好医生继续医学教育中心
您的位置： &
重症急性胰腺炎
急性胆源性胰腺炎
上海第二军医大学附属长海医院消化内科 　张文俊
　　 内镜治疗胆源性胰腺炎操作简单，安全有效，特别是对于老年患者以及胆总管下端炎性狭窄的患者，值得临床应用。
急性胆源性胰腺炎的主要致病因素是( )
　　　A 　　　B
　　其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。发病主要因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高、和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。其中急性出血坏死型约占2.4%～12%，其病死率很高，达10%～30%。而急性胰腺炎中最常见的病因仍为胆源性。急性胆源性胰腺炎（acute
biliary pancreatitis，ABP）占胰腺炎年发患者数的15%～50%。临床以急性上腹痛、发热、恶心呕吐、血清及尿淀粉酶增高、发现胆道结石为特点，病程常自限于1～2周内，少数患者可从轻型演变为重型或发病开始即表现为重型，部分由于病因未去除而转为急性复发性或慢性胰腺炎。　　
一、病因与发病机制&
　　（一） 病因
　　胆石症仍是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素。在西方国家胆源性胰腺炎占每年胰腺炎发病人数的30%～75%，急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石，而在重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%。我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上。有研究发现结石大小和急性胰腺炎的发生有一定关系，结石越小胰腺炎的发生率越高。其他原因还包括胆石症体外震波碎石后、胆总管囊性扩张、ERCP和EST术后、先天性胰胆管汇流异常、胆道术后、胆管肿瘤、壶腹肿瘤、胆道寄生虫感染、硬化性胆管炎、Oddi
括约肌功能紊乱，以及十二指肠乳头炎、开口纤维化、乳头旁十二指肠憩室等。
　　急性胰腺炎中有部分患者病因不明，临床上将原因不明的胰腺炎称为特发性胰腺炎，事实上50%～70%的特发性胰腺炎是由微胆石所致。所谓微胆石是指直径小于2
mm的结石、胆泥、胆固醇结晶、胆色素钙颗粒和碳酸钙颗粒。近年来对这部分患者的认识在逐步加深，因而，也应将其归入胆源性胰腺炎的范畴。
　　（二） 发病机制
　　1.胆源性胰腺炎发生机制
　　　(1)壶腹部嵌顿
　　　　100 年前，Opie提出“&,
一直沿用至今。然而解剖学上ABP患者存在共同通道的只占2/3，其余为分别开口，故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来说明。
　　　(2)胆石通过学说
　　　　胆石从胆管排出过程中刺激了Oddi括约肌，导致其充血、水肿、痉挛、功能紊乱，甚至逆向收缩，形成暂时性或功能性梗阻，导致胆汁反流，引发胰腺炎。尤其对微胆石的研究更证实了这一观点。
　　　(3)Oddi括约肌松弛
　　　　胆石移行进入十二指肠，引起暂时性Oddi括约肌功能不全，致使十二指肠液反流入胰管，激活胰酶。
　　　(4)胆管炎症及其毒素的作用
　　　　游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等也可能通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺，或者胆管炎症影响到胰腺。
　　　　暴饮暴食、酒精既对胰腺有直接损伤作用，同时也可诱发或加重胆源性胰腺炎。
　　　　总之，经100多年研究一致认为，胰腺梗阻，有/无十二指肠液、胆汁反流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病（图1、2）。
图1　急性胰腺炎胰腺血管、淋巴管、胰腺实质和导管的改变
　　　　　　　A 正常胰腺，箭头示胰酶流入导管； [a（动脉）、v（静脉）、l（淋巴管）在间质内]；
　　　　　　　B 轻型胰腺炎，胰酶进入间质；
　　　　　　　C、D 重型胰腺炎，胰酶增多，血管渗出，叶间渗出骤增，静脉扩张、郁血、红细胞入淋巴循环，循环血量减少，内脏动脉收缩；
　　　　　　　E：坏死型胰腺炎，动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死
　　2.胆源性胰腺炎引起多脏器功能衰竭机制
　　 (1)血容量改变
　　　　胰酶进入血流，激活纤维蛋白溶酶原系统，使激肽释放，血管扩张；同时胰酶使肥大细胞释放组织胺，血管通透性加大。致使大量血浆外渗、血容量减少，甚至可丧失40%的血循环量、出现休克。
　　 (2)心血管改变
　　　　胰蛋白酶进入血流，除使小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌利用氧，造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高血凝状态，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。
　　 (3)肺部改变
　　　　常并发ARDS，是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用。使肺微循环障碍，致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。
　　 (4)肾脏改变
