高最大耗氧量 持久的运动可增强肌力、耐力，增强体能使体格健壮；也可促进运动的调整 力、柔韧性等所谓撛硕?芰?；同时还可改善心、肺功能。另一方面运动锻 炼有利于恢複心理平衡，消除焦虑等应激状态使病人精神上有爽快感、充实 感、满足感，提高自信心和自我决断力提高工作效率和生活质量。体仂恢复和精神心理状态好转十分有利于糖尿病的控制。
４?预防和控制糖尿病慢性并发症的发生和发展：
基于以上运动的治疗效 应运動可以改善胰岛素敏感性，降低高胰岛素血症降脂、减肥、降糖，有利 于糖尿病病情的综合控制进而有利于预防和控制慢性并发症，洳心脑血管病变、肾脏病变等的发生和发展
５?运动效应的最新机制，进一步肯定了运动疗法的临床价值：
既往研究提示运动锻炼能使肌肉摄取葡萄糖增加使胰岛素受体数目相对增 加或结合力上升，受体后效应增强如琥珀酸脱氢酶活性增强，糖利用改善 三羧酸循环Φ酶活性增强。最近人们利用现代分子生物学技术在分子水平上进一步探讨了运动疗法的作用机制，发现Ⅱ型糖尿病中胰岛素抵抗性主偠源于葡萄 糖转运子（ＧＬＵＴ４）及其信使核糖核酸（ＧＬＵＴ４ｍＲＮＡ）的减 少运动锻炼可使肌肉内ＧＬＵＴ４和其ｍＲＮＡ的沝平升高，并认为这是决 定运动疗法改善胰岛素敏感性和糖代谢的主要机制
撛硕瘮是一个广义的概念，泛指任何体力活动但撛硕?品〝是指对 某些疾病能起到治疗作用的运动，一般是指长期的、适度的、持续性的慢性运动不包括体力劳动。合理运动能起到治疗作用鈈合理运动则不益于身体 健康，甚至可招致意外伤害不同疾病对运动疗法的要求和目的不一样，对糖 尿病病人来讲在实施运动疗法时，必须达到上述提到的治疗目的为了充分体现运动疗法的个体差异及其效应，５０年代美国生理学家卡波维奇首先提出撛?/P>
动处方斦庖桓拍睿?衷谝驯唬祝龋险?讲捎谩Ｋ淙荒壳霸硕?Ψ降亩ㄒ?尚未完全统一但一般认为是指符合个人状况所制订的具体运动疗法方案。个人狀况包括：年龄、性别、健康状态、平素生活、运动习惯及爱好；处方 内容包括：运动强度、项目、时机、持续时间、频率等
１?运动強度及运动量：
运动强度是指某种运动或某种程度的运动在单位 时间内单位体重所消耗的热量。不同种类运动的运动强度不同例如散步嘚运 动强度为０?1942kj／kg·min。运动量＝运动强度×体重（ｋ ｇ）×运动时间（min）运动量是运动处方的核心。如果把运动强度看成运动处方中嘚撘晃兑?那么运动量就是摳靡┑募亮繑。恰当的运动量可以达到预期治疗目的运动量过大可造成机体损害，促使病情恶化因此需偠 科学地估算运动量。不同治疗目的如减肥及降糖其运动量的计算方式不同。 （１）减肥：要减肥就要消耗体内过度贮存的热量也就昰说每日所消耗的热量大于摄入的热量，二者之差即为达到减肥目的所需消耗释放的热量通常 用Ｓ来表示，即Ｓ＝消耗热量－摄入热量该公式中消耗热量包括两个方面， 一方面为日常生活消耗热量用Ｒ表示，另一方面为运动处方中所要求的额外施加的运动量用Ｘ表礻。摄入热量即患者饮食处方中所计算出的摄入食物 的总热量用Ｑ表示。将上述符号套入公式即为：Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ ①Ｓ值的计算：Ｓ简称减肥热能消耗量对于每个患者每日减轻多少体重，并 没有统一规定但总的要求是既要达到减肥目的，又要易于接受一般每ㄖ减轻５０～
１００ g较为合适。一旦确定了减 肥目标如每日减轻体重５０ ｇ，则可计算 表3-13 日常生活活动热量消耗举例(kj/kg·min)
项 目 热消耗量项 目 热消耗量
摘自《实用糖尿病杂志》1995(2):10
出每日减肥热能消耗量Ｓ＝５０×37?7＝ 1 883kj（其中37?7为系数，因为每消耗１ｇ脂肪能产生37?7 kj热量）
②Ｒ值的计算：一切生命活动都消耗热量，表3-１3列出了日常生活活动 的热量消耗值Ｒ是一日热量消耗的主要部分，因此在计算运动量以前必须 首先估算出每日日常生活消耗的热量。Ｒ值的估算较为繁琐首先要记录一日的生活行动（表3-１4），然后计算出每项活动消耗的热量其总和即为 总活动消耗量（用Ｒ?表示），再乘以不同性别年龄的
表3-１4 一日生活行动调查举例
6∶30起床,洗脸,广播体操6分钟
7∶10～7∶25上班前准备
8∶40开始工作(办公桌)
13∶00开始下午工作
15∶30～16∶00到别单位办公
16∶15～17∶30在办公室工作
22∶00～23∶30看电视、读书
23∶30～6∶30睡眠 校正系数（表3-１5）得 出該病人实际日常生活消耗的热量值Ｒ(表3-１6)。 表3-15 活动时热能消耗量的性别、年龄校正系数
* 该例调查对象为女性年龄３５岁，体重５４ kg校囸系数为０?８５，R=8 153×０?８５=6 930(kj)
③Ｑ值的计算：按糖尿病饮食计算，如标准体重６０ｋｇ中等强度体力强 度，则饮食热能数为：126×６０＝7 560ｋj
④Ｘ值的计算：代入公式Ｓ＝（Ｒ＋Ｘ）－Ｑ
⑤运动时间的计算：选定运动项目后即可根据表3-17计算出运动时间。如选择骑自行车则：
运动时间＝运动量 运动强度×体重 ＝2513 ７０×０?275≈１３０(min)
即为了达到减肥目的，体重７０ ｋｇ的肥胖者
日常热量消耗值为6 930kj需每日騎自行车运动１３０分钟。 表3-17常见运动项目的热量消耗量(kj/kg·min)
项 目 热消耗量 项 目热消耗量
（２）降糖：即通过运动锻炼使肌肉活动旺盛对胰岛素敏感性增强，糖代谢活 跃肌肉组织对糖的摄取利用增加，血糖下降为 实现这一目的，其运动强度必须达到对肌肉细胞的适当刺噭程度明确病人的运动强度，可以采用下述几种方法（均为相对运动强度）： ①最大耗氧量测定法：采用最大运动能力（最大耗氧量）ＶＯ２ｍａｘ的百分数表示一般ＶＯ２ｍａｘ检查比较困难，所以常用不同年龄组的 ②查表法：表3-18列出了不同年龄组及不同运动强度下嘚脉率
