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乙肝抗病毒治疗不规范 约两成患者转为肝硬化
　　目前我国超过20%的乙肝患者已经发展为肝硬化，近五成患者在初始治疗时接受了低效或高耐药抗病毒治疗药物。在日前举行的第24届亚太肝病研究协会肝病大会(APASL)上，公布了一份关于在中国二线城市应用核苷类似物治疗慢性乙肝的临床实践研究报告。牵头该研究的首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授指出，乙肝治疗的目标是为了延缓肝病进展，从而减少肝硬化和的发生，而自始至终最大限度抑制乙肝病毒复制，最大限度降低病毒耐药是实现这个目标的一个关键，但中国多数慢性乙肝患者因为经济原因仍然无法获得高效抗病毒治疗药物。
　　乙肝抗病毒治疗 仍不够规范
　　自2005年12月我国首部《慢性乙型防治指南》(以下简称《指南》)颁布以来，乙肝抗病毒治疗的地位得到了明显的提升，但当前抗病毒治疗仍然存在诸多不规范。我国的《指南》明确指出，如果条件允许，慢性乙肝患者应该尽量在初治时选择强效低耐药抗病毒治疗药物。但数据显示，逾八成的乙肝患者都在使用低效或高耐药的药物治疗，而在其他国家和地区，如日本、韩国、美国、欧洲，高达七成以上的乙肝患者都在使用恩替卡韦、替诺福韦酯等强效低耐药药物。
　　据贾继东介绍，在本研究入组的3434名慢性乙肝患者中，有53%的患者在刚开始接受治疗时采用恩替卡韦，18.3%采用以拉米夫定为基础的治疗，23.3%使用替比夫定，还有4.6%选择阿德福韦。而研究显示，对于初治慢性乙肝患者，拉米夫定治疗1年的耐药率为24%，治疗5年的耐药率高达70%。替比夫定治疗2年，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的耐药率分别为25%和11%。阿德福韦酯治疗5年，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的累积耐药率分别为42%和29%。
　　贾继东指出，对于初治患者，如果选用低效高耐药的治疗方案，阻止疾病进展为肝硬化和肝癌的效果也会大打折扣。
　　&低成本&管理乙肝 不能只看药物价格
　　据悉，强效低耐药药物在中国应用于乙肝治疗也有10年历史，其疗效也在临床实践中得到检验。
　　但在实际治疗过程中，不少患者在选药时，往往仅从药物价格角度来选择抗病毒治疗药物。由中华医学会感染病学分会主任委员、南方医院感染内科主任侯金林教授强调，等到耐药发生时再采取挽救措施，即使通过加药或换成强效低耐药的抗病毒药物也会大大影响药物的疗效;而且如果发展为肝硬化和肝癌，治疗的费用会更高。侯金林认为，从药物经济学角度来看，强效低耐药抗病毒治疗药物是&低成本&慢性乙肝全程管理的根本。
　　加强医保力度 有利于规范治疗
　　多数慢性乙肝尚难以彻底治愈，只能通过长期甚至终身抗病毒治疗来控制疾病进展，因此治疗费用是一个影响高质量抗病毒治疗的一个重要因素，尤其是对于在中国二线和三线城市的不少乙肝患者。
　　侯金林表示，如果我国能把更多的乙肝抗病毒治疗药物尤其是一些强效低耐药药物纳入医保目录，加强针对城市贫困和农村乙肝人群的医疗保障;同时社会各方也努力降低乙肝病毒药物的价格，那将大大提高我国的乙肝治疗疗效，从而减少肝硬化和肝癌的发生。
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核心提示：　　抗病毒治疗是治疗乙肝的最重要环节 常用的四种抗病毒药物各有利弊 正确选择抗病毒药物及治疗时机和疗程十分重要 有些患者使用抗病毒治疗可能无效 抗病毒治疗价格不菲.
　　抗病毒治疗是治疗的最重要环节 常用的四种抗病毒药物各有利弊 正确选择抗病毒药物及治疗时机和疗程十分重要 有些患者使用抗病毒治疗可能无效 抗病毒治疗价格不菲.