　　　　除因血容量不足造成肾缺血外，胰酶产生的蛋白质分解产物，成为肾脏的毒性物质，加重了肾脏的功能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染，及血液高凝状态，可使肾小管受损，导致肾功能衰竭，以病后3～4天多见。
图2 胰酶的激活与自身消化示意图
　　 急性胆源性胰腺炎同样分为轻型（占90%）和重型两种。轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。重型者变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色（图3）。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润（图4）。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成。脂肪坏死的程度与胰腺的转归有明显的关系，1cm以下的脂肪坏死灶可以完全恢复，坏死灶在2～4cm者也基本能够吸收，而大于5cm者一般不能自行恢复，而容易形成假性囊肿，如有感染则形成脓肿。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、多、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。
　　　　　　　　
图3 急性胰腺炎大体改变 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图4 急性胰腺炎显微镜下改变
三、临床表现&
　　 因病理变化不同临床表现差异大，较为复杂。
　　（一）症状
　　1.腹痛
　　　是最主要的症状（几乎100%的患者），多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸6～腰1，有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。
　　2.恶心呕吐
　　　2/3的患者有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。
　　3.腹胀
　　　在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。
　　4.黄疸
　　　约20%的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，予后不良。
　　5.发热
　　　多在38～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。
　　6.手足抽搐
　　　为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙＜2
mmol/L，则提示病情严重，预后差。
　　7.休克
　　　多见于急性重型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦躁、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉搏细弱，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN＞100mg%、肾功衰竭等。
　　8.其他相关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。
　　（二）体征
　　1.腹部压痛及腹肌紧张
　　　其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定有肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈&板状腹&。
　　2.腹胀
　　　重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现&安静腹&，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，有诊断价值。
　　3.腹部包块
　　　部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。
　　4.皮肤瘀斑
　　　部分患者脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（Grey Turner征），此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生系胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致（图5），有该表现表明患者病情较重。
　　　　　　　
A 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B
　　　　　　　　　　　　A：出血累及脐周皮下脂肪，引起脐周瘀斑和变色（Cullen征）；
　　　　　　　　　　　　B：出血经腹膜后间隙到达皮下脂肪，引起一侧或双侧胁腹部瘀斑和变色（Grey Turner征）。铁盐沉着可引起永久性变色
　　（三）实验室检查
　　1.白细胞计数
　　　一般为（10～20）×109 /L之间，如感染严重则计数偏高或出现白细胞明显降低，并出现明显核左移。
　　2.血、尿淀粉酶
　　　测定血、尿淀粉酶具有重要的诊断意义。正常值：血清：8～64 Winslow单位，或40～180 Somogyi单位；尿：4～32温氏单位。
