骨髓增生异常综合征类型不同
危险程度也不同
骨髓增生异常综合征（MDS）是一种血液系统的恶性肿瘤，它不是一个病，而是一组疾病，不同类型的MDS临床表现也不同。比如有的以骨髓功能衰竭为主，有的以骨髓造血细胞恶性增殖为主。因此，一方面患者的症状和体征不一样；另一方面，疾病的发展结果（预后）也不一样，有的类型比较轻，有的类型比较危重。
本期访谈嘉宾： 教授 上海市第六人民医院血液内科
为何MDS要分型？
好大夫在线：骨髓增生异常综合征是什么病？
李晓大夫：骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic&Syndromes）英文简写MDS，是一种血液系统的恶性肿瘤，多见于老年人。人们比较熟悉的白血病，主要表现为原始造血细胞的恶性增殖，而MDS不仅有原始造血细胞的恶性增殖，还有一部分病人以骨髓功能衰竭为主要特点。因此，与白血病相比，MDS的恶性程度有所不同。
好大夫在线：MDS有哪些分型？
李晓大夫：20世纪80年代，一群专门致力于骨髓增生异常综合征诊断的专家，制定了英法美（FAB）分类系统，其中包括5种分型，即难治性贫血（RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RARS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）和慢性粒单核细胞性白血病（CMML）。（见下表[1]）
2001年，世界卫生组织（WHO）根据世界范围内大量的患者数据和对骨髓增生异常综合征病程的解读，制定了世界卫生组织（WHO）分类系统，并于2008年进行了修订。修订版的WHO分类系统对MDS进行了亚型划分，包含了FAB分类系统中的主要部分。现在临床上一般使用2008年的WHO分类系统。
好大夫在线：分型对于患者有什么意义？
李晓大夫：对MDS进行分型的意义非常重大。
MDS不是一个病，而是一组疾病，这一组疾病里面不同类型的MDS，临床表现也不同。比如有的以骨髓功能衰竭为主，有的以骨髓造血细胞恶性增殖为主。因此，一方面患者的症状和体征不一样；另一方面，疾病的发展结果（预后）也不一样，有的类型比较轻，有的类型比较危重。
WHO根据患者不同的临床表现，并借助血常规、骨髓穿刺、活检及染色体检查等，将MDS分为8个亚型，不同亚型的疾病发展结果也不一样。临床上，医生根据这些标准，为患者进行分型，从而评估疾病发展结果。
好大夫在线：确定分型需要做哪些检查？
李晓大夫：第一、必须做血常规，国内大小医院的化验室一般都可以做血常规检查。有的是抽取手指末端血液，有的是抽取静脉血，这都是为了查外周血液中血细胞的数量、种类等情况。
第二、想要进行分型，仅仅是查外周血还不够，必须做骨髓穿刺。一般就是从患者的髂前上棘或者髂后上棘等部位穿刺，用骨穿针抽取患者的骨髓液。然后将骨髓液在玻璃片上涂片，干燥处理以后，用电子显微镜观察骨髓细胞的数量、种类、形态等情况。
第三、染色体检查，不仅对分型有帮助，对更详细地评估疾病发展结果也有帮助。这项检查对实验室的要求比较高，目前一般大型的综合性医院可以直接做，而很多基层医院不能开展，因此可以由接诊医生转到专门的检测机构进行检查。
也就是患者在医院经过评估，医生认为有必要查染色体时，就可以在进行骨髓穿刺的同时，采集骨髓海绵状中心的样本，然后送到专门的检测机构进行活检。检测机构会按照医生的检查要求，出具骨髓活检的报告。最后医生根据报告单，评估患者的染色体形态、数量等指标。
这三项是最基本的检查，是确定分型的必要手段，缺一不可。
当然，有的大型综合性医院或者专科医院，还会建议患者做一些辅助的检查，帮助诊断和分型。比如每周二上午在上海市第六人民医院，都会将凡是怀疑MDS的患者召集起来，做全套的MDS检查。通过这些检查，可以帮助医生明确三个问题：
①到底是不是MDS；
②属于MDS的哪一种分型；
③患者适合怎样的治疗方案。
其中，全套的检查包括血常规、骨髓穿刺、活检三项，还有观察骨髓活检组织，确定骨髓细胞间质（填充在骨髓细胞之间的物质）是否异常、骨髓组织是否出现纤维化、是否有恶性肿瘤细胞浸润等。
另外，由于正常的骨髓细胞是一系列不断增殖活跃的细胞，不同阶段的细胞有不同的特点；而MDS的患者就是由于骨髓中不同阶段的细胞出现恶性变化，导致骨髓原始细胞形态、数量的改变。若患者尚且无法确诊为MDS，全套检查中有一项就是通过流式细胞仪，将同一时间内处于不同阶段的细胞进行自动分析并归类，显示骨髓中各个阶段的细胞特点。医生通过对比这些不同阶段的骨髓细胞特点，辅助诊断。
不仅如此，全套检查还能帮助医生制定合适的治疗方案，比如监测T淋巴细胞水平。因为T淋巴细胞是一种免疫细胞，可以将人体内的恶性细胞控制住，但当计数较高时，也会杀伤正常的细胞，这类病人就容易出现骨髓功能衰竭的情况。因此，通过监测患者体内T淋巴细胞的水平，便于医生据此制定相应的治疗方案，调整好T淋巴细胞水平。
其他检查还包括判断患者是否合并阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmal&Nocturnal&Hemoglobinuria，PNH），PNH也是血液方面的一种疾病，常跟MDS一起出现。若MDS患者合并有PNH，那么治疗方案也要进行相应的调整。
这些检查在国外已经广泛开展了，国内的一些三甲医院也在开展，但是国内尚无统一的标准。目前，全套检查大概有8~9项，除了最基本的那三项检查外，其他的都是辅助检查。
好大夫在线：是不是病态造血细胞比例越高，症状越重？
李晓大夫：并不是说病态造血细胞比例越高，症状越重。
其实，在进行疾病分型之前，最关键的是进行确诊，确诊有几个条件。
必备条件一：患者的外周血细胞减少，不论是一系减少还是多系减少，持续减少的时间至少超过6个月，这是首要条件；
必备条件二：确定患者不是由其他疾病导致的血细胞减少或者骨髓原始细胞病态造血。由于很多其他疾病也会引起类似MDS的症状，比如有的女性患有自身免疫性疾病时，就会出现血细胞减少、骨髓病态造血的问题。或者有的慢性肝炎、肝硬化，导致脾大时，由于血液要流经脾脏，脾脏的吞噬细胞就有可能吞噬外周血中的血细胞，也会导致三系血细胞都减少。
除了必须具备以上两条标准外，还要具备以下四项中的一条或者多条，才能确诊。
第一项，病态造血，即红细胞系病态造血超过20%，或者粒细胞系病态造血超过10%，或者巨核细胞系病态造血超过10%；
第二项，原始细胞数超过5%；
第三项，环形铁粒幼细胞增多；
第四项，染色体异常。
这四项有时是单独存在，有时也可以同时存在两项及以上。从诊断标准可以看出，并不是所有的MDS患者都有病态造血。因此，并不能说病态造血细胞比例越高，症状越重。有的类型就算没有病态造血，但病情同样比较严重。