　　乙肝抗病毒治疗十要点
　　抗病毒治疗是治疗乙肝的最重要环节，目前国内外公认的抗乙肝病毒治疗药物有：、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等四种。这四种药物各有利弊，使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同，所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。乙肝抗病毒治疗需要注意以下10个要点：
　　1.肝功正常者不进行抗病毒治疗。如果患者肝功检查始终正常，病情处于病毒携带状态，不需要进行抗病毒治疗。
　　2.治疗前应做肝穿。患者在进行抗病毒治疗之前最好先做一次肝穿检查，明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度，以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。
　　3.如果患者检查乙肝病毒DNA为阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶为正常值两倍以上应进行抗病毒治疗。如果是首次使用抗病毒治疗，需要了解病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况，选定最为合适的治疗方案和药物。由于抗病毒治疗时间长，投入精力、物力、财力巨大，治疗方案一定要切实可行、实事求是。
　　4.首选药物可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，但是具体选用哪个又有讲究。有明确家族乙肝背景(垂直传播)者，干扰素效果不佳;肝功能失代偿阶段(晚期)、高度者不能使用干扰素;拉米夫定最好不要用于儿童;阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。
　　5.抗病毒治疗期间的监测。至少一个月监测一次肝功、肾功和;一般3个月复查一次乙肝病毒指标(HBeAgHBVDNA)(定量法)。
　　6.治疗后的监测。整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(HBeAg、HBVDNA)，此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，监测力度要加强，注意病情恶化;对于疗效较好者可以每半年或一年检查一次。
　　7.关于疗程目前，干扰素抗病毒治疗建议疗程是4～6个月。拉米夫定和阿德福韦至少要1年以上时间。干扰素治疗HBeAg阴性的乙肝患者(小三阳)应延长到12个月。治疗结束后应继续随访6～12个月。拉米夫定治疗HBeAg阳性患者(大三阳)若间隔6个月的两次检查中均发现HBVDNA消失且伴有HBeAg的阴转则可以停药。
　　8.各种抗病毒药物并非特效药物。在正确选择适应症，一切严格按部就班治疗的情况下，只有一半左右的患者可以获得有效应答，另一半患者可能无效。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性，一定要向患者交待清楚，获得患者的理解和认可，以免引起医疗纠纷。
　　9.拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。重型肝炎、肝硬化的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性，可以选择抗病毒治疗，但是只能选择拉米夫定。
　　10.关于病毒变异许多乙肝病人长期服用拉米夫定，多年后出现了乙肝病毒变异(YMDD、YIDD、YVDD等)，这时乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功出现异常，此时不要轻易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，而可以加用阿德福韦，与拉米夫定并用一个月，之后停用拉米夫定，长期使用阿德福韦抗病毒治疗。
　　解放军302医院医学博士刘士敬
　　特别提示：乙肝抗病毒治疗费用
　　进口长效干扰素(聚乙二醇干扰素，商品名派罗欣和佩乐能)，每只价钱为1300元左右，每周使用一次，半年到一年为一疗程，一疗程约需3万～6万元。普通α干扰素(国产)500万单位一只90元左右，半年到一年为一疗程，隔天打一只，一疗程约需1万～3万元。核苷类抗病毒药物拉米夫定和阿德福韦，无论选用哪一种，疗程漫长，至少要用一年以上时间，每天吃一片，一片16元左右，一年花费5800元左右。
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（实习编辑：吴春丽）
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抗病毒治疗是慢性乙肝患者的首选，哪些患者适合抗病毒治疗呢？抗病毒治疗的药物又有哪些？在使用抗病毒药物时要注意哪些事项？以上问题，慢性乙肝患者在抗病毒治疗时十分关注！ []