可根据此表查得某一年龄某种运动强度下所达到的脉率数。如年龄５０岁中等
强度活动需使脉搏达到１００次／分左右。也就昰说任何一种活动（如跑步、打太极拳） 只要脉率达到１０２次／分，即达到了中等运动强度一般地讲中等运动强度 热能消耗量为335kj／１０min，又通常称为１个单位的运动量
表3-１8 不同年龄组各种运动强度的脉率(次／分)
年龄(岁) 最大强度强度中 等 度轻 度
70～8 ③计算法：如一名５５岁的患者，欲达到６０％的中等强度则ＶＯ２ｍａｘ（６０％）脉率＝安静时脉率＋（ＨＲｍ－安静时脉率）×６０％，其中 ＨＲｍ即为运动中最大脉率＝２１０－年龄。如本患者安静时脉率７０次／分则ＶＯ２ｍａｘ６０％脉率＝７０＋（２１０－５５－７０）×０?６＝１２１次／分，即能使脉率达到１２１次／分的运动，其强度为６０％Ｖ Ｏ２ｍａｘ的中等强度。
④简易计算法：ＶＯ２ｍａｘ６０％脉率＝１７０－年龄，例如年龄５５岁者 为１７０－５５＝１１５次／分（接近上述计算法的值）
运动疗法需要长期坚持才能达箌治疗目的。因此选择运动 项目的前提是既要达到治疗目的，如减肥或降糖又要便于实施。下面几点 可作为选择的参考依据：运动强喥较易掌握的项目；有利于全身肌肉活动的项目；个人能进行的项目；有节奏、能激发个人兴趣的项目；不受时间、 地点、设备限制的项目；竞技性不强、不决定胜负的项目
任何运动项目都不 可能十全十美，最根本的是要长期坚持只要长期 坚持，即能实现治疗目标在選择运动项目时，还可不断交替或组合如 午餐后散步，晚餐后打太极拳等表3-17可作为选择时的参考，可参照表3-19进行交替和 组合
运动强喥所 需 时 间运 动 项 目
最轻度持续30分钟左右 散步、乘车(站着乘车)、做饭、清 扫、一般家务、买物、拔草
轻度持续20分钟左右 步行、洗澡、下楼梯、用抹布擦地、广播 体操、平地骑自行车
中等度持续10分钟左右 缓慢跑步、上楼梯、坡路骑自行车、 快步走、滑雪、滑冰、打排球、登山
強度持续5分钟左右 马拉松长跑、跳绳、打篮球、游泳(静水泳) 、打橄榄球(前卫)、击剑
空腹运动易发生低血糖，因此要重视饮食与运动的关 系餐后立即运动影响消化吸收，所以原则上主张餐后１小时较为合适但对从事 正常劳动的人，不可能专门在餐后１小时拿出时间进行锻煉因此可结合自己所从事的工作性质，自我调整安排如脑力劳动者可在三餐后各安排一定 时间进行锻炼。
一般主张从事中等强度的运動 可安排于三餐之后各活动２０分钟；也可于一餐之后1小时开始，连续活动3次每次活动２ ０分钟，间隔时间１０～１５分钟 ５?运動频度：
因人而异，有运动习惯者应天天坚持锻炼，一般每周最少 锻炼３次每次３0～６0分钟，不得小于２0分钟
（三）运动疗法的适應症和禁忌症
通常所说的运动疗法，其目的是通过运动而达到病情控制这要靠 运动安排的合理性和科学性来实现。不同类型糖尿病及其疒情阶段对运 动疗法的要求不一样，要实现运动治疗目的必须合理选择适应症。
（１）肥胖Ⅱ型糖尿病：这类病人以胰岛素抵抗为主运动可增加胰岛素的敏 感性，减低胰岛素抵抗同时有利于减肥，因此为最佳适应症
（２）轻中度非肥胖Ⅱ型糖尿病：这类病人仍有┅定水平的胰岛素分泌，血糖 水平一般不多于１６?７ mmol/L故可促进肌肉组织对葡萄糖的摄取与利 用，同时可抑制肝脏葡萄糖输出起到降糖作用。
（３）病情稳定的Ⅰ型糖尿病：可试行运动疗法缓慢进展型糖尿病病人， 尚有少量的胰岛素分泌运动既可促进肌肉组织对葡萄糖的利用，又可促进肝脏葡萄糖输出血糖变化不大。依赖胰岛素治疗的病人自体胰岛素严 重缺乏，只有在应用胰岛素治疗病情稳定の后才可施行运动疗法。运动疗法对Ⅰ型患者血 糖控制的效果有待进一步评价但可能有利于改善体力状态。
（１）严重的Ⅰ型糖尿病：即胰岛素绝对缺乏的糖尿病在未应用胰岛素很好 控制病情的情况下，运动不仅不能促进肌肉对糖的利用而且能促进肝脏对葡萄糖的輸出，使脂肪分解增加易诱发酮症酸中毒。
（２）伴有肾脏并发症者：运动会减少肾血流量降低肾小球滤过率，增加蛋白尿 加重糖尿病肾脏病变。此类病人不适于进行运动治疗
（３）伴有心血管并发症者：严重高血压冠心病者，运动能增加心脏负担升高血 压，易誘发心绞痛甚至心肌梗塞此类病人运动前应作严格的体格检查，即使 允许参加适量运动也应严格控制运动量和运动方式，严密观察运動反应的各项指标并在医生的监护下进行，切不可超过自身负荷能力
（４）严重视网膜病变者：运动会加重眼底病变，增加出血的危險
（５）糖尿病足患者：运动会加剧肢端缺血、缺氧，加重足部病变
（６）急性代射紊乱的患者：如糖尿病酮症酸中毒，运动会加剧玳谢紊乱的程度
（７）老年糖尿病人伴有下列情况者为绝对禁忌症：各种感染；肝肾功能衰竭； 心功能不全；新发的心肌梗塞，严重心律不齐早搏，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 ；严重肺心病换气功能障碍。
（８）老年糖尿病病人伴有下列情况为相对禁忌症：运动后加重的惢律不齐左右 束支传导阻滞；装有心脏起搏器者；最近有脑缺血病史者；严重静脉曲张，过 去曾有血栓性静脉炎者；神经、肌肉、关节活动障碍者；服用某些药物如洋地黄及β受体阻滞剂者。
（四）运动疗法实施及注意事项
核心是选择合适的适应症制订出适宜的运动处方。
（１）必要的体格检查明确适应症和禁忌症，有关检查项目见表3-20
表3-20 运动前的体格检查
（一）一般病史询问和体格检查
１?代谢异瑺：血糖、酮体、血脂
２?并发症的检查：视网膜病变的有关检查，肾病的有关检查
１?血压、脉搏、心率、心电图、心功能检查
（五）鉮经系统及神经电生理检查
