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& 《中西医结合肿瘤治疗精要--肾癌》
曹洋医生信息页
《中西医结合肿瘤治疗精要--肾癌》
&&&&文章来源： 发布时间：
本人参编大型著作《中西医结合肿瘤治疗精要》，即将出版，现将本人编写的部分内容挂网，供大家参考！肾癌（renal carcinoma）又称肾细胞癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。肾细胞癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，发病率有缓慢上升趋势，目前仅次于膀胱癌和前列腺癌，约占成人全身恶性肿瘤的3%。肾细胞癌多发生于40～60岁的成年人，偶见于青少年。男女发病率的比例约为2:1。肾癌的发病率有地区差异，瑞士及冰岛较高，英国、东欧、非洲及亚洲较低，在我国城市居民较农村发病率高。在中医古文献中原“肾癌”指的是“阴茎癌”，对于肾癌的记载则散在“腰痛”、“血尿”、“肾积”、“癥积”等疾病范畴中。如《素问》记载：“胞移热于膀胱，则癃溺血”；“少阴涩则病积溲血”；“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”东汉·张仲景《金匮要略》曰：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”；“肾著之病，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”隋·巢元方《诸病源候论》指出：“血淋者，是热淋之甚则尿血，则小肠气秘，气秘则小便难，痛者为淋，不痛者为尿血。”二、病因及发病机制（一）祖国医学对肾癌病因病机的认识现代中医学者认为本病多因肾气亏虚，水湿不化，湿毒内生，或外受湿热邪毒，湿热下注，入里蓄毒，气滞血瘀阻结水道，结于肾中，日久渐成癌瘤。本病证候可分为实证、虚证两类。实证以风、寒、暑、湿、热、燥、火等外邪损及肾脏，以尿血、腰痛为主证，多属湿热下注膀胱，或气滞血瘀引起；虚证以肾气不足，或气血双亏，血无所统，溢于脉外，下注膀胱则可见无痛性血尿。本病的病位在肾，与脾、肝关系密切，多属本虚标实，本虚乃肾虚，标实乃湿、热、瘀毒蕴结，病机关键是肾虚。1．湿热蕴结 &外感湿热之邪入里，或脾失健运，湿浊内生，湿毒火热，下注膀胱，阻滞经脉，络脉受损，湿热蕴结成块，久结成瘤，侵及腰部而发病。2．瘀血内阻& 外伤跌仆损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，导致经络气血阻滞不通，气滞血瘀，凝聚互结成块。3．肾虚毒蕴& 素体肾虚，或年老肾精亏虚、阴虚火炎，导致气化不利，水湿不化，瘀结成毒，滞留腰部而成块。4．气血亏虚& 多因久病不愈，或脾虚则水谷精微化生不足，气血化生之源枯竭致气血亏虚所致。肾气不足，不能摄血，尿血日久导致气血双亏，脏腑功能失调。（二）现代医学对肾癌病因及发病机制的认识肾脏肿瘤的病因至今仍不清楚，种族及地理条件不是引起肾脏肿瘤的重要因素。报道有芳香族碳氢化合物、芳香胺、黄曲霉毒素、激素、放射线和病毒可引起肾癌；某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌；肾结石合并肾盂癌，可能与局部长期慢性刺激有关。另有报道指出吸烟者比从不吸烟者患肾癌的危险性高2倍，重度吸烟较轻度吸烟发病率更高，吸烟时间长短与患病率直接相关，吸烟者尿内各种诱变活性物质含量增高；烟草中的二甲基亚硝基胺可导致肾癌，虽尚未得到临床证实，但动物实验中已使家兔诱发肾癌。危险因素如酗酒、职业接触等，可进一步增加发生肾癌的危险性。接触镉工业环境的人群发病较一般人高。也有报道饮用咖啡可增加女性肾癌的危险性。肥胖和患糖尿病也是发病的相对危险因素。肾癌的发病有家族倾向，推测可能与遗传有关。肾癌起源于肾小管的上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾，左、右肾发病机会均等，双侧先后或同时发病者仅占2%左右，常为单个肿瘤，边界清楚，多病灶发病者占5%左右。肾癌可通过直接浸润、淋巴和血运转移。本病的预后主要与肿瘤大小、肿瘤的病理类型、临床分期和分化程度等因素有关。临床分期和治疗以及患者自身的免疫功能状态是影响预后的关键因素。透明细胞癌恶性程度较低，预后较好；颗粒细胞癌恶性程度较高，预后较差；梭形细胞癌分化最差，预后也最差。三、临床诊断（一）临床表现和体征血尿、疼痛、肿块称为肾癌的“三联征”。大多数患者就诊时已有1～2个症状，三联征都出现者仅占10%左右。