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治疗乙肝五大误区：只保肝不抗病毒
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张鸿飞，解放军302医院肝病科主任、中华医学会传染病学会小儿感染与肝病学组副组长。王宇明，重庆西南医院感染病专科医院学科带头人、全军感染病专委会副主任委员。
我国人口众多，也是世界上乙肝患者最多的国家，约占到全球患者的1/3。因此，乙肝治疗一直是社会关注的热点话题。但现实情况是，不少患者和家属对疾病本身持有错误的认知，本期《生命时报》特邀解放军302医院肝病科主任张鸿飞、全军感染病专委会副主任委员王宇明为大家答疑解惑。　　
误区一：只保肝，不抗病毒。
目前许多患者只通过吃中草药等方法来达到保肝，只关注转氨酶化验是否正常，而不顾体内病毒一直存在，致使肝脏功能恶化，发生肝硬化和肝癌的机会大大增加。转氨酶不是评价病情最可靠的指标。如果病情处于最佳抗病毒治疗时期，就应积极抗病毒。
误区二：大三阳患者需要抗病毒，小三阳不需要。
真正反映患者病情严重程度的是乙肝病毒DNA、肝功和临床症状。2010年版中国慢乙肝防治指南提出，慢乙肝抗病毒治疗的一般适应证包括：E抗原（乙肝病毒内核的一种主要结构蛋白）阳性者，乙肝病毒载量&105/毫升；E抗原阴性者，乙肝病毒载量&104/毫升。同时，对于一般的慢性肝炎，转氨酶大于正常上限两倍的患者，应该考虑进行抗病毒治疗。　　
误区三：E抗原转阴就说明抗病毒治疗成功了。
现在我们的治疗目标是：停药病毒持续抑制。这是一个系统工程，转氨酶光下降不行，DNA光阴性不行，E抗原光转换不行，最终的目标要达到停药后的持续病毒抑制。　　
误区四：抗病毒就是要终身服药。
抗病毒治疗并非需要终身用药。当达到停药标准，可根据医生建议考虑安全停药，并保持定期监测、随访。　　
误区五：刚使用核苷类抗病毒药物时不用考虑耐药问题。
一旦耐药发生，会导致病情反复、病程进一步恶化等不良后果，使疾病治疗的费用增加。因此，在初始选药阶段就要选择低耐药的。
此外，治疗期间要定期监测，严密观察，在最早的时段发现问题，及时处理。建议服药前3个月每月随访一次，之后每3&6个月随访一次。
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[责任编辑：徐红]
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谈谈乙肝的抗病毒治疗
&中山市广济医院肝胆胰病专科& 戴贻超&&&&&& &乙型给人们的印象是容易变慢性、肝功能异常多年不愈，于是社会上就出现许多治疗乙肝的药，但病人使用后，治疗效果往往不理想，因此了解乙型的规律和什么情况需做抗病毒治疗是十分必要的问题。　乙型病毒（HBV）存在于带病毒人的体液中，通过输血、注射、性生活和日常生活的密切接触，把病毒传染给他人。但是并不是每个人感染乙肝病毒后，都会变为慢性。因为大多数人靠自己的免疫力可以清除病毒而自行恢复健康。据我国卫生部领导小组对全国的抽样调查，我国人群的HBV感染率约为57.6%，按此计算，我国曾有7亿多人感染过HBV，但绝大多数人都恢复了健康。人们常说我国是大国，指的是我国人口中有9.7%的人为HBsAg阳性（约1.2亿人）。这部分人包括乙型病毒携带者和乙型病人。哪些人需要抗病毒治疗呢?这就需要检查血清中的乙型病毒标志指标（免疫指标）、乙型病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA、病毒指标）和生化指标（肝功能）来决定。现就乙型抗病毒治疗，谈谈有关问题。　　一、免疫指标：⑴乙型表面抗原（HBsAg）：它是乙肝病毒的外壳蛋白质，本身没有传染性，是乙肝病毒感染标志物。⑵乙型表面抗体（抗-HBs）：抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型恢复及接种乙型疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换。⑶乙型e抗原（HBeAg）：它产生于病毒内部，可分泌至血液中，e抗原提示病毒有复制，而且是具有传染性的指标。⑷乙型e抗体（抗-Hbe）：是人体针对e抗原产生的一种蛋白质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复状态。但另一情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗-Hbe，出现这种情况就需要查HBV-DNA来判定是否有病毒复制和传染；HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换。⑸乙型核心抗体（抗-HBe-IgG）：这种抗体分IgM和IgG两种。抗HBe-IgM阳性提示病毒复制，病情活动有传染性；若抗HBe-IgG阳性，提示感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。