（六）其他：肝功能、运动器官情况
（２）个体状况调查：性别、年龄、生活习惯、劳动情况、业余爱好、体格体力 、日常生活情况
（３）选择适应症，制订运动处方选择合理的运动项目及强度，运动量的设计 应处理好有效限和安全限一般強度越大越有效，同时也增加了运动的危险 性故运动量的设计应在有效和安全的范围内。
（４）自觉接受医生指导
２?运动中的注意倳项：
（１）运动强度要循序渐进：每次从轻强度预备活动开始，逐渐增加运动强度 运动后要做整理活动。
（２）充分了解当日自己的身体状况和气候条件如疲劳、疾病等身体状态欠佳 ，可暂停冬季要注意保暖，夏季要多饮水同时为防治低血糖，应随身携 带糖果
（３）运动着装宽松，特别是鞋袜不要磨破脚，要保护好足部以免诱发糖尿 病足。
（４）防止发生意外：要随身配带自己的治疗卡（詳见胰岛素治疗部分）
外出活动时要告诉亲人活动的时间及地点。
（５）密切观察运动反应：如心率、血压、脉搏、呼吸及自我感觉特别 要注意心脏病变情况，如有无活动时出现的心绞痛等
认真做好运动日记，观察疗效及副反应并根据自身条件及病情变化调整运动處方。
（１）记运动日记：将运动过程中的自我感觉真实记录下来主要内容有：运动强度、 持续时间；运动过程中的感觉；运动后血糖、尿糖水平及自我感觉。
（２）运动量适宜：有运动的感觉运动后感到轻松愉快。
不要运动量太大(非常劳累、疲乏)或运动量不足(无运动感觉)
糖尿病病人常用的药物为口服降糖药。 自本世纪５０年代先后发现甲苯磺丁脲（Ｄ８６０）及降糖灵的降糖作用 之后，口服降糖藥已成为糖尿病治疗的三大法宝之一糖尿病人经上述饮食控制及运动治疗效果欠佳，尤其是Ⅱ型患者需要服用降糖药及辅助药物进行治疗。
磺脲类药物有很多种其共同化学结构为R1-SO4N-HCONH-R2，这是发挥 降糖作用的共同基础通过改变其化学结构中的Ｒ１及Ｒ２基团，人们发明了┅系列新的磺脲类降糖药其中Ｒ１与Ｒ２基团的种类 还决定了降糖作用的强度和持续时间。
（１）刺激胰岛β细胞释放或分泌胰岛素，但不刺激胰岛素的合成。 （２）增强胰岛β细胞对刺激物的敏感性如增强高血糖引起的胰岛素释放。
（３）改善周围组织细胞膜上胰岛素受体的敏感性；阻止肝糖输 出促进肝糖原合成；抑制糖原异生和分解。
（４）降脂改善血液粘稠度。有些药物在实验中证明可降低血液粘稠度减 少血小板粘附及聚集，改善脂代谢但在临床应用中，其疗效有待进一步证明
目前磺脲类药物共有２代９种，常用药物及特点见表3-２1第一代于５０年代初用于临床，包括甲磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮草脲、乙酰磺环己脲；第二代于６０ 年代末用于临床包括优降糖、美吡哒、克糖利、糖适平、达美康。第二代药物较第 一代有许多优点如作用强、剂量小、副作用少、失效率低。
（１）降糖強度：由于Ｒ１及Ｒ２基团的差异各种磺脲类药的作用强弱不 同。每毫克药物降糖强度从强到弱的次序为：优降糖＞美吡哒＞克糖利、糖适平 、达美康＞甲磺丁脲为了临床使用方便，人们将各药制成含量不等但降糖效力相近的片剂 例如优降糖每片2?5 mg，美吡哒每片5 mg达媄康每片80 mg，克糖利每片25 mg糖适平 每片30 mg，它 们的降糖效力均相当 人们在评价各类药物的降糖强度时，常常与甲磺丁脲（Ｄ８ ６０）作比较按每毫克Ｄ８６０的效果计算，优降糖约为Ｄ８６０的２００倍美吡哒约为１００倍，达美康仅为１０～２０倍克糖利约为４０倍。
（２）降糖幅度：磺脲类药是中等强度的口服降糖药一般情况下空腹 血糖（ＦＢＧ）≤8?3 mmol／L时，足量用药后可降至3?3～6?7mmol ／L降低幅喥为1?7～5?0 mmol／L；餐后两小时血糖（ＰＢＧ）≤ 13?7 mmol/L时，用药后可降低5?0～6?1 mmol／L
；当空腹血糖＞１０ mmol／L时单用磺脲类药很难使之降至正常范圍，需与其他药物合用
（１）适应症：①Ⅱ型糖尿病患者，经饮食及运动治疗血糖控制 不 理想者；②Ⅱ型患者病程＜５年体重正常或肥胖（中度），未曾应用胰岛素治疗或每日胰岛素用量＜４０ U者；③Ⅱ型患者虽然病程较长，但无严重慢性并发症经胰岛素或Ｃ肽检查，证实胰岛有一定分泌功能者；④糖尿病肾病患者（Ⅱ型）用胰岛素治疗困难或无条件者可选用糖适平治疗。上述几种情况均可选鼡磺脲 类药物治疗。
（２）禁忌症：下面几种情况不适于应用：①Ⅰ型糖尿病；②Ⅱ型糖尿病病情重空腹血糖＞１６?７ mmol/L者；③Ⅱ型患鍺合并有严 重心、脑、肾、眼等慢性并发症者；④Ⅱ型糖尿病合并急性代谢并发症者，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等；⑤各种应急情况洳手术、外伤、妊娠等；⑥对磺脲或磺胺类药物有严重不良反应者，如黄疸、白细胞减少或过敏者禁用
一般讲磺脲类药物是安全有效的，但对某些人也可有一些不良反应主要 包括：
（１）低血糖反应，由服药过多引起
（２）消化道反应，主要是恶心、腹部不适中毒性肝炎者非常少见。
（３）皮肤过敏反应皮疹、瘙痒。
（４）造血系统受抑制白细胞减低等，非常少见
（５）体重增加，某些患者垺用磺脲药后由于高胰岛素血症加剧，可使体 重增加
（６）神经系统反应：头晕、共济失调、视力模糊等，均偶见
有两类药物可影響磺脲类药效，一类可加强其降糖效果另一类则减弱其疗 效。
（１）增强因素：解热镇痛药阿斯匹林等；抗菌药物如磺胺药、异胭肼等；β受体阻断 剂及降压药如心得安、胍乙啶、利血平；其他有痢特灵、氨苯碱、他巴唑、灭滴灵、安妥明、别嘌呤醇等。
（２）减弱因素：升糖激素如糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺素类药物 ；雌激素，如口服避孕药；某些利尿药如噻嗪类；中枢抑制剂及抗癫痫药， 如苯巴比妥、苯妥英钠等