　　　急性胰腺炎患者胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶明显增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000
Somogyi单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢（图6）。
　　　淀粉酶值在重型者，发病开始时有淀粉酶的升高，但由于腺泡严重破坏，淀粉酶生成减少，故其值很快降至正常。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500 Somogyi单位。因此，当测定值&256 Winslow单位或&500 Somogyi单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。
图6　各种体液内淀粉酶值
　　3.血清脂肪酶测定
　　　正常值0.2～1.5 mg%，发病后24小时开始升高，可持续5～10天，超过1Cherry-Crandall单位或Comfort法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者有助诊断。
　　4.血清钙测定
　　　正常值不低于2.12 mmol/L(8.5 mg/d1 )。在发病后两天血钙开始下降，以第4～5天后为显著，重型者可降至1.75
mmol/L(7 mg/d1)以下，提示病情严重，预后不良。
　　5.血清正铁蛋白(methemalbumin、MHA)测定
　　　MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA，在重型急性胰腺炎患者中为阳性，轻型为阴性。
　　6.C反应蛋白(CRP)
　　　CRP是一种急性期反应蛋白，在诸多炎症性疾病中可以升高，在急性胰腺炎中CRP亦可用于病情轻重的判断。发病后72小时CRP & 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。
　　7.细胞因子
　　　动态测定血清白介素6(IL-6)水平是评价急性胰腺炎严重程度的有效指标之一。分子生物学的研究亦业已证实，急性胰腺炎动物模型中胰腺组织细胞因子，包括TNF、 IL-1等表达明显上调，而抗TNF、IL-1的拮抗物阻抑细胞因子的级链反应，明显减轻胰腺组织的炎症程度及细胞因子引起瀑布连锁放大效应对重要脏器功能的损害。IL-6持续增高提示预后不良。
　　（四）影像学诊断
　　1.X线检查
　　　腹部可见局限或广泛性。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。
　　2.B超　
　　　能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。在发病初期24～48 h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。
　　　推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。
　　　A级：正常胰腺。
　　　B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。
　　　C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
　　　D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
　　　E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿（图7）。
　　　A～C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D、E级：临床上为重症急性胰腺炎。
　 图7 胰腺广泛坏死的CT表现
　　　MRI对急性胰腺炎的诊断与CT有相同的价值，尤其对胆源性胰腺炎的诊断有更大的价值，因为在MRI检查的同时可以行MRCP，对胆胰管有无扩张，其内有无结石等情况可以作出初步的判断。
四、诊断与鉴别诊断&
　　当本病具有上述典型病史、症状与体征时，结合血尿淀粉酶测定（＞256温氏单位或＞500苏氏单位），及影像（X线、B超及CT）检查，诊断多无困难。反之，当无典型临床表现时，则不易诊断，因此，凡遇到急腹症时，即应想到本病的可能，对其临床征象及各种实验室检查结果作动态观察，以便补充、完善诊断。必要时腹腔穿刺抽出液进行淀粉酶测定对诊断有较大帮助。有时还应注意，引起本病的原发疾病，以防被掩盖。因而要仔细分析，防止误诊。同时在诊断中应与急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等相鉴别，依据诸病各自的特点与本病比较即可加以区别。
　　（一）急性胆源性胰腺炎的诊断标准
　　1.标准一
　　　Folsch标准――腹部B超和CT扫描发现结石或实验室检查有下列中两项不正常：1）ALP&125U/L, 2）ALT&75U/L, 3）TBIL&2.3mg/dl
　　2.标准二
　　　(1)有胆石病史，发病前有胆绞痛发作及排石治疗史等；
　　　(2)无大量饮酒史；
　　　(3)血或尿淀粉酶超过正常3倍以上；
　　　(4)黄疸持续加深或骤退；
　　　(5)3项以上阳性；
　　　(6)影像学检查证实胆囊或胆管结石合并急性胰腺炎；
　　　(7)手术探查或逆行胰胆管造影（ERCP）证实。
　　（二）急性胆源性胰腺炎诊断流程（图8）
图8 急性胆源性胰腺炎诊断流程
　　（三） 急性胆源性胰腺炎的严重程度评估