也有些患者症状很不典型，如表现不明原因的发热、消瘦等。早期肾癌多以无痛性血尿为主，一旦发生腰部持续性钝痛则多属晚期。肾癌晚期的患者还可表现为发热、乏力、贫血、食欲减退、消瘦及恶病质等。1．血尿& 是最为常见的症状，可为肉眼血尿或镜下血尿。血尿是因肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有疼痛。2．腰痛& 是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛。当肿瘤已侵入神经或腰椎可造成严重的疼痛。出血在输尿管内凝固成条索状血块，可随尿液排出，亦可引起肾绞痛。3．肿块& 腰、腹部肿块也是肾癌常见症状，1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置隐蔽，肿瘤必须达到一定大小时才能被发现。如肿块固定，可能已侵犯临近器官。4．发热& 为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，高热者可高达39～40℃，持续不退。肾癌切除后体温恢复正常。多数学者认为发热与癌组织的致热原有关，与肿瘤的坏死和出血无直接关系。2～3%病例的发热是肾癌的唯一表现，因而对中老年病人有原因不明的发热，肾癌应列入可能病因之一。5．贫血& 可由失血引起，但临床上有些肾癌患者没有血尿病史，却有明显贫血症状，说明患者的贫血除由血尿引起外，可能与肿瘤毒素或大量肾组织破坏抑制了造血机制有关。6．远处转移引起的临床症状& 如转移至肺可引起咳嗽、咯血、气促。脊椎转移可能出现腰背痛、脊椎压迫引起下肢活动障碍、二便失禁等。（二）实验室检查1.尿常规检查&& 可见镜下血尿；尿液细胞学检查若在尿液中发现癌细胞则可确诊，但其阳性率较低，一般对肾癌诊断意义不大。2.血生化检查 &&可发现部分病人血沉增快，LDH升高，血钙升高，。部分病人可能存在肾功能损害的情况。3.肿瘤标记物&& 肾癌缺乏特异性肿瘤标记物，但可利用实验室检验查出体内某些化学成分含量，协助对肾癌患者进行病情监测和判断预后。如肾癌患者血清铁蛋白浓度可增高，但在肾良性肿瘤患者血清铁蛋白在正常水平，该指标作为肾癌肿瘤标志物缺乏特异性，但有助于鉴别肾脏良恶性肿瘤。此外，肾癌患者血清内γ-烯醇化酶含量升高，Ⅲ、Ⅳ期肿瘤阳性率高于Ⅰ、Ⅱ期，肿瘤切除后数值下降，转移复发者明显升高。血/尿CEA升高也是肾癌诊断的较价值的指标之一。（三）影像学检查&&& 1.B超&& B超检查简便易行，对患者无创伤，故已作为肾脏肿瘤患者首选的影像学检查，其准确率可达80-90%。同时还可了解肾门、腹膜后淋巴结情况和肝脏、肾上腺侵犯和转移情况。彩色多普勒超声有助于了解肿瘤瘤栓侵犯静脉的程度。2.X线检查 &&尿路平片可见患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%的肾癌患者在肿块周围可见钙化影。肾盂造影及逆行尿路造影片可见肾盂或肾盏受压、变形、拉长或扭转，充盈不全或缺如，甚至出现患肾不显影。腹主动脉和肾动脉造影是肾癌早期诊断的一项重要的手段。通过造影显示其迂曲、不规则、粗细不一的血管影，且常常包绕成团。下腔静脉造影可以了解下腔静脉、肾静脉内有无癌栓，有无受到肿块的压迫浸润等改变。3.CT &&CT是目前最可靠的诊断肾癌的影像学方法。对囊性实性占位的鉴别准确率达93%。能显示肿瘤的范围以及了解周围有无浸润、淋巴结转移、远处播散等，对肿瘤的出血、液化、坏死等病变可显示出其不均性的改变。4.MRI&& MRI在显示肾静脉或下腔静脉受累，周围器官侵犯及良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面有较大的意义。5.放射性核素检查 &放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。　　（1）放射性核素肾扫描： 这是一种简便、无痛苦的检查方法。但灵敏度不高。　　（2）放射性核素99mTc动态肾显像。（3）PET-CT 将PET与CT两者的优点相结合，有利于确定病变范围，为治疗提供参考依据。（四）病理学诊断获取肾癌病理学标本的方法有尿脱落细胞学检查、肾穿刺组织学检查等，要视临床情况选择使用。肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞，常见病理类型分为透明细胞型、颗粒细胞型、未分化细胞型（多为梭性细胞）和混合型等四种类型。（五）临床分期分期对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有：TNM分期和Robson分期，后者目前已经较少使用。