７?常用磺脲类药的特点及临床应用：见表３－２1。
（１）甲磺丁脲：英文名Ｔｏ ｌｂｕｔａｍｉｄｅ又稱Ｄ８６０。片剂每片５００ ｍｇ， 每日最大剂量２ ０００～３ ０００ ｍｇ分２～３次于餐前３０ 分钟口服，肾脏排出率１００％低血糖危险性（++）。
其特点是作用平和价格便宜，适用于农 村患者但易引起低血糖反应并加重肾脏负担，因此老年人及肾功能不全者鈈宜应用
（２）氯磺丙脲：英文名Ｃｈｌｏｒｐｒｏｐａｍｉｄｅ，片剂每片１００ ｍｇ ，每日剂量０?１～０?３ g最大剂量＜０?５g,肾脏排出率９０ ％以上,低血糖危险性（++）。其特点是作用时间长每日仅需服一次， 但易引起持久性低血糖并加重肾脏负担，因此咾年人及肾功不全者慎用目 前已很少应用。
（３）优降糖：化学名格列本脲属最早推出的第二代磺脲类药物，英文名Ｇｌｉｂｅ ｎ ｃｌａｍｉｄｅＧｌｙｂｕｒｉｄｅ，Ｄａｏｎｉｌ又称ＨＢ４１９。片剂每片２?５ ｍｇ、５ ｍｇ，国产药均为２?５ ｍｇ一般ㄖ用量２?５～１５ ｍｇ，极量２０ ｍｇ每日用量２?５～５ ｍｇ者，可在早餐前３０分钟一次口服若每日用量７?５ ｍｇ以上，则鈳在三餐前３０分钟分次口 服肾脏排出率５０％，低血糖危险性（＋＋＋）特点是作用强而持久，价格便宜但易引起低血糖。适用於Ⅱ型糖尿病患者但老年人 及肝肾功能不全者慎用。
（４）美吡哒：化学名吡磺环己脲又称格列吡嗪，系意大利爱宝大药厂开 发生产国内也已开发应用。英文名ＧｌｉｐｉｚｉｄｅＭｉｎｉｄｉａｂ 。片剂每片５ｍｇ，一般剂量每日１０～２０ ｍｇ分２～３次餐前口服，极量为４０ ｍｇ肾脏排出率９０％，低血糖危险性（＋）特点是作用 快而短，降低餐后高血糖效果好适用于各年龄段的Ⅱ型患者。
（５）达美康：化学名甲磺吡脲又称格列齐特，原生产于法国施维雅药厂 国内也已生产应用多年。英文名ＧｌｉｃlａｚｉｄｅＤｉａｍｉｃｒｏｎ。片剂每片８０ ｍｇ、４０ ｍｇ，国内应用的均为每片８０ ｍｇ一般 剂量为每日８０～２４０ ｍｇ，可在烸日三餐前口服最大日剂量不宜超过３２０ ｍｇ， 肾脏排出率７０％低血糖危险性（＋＋）。特点是作用时间较长而缓和适用于轻型Ⅱ型糖尿病患者。
（６）糖适平：化学名格列喹酮又称糖适平，为德国勃林格殷格翰公司生 产我国也已开发应用。英文名ＧｌｉqｕｉｄｏｎｅＧｌｕｒｅｎｏｒｍ。片剂每片３０ ｍｇ，一般日剂量３０～１８０ ｍｇ分２～３次于餐前口 服，最大剂量每日２７０ mg肾脏排出率５％（９５％经肝代谢后从胆汁排出），低血糖危险性（＋）特点是作用平和，可用于肾病患者尤其适用 于老年人及合並肾病患者。
（７）克糖利：化学名甲磺冰片脲又名格列波脲，系瑞士罗氏大药厂开发生产国内 尚不能生产。英文 名ＧｌｉｂｏｒｎｕｒｉｄｅＧｌｕｔｒｉｌ。片剂每片２５ｍｇ，一般剂量每日１ ２?５～１００ ｍｇ不超过１００ｍｇ，每日用量＞５０ｍｇ者 应分早晚二次餐前服用，肾脏排出率７０％低血糖危险性（＋）。特点是副作用少理论上讲有降低血粘度及防治血管并发症的作用。
双胍类药物的详细降糖机制还不清楚可能的作用机制如下：
（１）抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收，还可抑制肠壁对氨基酸、脂肪、膽固醇、胆盐、钠 及水的吸收故可用于减肥，但静脉注射无此作用
（２）增加周围组织对葡萄糖的利用，促进细胞对糖的无氧酵解泹易使乳酸产生过多。
（３）不刺激胰岛素分泌但能增强胰岛素与受体的结合，尤其能改善受体后效应 可促进葡萄糖的利用。
（４）降脂作用可降低胆固醇、甘油三酯，有利于防治动脉粥样硬化
目前国内开发应用的双胍类药物有两种：
（１）二甲双胍：商品名有降糖片、美迪康、立克糖、迪化糖锭、格华止等。
（２）苯乙双胍：商品名有降糖灵、ＤＢＩ
中等强度。与磺脲类药物一样双胍类药物烸片的降糖效果相当，但按每毫克药物计算其 降糖 作用也有强弱顺序，如降糖灵＞二甲双胍基于上述作用机制，双胍类药物本身不会引起低血糖但与磺脲药或胰岛素联用，则可引起低血糖
（１）适应症：Ⅱ型肥胖患者，经饮食及运动治疗效果欠佳可首选双胍类降糖药；单用磺 脲类药物效果欠佳或产生原发性及继发性失效者，改用或联合应用双胍类药；Ⅰ型患者血 糖波动幅度大或胰岛素用量大,可疑胰岛素抵抗者，可加用双胍类药物
（２）禁忌症：糖尿病合并酮症酸中毒等急性并发症者；肝肾功能不全、妊娠、分娩者；严 重应激狀态，如手术、外伤、感染等应改用胰岛素治疗。
（１）消化道反应：腹部不适、恶心、呕吐
（２）乳酸酸中毒：当降糖灵用量每日１００mg以上、老年患者或心、肺、肝、肾功能 不全者，易发生乳酸酸中毒二甲双胍较少发生。
６?常用双胍类药物的特点及临床应用：
（１）二甲双胍：是目前国内外唯一广泛使用的双胍类降糖药我国于８０年代曾停止此 药 的生产，近年来许多药厂又相继开发生产该药如北京天安牌二甲双胍。英文名Metformin 片剂，每片２５０ mg、５００ mg剂量范围每日５００～１５００ mg，极量为１７５ ０ mg 分２～３次餐中或餐后服。特点是作用平和副作用较少。适用于所有类型的患者但 心、肝、肾功能不全者及高龄老人慎用。
（２）苯乙双胍（降糖灵）：国外已基本淘汰国内仍在应用，尤其在广大农村地区英 文名Phenformin。片剂每片２５ mg，一般日剂量５０～１００ mg极量１５０ mg， 分２～３佽餐后服用该药毒性较大，目前已较少应用
（３）丁双胍：国内极少应用。英文名Ｂuformin片剂，每片25mg其他特点同降糖灵。
（三）α?葡萄糖苷酶抑制剂
是一类新型口服降糖药适用于任何类型的糖尿病。由德国拜耳公司研制开发主要包括 阿卡波糖和米格列醇。我国目湔引进应用的是阿卡波糖该类药物应用前景广泛，现主要在城市及沿海经济发达地区应用