好大夫在线：不同类型的MDS在症状上有什么不同？
李晓大夫：按照2008年WHO的分类系统，一共有8种亚型。（见下表[1]）
①难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD），它表现为外周血有贫血或容易出血，即一系或者两系的血细胞异常；而骨髓中只有一系的病态造血。这种类型病情比较轻。难治性贫血（RA）也包含在这种类型中，难治性贫血通过补铁或维生素均难以治愈，可能伴随轻中度的血小板减少症和中性粒细胞减少症，预后也比较好。另外，目前难治性中性粒细胞减少（RN）和难治性血小板减少（RT）也包含在其中，而以前是归到未分类MDS中的。
②环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RARS），铁粒幼细胞是含有铁颗粒的红细胞，环形铁粒幼细胞就是异常的红细胞，其中含有“项链状”的铁沉淀。这类病人不仅仅有难治性贫血，还伴有环形铁粒幼细胞的增多。相对而言，这是一种预后较好的亚型，但治疗中要特别注意去铁治疗，以及促红细胞生成素（EPO）治疗。
③难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD），这类患者有难治性的血细胞减少，外周血中三系血细胞都有减少，计数持续偏低；而且骨髓中有多系的病态造血，多种类型的骨髓细胞低程度发育异常。这种类型治疗起来比较复杂，可能需要使用免疫抑制药物。
④难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB），这类患者原始细胞增多，可能向白血病转化。这其中又分为两种亚型，若患者骨髓内原始细胞占5%~9%，称为RAEB-1亚型；若原始细胞数在10%~19%之间，则称为RAEB-2亚型。
⑤5q-综合征，其中5q-是指患者体内的第5号染色体的长臂有缺失，这是该类患者唯一的细胞遗传学异常。这种类型的病程较缓慢，且目前有针对性的治疗方案，预后较好。
⑥未分类的骨髓增生异常综合征，这种类型有单系血细胞增生异常或无增生异常，但有特征性MDS细胞遗传学变化，原始细胞＜5%；或者有不寻常症状，如骨髓纤维化等。
通过这些分型，就能够解释为什么有的患者只有贫血的症状，而有的患者可能不仅有贫血，还有易出血、易感染等症状。
好大夫在线：继发性MDS和原发性MDS在症状或危险程度上有何不同？
李晓大夫：一般来说，骨髓增生异常综合征的病因不明时，称作原发性MDS。虽然目前有一些公认的致病因素，但其实因果关系并不明确，这也属于原发性MDS。
而继发性MDS就是指在另一种疾病的基础上，发生了骨髓增生异常。主要有以下原因：
第一、治疗相关的，比如有的患者有其他疾病，接受了放疗或者化疗后，可能导致骨髓增生异常，也有可能原发病已经好转，而几年后血象开始不正常，最终查出得了MDS；
第二、肿瘤相关的，如淋巴瘤、胃癌或者肺癌患者，会出现骨髓的异常变化；
第三、化学毒物相关的，一般来说就是化学物质苯引起的，苯是一种高致癌性的芳香烃有机物，常存在于染色剂、油漆、装修材料、汽油中，经常接触这些物质，就容易导致MDS。
原发性MDS通常伴有一个或者两个染色体异常，而继发性MDS可能会伴有超过五个染色体的异常，因此，继发性的MDS疾病发展结果更差，治疗起来更困难。
好大夫在线：得了MDS会危及生命吗？不同类型的MDS患者，疾病发展会有什么不同？
李晓大夫：MDS是一种血液的恶性肿瘤，会危及生命。但是危及生命的方向有两种。
第一个方向是，有一部分病人会逐渐走向骨髓功能衰竭，从而引起死亡。比如难治性贫血，会因过度贫血引起心衰等并发症而死亡，尽管目前可以通过输血，来延缓贫血的进展，但毕竟这种贫血无法治愈，患者会逐渐走向死亡；有的由于白细胞减少，出现肺炎、腹膜炎、感染性休克，而抗生素疗效较差，最终严重感染出现死亡；有的患者血小板减少，尽管可以输血小板，但是由于血小板代谢的半衰期只有短短十几个小时，患者输完血小板后，可能很快就再次发生血小板低下，疾病反反复复，从而危及生命。
第二个方向是，大概30%的病人因为骨髓恶性增生走向急性髓系白血病（AML），从而引起死亡。
好大夫在线：有什么方法能够直接评估患者的疾病结果？
李晓大夫：一方面，主要看WHO的分型；另一方面就是通过国际预后计分系统（IPSS），来预估疾病发展结果。
IPSS评分系统包括三个参数：
①血细胞是一系减少还是两系或者全系减少；
②骨髓细胞染色体检查中，分为好的、中间的和差的三个梯度；
③原始细胞数。
通过检查获得三个参数，然后根据IPSS评分系统算出总的分值。获得分值后，就可以根据分数高低，分出低危、中危1、中危2和高危。分别预示着不同的生存期和转化为白血病的几率。（见下表[1]）
好大夫在线：IPSS评分越高，就意味着患者的生存期越短、越难治吗？
李晓大夫：一般来说IPSS的评分越高，就意味着患者的生存期越短，越难治疗。（见下表[1]）
好大夫在线：在MDS的治疗方面，您对患者有什么建议？
李晓大夫：上海市第六人民医院血液科有70多张床位，在血液疾病的诊治方面非常专业。比如以前国内不太重视骨髓活检，但其实观察骨髓组织非常重要，能够将再生障碍性贫血与MDS区分开来，因此，上海市第六医院血液科率先在国内开展了骨髓组织活检，提高诊断的准确率。
另外，随着MDS的发病率越来越高，医院每周二上午开展全套的MDS检查，为患者提供了极大便利。
第三，由于MDS目前没法治愈，许多药物处于临床试验阶段，想要使用新药的患者，可以来血液科，尝试获得更好的治疗机会。
李晓大夫出诊信息：我的门诊是每星期二下午专家门诊，另外血液科常春康教授也是专门研究MDS的，他是每周五下午专家门诊。
[1]NCCN,骨髓增生异常综合征诊疗治疗,版
[2]Auer小体：在瑞氏或吉姆萨的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长1-6um，称为Auer小体(棒状小体)，这种Auer小体出现在急性早幼粒细胞白血病(M3)中，在骨髓增生异常综合征(MDS)的RAEB-t型也可检出。
她是一位名副其实的好医生！
我父亲是13年检查出，患上MDS病在这半年中跑过很多医院，后来，得知上海第六人民医院血液科李教授对这类病医治和研究，见到李晓教授，她对病人和病情详细检查和了解做出方案来治疗、她的医得和医术让病人和家属很感激是一位名副其实的好医生，好教授和好的团队...
是李主任让我们看到了希望！
之前的医生给我老公开了很多药，每顿都吃很多，有保肝的，升白药，雄激素，环孢素。李主任统统让停了，只吃环孢素和反应停，当时就让我们觉得这个医生很好，不会多开药，之后就一直看李主任的门诊，现在我老公基本不用输血了，红细胞涨到73了...