　　急性胆源性胰腺炎的严重程度评估方法同其它原因的急性胰腺炎相同，主要采用Ranson评分标准（表1）和APACHE II 评分标准（表2），同时结合CT表现和CRP升高的水平。
　　为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 & 3，或APACHE-Ⅱ评分 & 8，或CT分级为A、B、C。
　　为具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具备下列之一者：；器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8；CT分级为D、E。
　　对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为。其定义为：SAP患者发病后72h内出现下列之一者：、、、 、、。
表1 Ranson评分标准
（所有病因）
（胆源性）
年龄（岁）
白细胞数（×109/L）
血糖（mmol/L）
乳酸脱氢酶（IU/L）
天门冬氨酸盐转氨酶（U/L）
入院后最初48小时：
红细胞压积降低
血尿素升高（mmol/L）
血钙（mmol/L）
氧分压（mmHg）
碱剩余（mmol/L）
　　Ranson认为，存在上述危险因素3项以上即为重症胰腺炎，需做腹腔灌洗治疗。该评分标准与病死率有明显关系，3分以下为0.9%，3～4分为16%，5～6分为40%，6分以上为100%。该标准为临床重症急性胰腺炎的判断提供了方便，是目前使用最广泛的标准。
表2 APACHE Ⅱ评分系统
A：急性生理评分
　1．肛温（℃）
　2.平均动脉压 (mmHg)
　3.心率 (次/分)
　4.呼吸频率 (次/分)
　5.氧合作用（mmHg）
　　　a.FiO2&0.5,测PaO2
　　　b.FiO2&0.5,测AaO2
　6.动脉血pH
　7.血清钠 (mmol/L)
　8.血清钾 (mmol/L)
　9.血清肌酐 (mg/dl)
　10.血细胞压积 (%)
　11.白细胞计数 (×109)
15-Glasgow昏迷评分
B.年龄因素评分
C.慢性健康评分
　　慢性健康评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急症手术者记5分，采用择期手术者记2分。
　　1． 肝：活检证实有肝硬变，伴门脉高压，既往有上消化道出血、肝衰、脑病或昏迷者。
　　2． 心血管：休息或轻微劳动出现心绞痛或心功能不全。
　　APACHE Ⅱ评分=A+B+C，超过8分为重症胰腺炎。
五、并发症&
　　胆源性急性胰腺炎比其他原因引起的胰腺炎并发症发生率更高。
　　（一）局部并发症
　　有急性胆管炎、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰腺坏死、大量腹水、门静脉血栓和十二指肠梗阻等。
　　（二）全身并发症
　　MAP一般不伴有全身并发症。SAP在发病的不同阶段可出现多脏器功能衰竭的并发症，如ARDS、DIC、急性肾功能衰竭、循环衰竭、消化道出血、肝功能衰竭、胰性脑病、败血症、糖尿病等。
　　本病的治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命（图9）。
图9 ABP的治疗
　　（一） 内科治疗
　　1.一般治疗和生命指征监测
　　　(1)血常规、尿常规、粪便隐血、肾功能、肝功能、血糖、血清电解质测定及CRP和IL-6检测。
　　　(2)心电监护；血压监测；血气分析；胸片；中心静脉压测定。
　　　(3)动态观察腹部体征和肠鸣音改变。
　　　(4)记录24 h尿量和出入量变化。
　　　上述指标可根据患者具体病情作相应选择。
　　2.饮食
　　　常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
　　3.补液
　　　目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。
　　4.镇痛
　　　疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
　　5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
　　　生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0.1
mg，继以25～ 50 μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250 μg，继以250 μg /h维持。停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。
　　6.血管活性物质的应用
　　　由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。
　　7.抗感染治疗
　　　对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类或三代头孢类药物为一线用药，疗效不佳时改用亚胺培南／西司他丁（泰能）或美罗培南（美平），或根据药敏结果，疗程为7～14
d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。
　　　在急性胰腺炎的治疗过程中，由于患者使用了大量的广谱抗生素，在加上禁食等和抵抗力低下，很容易发生真菌感染，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，首选氟康唑，如无效则可使用两性霉素及其脂质体，同时进行血液或体液真菌培养。
　　8.激素的使用