&&&&&二、病毒指标：⑴HBV-DNA定量：反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应症的选择及抗病毒疗效的判断。⑵HBV基因分型和耐药突变株检测&&& &三、生化指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GL0）这三项主要反映的是肝脏的合成功能；谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶主要是反映的是肝细胞受损情况；直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能；甲胎蛋白（AFP）检查有助于早期发现肝脏肿瘤；以上最需要注意检查的是血清转氨酶水平，因为它是区别慢性携带者还是慢性的主要依据，医生也会根据它的检查结果决定是否接受治疗。&&& &四、抗病毒治疗的适应征：⑴HBeAg阳性者、HBVDNA≥105拷贝/ml，HBeAg阴性者、HBVDNA≥104拷贝；⑵ALT≥2ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10ULN，血清总胆红素应&2ULN；ALT&2ULN，但肝组织学或肝脏影像检查有炎症改变者。对持续HBVDNA阳性，但有以下情况者，亦可考虑给予抗病毒治疗：⑴对ALT大于ULN，年龄&40岁者；⑵ALT正常、年龄较大者（&40岁），肝组织学或肝脏影像检查有炎症改变者。&&&&&&&&& 抗病毒治疗是否有效主要靠三个指标来判断：①HBeAg由阳性转为阴性和/或转为抗-HBe（e的血清转换）；②HBV-DNA阴转或定量明显减低；③转氨酶降至正常水平（提示炎症消退）。&&& 五、乙肝抗病毒药物：⑴口服的核苷类似物：该类药能有效抑制乙肝病毒复制、安全、使用方便，目前被应用的有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。⑵注射的干扰素：普通干扰素ａ和聚乙二醇干扰素ａ，它是一种生物制剂，通过调节免疫来抗病毒感染。&&& 六、那些情况抗病毒及免疫调节治疗效果好： ⑴治疗前血清转氨酶有反复波动或持续升高者；⑵病毒复制程度低；⑶免疫损害或免疫启动阶段；⑷有慢性肝病的体征或肝脏B超有炎症改变；⑸有明显急性发病史，病程＜4年，“水平”传染；⑹无重叠感染和免疫抑制；⑺女性和成年人；⑻依从性好。&&& 七、乙肝抗病毒治疗最佳时机：乙肝和其它疾病不同，并非越早治越好。乙肝可按病程分为五期，依次为免疫耐受期（无症状，肝功正常，病毒携带期）、免疫启动期（无症状或轻微症状，ALT&40U～&120U，慢性迁移型表现）、免疫清除期（病毒清除期，免疫损害阶段，可急性、慢性活动型性或重型表现）、免疫平衡期（病毒复制停止或静止，病情稳定或痊愈）、免疫失衡期（免疫逃逸或免疫紊乱状态，“小三阳”居多，表现为反复发作的慢性、活动期、肝癌）。免疫耐受期不宜抗病毒治疗，免疫启动期可酌情抗病毒治疗，免疫清除期是抗病毒治疗的最佳时机，免疫平衡期可酌情巩固抗病毒治疗，免疫失衡期抗病毒治时期不仅要延长甚至需要终身治疗。&&& 八、治疗目标：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝功失代偿、、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。&&& &九、乙肝抗病毒治疗需要多长时间：⑴基本治疗终点：不论是“大三阳”或“小三阳”都必须实现HVBDNA检测不到，这个终点相对比较容易。目前的抗病毒，不管是核苷类似物或者干扰素，都有相当比例的患者可以达到这个终点。⑵满意的治疗终点：HBVDNA转阴和e抗原转换成e抗体、转氨酶稳定正常，通过合理的治疗，相当一部分患者能够实现此目标。⑶理想的治疗终点：HBVDNA转阴和表面抗原转换成表面抗体，在实际治疗过程中，仅有很少比例能达到这个终点。慢性乙型难治是一个不争的事实，但并非完全治不好，所以说乙肝治疗绝不是“不归路”，正因为有了上述终点，乙肝治疗不再是“遥遥无期”。如果是服用核苷类似物药的话，“大三阳”达到满意治疗终点（即“双达标”），原则上需要继续抗病毒治疗1年后方可考虑停药；“小三阳”达到基本治疗终点，原则上需要继续服药保持疗效18个月者可以停药。&&& 十、乙肝发生应答不佳或耐药怎么治疗：用干扰素治疗乙肝发生应答不佳或耐药，可改用或联合其他抗病毒药物。用核苷类药抗乙肝病毒治疗发生应答不佳或耐药，可以在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗，这样不仅疗效好，而且耐药更低。越来越多研究表明，在防治乙肝耐药方面，加药优于换药。&&& &夸大某一种药物对乙型的治疗作用，是不符合客观情况的，因此，乙肝患者最好找专科医师，根据你个人的具体情况制定合理的治疗方案，这才是明智的选择。
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