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以WHO分型标准诊断的435例原发性骨髓增生异常综合征预后积分系统研究
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疾病名称：骨髓增生异常综合征
疾病别名：MDS
具体部位：全身
血液科:是内科的一个重要分支，主要治疗血液方面的疾病。血液中的红细胞、白细胞、血小板和血清、凝血蛋白等分别在机体送氧和代谢物质、机体防御、免疫调节和炎症反应、止血和血栓形成过程中发挥其独特的功能。血液中各种有形成分和血浆蛋白的数量或质量(功能)的异常就会发生贫血、发热、感染、出血和血栓栓塞等常见的临床症状、严重者可危及机体各脏器的功能。血液科的常见疾病有：白血病、贫血（地中海贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血）、淋巴癌、过敏性紫癜、血小板减少、低钾血症、血友病等。老年科:为内科的综合病房，服务对象主要是老年身患疾病的人群，对老年病的治疗以内科各系统专业为基础进行整体的治疗和护理。将药物对机体的毒副作用减少至最小，尽量对受伤的机体功能采取适宜的有效保健措施，以延缓衰老的进展，并向患者提供疾病的预防保健及护理、康复等知识的指导。
骨髓增生异常综合征( myelodysplastic syndrome, MDS)是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化。MDS发病率约10/10万～12/10万人口，多累及中老年人，50岁以上的病例占50%～70%，男女之比为2：1。MDS30%～60%转化为白血病。其死亡原因除白血病之外，多数由于感染、出血，尤其是颅内出血。
(一)发病原因MDS发病原因尚未明了，推测是由于生物，化学，或物理等因素引起基因突变，染色体异常使某个恶变的细胞克隆性增生。业已公认，诱变剂如病毒，某些药物(如化疗药)，辐射(放疗)，工业反应剂(如苯，聚乙烯)以及环境污染等的可致癌作用，诱变剂可引起染色体的重排或基因重排，也可能只引起基因表达的改变导致MDS。但从细胞培养、细胞遗传学、分子生物学及临床研究均证实，MDS是一种源于造血干/祖细胞水平的克隆性疾病。其发病原因与白血病类似。目前已经证明，至少2种淋巴细胞恶性增生性疾病&&成人T细胞白血病及皮肤T细胞型淋巴瘤是由反转录病毒感染所致。亦有实验证明，MDS发病可能与反转录病毒作用或(和)细胞原癌基因突变、抑癌基因缺失或表达异常等因素有关。涉及MDS患者发病的常见原癌基因为N-ras基因。Ras基因家族分为H、N、K三种，MDS患者中最常见的为N-ras基因突变，发生在12、13、61外显子处，突变后N-ras基因编码蛋白表达异常，干扰了细胞正常增生和分化信号，导致细胞增生和分化异常。亦有报告MDS患者p53、Rb抑癌基因表达异常，但上述基因改变多在MDS较晚期RAEB、RAEB-T型患者中发生，在MDS早期RA、RAS中较少，提示用基因突变尚难解释全部MDS患者发病原因。继发性MDS患者常有明显发病诱因，苯类芳香烃化合物、化疗药物尤其是烷化剂、放射线均可诱导细胞基因突变而导致MDS或其他肿瘤发生。此外，MDS多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复基因突变功能亦可能是致病因素之一。(二)发病机制MDS患者在致病因素作用下，引起患者造血干细胞损伤，用G6PD同工酶类型，X染色体伴限制性长度片段多态性甲基化，X染色体失活分析等方法已确定大部分MDS是病变发生在造血干细胞水平的克罗恩病，因而不但髓系、红系、巨核系细胞受累，淋巴细胞系亦受影响，导致T、B细胞数量和功能异常，临床表现为免疫缺陷或自身免疫性疾病。但在部分患者中其发病可仅局限在粒、红、巨核、巨噬祖细胞水平，仅有粒、红、巨核、巨噬细胞等受累而无淋巴细胞受累。MDS发病具有阶段特性，可能与不同原癌基因和抑癌基因的变化有关。原癌基因活化包括基因过量表达、扩张、重排、易位、点突变等，抑癌基因变化包括等位基因丢失、缺失、重排、突变、表达下降等。造血干细胞在不同的增生分化阶段受不同的原癌基因和抑癌基因调控，这种调控是通过其表达产物如生长因子、细胞表面受体、酪氨酸激酶类、ATP、胞质苏氨酸/丝氨酸类、核蛋白类等完成。这些表达产物按严格的程序直接参与细胞增生分化的各个生理步骤，如某一生理环节由于原癌基因或抑癌基因调控失常，会引起细胞增生分化的紊乱，导致MDS或其他疾病。在MDS发病初期某些有原癌基因或抑癌基因变化的造血干细胞虽然伴有自身增生分化功能的某种异常，但仍可长期处于相对稳定阶段，此时患者临床病情稳定，仅有轻度贫血，白细胞、血小板减少，但当这一异常克隆进一步进展恶化时，此克隆衍生而来的另一种伴有染色体畸变的亚克隆干细胞作为主要造血干细胞来代替造血，染色体畸变使这一干细胞有更明显的增生分化异常，生成的各系不同阶段血细胞常常不能分化成熟，中途凋亡比例增加，使外周血3系血细胞进一步减少，反馈刺激骨髓异常造血干细胞加强增生，形成骨髓过度增生伴有病态造血表现。过度增生的异常克隆造血干细胞常有两种演变途径：一为由于过度增生逐渐演变为造血能力衰亡，骨髓可转为增生低下，临床表现为造血功能衰竭，为半数以上MDS患者死亡原因。另一种演变为急性白血病。由MDS转变为急性白血病大多为急性髓系细胞性白血病，仅极少数为急性淋巴细胞白血病，化疗效果差，常不易缓解，即使缓解，缓解期也短。
贫血是指单位容积循环血液内的血红蛋白量、红细胞数和红细胞压积低于正常的病理状态。据世界卫生组织统计：全球约有30亿人不同程度贫血，每年因患贫血引致各类疾病而死亡的人数上千万。中国患贫血的人口概率高于西方国家，在患贫血的人群中，女性明显高于男性，老人和儿童高于中青年，这应引起我们的重视。苍白脸色是由于脸部毛细血管充盈不足而引起的，中医认为这是体质差的表现。此外，如大出血、休克引起毛细血管强烈收缩，甲状腺机能减退、慢性肾炎、铅中毒等，也均会引起脸色苍白的现象。劳累后心悸指患者进行体力劳动，体力消耗后自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。气短是指呼吸比正常人短促，躁而带粗，气若有所窒，则语言不接续和呼吸勉强。淋巴结是人体重要的免疫器官。正常人约有500-600个淋巴结。淋巴结按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。临床实际工作中所检查的淋巴结主要是浅表淋巴结。深部淋巴结肿大早期多无表现，需经过一些特殊检果，如淋巴管造影、放射性核素扫描等才能发现。正常淋巴结直径多在0.2~0.5㎝,常呈组群分布,质地柔软,表面光滑,无压痛,与周围组织无粘边,除颌下、腹股沟、腋下等处偶能触及1～2个外，一般不易触及。由于炎症或肿瘤等原因时可触及淋巴结肿大。每一组群淋巴结收集相应引流区域的淋巴液。了解二者之间的关系对于判断原发病灶的部位及性质有重要临订意义。败血症的征象是细菌侵入血液并迅速生长繁殖，引起全身性感染症状。发病特点是开始剧烈寒战，以后持续40-41℃的高热，伴有出汗、头痛、恶心、呕吐、腹胀和皮下出血点等，严重时血压下降而休克。抽取血液作细菌培养，可找到大量细菌。鼻出血（epistaxis）是鼻腔疾病的常见症状之一，也可由全身疾病引起，偶有鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者，后者称之为借道鼻出血。脾肿大是重要的病理体征。在正常情况下一般摸不到脾脏。如仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘应认为脾脏肿大。在隔肌位置低或体瘦弱的人，特别是女性，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软，并无压痛，与病理性脾肿大不同。脾脏体积增大是脾脏疾病的主要表现。在生活中，很多人受到关节疼痛的困扰。造成关节疼痛的原因很多，根据年龄、性别、发作部位、症状特征，一般可以归纳出软组织性、软骨性、骨性和炎症性等原因。任何原因导致的关节炎，如能及时就医，对症治疗，一般都能治愈或缓解。血小板增多症(Primary hemorrhagic thrombocythemia)是一种原明不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。发烧(feVer，pyrexie)是指病理性体温升高，是人体对致热原的作用使体温调节中枢的调定点上移而引起，是临床上最常见的症状，是疾病进展过程中的重要临床表现。可见于多种感染性疾病和非感染性疾病。具有典型的热型和病程、特异的临床特点，一般诊断较易;但有部分发热患者，热程长，无特异体征，缺乏具有诊断意义的资料，常被称为发热待查或原因不明发热(fever of unknown origin,FUO)。