　　　激素应用一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其是出现ARDS时；或有肾上腺皮质功能不全者，甲基强的松龙40～80
mg静脉推注，每日可重复使用2～3次，连用3～5日。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。
　　9.营养支持
　　　轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。
　　　重症急性胰腺炎则根据疾病的不同阶段进行营养支持。SAP营养支持的目标是①减少胰液分泌；②纠正SAP所致的营养物异常代谢；③提供合理的营养底物；④通过特殊营养物的营养支持，预防肠源性感染和多器官功能不全综合征。
　　　(1)急性反应期
　　　　营养途径以肠外营养为主，热卡摄入在1.0～1.1倍的静息能量消耗REE或20 kcal/(kg?d)以下，氮量为0.2～0.24
kcal/(kg?d),1周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养。
　　　(2)感染期
　　　　总热卡摄入应在1.2倍REE或25～30 kcal/(kg?d)左右，氮量为0.2～0.24 g/(kg?d)，如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5∶5。营养途径应尽可能以肠内营养为主，应设法建立空肠营养入路。
　　　(3)残余感染期
　　　　总热卡摄入应在1.5～2.0倍REE或30～35 kcal/(kg?d)之间，氮量为0.24～0.48 g/(kg?d)，糖/脂比例可达到6∶4，营养途径以肠内营养为主，并最终过渡到经口饮食。
　　　　对于血脂轻度偏高的SAP患者，应少量、间断地应用脂肪乳剂，以补充必要脂肪酸；当血中三酰甘油浓度&4.4 mmol/L时，脂肪输注6小时后还不能廓清者，禁止输入脂肪乳剂。
　　　　空肠内输注营养不增加胰液分泌，在胰腺炎的急性期，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，可有效地克服因胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍。
　　10.预防和治疗肠道衰竭
　　　对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。
　　11.中医中药
　　　单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。
　　　(1)清胰汤Ⅰ号
　　　　适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂组成：柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生军15g、芒硝9g（冲服）。每日一剂，两煎，分两次服。
　　　(2)清胰汤Ⅱ号
　　　　适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂组成：柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦栋皮30g、细辛3g、芒硝9g（冲服）。每日一剂、两煎，分两次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎，临床上可随症加减，热重时加二花、连翘，湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙，痛重加川栋子、元胡索，胸满加厚朴、枳实，肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。
　　（二）手术治疗
　　1.手术时机的选择
　　　针对手术时间选择有两种截然相反的观点。其一认为当前对重症胰腺炎的处理，早期都偏向于非手术治疗，即使要作手术治疗，也偏向在后期处理，因此，对胆源性胰腺炎也完全按此照办。其二是认为反正胆囊结石已经具有手术指征了，既已继发胰腺炎，就应作急诊手术治疗。以上两种意见，虽然有正确的一面，但全面性不够，因为胆源性胰腺炎事实上并不是单纯的一个疾病，首先，它是由不同的原发性的胆道疾病与继发的不同程度的胰腺炎组合而成，大致可以分为两种情况，第一种是非梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组台；第二种是梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组合。其次，从原发的胆道疾病的严重程度与继发的胰腺炎的严重程度相比较而言，又可分为两种类型，第一种类型是继发性胰腺炎尚未发展到严重坏死程度，故而威胁病人的还是原发性的胆道疾病。第二种类型是继发性的胰腺炎已发展到坏死、甚至已到坏死感染的程度，威胁病人的已是严重的坏死性胰性炎。
　　　综合以上情况，胆源性胰腺炎实质上可以分为4种不同情况，因此，手术时间选择要根据这4种情况来决定。
　　　(1)胆道疾病是非梗阻性疾病，如慢性胆囊炎急性发作，继发性胰腺炎尚处在水肿性胰腺炎阶段，处在这种情况则应允试行非手术治疗，待两者炎症消退后．再作明确切除术，因为根据大宗病例统计分析。在胰腺急性炎症未消退时作胆囊手术容易发生并发症，有时，也会使水肿型胰腺炎转变为坏死型．当然，若胆囊炎症无法控制．且进一步发展到威胁生命时，也应当及时处理。有一点应强调．就是病人的炎症消退后，―定要作胆囊切除后再出院．否则．病人出院后，又有可能旧病复发。