1.TNM分期［AJCC第6版（2002年）］根据肿瘤大小、淋巴结受累数目和有无转移并结合手术及病理检查，来确定TMM分期。T& 原发性肿瘤Tx&&& 原发性肿瘤无法评价T0&&& 无原发性肿瘤的证据T1&&& 肿瘤最大直径≤7.0cm，局限于肾内T1a&&& 肿瘤最大直径≤4.0cm，局限于肾内T1b&&& 肿瘤最大直径4.0～7.0cm，局限于肾内T2 &&&&肿瘤最大直径＞7.0cm，局限于肾内T3&&&& 肿瘤侵犯静脉主干、肾上腺或肾组织，但未超出Gerota’s筋膜T3a&&& 肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周组织，但不超出Gerota’s筋膜T3b&&& 肉眼可见肿瘤侵犯肾静脉或膈下的腔静脉T3c&&& 肉眼可见肿瘤侵犯下腔静脉，延伸至膈上或侵犯下腔静脉壁T4&&&& 肿瘤侵犯肾周组织，超出Gerota’s筋膜N& 区域淋巴结Nx&&& 区域淋巴结转移不能评价N0&&& 区域无淋巴结转移N1&&& 单个区域淋巴结转移N2&&& 多个区域淋巴结转移M& 远处转移Mx&&& 远处转移不能评价M0&&& 无远处转移M1&&& 有远处转移临床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期：T3N0M0&& T1～3N1M0Ⅳ期：T4N0～1M0&& T1-4N2M0& T1-4N0-2M12.Robson分期法：Ⅰ期& & 肿瘤位于肾包膜内。Ⅱ期& & 肿瘤侵入肾周脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。Ⅲa期& 肿瘤侵肾静脉或下腔静脉；Ⅲb期& 区域性淋巴结受累；Ⅲc期 & 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。Ⅳa期& 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官；Ⅳb期& 肿瘤远处转移。四、鉴别诊断㈠ 肾结核& 有结核病史，大多伴有膀胱刺激征和脓尿，尿中可查到结核杆菌，肾盂造影有助于诊断。㈡ 肾积水& 病程较长，一般有原发病史，多由肾盂肾炎、泌尿系统结石等引起。可见脓尿，很少出现肉眼血尿。巨大肾积水能触及肿块，可时大时小，触之有囊性感，肾盂造影可诊断。㈢ 肾囊肿& 为良性肿瘤，病程长，无症状，常于体检时发现。B超、CT及MRI的影像学特点和本病较易于区分。㈣ 泌尿系统结石& 多有腰痛、肾绞痛、膀胱刺激征和排尿困难，X线平片、B超或CT检查可确诊。㈤ 肾错构瘤& 是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI图像上都有助于鉴别。五、治疗要点(一)西医治疗目前肾癌的主要治疗方法包括手术、放疗、化疗、生物治疗和分子靶向治疗。肾细胞癌对放疗和化疗不敏感，手术治疗一直是肾癌最主要的治疗手段。近年来分子靶向治疗在晚期肾癌的治疗中显示出了一定的作用。1. 手术治疗肾癌的主要治疗手段是手术切除。Ⅰ～Ⅲ期病人应行根治性肾切除及区域淋巴结清扫。手术范围包括病肾、肾周脂肪、肾周围筋膜、同侧肾上腺及腹主动脉旁、下腔静脉周围、腰大肌表面淋巴结。对肿瘤侵犯肾包膜、肾盂、淋巴结有转移病人，应做术后放疗，减少局部复发。淋巴结有转移、血管和（或）免疫治疗。肾癌转移，若单个转移灶，应争取患肾和转移灶的切除。多发转移，在条件许可的情况下，亦应切除原发灶后行综合治疗。偶有切除原发灶后转移灶自行消失的报道。（1）根治性肾切除术 &是肾癌最基本的治疗方法，手术范围包括切除Gerota’s筋膜、肾周脂肪囊、肾和肾上腺以及区域淋巴结。在Gerota’s筋膜外进行分离，整块切除以上内容是减少局部复发最关键的因素。如有静脉癌栓形成，在根治术时同时取尽癌栓。（2）保留肾脏手术 &术式有肾部分切除术（包括肾上极切除、肾下级切除、楔形切除和半肾切除）、肿瘤剜出术和体外肿瘤切除并自体肾移植。适应症分为三大类：第一类为绝对适应症，包括孤立肾肾癌和双肾肾癌；第二类为相对适应症，一侧肾癌，对侧肾功能正常或基本正常，但患者有威胁肾功能的疾病，如肾结石、慢性肾炎、肾动脉狭窄、高血压、糖尿病等。第三类为选择性适应症，一侧肾癌，对侧肾脏完全正常，主要为直径≤4.0cm的局限性肾癌患者。2.化学治疗细胞毒药物是目前治疗晚期肾癌的常用药物，但疗效不够理想。常用的药物有GEM、UFT、BLM、ADM、5-Fu、CTX、PDD 等。单一药物治疗除长春花碱有效率为25%外，其余药物单一使用时，仅有10%的部分反应。联合用药的疗效略优于单一用药。常用的化疗方案有MVB方案等。