这些患者体内多有潜在性病灶，只是短期内尚未查清，经过临床观察和特殊检查，其中大多数最后可明确诊断，约10%的患者，虽经各种检查仍未能明确诊断，病程拖延数月，说明对长期发热原因不明的诊断的确是临床上面临的重要课题。1、体温调节 正常人体内具有完善的体温调节系统(包括温度信息传导、体温调节中枢和效应器三部分)，能在气温的一般波动范围内，维持相对恒定的体温。该系统中起关键作用的是体温调节中枢，其主要部分为视前丘一前下丘脑(precptic anterior hepothalamus，POAH)，其次为延脑、桥脑、中脑和脊髓等。由于丘脑下部有温敏神经元，对流经该处的血液温度很敏感，可迅速引起体温调节反应。体温调节中枢对来自各方面的信息进行综合后，发出调节冲动以控制产热与散热器官的活动，使产热与散热维持平衡从而保持体温相对的恒定。体温升高不一定都是疾病引起，某些情况可有生理性体温升高，如剧烈运动、月经前期及妊娠期。进人高温环境或热水浴等均可使体温较平时略高，这些通过自身调节可恢复正常。2、发热的判断 正常成人体温保持一定的恒定水平，个体之间存有差异。一般认为舌下温度37℃，腋窝温度36.5℃，直肠温度较舌下温度高0.3-0.5℃，一日之间体温相差不超过1℃为正常值。当舌下温度高于37.5 T，腋窝温度高于37℃，或一日之间体温相差在l℃以上，称为发热。一般人体体表温度较低，易受外界因素的影响。因此，测量体温的三种方法以直肠温度较准确。平时为方便多采用腋窝测体温，应注意将体温表放于腋窝正中央夹紧上臂紧贴于腋下 对出汗者应擦干腋窝再测。小儿与昏迷患者测温时不应离开。过于消瘦患者不宜用此法测温。口腔温度测量，将体温朝放于舌下，闭口3～5min。此法不宜用于精神异常、昏迷、呼吸困难、口鼻疾患及小儿。进食饮水后20分钟再测。直肠温度测量，先将体温表涂以油类，插人直肠3-cm，3-5min，不宜用于腹泻及直肠手术者。测温前均将体温表甩至35℃以下。消瘦是指人体因疾病或某些因素而致体重下降，低于标准体重的10％以上时为消瘦（有作者认为凡体重比标准体重低10％以上者为偏瘦，低于20％以上者称为消瘦）。肝肿大可由许多疾病引起，是临床上一个重要体征。正常肝脏大小为长径25 cm x上下径 15 cm x前后径 16 cm。国人成年男性的肝平均重1342 g，女性 1234 s，约占体重 l乃0，胎儿和新生儿的肝相对地较成人大，约占体重1/20。正常肝上界与隐穹窿一致，在右侧腋中线起于第7肋，至右锁骨中线平第5肋，再向左至前正中线后越过胸骨体与剑突交界处，至左锁骨中线稍内侧平第5肋间隙，肝的下界与肝前缘一致，在右侧腋中线起自第11肋，沿右侧肋弓下缘至第9肋软骨尖处，离开胸弓，斜向左上方达剑突之下，在前正中线超出剑突以下约3cm.肝的位置与性别、年龄、体型有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同而发生一定程度的改变，站立位及吸气时下降，仰卧位和呼气时上升，在平静呼吸时升降之差约3 cm，5岁以下儿童、多饮水、饭后、晚间、运动后、高原生活2个月以上的人，在肋缘下 l-2 cm，肝脏常可被触及，边缘锐利，质较，无压痛。有时助下触到的肝脏不是由于肝肿大，而是由于肝位置下移，此可见于经产妇女腹壁松弛者、歌唱或演奏者横隔运动过分发达。肺气肿、有胸腔大量积液、腋下脓肿者。有时胆囊肿大、横结肠肿瘤、胰腺囊肿、胃癌、右肾下垂、右肾积水、右肾囊肿、嗜铬细胞瘤等也可被误认为肝肿大，但呼吸移动度不如肝脏大，边缘不如肝脏清晰，故应结合病史、肝脏的位置、形态、质地。呼吸移动度、有否压痛及其他检查结果来确定病理性肝肿大。
1.症状 MDS临床表现无特殊性，MDS通常起病缓慢，少数起病急剧。一般从发病开始转化为白血病，在一年之内约由50%以上。贫血患者占90%。包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短，老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重。发热占50%，其中原因不明性发热占10%～15%，表现为反复发生的感染及发热，感染部位以呼吸道，肛门周围和泌尿系为多。严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力。出血占20%，常见于呼吸道，消化道，也由颅内出血者，早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，女性患者可有月经过多。晚期出血趋势加重， 脑出血成为患者死亡的主要原因之一。严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血。少数患者可有关节肿痛，发热、皮肤血管炎等症状，多伴有自身抗体，类似风湿病。2.体征 MDS患者体征不典型。常为贫血所致面色苍白，血小板减少所致皮肤淤点、淤斑。肝脾肿大者约占10%左右。极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者。3.特殊类型临床表现(1)5q-综合征：患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变。多发生在老年女性，临床表现为难治性巨细胞贫血，除偶需输血外临床病情长期稳定，很少转变为急性白血病。50%患者可有脾大，血小板正常或偶尔增加，骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞，常合并中等程度病态造血，但粒系造血正常。第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同时还有GM-CSF受体基因。5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。(2)单体7综合征：第7号染色体呈单体样改变，多发生在以前接受过化疗的患者。单体7很少单独出现，常合并其他染色体畸变。孤立的单体7染色体畸变常见于儿童，可出现在FAB分型各亚型，大多数有肝脾肿大，贫血及不同程度白细胞和血小板减少，25%患者合并有单核细胞增多，中性粒细胞表面主要糖蛋白减少，粒、单核细胞趋化功能减弱，常易发生感染。单体7为一个预后不良指标，部分患者可发展为急性白血病。(3)11q-综合征：第11号染色体长臂丢失，大多伴有其他染色体畸变。大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型，有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加。一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型。临床上RAS型患者20%有11q-。第11号染色体长臂断裂点部位报告不一，在q14～q23之间。q14断裂点意义不明，但已知铁蛋白H链基因在q13邻近q14处。二者之间联系尚待研究。(4)5q-综合征：5号染色体长臂缺失(5q-)是MDS常见的细胞遗传学异常之一，可见于MDS的各个亚型。5q-有两种情况：一种是单一5q-，即5q-是惟一的核型异常;另一种是复杂5q-，即除5q-外还同时有其他染色体异常改变。由于有单一5q-的RA和RARS有其特殊临床表现和预后，故MDS的5q-综合征是专指这种情况。5q-综合征主要发生于老年女性，外周血表现为大细胞贫血，白细胞数轻度减少或正常，血小板数正常或增高。骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常，分叶减少的小巨核细胞明显增多。红系细胞发育异常的表现有时可不明显，可有环状铁粒幼细胞。患者呈慢性临床过程，主要是顽固性贫血，出血和感染少见。一般抗贫血治疗无效，但仅靠定期输血可较长时间存活，中位存活时间可达81个月，转白率极低。(5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一组异质性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍，致使线粒体内铁负荷过多，形成绕细胞核排列的铁粒，即环状铁粒幼细胞。SA可分为三大类：①遗传性和先天性SA;②后天性SA;③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性SA。MDS的RARS属于后天性SA。后天性SA中的一个主要亚型是原发性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文献中和自己的IASA病例进行分析，发现：①幼红细胞PAS染色阴性;②病程长，中位活存时间长达10年;③患者的活存曲线与正常人群相同，而不呈恶性疾患模式;④转白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，FAB分型和WHO分型中都未做特别说明。