　　 (2)胆道疾病是梗阻性的，如阻塞性胆管炎．胰腺炎尚处在水肿期，在这种情况．应急诊处理阻塞性胆管炎，解除梗阻．手术中对胰腺炎作相应处理。
　　 (3)继发性胰腺炎在水肿阶段，威胁患者生命的主要是胆道疾病．这种情况多是胆道疾病比较严重，或者属于梗阻型，或者虽然不属梗阻型，但胆囊的局部炎症已发展影响全身阶段，因此，也应早期及时对胆道疾病进行处理。
　　 (4)继发性胰腺炎己发展到坏死阶段，而原发性胆道疾病属非阻塞性炎症．在这种情况主要根据胰腺坏死是否已感染来决定。若胰腺坏死尚未感染，则可先行非手术治疗，观察病情发展；若胰腺坏死已感染，则应针对胰腺早期及时手术治疗，作胰腺手术的同时，相应处理胆道问题。
　　2.手术方法
　　　(1)胰包膜切开及引流
　　　　适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流，以减少腹腔内继发性损害、渗出及坏死，防止感染。
　　　(2)病灶清除术
　　　　将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展，但勿伤及胰管，注意局部止血。以发病7～10天进行为宜。
　　　(3)胰腺切除
　　　　包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。在胰腺坏死75%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除（GDP），有成功的报道，但死亡率高，操作亦有一定困难，且生存中终生需外源胰岛素维持。
　　　(4)持续腹腔灌洗
　　　　可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白质分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次
mL，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复1次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。
　　　(5)胆系手术
　　　　对胆管结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。
　　（三）内镜治疗
　　20世纪80年代初，Cotton和Beales研究证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证。1989年，Sherman等经过大量的临床研究，确立了治疗性ERCP在胰腺疾病治疗中的地位，内镜迅速成为良恶性胰腺疾病的常规治疗方法。近十年来，众多研究已对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h内）ERCP检查及治疗达成共识。尽管急诊ERCP检查对轻、中型急性胰腺炎的诊断，程度判断，给外科手术提供指征方面没有很大的帮助，而且大多是正常的胰管表现，但证实早期ERCP检查并没有延长患者的住院天数，增加并发症--特别是急性胰腺炎的复发，加重病情，增加费用。
　　治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90%以上。有对照研究表明，急诊ERCP明确胆源性胰腺炎患者即行内镜下括约肌切开（EST）取石后并发症发生率与死亡率（17%，2%）明显低于常规治疗（36%，13%），而且证明内镜介入治疗越早，并发症发生率与死亡率越低。Soetikno等总结了834例急性胆源性胰腺炎治疗结果，早期内镜治疗组效果明显好于对照组：降低死亡率（3%：18%）及胰腺炎复发率（20%：60%），缩短住院时间（平均9.5天），而且未发生与操作相关的并发症。显示早期ERCP及EST取石是重症急性胆源性胰腺炎安全有效的治疗方法。但对于轻型胆源性胰腺炎患者应严密观察，不必急于施治，因为研究表明内镜治疗与常规治疗对其并无显著的差异。长海医院曾报告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳头取石和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6d）及（21.7±5.0
d），明显短于对照组（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，而且未发生与操作相关的并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，提倡对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗。
　　2002年2月美国国立卫生院发布的急性胰腺炎诊治规范和2002年3月在泰国亚太胃肠病学会议发布的急性胰腺炎诊治规范中均将内镜治疗列为急性水肿性和坏死性胆源性胰腺炎的早期治疗措施加以推荐。
　　1.内镜介入治疗的时机与指征
　　　目前内镜介入治疗已迅速成为ABP的一线治疗方法，目前多数学者认为在存在胆道梗阻时早期EPS能降低ABP胆道感染、胰腺脓肿和MODS发生率；如不存在明显梗阻则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后进行。
　　　对重症ABP，比较一致的看法是对预测为重症的ABP应在发病48小时内急诊ERCP，解除胆源性梗阻因素。临床研究表明，ABP严重程度与梗阻因素持续时间有相关性，气囊阻塞负鼠十二指肠乳头的试验也表明，阻塞时间长，胰腺炎症、出血、脂肪坏死、腺泡细胞破坏均较阻塞时间短的各组明显，提示应尽早减压。早期对ABP进行内镜干预可以提高SAP的救治成功率，并发症发生率也低。Isogai等等提出一种简易的评价ABP急诊内镜治疗预测指标：(1)