MVB方案VLB&&&&&& 4mg/m2&&&&&&&&&& iv，d1MTX&&&&&& 500-2000mg/m2&&& ivd，d1，after VLB 4hCF&&&&&&& 15mg&&&&&&&&&&& im， d1－d4，after MTX 3-6h，每6h 1次，共12次BLM&&&&&& 30mg&&&&&&&&&&& im，d1，d8每2周重复。3. 免疫治疗免疫疗法的作用在于提高宿主对肿瘤的免疫应答能力，能防止因手术、化疗或放疗所致的机体免疫力低下，在根治性肾癌切除术或单纯性肾癌切除术除去了大量的肿瘤抗原后，应用免疫疗法可以提高宿主的免疫监视能力。对于晚期肾癌症人，免疫疗法可调动机体免疫力，对于延长生存期，缓解症状，对稳定病情能起到一定的作用。常用有：（1）干扰素& 干扰素通过对肿瘤的细胞毒作用，从而抑制了肿瘤细胞的分裂，这种抑制作用随细胞分裂的活跃而增加，还可以增强自然杀伤细胞作用，并能加强淋巴细胞的细胞毒作用。用法：干扰素3×106U/日、肌注。每周连用5次，6周为一疗程。如无明显副作用，间隔1～2个月可重复使用。有效率为26%。其副作用为发热、食欲下降、乏力、白细胞减少、转氨酶升高等症状，停药后可消失，一般无毒性蓄积作用。高纯度制剂副作用较少。（2）白细胞介素-2（IL-2）& 是一组参与效应淋巴细胞分化诱导作用和调节免疫的T细胞生长因子，通过对细胞毒性淋巴细胞和自然杀伤细胞的活性及增殖的调节，特别是对淋巴因子活化的杀伤细胞的诱导，具有溶解肿瘤细胞、破坏新生的未致敏的肿瘤细胞而不损害正常细胞，从而发挥明显的抗肿瘤效应。在晚期肿瘤和已发生转移对其它药物治疗无效时，白细胞介素-2能使肿瘤明显缩小，这已在临床肿瘤病人得到初步和确切的疗效。（3）卡介苗& 是非特异性免疫制剂。它无直接抗肿瘤作用，但可通过提高免疫活性细胞来扩大细胞免疫及抗体免疫反应的效应，增强宿主抗肿瘤能力。用法：采用皮内注射，卡介苗5mg于大腿内侧作皮内注射，每周1次，连用6周。（4）转移因子& 是从具有免疫能力的机体内淋巴细胞中提取的一种核苷酸复合物。由于将供体的特定的细胞免疫功能特异地传递给受体，使后者具备同种细胞免疫能力，发挥抗肿瘤效应。用法：1单位，肌注。每周一次，共12周。有报导，卡介苗或黄体酮联合使用可增加疗效。（5）免疫核糖核酸 &是一种大分子物质，可以传递细胞免疫和体液免疫从而提高抗肿瘤能力。用法：每次1支，每周5次，连用2～3个月（正常人周围白细胞免疫核糖核酸每支3mg，脾血白细胞免疫核糖核酸每支2mg）。此药一般无毒性反应，对肾癌发生肺转移者，其疗效优于肾癌并肝或骨转移者。该制剂可作为肾癌切除术后和转移灶切除后的辅助疗法。IL-2（白介素－2）+IFN（干扰素）+5-Fu方案5-FU&&&&&&& 600mg/m2&&&&&&&&& ivd，d1－d5IL-2&&&&&&& 2×106IU/m2&&&&&&& ivd，d1－d5IFN&&&&&&&& 4×106 IU/m2&&&&& 皮下注射，d1-d28每4周重复。注：肾癌对免疫刺激剂较为敏感，常与化疗联用。4.分子靶向治疗（1）索拉非尼 &是一种口服的新型多靶点抗肿瘤药物，能抑制RAF-1、B-RAF的丝氨酸/苏氨酸激酶活性，以及VEGF-2、VEGF-3、PDGF-β、Kit、Flt-3多种受体的酪氨酸激酶活性。美国FDA于2005年批准索拉非尼作为晚期肾透明细胞癌的二线治疗药物，具体用法为400mg，每日2次，口服。常见的不良反应包括手足综合征、疲乏、腹泻、皮疹、高血压、脱发、瘙痒和恶心、食欲不振。（2）舒尼替尼 &是一种口服的小分子药物，能抑制VEGF-R2、VEGF-R3和VEGF-R1以及血小板衍生生长因子（PDGFR-β）、Kit、Flt-3和RET的酪氨酸激酶活性，通过特异性阻断这些信号传导途径达到抗肿瘤效应。50mg/d的4/2方案（用药4周，休息2周）为可耐受的剂量密集方案。常见的不良反应为全身反应（如乏力、虚弱）、胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹泻或口腔粘膜炎）、血液学反应（中性粒细胞减少、血小板减少）以及皮肤反应（如皮炎、皮肤脱色或毛发褪色）等。舒尼替尼、帕唑帕尼、贝伐珠单抗联合IFN-α一线治疗转移性肾癌的客观有效率较IFN-α单药有大幅度提高，达30%~40%，PFS期也显著延长1倍，约达11个月。而对于高危转移性肾细胞癌，替西罗莫司单药治疗的有效率虽较IFN-α单药提高不显著（8.6%对4.8%），但患者OS期较IFN-α治疗延长了3.6个月（10.9对7.3个月，P＜0.001）。此外，这些靶向药物为转移性肾癌的二线治疗提供了丰富的选择。