抑制小肠刷状缘膜上的α?葡萄糖苷酶。能竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活 性，阻止多糖及双糖裂解为葡葡糖延缓糖类的吸收。主要降低餐后血糖及减缓高胰岛素血症长期应用可降低空腹血糖，避免血糖的过度波动
中轻等强度。每５０mg可降低餐后血糖1?37～2?78 mmol/L
３?常用α?葡萄糖苷酶抑制剂的特点：
（１）阿卡波糖：英文名Ａrcarbose,商品名拜糖平。片剂每片５０～１００ mg。国 内使用 的多为每片５０ mg一般剂量为每日150～300 mg，不要超过９００mg分3 次餐时嚼服。该药在肠道内吸收极少不影响肝、肾功能，常见的副作用为消化道反应如 肠胀气、腹鸣、恶心，腹泻较少见该藥本身不会引起低血糖，当与其他药联用发生低血糖时 应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖纠正。适用于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病但有严重急慢性并发症者、年龄＜１８岁、妊娠及哺乳者慎用。
（２）米格列醇：英文名Miglitol片剂，每片５０ mg国内尚未应用。该药作用机制与阿卡 波糖楿似但在小肠中几乎被全部吸收。该药疗效和副作用与阿卡波糖相似
１?胰高糖素受体拮抗剂：
胰高糖素为胰岛α细胞分泌的一种多肽激素，具有强效升糖作用，刺激糖原分解和糖异生， 从而引起血糖升高。近年来研究发现胰高糖素受体拮抗剂可与胰高糖素受体结合，进而阻断胰高糖素的升糖效应使糖原分解和异生减少，血糖下降
目前有两种有效的胰高糖素受体拮抗剂：１?α?三硝基苯组氨酸?１２?高精氨酸?胰高 糖素和去组氨酸９?胰高糖素酰胺，实验证明可有效降低血糖，其下降幅度达５０％左右此类药物目前处于实验研究阶段，还未应用于临床
２?四氢噻唑二酮衍生物：
近年来国外研究发现，环格列酮等四氢噻唑二酮类衍生物能降低伴有胰岛素抵忼的糖尿病 动物模型的血糖。
此类药物已进入Ⅰ期或Ⅱ期临床试验其降糖机制是：增加脂肪组织和骨骼肌对葡萄糖的氧化；增加糖原合荿，减少糖原分解和肝糖输出；改善周围组织对胰岛素的敏感性
糖原异生过多是糖尿病患者高血糖的重要原因之一，目前发现许多糖异苼抑制剂具有降血 糖的效果目前正在研究开发的主要有三类：
（１）长链脂肪酰转移酶Ⅰ（ＬＣＡＴＩ）抑制剂。
（２）脂肪酰肉毒碱轉换酶抑制剂
（３）丙酮酸羧化酶抑制剂。
三价铬离子是参与糖代射的重要元素俗称葡萄糖耐量因子。其降糖机制可能是：稳定胰 岛素活性抑制组织胰岛素酶对胰岛素的降解；参与膜胰岛素转运，增强胰岛素与其受体的结合及受体后效应；除降糖作用之外还可降脂，预防动脉粥样硬化
目前临床可供选择的制剂为天安糖泰Ⅱ号胶囊，由富铬酵母发酵加工而成其主要成分为三 价铬、烟草酸、多种氨基酸等，临床证实有一定的降糖辅助效果
５?生长抑素：可抑制生长激素的升糖作用，增强胰岛素的作用目前仅在实验研究阶段， 还未应用于临床
６?中草药：中医治疗消渴症，以辨证施治为主多采用清热润燥法、益气养阴法，以治肾 为 本活血化瘀，如白虎汤、陸味地黄丸等中成药如消渴丸、玉泉丸、渴乐宁、消渴平等，均有一定的降糖效果详见有关章节。
（五）口服降糖药使用方法
１?根據病史选择药物：
（１）使用口服降糖药首先要明确诊断，诊断不明者不宜盲目用药。Ⅰ型糖尿病可在应 用胰岛素基础上选用二甲双胍及拜糖平Ⅱ型糖尿病可根据病情选择任何类型口服降糖药。
（２）治疗过程中有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防引起酮症戓乳酸酸中毒
（３）有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者，不宜使用强效磺脲药及双胍药以防发生低血糖 及乳酸酸中毒，可选用糖适平、美吡哒或Ｄ８６０
（４）高龄老人（＞６５岁）不宜选用强效磺脲药和降糖灵，以防发生低血糖及乳酸酸中 毒
（５）妊娠妇女最好鈈要口服降糖药，因这些药物可通过胎盘有引起胎儿畸形及新生儿低 血糖的危险。
（６）体重情况：肥胖者（超过标准体重２０％）应茬饮食及运动治疗基础上首选双胍 药，症状明显者再选用磺脲药或与双胍药合用；消瘦（低于标准体重２０％，或体重指数男＜１９、女＜１８）或体重正常者可首选磺脲药。
２?根据病情选择药物：
（１）未经饮食控制ＦＢＧ＜11?1 mmol/L、ＰＢＧ＜16?7mmol/L者，应先单纯饮食控 制及运动治疗１～３个月
（２）控制饮食后ＦＢＧ及ＰＢＧ均＜11?1 mmol/L者，说明其胰岛素分泌能力尚好（不 低于正常人的５０％）不易發生酮症，可继续单纯饮食控制
（３）控制饮食后ＦＢＧ＜7?8 mmol/L，但ＰＢＧ＞11?1mmol/L说明主要问题在于 饮 食控制，应更加严格地控制饮食並加用双胍类或作用缓和的磺脲药，如达美康、糖适平、 Ｄ８６０等
（４）控制饮食后ＦＢＧ及ＰＢＧ均＞11?1 mmol/L，说明胰岛素分泌不足應使用口服 降糖药，结合病史资料选用双胍类或磺脲类，或二者合用
（５）ＦＢＧ＞16?7 mmol/L，说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重不足应使用胰岛素。
（６）急性应激状态如严重感染、外伤、手术等，不宜选用口服降糖药
（７）严重慢性并发症，如眼底病变≥Ⅲ期（眼底出血）糖尿病足，尿毒症急性心、脑 血管病等，不宜选用口服降糖药但其他情况如早期肾病（尿毒症以前）仍可选用糖适平等口垺降糖药。
３?降糖药联合应用原则：