体温≥38℃； (2)血清胆红素≥2.2 mg/dl； (3) 胆管扩张≥11mm； (4)B超提示胆管结石。ABP患者四项指标中3项以上阳性的，应该急诊内镜治疗。
　　　对轻症ABP，一般推荐在急性发作时不行ERCP术，而在发作过后的2～4周内行胆囊切除术，去除ABP病因，防止复发。对于不适宜进行胆囊切除术的病人，可行EPS。
　　2.内镜治疗方法
　　　(1)ERCP+EST+取石
　　　术前准备同其他ERCP，首先进行造影，然后进行内镜下治疗（图10、11）。括约肌切开时，选择10～12点钟位置，切开长度取决于胆总管远端及乳头的形态，一般不超过十二指肠胆总管压迹，约1～1.5cm。多数内镜专家推荐使用混合电流进行切开。当结石嵌顿于壶腹，无法插入拉式切开刀进行切开时，可使用针状切开刀，在乳头顶作一小切口，然后再使用拉式切开刀进一步切开。如果发现有胆总管结石，可用网篮、气囊、碎石器等将结石取出。
　　　　　　　　
图10 ERCP示胆总管结石　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　图11 EST+取石
　　　(2)ENBD
　　　如因为结石过大、过硬无法取出或者大量结石一次无法全部取出时，宜留置鼻胆管进行引流。ENBD应用于临床已有20余年的历史，已成为胆道梗阻减黄主要技术，操作简便，深受欢迎。在未能通过梗阻段之前，切忌向胆道内注入过多造影剂，以免增加胆道内压力，诱发胆管炎和脓毒血症的发生；即使导管已达到梗阻以上的胆管，最好先尽量抽出部分淤积的胆汁，然后再注入造影剂。引流管前端应该位于结石上方最扩张的胆管；若狭窄程度严重，估计鼻胆管通过狭窄部位有困难者，则应先置入引导钢丝，并通过狭窄部位，沿引导钢丝用扩张探条逐级扩张，以便能顺利插入鼻胆管。在导管及导丝插入或取出过程中，操作者与助手应密切配合，并及时固定鼻胆管，以免将其拉出。术后可定期冲洗鼻胆管及注入药物，但每次冲洗或注入药物前应先抽出等量胆汁，一般每次注入的液体量不超过20 ml。以免升高胆管内压力，加重感染。大量的胆汁丧失会影响患者的消化生理，因此，ENBD不宜时间过长。
　　　目前多数内镜中心在透视监视下将鼻胆管插入胆总管，在X线透视监视下，可以调整鼻胆管在胃内的位置，若不能确定鼻胆管走行位置是否理想，还可注入少许造影剂，进一步核实。
　　3.内镜治疗的并发症
　　　其并发症同ERCP诊断和治疗的并发症。目前的观点认为只要操作得当，ABP发作时ERCP、EPT术是安全的，不会增加并发症及死亡可能。近年的几项关于EST治疗ABP的前瞻性对照研究结果表明行EST治疗ABP较保守治疗的死亡率和并发症均少。Gislason的研究发现，ABP发作时立即行EST可使半数患者在三年内无任何症状。
　　4.胆囊切除术前的ERCP必要性
　　　对轻症ABP，一般推荐在急性发作过后的2～4周内应行胆囊切除术，去除ABP病因，防止ABP复发。胆囊切除术前是否应行ERCP检查有较大的争论。争论主要集中在病史中无黄疸、CBD扩张、肝功明显异常的患者术前ERCP的必要性。有人认为ABP行胆囊切除术前均应常规行ERCP，以明确CBD、乳头、慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性异常因素的存否，如Borzellino对129个ABP患者进行内镜干预后认为，发病最初72小时内均可行ERCP和EST，以作为LC术前准备。也有人认为不必常规进行，而应该选择性地进行术前ERCP检查，以避免并发症的发生。Gonzalez的研究表明，对伴有黄疸、碱性磷酸酶升高、胆道性疼痛的患者，胆囊切除术前应行ERCP，近期Prat等提出对拟诊胆源性胰腺炎的患者行ERCP前先行EUS，根据EUS是否发现胆管结石决定是否进行ERCP，而非根据临床表现和先前的影像学结果。但随着MRCP在临床上的广泛使用，应尽量避免诊断性ERCP。
　　5.ABP后腹腔镜胆囊切除术的时机
　　　多数学者认为，ABP发作控制后需要行胆囊切除术以避免复发。少数学者认为单独EST即可有效防止胆道梗阻，因而不再需要行胆囊切除术。Siegel等报道49例重症ABP，因手术高风险而不能行胆囊切除术，10人在ABP发作时急诊行ERCP、EPT术，39人行择期ERCP、ETP术，随访18～64个月(平均48个月)无一例ABP发作，他们认为ERCP、EST可有效防止胆道梗阻、阻止ABP复发，行EST而胆囊未切除的ABP患者90%不再需切除胆囊。既往的研究多数认为在ABP痊愈后初期不宜进行腹腔镜胆囊切除术，理由是：（1）急性炎症后胆囊及周围组织粘连较严重，手术难度大；（2）ABP多发生于年龄较大的患者，手术并发症发生率高。
　　　Ammori等回顾分析了ABP急性发作后与一般患者腹腔镜胆囊切除术的手术难度、并发症和疗效，认为ABP急性发作后胆囊切除术手术难度增大，但通过常规术中胆道造影等手段，手术成功率和术后并发症发生率并无明显差异。因而建议在ABP后可及早行腹腔镜胆囊切除术，以避免等待手术过程中ABP复发。Iodice等报道在腹腔镜手术同时进行ERCP可减少患者痛苦，同时也更能准确判断和治疗胆管结石，避免腹腔镜胆囊切除术后胆管残余结石等并发症。
　　总之，胆源性胰腺炎是较常见的疾病，内镜治疗操作简单，安全有效，对于老年患者以及胆总管下端炎性狭窄的患者，可避免开腹手术而达到同样的效果，避免了对腹腔和胰腺的侵袭，降低腹腔感染和胰腺炎加重等并发症的发生率，减少住院时间和费用，值得进一步研究和推广。
结合急性胆源性胰腺炎的病因与发病机制，谈谈如何预防和早期诊断该疾病？
谈谈当前急性胆源性胰腺炎内镜治疗的不足之处，如何改进？
责任编辑：杨建梅