传统上，细胞因子治疗失败后，转移性肾细胞癌缺乏有效的二线治疗手段，患者中位PFS&期仅约3&个月。而索拉非尼、帕唑帕尼和阿西替尼可将这类患者的PFS&期显著延长至5.6~8.7&个月。更令人欣慰的是，一线抗血管内皮生长因子（VEGF）靶向药物治疗失败后，序贯其他类型的VEGF抑制剂或改用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂，仍可获得肿瘤的控制并延长PFS期。下表为各类肾癌患者接受靶向联合治疗的疗效。表 各类患者接受靶向联合治疗的疗效5. 放射治疗放射对肾细胞癌的治疗作用尚不肯定，对于恶性程度较低的肾癌，放疗敏感性差。目前主要作为手术前、后的辅助治疗，对恶性程度较高，肿瘤较大可先行放疗，使肿瘤缩小，为手术创造有利条件，术后放疗可消灭残余癌灶，提高生存率。另外对于肾癌骨转移引起疼痛时，放疗可缓解症状。（二）中医治疗1.辨证论治（1）辨治原则&本病辨证当辨明病期早晚，标本虚实，邪正盛衰。肾癌标实证多以湿热蕴结为主，小便色泽常为黄赤浑浊。晚期多属本虚标实，以肾虚毒蕴，气血双亏为主，血尿色泽淡红，腰痛日夜不休，伴有消瘦、乏力等。临证应注意审察标本缓急，肾癌多以肾气亏虚为本，湿热、血瘀为标。（2）分型论治湿热蕴结主证：尿血，为无痛性血尿，或有腰痛，坠胀不适，腰腹部肿块，伴发热，口渴，纳呆，或有恶心呕吐，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。病机分析：外感湿热之邪入里，迫血妄行则为尿血；湿热火毒蕴结腰腹，痹阻经络，不通则痛，故见腰痛，肿块有形；湿热困脾，脾失健运，胃失和降则见纳呆、恶心呕吐等证；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内盛之证。治法：清热利湿，凉血散结方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减车前子15g、滑石30g、栀子12g、大黄15g、木通10g、萹蓄15g、瞿麦12g、龙葵15g、蛇莓15g、玄胡12g、灯心草15g、甘草6g。方解：方中以车前子、滑石清热利湿通淋为君药，使湿热从小便去。栀子、大黄、木通、萹蓄、瞿麦等五味皆为苦寒之品，能清热泻火，共为臣药。龙葵、蛇莓清热解毒、利湿消肿，玄胡活血止痛，灯心草清心除烦，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减：纳呆者加山楂、麦芽、神曲等健脾消食，尿血不止者加小蓟、生侧柏叶、仙鹤草等凉血止血。瘀血内阻主证：腰腹部肿物日渐增大，肾区肿胀不适，腰痛加剧，多呈刺痛或钝痛，痛有定处，血尿或夹血块，面色晦暗，舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉弦或涩或结代。病机分析：瘀血阻滞经脉，导致气血运行不畅，脉络阻塞故见腰部疼痛，肿块逐渐增大。面色晦暗，舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉弦或涩或结代，均为瘀血内阻之征。治法：理气活血，化瘀散结方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减当归10g、川芎12g、桃仁15g、红花9g、没药15g、五灵脂12g、香附10g、延胡索15g、牛膝12g、山慈姑30g、土鳖虫6g、白花蛇舌草30g、甘草6g。方解：方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀共为君药，臣以没药、五灵脂活血止痛并加强祛瘀之力，香附、延胡索行气以活血。牛膝引血下行，山慈姑、土鳖虫、白花蛇舌草消肿散结，共为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减：痛甚者加乳香，白芍以行气止痛，出血量多者加大蓟、小蓟、三七粉以化瘀止血。肾虚毒蕴主证：腰腹肿块，尿血或腰痛，腰膝痠软，潮热盗汗，口燥咽干，耳鸣或耳聋，舌质红少津，脉细数。病机分析：素体肾虚，或年老肾精亏虚，气化不利，水湿不化，毒聚下焦而成腰腹肿块；腰为肾府，肾精亏虚则腰失所养，故见腰膝痠软、腰痛、潮热盗汗，口燥咽干，耳鸣或耳聋，舌红少津，脉细数为阴虚内热之征。治法：补肾养阴，凉血解毒方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减熟地15g、龟板30g、山茱萸15g、山药15g、泽泻12g、丹皮12g、茯苓12g、菟丝子15g、牛膝12g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、土茯苓30g、甘草6g。