但已有作者提出RARS中有两类情况，一类应诊断为MDS，另一类仍应诊断为SA。(6)17p-综合征：17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的MDS患者。多数由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或单纯17p-。17p-常合并其他染色体异常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各种核型异常所造成的17p-，缺失区带可不完全相同，但都包括p53基因区带。而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活，说明另一个等位p53基因也发生了突变。17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常，外周血中性粒细胞有假性Pelger-Huet核异常和胞质中小空泡。这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞。患者临床上对治疗反应差，预后不良。(7)CMML：20世纪70年代初，Hurdle等和Meischer等首先报道CMML，认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征为外周血白细胞数正常或增高，偶可有幼粒或幼红细胞，单核细胞&0.8×109/L。骨髓有核细胞增多，可有发育异常的形态表现，以粒系增殖为主，单核细胞亦增多。Ph染色体阴性，可有脾脏肿大。后来FAB协作组因其有血细胞发育异常的形态表现，将之纳入MDS作为一个亚型。但由于本病有明显的MPD特征，这种归类一直受到质疑。现在WHO分类方案中，将CMML改划人新增的MDS/MPD大类中，解决了这一长时间以来的争议。但确有一些MDS患者，外周血白细胞数无明显升高(&13×109/L)，而单核细胞&1×109/L，临床上亦无肝脾肿大。骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显。完全符合MDS特征。这类患者并不具备MPD的特征，显然不应作为CMML归入MDS/MPD中，而仍应诊断为MDS。至于是否需在MDS单列亚型，则有待商榷。(8)aCML：本病表现类似Ph(+)CML，外周血白细胞数明显升高，有&10%的各阶段不成熟粒细胞。但与Ph(+)CML不同的是嗜碱粒细胞无明显增多，外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显，而且常为三系发育异常。Ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性。临床上对治疗CML的药物反应较差，病程进展较快，中位存活时间一般&2年。过去本病被诊断为Ph(+)CML，作为CML的一个变异型。WHO分类方案制订指导委员会和临床顾问委员会讨论后认为，本病临床过程并非慢性，使用aCML的病名容易引起误解，以为它是与Ph(+)CML有关系的慢性疾病，但又未能就改换一个新的病名达成一致。最后决定沿用aCML的病名，将之归入MDS/MPD大类之中。1.诊断在不能解释的难治性贫血应考虑到MDS。骨髓象细胞增生正常或增生活跃并伴病态造血的形态学特征，原始细胞比例&30%可诊断为MDS。对某些呈现巨幼红细胞的病例，应检查血清叶酸和维生素B12的水平。克隆性核型异常可进一步支持诊断。然后，仔细检查血象与骨髓象以做出MDS 的亚型诊断。2.诊断标准(1)法、美、英等国协作组分类(FAB分型)诊断标准：①难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有粒细胞减少、血小板减少而无贫血，网织红细胞减少。红细胞和粒细胞形态可有异常，原始细胞无或&1%;骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞&5%。②环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)：铁染色显示骨髓中环形铁粒幼细胞占所有有核细胞数的15%以上，其他同RA。③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)：血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞&5%。骨髓增生明显活跃，粒系及红系均增生。三系都有病态造血现象。原始细胞Ⅰ Ⅱ型为5%～20%。 ④慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)：骨髓和外周血中的原始粒细胞及病态造血现象与RAEB相同，原始单核细胞&5%，血中以成熟单核细胞为主且数量&1×109/L。⑤转变中的RAEB(RAEB-T)：骨髓中原始细胞20%～30%，余同RAEB。原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞。Ⅰ型：大小不等，胞质无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/质比例大。Ⅱ型：细胞质中有少许嗜天青颗粒，核/质比例较小，核中位，其他同Ⅰ型。(2)国内诊断标准：①骨髓中至少有二系病态造血表现。②外周血有一系、二系或全血细胞减少，偶可白细胞增多，可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现。③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病，原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血。诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。FAB亚型中CMMoL已为白血病，不再归入MDS。从近年北京协和医院临床应用看，MDS诊断仍以应用FAB分型为宜。国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞Ⅰ、Ⅱ型，易使诊断中RAEB、RAEB-T所占的比例增加。(3)WHO诊断标准： WHO基于一些病理学家的协助研究提出了MDS的诊断分型标准：①难治性贫血(RA)。②环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)。③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);此三型与FAB诊断标准相同，删除FABA中RAEB-T和CMMoL二型。此外又增加如下几型。④伴多系病态造血的难治性细胞减少，即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少。⑤5q-综合征。⑥不能分类，指不能归纳入上述各型的MDS。3.诊断标准评析(1)FAB诊断标准：形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切。缺点是有些临床特殊型别，如低增生MDS、单系减少为主的MDS等未能包涵在内。因而应用FAB标准时尚需注意以下几点。 ①病态造血不单纯细胞形态，亦包括细胞比例。②周围血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，诊断MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺结果综合判断。③单纯仅凭少数原粒中有Auer小体即定为RAEB-T不够严密。④对于少数相对少见MDS要注意其各自特点，并应连续观察患者变化再做诊断。(2)国内诊断标准：把原粒+早幼粒作为判定分型标准为其不足之处，早幼粒与预后无相关，这样不适当地把患者病情估计过重。(3)WHO标准：WH0标准把RAEB-T归入白血病，但其与老年白血病在临床、细胞生物学特点及治疗反应明显不同，两者不能等同。难治性多系伴有病态造血的细胞减少，不能分类MDS两型，缺乏生物学、遗传学和临床基础，不能作为独立型别。(4)IPSS分型标准：综合细胞遗传学、血象、骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后，较全面反映了MDS临床病程，与预后相关最紧密，是目前分型标准中最好者，但限于染色体技术在许多单位尚未普及，且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员，其应用受到限制。在目前条件下，仍以FAB分型较易掌握和普及，推荐基层采用此分型方法，便于资料交流和比较。当然，随着对MDS认识的进一步深化，将来会出现综合分子生物学和遗传学、临床多种角度制度的新的分类标准。