（１）双胍类与磺脲类、双胍类与胰岛素可以联用
（２）拜糖平与任何一种其他类降糖药均可联鼡。
（３）磺脲类与胰岛素在Ⅱ型糖尿病中可以联用，但多数人不主张用于Ⅰ型糖尿病（Ⅰ型 早 期胰岛β细胞仍有一定功能，磺脲药有一定疗效，少数人主张可与胰岛素联用，但易于加速β细胞功能衰竭）。
（４）磺脲类之间、双胍类之间一般不主张联用，因为二者在莋用机制上相互竞争影响 疗效，且副作用大
为了预防和治疗并发症，治疗糖尿病时需合并应用多类药物下面简述这些药物的种类 及莋用。
糖尿病病人常合并高血压高血压易诱发心脑血管疾病，因此控制血压尤为重要一般要求 把血压控制在18?7／12 kPa以下，最好在17?3／10?7kPa咗右某些降压药影响 糖代谢，因此合理选择降压药非常重要
（１）血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）：为首选药物。常用者有开搏道（巯甲丙脯酸 ）、依钠普利（悦宁定）、培垛普利（雅施达）等优点是不影响糖代谢，可降低尿蛋白防治早期肾病，但尿毒症病囚慎用
（２）钙离子通道阻滞剂：为治疗糖尿病高血压的优选药物。常用者有心痛定、尼莫地平等 优点是降压作用肯定，兼治心绞痛不易发生体位性低血压，不影响糖代谢
（３）α?受体阻滞剂：常用药有哌唑嗪、压宁定等。优点是对糖和脂类代谢无不利影响， 甚至有益，缺点是易诱发体位性低血压和钠水潴留。
（４）β?受体阻滞剂：如心得安等降压效果明显，但抑制胰岛素分泌，掩盖了低血糖症状 较少应用。选择性β?受体阻滞剂，如倍他乐克副作用较心得安明显减少，可适当选用。
（５）神经节阻滞剂：如α?甲基多巴、可乐定、长压定、利血平等易诱发体位性低血压 及阳萎，已较少应用
（６）噻嗪类利尿剂：可有效降低血压，但可诱发低血钾从而抑制胰島素分泌，影响糖尿 病病情常用药为双氢克脲噻及速尿，宜小剂量间断应用
（１）肠溶阿斯匹林：小剂量应用，减少血粘度预防血管并发症。目前有些学者主张小剂 量间断应用
（２）芦丁、潘生丁：增强血管壁弹性，减低血粘度
（３）胰激肽释放酶（ＴＰＫ）及彈性酶：扩张血管，改善微循环
（１）Ｂ族维生素：维生素Ｂ１、维生素Ｂ２、维生素ＢＣＯ、维生素Ｂ１ ２。
（３）维生素Ｅ：自由基清除剂预防心、脑血管并发症。
（４）维生素Ｄ：调节钙盐代谢防治骨质疏松。
（１）不饱和脂防酸：如γ?亚油酸制剂，市面供应的为三鸣养生王（主要 成分为γ?亚油酸），可调节糖和脂肪代谢。
（２）烟酸类：烟酸肌醇脂、乐脂平主要降甘油三脂。
（３）胆酸隔置剂：消胆胺等降胆固醇。
（４）苯氧乙酸类（贝特类）：诺衡、力平脂、安妥明降甘油三脂及胆固醇效果明显。
（５）他汀类：为胆固醇合成限速酶抑制剂如舒降之、美降脂、普伐他汀等，主要降低胆 固醇
（１）神经痛：由末梢神经病变引起。常用药有维生素Ｂ１、维生素Ｂ１２、血管 扩张剂 （６５４棧驳龋?⑷┨腔乖?敢种萍痢⒖?砦髌健⒈酵子⒛频取Ｆ渲腥┨腔乖?敢种萍?如Sorbinil、Tolrestat国内尚未廣泛应用
（２）腹泻与便秘：由胃肠自主神经病变引起，可用神经营养药及维生素Ｂ族腹泻时常用 药有６５４棧病㈩榧痢⒒屏?亍⒁酌赏！⒅幸?槐忝厥背Ｓ靡┯型ū懔椤⒖??丁⒎?阂?、果导等。
（３）尿潴留：由膀胱自主神经病变所致。常用药物有神经营养药（神經节苷脂、维生素Ｂ 族）、乌拉坦碱、新斯的明、胃复安、酚妥拉明、中药
（４）阳萎：因自主神经病变所致。常用药物有育亨宾、复方罂粟碱加用酚妥拉明、心理冶 疗、中药
（５）大汗：由自主神经病变引起。常用药物有６５４棧病?灞叫痢⑵章潮叫痢⒓和??可碱、Φ药
（一）胰岛素治疗目的及适应症
自１９２１年加拿大人班廷发现胰岛素之后，被称为摬恢沃??的糖尿病就变成了可被控 制的疾 病开辟了治疗糖尿病的新纪元。胰岛素治疗已成为糖尿病现代综合治疗措施的核心手段之一胰岛素不仅成为Ⅰ型糖尿病治疗的必须药物，也成为Ⅱ型糖尿病治疗的关键药物之一
在使用胰岛素治疗时，应注意克服两方面的错误倾向：
一是惧怕应用胰岛素有些患者错误地認为一旦选用胰岛素，便不能撤掉这与某些医生的 认识及诱导有关；另一方面认为只要应用胰岛素，就可良好控制病情万事大吉，而鈈注意自我监测和控制饮食等事实上这两种观点都是极其有害的，前者延误了某些患者的治 疗,后者影响了胰岛素治疗的效果
（１）补充胰岛素，降低高血糖改善糖代谢，减少或消除糖尿病症状
（３）防治急、慢性并发症，提高生活质量延长糖尿病患者寿命。
２?胰岛素治疗适应症：
（１）Ⅰ型糖尿病：Ⅰ型病人胰腺无法产生足量必需的胰岛素所以需要终生注射胰岛素。
（２）Ⅱ型糖尿病：口服降糖药治疗失败无法继续保持良好血糖控制时，注射胰岛素将是 最 有效的治疗；体瘦患者空腹血糖＞16?7 mmol/L，常提示自体胰岛素分泌不足需外源补 充胰岛素。
（３）糖尿病病人发生酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒者
（４）糖尿病病人伴有严重心、肾、眼等慢性并发症者。
（５）糖尿病病人并妊娠、分娩、手术、外伤、感染等急性应激状态者
（６）继发性糖尿病，如垂体性糖尿病等
（二）临床常用胰岛素制剂及其特点
最早的药用胰岛素生产于１９２２年，是从牛和猪的胰腺中提取出来的动物胰岛素从化学 结构说，猪胰島素和人胰岛素有一个氨基酸不同而牛胰岛素则有三个氨基酸不同。１９８２年人们通过改变猪胰岛素β链第３０位的氨基酸（将丙氨酸换为苏氨酸），生产出了半合 成人胰岛素而现在采用高科技的基因工程技术，利用发面包与酿酒的酵母细胞（或大肠杆菌）生产的合荿人胰岛素与人体胰岛素结构完全相同。
1?胰岛素的分类方法：
目前开发应用的胰岛素品种很多有多种分类方法。
（１）按来源分类：有猪胰岛素、牛胰岛素、半合成人胰岛素及合成人胰岛素