方解：方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。龟板、山茱萸、山药滋阴益肾健脾，共为臣药。佐以泽泻泄肾浊，丹皮泻肝火，茯苓渗利水湿，菟丝子、牛膝强腰膝、健筋骨，半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓清热解毒。使以甘草，调和诸药。加减：五心烦热者加黄柏、知母、地骨皮以清虚热，痛甚者加白芍，延胡索，纳少者加陈皮、砂仁、白术理气醒脾。气血亏虚主证：神疲乏力，面色苍白或萎黄，自汗，心悸失眠，纳呆，形体消瘦，腰或腹部肿块明显增大，腰痛，肉眼血尿，舌质淡暗，苔白，脉细弱。病机分析：肾癌晚期正气虚损，毒邪日盛，故见肿块明显增大，腰痛；气随血耗，则神疲乏力；气虚不能摄血则见肉眼血尿；血虚肌体失于荣养，则面白无华、形体消瘦、心悸等症；舌质淡，苔白，脉细弱为气血亏虚之证。治法：补气养血，解毒散结方药：八珍汤（《正体类要》）加减党参15g、熟地黄15g、白术20g、当归12g、白芍12g、茯苓15g、女贞子12g、枸杞子15g、僵蚕9g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、甘草6g。方解：方中党参、熟地黄益气补血，共为君药。白术益气健脾，当归补益阴血，同为臣药。白芍养血敛阴，茯苓健脾渗湿，女贞子、枸杞子养肝阴，僵蚕、半枝莲、白花蛇舌草攻毒散结，俱为佐药。甘草调和诸药，为使药。加减：短气、纳差者加黄芪、鸡内金以补气健脾，腰痛甚者加乳香、没药以行气止痛。2.常用的中草药（1）半边莲：味辛、甘，性微寒。清热解毒，利水消肿。半边莲有抗癌活性作用，半边莲碱对癌细胞有抑制作用，临床上多用于消化道和泌尿系统肿瘤。煎服15-30g。（2）猪苓：味甘、淡，性平。利水渗湿。除痰散结。《本草纲目》：“开腠理，治淋肿，脚气，白浊，带下，妊娠子淋，胎肿，小便不利。”猪苓有抗癌及提高机体免疫功能的作用，可用于多种肿瘤，对各种肿瘤伴有水肿或恶性积液效果尤佳。煎服15-30g。（3）土贝母：味苦，性凉。清热解毒，消肿散结。《纲目拾遗》：“治乳岩”、“治疬串”。能诱导肾癌细胞发生凋亡；土贝母不造成白细胞减少，反而有升白细胞作用。煎服15～30g。3.常用中成药（1）金匮肾气丸（《金匮要略》）：由地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附片组成。功效：温阳益肾。每次6g，每日2次。适用于肾癌肾气亏虚者。（2）六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：由地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻组成。功效：养阴补肾。每次6g，每日2次。适用于肾癌肾阴亏虚者。（3）小金丸（《外科证治全生集》）：由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、当归、墨炭组成。功效：散结消肿，化瘀止痛。适用于肾癌痰瘀阻络等正气未衰者。（4）大黄䗪虫丸（《金匮要略》）：由大黄、䗪虫、水蛭、牤虫、蛴螬、干漆、桃仁、杏仁、黄芩、生地黄、白芍、甘草组成。功效：祛瘀生新，缓中补虚。每次3～6g，每日2次。适用于肾癌气结血瘀兼有热毒者。（5）西黄丸（《外科证治全生集》）：由牛黄、麝香、乳香、没药组成。功效：清热解毒，和营消肿。每日1丸，开水送服。适用于肾癌瘀毒互结者。4.外治法癌痛散：乳香、没药、姜黄、栀子、白芷、黄芩各20g，小茴香、丁香、赤芍、木香、黄柏各15g，蓖麻仁20粒。上药共为细末，用鸡蛋清调匀外敷肾穴位，6～8小时更换一次。适用于肾脏肿瘤疼痛者。5.针灸治疗（1）取穴足三里、三阴交、肾俞，配以内关、昆仑等，耳穴取肾、输尿管、肾上腺、膀胱等穴，补泻兼施，每日1次，每次留针20～30分钟。用于各期肾癌。（2）穴位注射：取穴三阴交、昆仑、足三里，以复方丹参注射液2ml稀释在5ml生理盐水中，每次分别注射1ml，每日或隔日一次，10天一个疗程。休息5天后再进行另一个疗程。适用于肿瘤疼痛和血尿有条索状血块，排尿困难者。（三）中西医结合治疗1. 中医药配合手术治疗⑴肾癌术后方& 组成：熟地24g，黄芪、半枝莲、白花蛇舌草各20g，淮山药、山茱萸各12g，当归10g，泽泻、牡丹皮各9g。功效：补益气血。适用于肾癌手术后气血亏虚患者。用法：水煎，每日1剂，分2次服。