染色体核型分析是分析生物体细胞内染色体的长度、着丝点位置、臂比、随体大小等特征，其分析以体细胞分裂中期染色体为研究对象。骨髓象分析指综合分析骨髓细胞增生程度、骨髓细胞计数、粒红比例等项检查后，得出的最后的骨髓象报告及结论。血常规是最一般，最基本的血液检验。血液由液体和有形细胞两大部分组成，血常规检验的是血液的细胞部分。血液有三种不同功能的细胞——红细胞(俗称红血球)，白细胞(俗称白血球)、血小板。通过观察数量变化及形态分布，判断疾病。是医生诊断病情的常用辅助检查手段之一。骨髓细菌培养对诊断败血症，菌血症最有价值，对不明原因发热、恶病质、原因不明的肝脾肿大有鉴别诊断意义。细菌培养是为了从标本中获得活的纯化的病原菌，以便作进一步的研究和鉴定，测定其对药物的敏感性、制备菌苗或抗原。骨髓组织分为两大类：具有造血功能的红髓和主要成分是脂肪细胞的黄髓。正常成人红髓主要分布于躯干骨、颅骨、股骨和肱骨近端1/3。新生儿全部骨髓腔充满红髓，随着年龄增长，外周红髓由远及近逐渐萎缩。在病理因素(缺氧、贫血等)的作用下，红髓转化成为黄髓的过程可以逆转。目前临床常用的检测技术不能显示红髓的分布及其活性情况，放射性核素骨髓显像可以显示红髓的总容量、分布范围以及局部骨髓的功能状态，为骨髓的组织活检提供准确的定位。正常情况下，巨核细胞是骨髓中特有的血细胞，是人体内血小板的母细胞。
1.外周血 全血细胞减少是MDS患者最普遍也是最基本的表现。少数患者在病程早期可表现为贫血和白细胞或血小板减少。极少数患者可无贫血而只有白细胞和(或)血小板减少。但随着病程进展，绝大多数都发展为全血细胞减少。MDS患者各类细胞可有发育异常的形态改变。外周血可出现少数原始细胞、不成熟粒细胞或有核红细胞。2.骨髓象 有核细胞增生程度增高或正常，原始细胞百分比正常或增高，红系细胞百分比明显增高，巨核细胞数目正常或增多，淋巴细胞百分比减低。红、粒、巨核系细胞至少一系有明确的上述发育异常的形态改变，常至少累及二系。(1)红细胞生成异常(dyserythropoiesis)：外周血中大红细胞增多，红细胞大小不匀，可见到巨大红细胞(直径&2个红细胞)、异形红细胞、点彩红细胞，可出现有核红细胞。骨髓中幼红细胞巨幼样变，幼红细胞多核、核形不规则、核分叶、核出芽、核碎裂、核间桥、胞质小突起、Howell-Jolly小体，可出现环状铁粒幼细胞。成熟红细胞形态改变同外周血。(2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，胞质持续嗜碱，假性Pelger-Hǜet样核异常。骨髓中出现异型原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)，幼粒细胞核浆发育不平行，嗜天青颗粒粗大，消退延迟，中性颗粒减少或缺如，幼粒细胞巨型变，可见环形核幼粒细胞。成熟粒细胞形态改变同外周血。异型原粒细胞形态特征如下：Ⅰ型的形态特征与正常原粒细胞基本相同，但大小可有较大差异，核型可稍不规则，核仁明显，细胞质中无颗粒。Ⅱ型的形态特征同Ⅰ型，但细胞质中有少数(&20个)嗜天青颗粒。(3)巨核细胞生成异常(dysmegalokaryocytopoiesis)：外周血中可见到巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞(细胞面积&800&m2)，包括淋巴细胞样小巨核细胞，小圆核(1～3个核)小巨核细胞，或有多个小核的大巨核细胞。一般的巨核细胞也常有核分叶明显和细胞质颗粒减少的改变。淋巴细胞样小巨核细胞形态特征如下：大小及外观与成熟小淋巴细胞相似，核浆比大，胞质极少。核圆形或稍有凹陷，核染色质浓密，结构不清，无核仁。胞质强嗜碱，周边有不规则的毛状撕扯缘或泡状突起。3.染色体核型分析 ①核型异常：已报道的MDS患者骨髓细胞核型异常，其中以-5、-7、 8、5q-、7q-、11q-、12q-、20q-较为多见。②姊妹染色单体分化(sister chromatid differentiation，SCD)延迟：用Brdu SCD检测法，骨髓细胞在体外培养56h不出现SCD现象为SCD-。这是细胞周期延长的反映。经过很多作者反复证实，MDS患者有无染色体异常以及异常的类型对于诊断分型、评估预后和治疗决策都具有极为重要的意义。因此，细胞遗传学检查必须列为MDS常规检测项目之一。另外，根据我们的经验，MDS患者SCD-对于预示转化为白血病有肯定价值。4.骨髓细胞体外培养 大多数MDS患者骨髓细胞BFU-E、CFU-E、CFU-MK、CFU-GEMM集落均明显减少或全无生长。CFU-GM的生长有以下几种情况：①集落产率正常;②集落减少或全无生长;③集落减少而集簇明显增多;④集落产率正常甚或增多，伴有集落内细胞分化成熟障碍，成为原始细胞集落。有作者认为前两种生长模式提示非白血病性生长;后两种模式提示白血病性生长，常预示转化为白血病。以红系受累为主的RARS其CFU-GM生长可正常。5.生化检查 MDS患者可有血清铁、转铁蛋白和铁蛋白水平增高，血清乳酸脱氢酶活力增高，血清尿酸水平增高，血清免疫球蛋白异常，红细胞血红蛋白F含量增高等。这些都属非特异性改变，对于诊断无重要价值。但对于评估患者病情有参考价值。6. 骨髓活检：原始细胞分布异常，在骨小梁之间有原始细胞和早幼粒细胞的聚集分布。7. 骨髓组织化学染色：有核红细胞糖原染色呈弥漫阳性;病态巨核细胞糖原染色呈块状阳性。8.细胞遗传学检查：Ph1染色体阴性;可见其它染色体异常。9.其他 还有作者提出一些MDS的特殊亚型，如MDS伴有嗜酸粒细胞增多(MDS-Eo)、白细胞染色质异常凝聚综合征(abnormal chromatin clumping in leukocytes syndrome，ACCLS)等。这类报道多是个别病例报道，是否能构成特殊亚型，尚待更多观察。1.病理检查 ①造血组织面积增大(&50%)或正常(30%～50%)。②造血细胞定位紊乱：红系细胞和巨核细胞不分布在中央窦周围，而分布在骨小梁旁区或小梁表面;粒系细胞不分布于骨小梁表面而分布在小梁间中心区，并有聚集成簇的现象。③(粒系)不成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors，ALIP)现象：原粒细胞和早幼粒细胞在小梁间中心区形成集丛(3～5个细胞)或集簇(&5个细胞)。每张骨髓切片上都能看到至少3个集丛和(或)集簇为ALIP( )。④基质改变：血窦壁变性、破裂，间质水肿，骨改建活动增强，网状纤维增多等。2.根据病情，临床表现，症状、体征选择做B超、X线、心电图等检查。
骨髓纤维化(Myelofibrosis，MF)简称髓纤。是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病，原发性髓纤又称“骨髓硬化症”、“原因不明的髓样化生”。慢性白血病在小儿较少见，其中绝大多数为慢性粒细胞白血病(慢粒，CML)。CML在婴儿时期其临床及生物学特性与成人CML有显著差别。本病以白细胞升高和脾肿大为主要特征。红白血病(erythroleukemia)即Di Guglielmo综合征，又称急性红细胞骨髓病、急非淋白血病、红细胞增多症、红血性骨髓增生症等。本病是一种急性或慢性骨髓恶性增生性疾病。幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML) 是一种罕见的克隆性造血干细胞增生异常性疾病，多发生在幼年期。急性髓细胞性白血病(acute myeloid leukemia，AML)在分子生物学改变及化疗反应方面，儿童AML与成人(&50岁)相似。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病。霍奇金病(hodgkin&s disease, HD)是恶性淋巴瘤的一大类型霍奇金淋巴瘤独特的细胞组成和大多数其他的恶性肿瘤不同，它具有少量肿瘤细胞(Reed-Sternberg细胞和其变异型)及其典型的炎症背景。急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓细胞白血病(AML)的一种特殊类型，被FAB协作组定为急性髓细胞白血病M3型。近年来随着对APL细胞生物学的特性认识的不断提高和治疗方法改进，使治疗结果和预后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降。先天性白血病(congenital leukemia，CL)是一种罕见类型的白血病，是指从出生至生后8周即诊断的白血病。病因与发病机制尚不明确，可能与遗传及体质异常有关。常伴有先天畸形，如21-三体综合征、Turner综合征等。