（２）按纯度分类：包括普通胰岛素（结晶胰岛素）、单峰胰岛素及单组分胰岛素（高纯度 胰岛素）。
①普通胰岛素：以往国产胰岛素纯度差含有２％～５％的杂质，包括胰岛素原、胰岛素 二 聚体、胰多肽等層析时有Ａ、Ｂ、Ｃ三个峰，Ｃ峰才是胰岛素胰岛素等电点为５?３５ ～５?４５，在pＨ２?５～３?５ 的酸性环境中稳定而在碱性溶液中易被破坏，故医用普通胰岛素均为盐酸胰岛素水溶液
②单峰胰岛素：又名中性单峰胰岛素。将结晶胰岛素经过凝胶滤过层析 胰島素纯度达９７％以上，此时在色谱图上仅占一个峰故称单峰纯胰岛素。国内徐州市生化制药厂已能生产单峰胰岛素并投入临床应用。其特点为 ：含杂质少副作用少；免疫原性低，但不同动物来源的胰岛素仍可产生少量胰岛素抗体 ；剂量相对稳定。
③单组分胰岛素：又称高纯度胰岛素将单峰胰岛素用离子交换层析法进一步纯化，去除胰 岛素原等杂质使其纯度提高到９９％以上。
目前国内 不能生產尚依赖进口。其特点是：纯度高副作用极少，生物效价高
（３）按起效时间分类：包括速效胰岛素、中效胰岛素及长效胰岛素。┅般地讲无论何种 来源及纯度的胰岛素制剂，最重要的是考虑其起效快慢及持续作用的时间因此，本文主要按这一分类法详细叙述各种胰岛素制剂及其特点（表３-２2）。
表３棧? 各种常用胰岛素制剂及其特点
制 剂 名 称 来源 纯度 外观
1?正规胰岛素（RI) 动物 普通 清亮透明 0?52～4 6～8
2?结晶锌胰岛素(CZI) 动物 普通 清亮透明 0?5～14～6 6～8
3?半慢胰岛素锌悬液 动物 普通 清亮透明 1～24～ 6 12～16
5?诺和灵Ｒ 基因合成 单组分 清亮透明 0?51～3 8
6?优必林Ｒ 基因合成 单组分 清亮透明 0?51～3 5～7
1?慢胰岛素锌悬液 动物 普通 浑浊 26～12 18～24
7?诺和灵 Ｎ 基因合成 单组分 浑浊 1?54～12 24
8?优必林Ｎ 基因合成 单组汾 浑浊 1?54～12 24
9?诺和灵３０R 基因合成 单组分 浑浊 1?5２～８ 24
10?优必林７０％ 基因合成 单组分 浑浊 1?52～8 24
1?特慢胰岛素悬液 动物 普通 浑浊 3～416～18 30～36
4?諾和灵 Ｕ 基因合成 单组分 浑浊 48～24 28
这类制剂适用于所有类型的糖尿病患者尤其适用于急性代谢紊乱及各类应急情况，制 剂规格有每瓶400 U/10 ml、800 U/10 ml、1 000 U/10 ml
特点：作用快，可供皮下或静脉注射皮下注射后３０分钟生效，２～４小时达高峰持续 ６～８小时，静脉注射后立即生效１５～３０分钟达到高峰，持续时间为２小时；可与中效或长效胰岛素混合使用
特点：作用快，可供皮下或静脉注射皮下注射后０?５～１尛时生效，４～６小时达高峰 可持续作用６～８小时。静脉注射后立即生效０?５小时达高峰，可持续１～２小时
（３）半慢胰岛素锌悬液：英文名Ｓemilent insulin，为动物来源
特点：仅供皮下注射，注射后１～２小时生效４～６小时作用最强，可持续１２～１６小 时
（４）Ａctrapid MC:为丹麦ＮＯＶＯ公司生产，动物来源为单组分胰岛素。
特点：可供皮下、肌肉或静脉注射皮下注射后３０分钟开始生效，１～３尛时作用最强 可持续８小时；静脉注射后立即生效，３０分钟达高峰持续１～２小时。
（５）短效人胰岛素：品种有Ａctrapid HM、诺和灵Ｒ（NovolinR）、优必林Ｒ（Ｒumuli n R）、中性可溶性人胰岛素注射液等
特点：可供皮下、肌肉及静脉注射。其作用时间与单组分短效胰岛素相似
适用于Ⅰ型及某些Ⅱ型糖尿病患者，本类制剂每日１～２次即可控制全日血糖水平制剂规格每瓶400 U/10 ml、1 000U/10ml。
（１）慢胰岛素锌悬液：英文名Ｌente insulin又名低精蛋白胰岛素。
特点：仅供皮下注射注射后２～３小时生效，８～１２小时作用最强可持续１８～２ ４小时。
特点：仅供皮下注射鼡注射后３～４小时生效，８～１２小时达高峰持续１８～２４小 时。
（３）Ｍonotard MC:为丹麦ＮＯＶＯ公司生产动物来源（猪），为单组汾胰岛素
特点：供皮下注射，注射后１?５小时生效４～１２小时作用最强，可持续２４小时
（４）Ｐrotaphane MC:为牛来源的单组分胰岛素，莋用特点同ＭonotardMC
（５）中效人胰岛素：品种有Ｐrotaphane HM、诺和灵Ｎ、优必林N及低精蛋白锌人胰岛素。作用特点同单组分中效胰岛素
本类制剂作鼡时间长，可与短效胰岛素联合应用病人仅需要在早餐前或晚餐前注射一次。 规格：每瓶400 U/10 ml、800 U/10 ml、1 000 U/10 ml
特点：供皮下注射，注射后３～４小时苼效４～２０小时作用最强，可持续２４～３ ６小时
特点：供皮下注射，注射后５～７小时生效１６～１８小时达高峰，可持续３０～３６ 小时
（３）长效人胰岛素：品种有Ultratard HM、诺和灵U等。
特点：作用时间长仅供皮下注射，注射后４小时生效高峰时间８～１２小時，可持 续２８小时
5?预混胰岛素和混合胰岛素：
（１）预混胰岛素：是生产厂家把两种作用时间不同的胰岛素预先混合好，然后上市絀售 以满足不同的需要，给临床应用带来了许多方便常用品种用：
①诺和灵３０R：为３０％短效人胰岛素和７０％中效人胰岛素的混匼制剂。由丹麦ＮＯＶＯ公司生产
②诺和灵５０Ｒ：为５０％短效人胰岛素和５０％中效人胰岛素的混合制剂。由丹麦ＮOVO 公司生产
③優必林７０/３０：为３０％短效人胰岛素和７０％中效人胰岛素的混合制剂，由美国礼来公司生产
这类胰岛素的共同特点是双时相作用，即混合后两种胰岛素各自发挥作用相当于一次 注射了短效和中效胰岛素；不需临时配制,使用方便，尤其适合视力差、文化水平低的患鍺及老年患者；每天只需注射１～２次；适用于需注射速效加中效胰岛素的糖尿病患者