伴血尿者，加血余炭、红鸡冠花炭各30g，阿胶（烊化）10g，白茅根、瞿麦各9g，灯心炭6g，三七粉（冲服）3g；下腹部不适者，加滑石10g，川楝、乌药各9g，木香6g，琥珀末（冲服）1.5g；小便不畅者，加甘草梢15g，木通10g，竹叶、升麻各6g。⑵生气通淋汤 组成： 生黄芪、半枝莲各30g、太子参、瞿麦、土茯苓各20g，海金砂15g，生地、熟地各12g，枸杞子、补骨脂、白术、云苓各10g。功效：健脾益肾，利尿通淋。适用于肾癌手术后脾肾气虚者。用法：水煎，每日1剂，分2次服。⑶肾癌复生汤& 组成：白英、龙葵、蛇莓、半枝莲、土茯苓、大蓟、小蓟、仙鹤草各30g，瞿麦20g，黄柏15g，玄胡、竹茹、竹叶各10g。功效：清热解毒，凉血止血。适用于中晚期肾癌或术后复发者。用法：水煎，每日1剂，分2次服。2.中医药配合化学治疗肾癌化疗方& 组成：黄芪、太子参、炒麦芽、炒谷芽、神曲、鸡血藤、芦根各30g，半边莲20g，女贞子、茯苓、枸杞子各15g，菟丝子、鸡内金、法夏、白术、竹茹、陈皮各10g。适用于各种肾癌化疗后治疗。加减：血尿明显者，加小蓟、白茅根各30g，仙鹤草20g，茜草根15g；小便不利兼有灼热者，加猪苓12g，瞿麦、海金沙各10g；口干明显者，加石斛15g，麦冬12g。用法：水煎，每日1剂，分2次服。3.中医药配合放射治疗肾癌放疗方组成：石韦、鸡血藤、北沙参各30g，麦冬、天冬、天花粉、女贞子、黄芪各15g，黄精、枸杞子、炒麦、鸡内金各10g，五味子、全蝎各6g。用法：水煎，每日1剂，分2次服。适用于肾癌放疗后治疗。血尿明显者，加大蓟、小蓟、仙鹤草各30g；湿热较盛者，加萹蓄、瞿麦各15g。六、康复治疗与护理（一）心理康复1.保持乐观的人生观，稳定情绪，提高生活质量；2.积极开展防癌宣传，普及防癌知识，做到对肾肿瘤的早期诊断，早期治疗，早预防。（二）营养康复1.养成良好的卫生习惯，戒烟，不食用霉变腐熏腌制食品；2.宜用清淡食品，适当进食鱼、蛋及少量动物肉类；3.适当控制糖、盐的摄取；4.合理平衡膳食，具备各种营养素，食物易消化、吸收。（三）护理要点1.密切监测血压；2.术后康复患者应定期复查；3.避免放射线侵害，慎用激素。加强对铅化合物接触的防护，减少β-苯胺、联苯胺4-氨联苯和2-乙酰按基荧烷等化学物质的接触；4.加强适宜的体育锻炼，提高体质。（四）中医药康复1、党参虫草炖甲鱼党参30g，虫草10g，水鱼一只。党参切细。水鱼宰杀厚祛肠脏，切方块。将以上三物加适量水炖至熟烂，和盐调味，饮汤或佐膳。本方具有补中益气，填津养血。适用于肾癌血虚气弱、纳呆消瘦者。2、马齿苋煲猪小肚汤鲜马齿苋120g，猪小肚3-4个。鲜马齿苋洗净切碎，猪小肚洗净，然后一起加水煮至猪小肚熟烂，和盐调味，饮汤或佐膳。具有清热利水，固涩补肾的功效。适应于肾脏肿瘤溺血及尿痛者。参考文献：[1]周岱翰.中医肿瘤学[M].广州：广东高等教育出版社,.[2]万德森.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社,.[3]石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社,.[4]陈世伟,张利民.肿瘤中西医综合治疗[M].北京：人民卫生出版社,.[5]陈锐深.现代中医肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社,.[6]互海翔,李洪娟.中医防治泌尿及血液系统肿瘤[M].贵阳：贵州科技出版社,.[7]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,78.[8]蒋国梁.现代临床肿瘤学[M].上海：上海科学技术文献出版社,.[9]黄俊辉,廖遇平,曹培国.临床肿瘤学教程[M].长沙：湖南科学技术出版社,.[10]于世英.临床肿瘤学[M].北京：科学出版社,.[11]潘敏求.中华肿瘤治疗大成[M].石家庄：河北科学技术出版社,.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 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&&&&yybancexms&& 00:00
提问：肺癌陀螺刀治疗2年呼吸咳嗽厉害
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：病人男，75岁。09年5月发现左下肺肺鳞癌，在郴州中医院做了一次陀螺刀，4次化疗。做了PETCT全身没发现什么问题，不过老有点咳嗽，吃什么药都不是很理想。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：想开点中药调理调理。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