嗜碱性粒细胞白血病(basophilic leukemia，BL)，1906年Goachim等首次报道，血和骨髓中以嗜碱性粒细胞为主要成分。患者除有急性白血病的临床表现特点外，还有因高组胺血症所致的荨麻疹、皮肤潮红及众多的胃肠道症状。BL有两种类型：一为起病即为急性型，另一种为慢性CML晚期的嗜碱性粒细胞病。嗜酸粒细胞白血病(eosinophilic leukemia，EL)是一种罕见的白血病，以外周血及骨髓异常嗜酸性粒细胞增多为特征，常累及心脏、肺及神经系统，并呈进行性贫血和血小板减少。肥大细胞白血病(mast cell leukemia，MCL)又名组织嗜碱细胞白血病，是一种肥大细胞恶性增生所致的克隆性疾病。MCL可由肥大细胞病(Ⅱ或Ⅲ型)转化而来，也可一开始即为MCL。慢性淋巴细胞白血病(chronic lymCLL)是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、积蓄浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。慢性粒细胞白血病(chronicCML)是一种好发于中年的获得性造血干细胞恶性克隆性疾病。主要涉及髓系，表现为持续性进行性外周血白细胞数增高，脾脏肿大。病程较缓慢，大多数以急性变而死亡。老年白血病的定义不一，一般多指年愈60岁的白血病患者与其他年龄组白血病一样，是一种病因不明的原发于造血干细胞的恶性疾病。药物免疫性血小板减少性紫癜是由于患者的血小板遭到药物性血小板抗体的免疫破坏。
本病应与急性髓性白血病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、及非造血系统肿瘤等疾病相鉴别。MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现。具备上述3个特点时容易作出诊断。但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别。临床上应用的鉴别诊断方法有以下3类：1.综合判断 鉴别诊断的指标包括血清叶酸、Vit B12;Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验，CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查;骨髓核素显像;细胞免疫表型;染色体;N-ras基因突变;axl基因表达;造血祖细胞培养等。如血清叶酸、Vit B12正常，溶血试验阴性，而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34 比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加，erb-A，erb-B表达增加等均支持MDS的诊断。2.连续观察临床病情改变 营养性巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)可有病态造血但在治疗后可消失。MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化。大多数情况下按RA或RAS-RAEB&RAEB-T&顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用F由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃。骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无。临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。3.试验治疗 经1个月按正规剂量补充叶酸、Vit B12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血。应用雄性激素+免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断。应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜。应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆的有关疾病，从而有助于MDS的诊断。但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。
适用于对青霉素耐药的葡萄球菌所致感染及葡萄球菌和链球菌所致双重感染。包括：骨和关节感染、心内膜炎、腹膜炎、肺炎、皮肤感染、软组织感染、手术后伤口感染等。适用于革兰阴性菌和革兰阳性菌中的敏感菌株引起的中、重度呼吸系统、泌尿系统、消化系统和皮肤软组织感染，败血症、伤寒副伤寒菌痢以及由淋球菌、沙眼衣原体所致的尿道炎、宫颈炎等。本品适用于由链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌等敏感菌株所致的下述感染：中耳 炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、肺炎;皮肤软组织感染;在治疗骨和关节感染、腹腔感染、盆 腔感染、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、败血症等疾病时，可根据情况单用或与其他抗菌药联合应用。用于各种厌氧菌感染,如败血症、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支气管感染、肺炎、鼻窦炎、皮肤蜂窝组织炎、牙周感染及术后伤口感染；用于结肠直肠手术、妇产科手术及口腔手术等的术前预防用药；用于肠道及肠道外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、加得纳菌阴道炎等的治疗；也可作为甲硝唑的替代药用于幽门螺杆菌所致的胃窦炎及消化性溃疡的治疗.本品适用于敏感原生动物和厌氧菌引起的感染。1、用于毛滴虫引起的男女泌尿生殖道感染。2、用于阿米巴原虫引起的肠、肝阿米巴虫病（包括阿米巴痢疾、阿米巴肝脓肿）。3、用于贾第鞭毛虫病。4、用于厌氧菌感染：如败血症、脑膜炎、腹膜炎、手术后伤口感染、产后脓毒病、脓毒性流产、子宫内膜炎以及敏感菌引起的其他感染。5、用于预防各种手术后厌氧菌感染。适用于敏感菌引起的： (1)泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎(包括产酶株所致者)。 (2)呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染。 (3)胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致。 (4)伤寒。 (5)骨和关节感染。 (6)皮肤软组织感染。 (7)败血症等全身感染。用于敏感致病菌所致呼吸道感染、泌尿系统感染、消化道感染、耳鼻喉感染、皮肤、软组织感染。1.主要用于多种原因引起的白细胞或粒细胞减少，包括药物反应性引起的白细胞减少、慢性周期性白细胞减少、恶性肿瘤放疗和(或)化疗引起的白细胞减少及其并发的感染。 2.用于骨髓移植后造血功能的恢复及后期移植排斥的治疗，以及与非格司亭(rhG-CSF)等联合应用于外周血造血干细胞移植前的干细胞动员。 3.用于治疗骨髓增生异常综合征(MDS)与再生障碍性贫血等骨髓衰竭性疾病。 4.尚可与抗逆转录病毒药如叠氮胞苷(AZT)合用，治疗艾滋病(AIDS)伴发的白细胞减少。1、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。本品可增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者。1.癌症化疗等原因导致中性粒细胞减少症；癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物，特别在强烈的骨髓剥夺性化学药物治疗后，注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。2.促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高。3.骨髓发育不良综合征引起的中性粒细胞减少症，再生障碍性贫血引起的中性粒细胞减少症，先天性、特发性中性粒细胞减少症，骨髓增生异常综合征伴中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症。1.癌症化疗等原因导致中性粒细胞减少症；癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物，特别在强烈的骨髓剥夺性化学药物治疗后，注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。