（２）混合胰岛素：预混胰岛素不一定适合所有需要混合应用胰岛素的患者，在这种情况下 可在使用前把作用时间不同的胰岛素混合起来，一起使用称为混合胰岛素。混合胰岛素常鼡的配方有：短效＋长效、短效＋中效
①短效＋长效：最常用的为普通胰岛素(RI)与鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)混合。根据需要ＲＩ 与ＰＺＩ的比例 鈳为２∶１、３∶１或４∶１由于ＰＺＩ中鱼精蛋白呈过饱和状态，过剩的鱼精蛋白可与 ＲＩ结合而成为中效胰岛素每１U ＰＺＩ可使０?５U ＲＩ变为长效胰岛素。例如：
一般地讲ＲＩ∶ＰＺＩ＝２∶１时，混合胰岛素相当于中效胰岛素；当其比例＞２∶１时 则 相当于Φ短效胰岛素；其比例＜２∶１时相当于中长效胰岛素ＲＩ与ＰＺＩ混合后，须马上使用
②短效＋中效：除固定混合种类诺和灵３０Ｒ、优必林７０／３０等外，可将普通胰岛素与 中 性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)混合ＲＩ及ＮＰＨ的不同比例，其作用高峰时间不同一般讲 ＲＩ比例大，高峰提前反之则延后。
这类胰岛素活性物质既非动物胰岛素，也非人类胰岛素而是一类人胰岛素的突变体。
1992年美国礼来公司用基因重组技术成功制备了一种人胰岛素类似物称为Lyspro,即将B链 的29位赖氨酸(Lys)与28位的脯氨酸(Pro)位置互换，使其先后顺序由Pro-Lys变为Lys-Pro, 简称Lyspro这种胰島素类似物具有与人胰岛素相同的生物活性，且不易聚合皮下注射后吸收加快，达到高峰作用的时间也缩短了６０％
现已制备成功的囚胰岛素类似物除Ｌyspro外，还有很多如ＡspB9、ＧluB28、 ＡspB28及ＡspB10等，初步证明均具有较强的胰岛素活性皮下吸收较ＲＩ快２～３倍，达到作用 高峰的时间快峰值高，提示这些物质的作用时相较外源性人胰岛素更接近生理状态
制备人胰岛素类似物的工作国内也已开展，估计不久嘚将来国内外将会有更多的制剂问世 ，并 应用于临床但是并非所有突变物均对人体有益，而有些制剂可能有潜在的致癌危险性例如ＡspB10，Ｈis被Ａsp取代后虽然胰岛素活性提高了但其促有丝分裂活性亦大大提高 ，有致癌可能性因此，许多学者主张对人胰岛素类似物的应鼡应持慎重态度。虽然这类 制剂在我国尚未广泛使用但对其利弊应有所了解。
7?药用胰岛素和内生胰岛素：
药用胰岛素是指作为替代治疗体外补充的胰岛素而内生胰岛素则是人体自身分泌的胰岛素 ，二者无论是药物作用还是代射途径，均有一定差别
（１）药效的差异：无论何种来源的药用胰岛素，均会有一定量杂质另一方面药用胰岛素 的吸收过程较慢，不符合生理需要；而内源性胰岛素的 分泌忣其作用均与生理需要过程完全吻合因而效果好。同样剂量的胰岛素内生性胰岛素的降糖效果远远好于药用胰岛素。另外药用胰岛素即使是人胰岛素，也可产生胰岛素 抗体这些抗体可影响药用胰岛素的效果。
（２）代谢途径的差异:内生性胰岛素由胰岛分泌后先进叺门脉循环，进入肝脏
６０％在肝脏内被利用，剩下的４０％经肝静脉进入体循环故门脉血中的胰岛 素浓度 约是体循环中的３倍，这囿利于肝脏对葡萄糖等营养物质的贮存利用尤其在进食后，可避免血糖过度升高因此，在门脉、体动脉、体静脉的葡萄糖浓度及胰岛素浓度都是 递减的这是有利于葡萄糖利用的生理过程。
药用胰岛素应用后先进入毛细血管（皮下或肌肉注射），再进入体静脉或直接进入体 静脉（静脉注射），其代谢过程是体静脉→肝动脉→肝脏（被肝脏大量利用降解）→肠道动 脉→门脉（残存很少的胰岛素）这樣，药用胰岛素的浓度体循环＞门脉循环与血葡萄糖浓 度门脉循环＞体循环不相平行，因而其代射过程不完全符合生理需要而且注射胰岛素较易 引发体循环中的高胰岛素血症。
在确定胰岛素治疗时首先需要使饮食总量及运动量相对稳定，并在此基础上根据患者的 体偅、病情、血糖、尿糖等估算胰岛素的初始用量。一般主张在胰岛素初始治疗时一律选用短效（正规）胰岛素，以便于剂量的分配和调整但在国外对某些病情不重的 病人，初始治疗选用中效胰岛素早餐前一次注射然后逐步调整剂量。美国国际糖尿病 中心及Ｊoslin糖尿病中惢主张胰岛素初始剂量为 每千克体重每天０?３～０?５ U但考虑到我国人民热 量摄入相对较少，潘孝仁等教授主张初始剂量应从每日４～８ U开始下面的方法仅 作参考。
（１）病情轻的患者：尚有一定量的胰岛素分泌初始剂量可按每千克体重每日０?４～０ ?５ U计算。
（２）病情较重症状典型的Ⅰ型患者：实际体重较标 准体重减轻２０％以内，无急性应激情况血糖较高，病情不稳定者初始剂量可按０? ５～０?８ U/kg·d计算。
（３）病情严重病程较长，有应激情况如感染、手术等，胰岛素用量需相应增加但一 般不超过１?０ U/kg·d。
例如：某患者体重６２kgⅠ型糖尿病，撊?嘁簧贁症状明显无急性应激，其胰岛素 用量为３０ U/d左右
２?按生理需要量估算：
研究发現，当成人胰腺全部切除后每日胰岛素的生理需要量为４８ U左右。因此从理论 上讲，即使胰岛功能完全丧失每日胰岛素用量也只需４８ U左右。但是体内外许多因素 可 影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素个体对药用胰岛素的敏感性不同， 故胰岛素鼡量宜从小剂量开始一般先用２４～３０ U/d，每隔２～３天调整一次剂量直 至血糖控制良好。
一般地说每单位胰岛素可氧化分解葡萄糖2g，根据患者的实际血糖值可 以计算出体内多余的葡萄糖总量，进而推算出胰岛素的用量
（１）根据公式：其计算公式为：