不知道吃过哪些止咳药，最好能够告诉一下，可以用中药来调理，经常有较好的疗效。
&&&&zypssrlzyw&& 00:00
提问：口咽晚期？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我父亲，73岁，今年5月的检查结果如下：
检查项目：鼻窦鼻咽MRI，平扫+增强
所见：软腭及右侧扁桃体见不规则软组织肿胀，凸向咽腔，大小43x30x35mm，边界欠清楚，表面不光整，与右侧舌根部界限欠清，肿物T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，信号稍欠均匀，外侧咽旁间隙被推移。肿物邻近下颌骨未见明显破坏。增强扫描病变明显强化。双颈部Ⅱ区见多发淋巴结，最大10x7mm。双侧颌下腺、腮腺信号未见异常，增强扫描未见明显异常强化。
印象：考虑右侧扁桃体恶性肿瘤，侵犯软腭，多为扁桃体癌或淋巴癌，建议活检。颈部多发小淋巴结。曾经治疗情况和效果：半年多来未在医院进行任何治疗，一直是自己在家服用半枝莲和百花蛇舌草等中药。如今他身体消瘦，走路有点困难，一天仅一二两米做成稀饭，分几次吃，难以下咽。最近他说喉咙肿块好像不明显了，但耳朵里似乎有肿物且耳聋伴有刺疼。喉咙没有明显疼痛，但有许多青白色的像鼻涕一样的粘液，只有站起来就像流口水和鼻涕一样流，仅偶尔有血丝，呼吸像打呼噜的声音。几乎没有大便，有时是黑便！除此以外身体其他器官没有明显的疼痛，思维也很清楚。想得到怎样的帮助：为什么这么多痰呢？为什么没有大便呢？病情是不是严重了？有什么中药可以治疗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
建议如果身体情况允许的话，还是要明确病理，因为要鉴别是扁桃体癌还是淋巴瘤（有些淋巴瘤就发生于扁桃体），不同的诊断治疗方法差别较大。
&&&&hbsdr58jzyw&& 00:00
提问：73岁，女，肺癌晚期
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：咳嗽三月由于，经河南省人民医院检测为肺腺癌晚期，基因检测未突变，肿瘤标志物CEA指数等均正常。曾经治疗情况和效果：已做了两期化疗，第一次培美曲塞+顺铂，第二次培美曲塞。两次的胃肠反应太强烈，无法耐受，呕吐严重，每20分钟左右呕吐一次，所有的止吐药均无法止住。目前在服用易瑞沙已20天，但是由于北方天气寒冷，最近几日咳嗽加重。想得到怎样的帮助：感觉易瑞沙的效果不是很明显，希望采用中医治疗，由于家母在老家，目前身体状况不是太好，不能前来医院亲自面诊，可否携带之前的病例来医院诊治？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
本来是亲自看过病人最好。但如果病人实在无法前来，家人也可以带上所有资料过来就诊。
&&&&cheelimnwm65&& 00:00
提问：鼻咽癌骨转移要做哪些检查呢？
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：请问大夫，如果要检查鼻咽癌有没有骨转移要做哪些检查呢？曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
今天检查结果出来了∶鼻咽部、颅底骨有放射浓集灶，其他骨部位未见放射浓集灶 请问大夫这结果什么意思呢？有危险？
&&&&wenlduggchao&& 00:00
提问：2007年乳腺癌中晚期切除后，今年发生肺积积水转移
所患疾病：
乳腺癌并发肺积水转移
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2007年9月在广东省肿瘤医院检查患有乳腺癌中晚期，9月中旬在英德市人民医院做左乳全切两侧腋下淋巴结清除手术，手术后在英德人发医院化疗三个疗程后在广东省人民医院放疗两个疗程之后回英德人民医院化疗两个疗程。曾经治疗情况和效果：情况乐观想得到怎样的帮助：2011年八月发咳嗽后来发展成肺积水，经病理检查水中有癌细胞诊为癌细胞肺转移，2011年八月至今已住院三次，病人现在英德人民医院住院治疗，做为病人的亲戚想问问医生能在你那挂号开点中医回去给她吃吗？现病人没有吃中药，因住院一段时间情况好转肯定是要回家休养，想开点中药给病人，病人本人没来开得到吗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
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