2.促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高。3.骨髓发育不良综合征引起的中性粒细胞减少症，再生障碍性贫血引起的中性粒细胞减少症，先天性、特发性中性粒细胞减少症，骨髓增生异常综合征伴中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症。1.癌症化疗等原因导致中性粒细胞减少症；癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物，特别在强烈的骨髓剥夺性化学药物治疗后，注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。2.促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高。3.骨髓发育不良综合征引起的中性粒细胞减少症，再生障碍性贫血引起的中性粒细胞减少症，先天性、特发性中性粒细胞减少症，骨髓增生异常综合征伴中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症。适用于各型急性非淋巴细胞白血病，对骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性粒细胞性白血病及真性红细胞增多症等亦有一定疗效。1.癌症化疗等原因导致中性粒细胞减少症；癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物，特别在强烈的骨髓剥夺性化学药物治疗后，注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。2.促进骨髓移植后的中性粒细胞数升高。3.骨髓发育不良综合征引起的中性粒细胞减少症，再生障碍性贫血引起的中性粒细胞减少症，先天性、特发性中性粒细胞减少症，骨髓增生异常综合征伴中性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症。主要适用于慢性粒细胞白血病的慢性期，对缺乏费城染色体Ph1病人效果不佳。也可用于治疗原发性血小板增多症，真性红细胞增多症等慢性骨髓增殖性疾病。
治疗前注意事项
1.预防：MDS虽然有些病例发病原因不清，但很多病例是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生。因此，应采取预防措施，医务人员应认识到滥用药物的危害性，使用化疗药要慎重;放射治疗也应严格把握适应证;在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时，应作好劳动保护，防止有害物质污染周围环境，以减少MDS的发病。(一)生活调理非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步，可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关，情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。(二)饮食调理饮食得宜，可以养生、延年益寿，且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。1)注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。2)忌口鸡属阳，动风。MDS虚实夹杂，邪毒内空，助火动风之品宜忌，特别是阴虚火旺，出血，痰湿交阻者尤要注意。3)冬虫夏草炖鸭，冬虫夏草九，鸭75克，生姜3片，黄酒站，水200ml，适加盐油调味，文火炖2小时，饮汤食肉。治疗MDS，气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。(三)精神调理肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。2.其他注意事项:1)感染：急性白血病 MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13%，此组病例生存期达50个月;MDS中RAEB与CMML组中则有35%～40%演变为急性髓细胞白血病，中位生存期仅14～16个月，RAEB-T演变位急性白血病，中位生存期为三个月。2)出血： 约20%的MDS患者有出血表现，常见于皮肤，呼吸道，消化道等，也有颅内出血者。3)本病目前尚缺乏有效的根本治疗法因此治疗应根据病情要术治疗个体化，由于大多数为老年，一般体质差，不能耐受强烈化疗，因此在治疗时要权衡利弊。
(1)肾阴虚为主型：治法：滋阴补肾填髓。药用：制首乌、熟地、山萸肉、玉竹、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子。(2)脾肾阳虚为主型：治法：温补脾肾，益气养血。药用：鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、山萸肉、熟地、枸杞子、人参、白术、云苓、甘草。(3)热毒炽盛型：治法：清热解毒凉血。药用：银花、连翘、生石膏、知母、生地、丹皮、黄芩、黄连、公英、青黛、白英、地丁。(4)血瘀痰核型：治法：活血化瘀，软坚散结。药用：川芎、当归、赤芍、红花、半夏、山慈菇、莪术、川贝、牡蛎、鳖甲、黄芪、苦参。气功疗法，由于本病病程发展一般较缓慢，而适宜“内养功”配合治疗。 练功注重呼吸调解，并配合默念字句以诱导入静，意守丹田。姿式：坐式、站式、自由式均可。本功使大脑入静，而脏腑动的特点，对消化、血液循环都有调整功能，每日根据病情，可作1～3次，每次20～30分钟即可。中药(1)人参归脾丸，一日3次，一次一丸。(2)若骨髓中原始粒细胞&5%者，可酌用青黄散(青黛：雄黄=9：1)研面混匀，盛胶囊，4～9g/日，分3次，饭后服。或六神丸， 10～30粒，一日3次。或牛黄解毒片，2～3片， 一日3次。
1.合并骨髓纤维化 近50%的MDS患者骨髓中有轻～中度网状纤维增多，其中：10%～15%的患者有明显纤维化。与原发性骨髓纤维化症不同的是，MDS合并骨髓纤维化者外周血常全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见;骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见。而且常无肝脾肿大。MDS合并骨髓纤维化可见于各个亚型，有作者认为是提示不良预后的因素之一。另有一种罕见的情况，称为急性骨髓增生异常伴有骨髓纤维化(acutemyelodysplasia with myelofibrosis，AMMF)。患者急性起病，有贫血、出血、感染等症状和体征，无肝脾肿大。外周血中全血细胞减少，成熟红细胞形态改变较轻，仅有少数破碎红细胞，偶可见到原始细胞、不成熟粒细胞或有核红细胞。骨髓组织切片造血组织面积增大，三系造血细胞发育异常，明显纤维化。巨核细胞增多而且形态异常十分突出。原始细胞中度增多，但不形成大的片、簇。少数情况下有局灶性粗胶原纤维沉积和局灶性成骨活动增加。患者病情凶险，常于数月内死于骨髓衰竭或转化为白血病。2.合并骨髓增生低下 约10%～15%的MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小(60岁以下患者造血组织面积&30%，60岁以上患者&20%)。有一些作者将这种情况称为增生低下型MDS (hypoplastic或hypocellular MDS)，并认为是MDS的一个特殊亚型。事实上这种情况很难与再生障碍性贫血鉴别。以下各种发现有助于成立MDS合并骨髓增生低下的诊断：①血片中能见到发育异常的中性粒细胞或Ⅰ、Ⅱ型原始细胞;②骨髓涂片中能见到发育异常的粒、红系细胞，能见到Ⅰ、Ⅱ型原始细胞，特别是小巨核细胞;③骨髓切片中能见到小巨核细胞，早期粒系细胞相对多见或ALIP( )，网状纤维增多;④骨髓细胞有MDS常见的克隆性染色体异常;⑤能证明单克隆造血。有作者认为MDS合并骨髓增生低下与重型再生障碍性贫血两者都是免疫性骨髓抑制的结果，只是程度有所不同。都可采用免疫抑制治疗。3.并发免疫性疾病 近年来关于MDS并发免疫性疾病的报道日渐增多。免疫性疾病可发生于MDS诊断之前、之后或同时。Enright等分析221例MDS患者，并发免疫性疾病者30例，占13.6%。另有10例临床无免疫性疾病表现，但有免疫性疾病的血清学异常。已报道并发于MDS的免疫性疾病有皮肤性或系统性血管炎、风湿性骨关节炎、炎性肠病、复发性多软骨炎、急性发热性中性粒细胞性皮炎(AFND，或称Sweet&s综合征)、坏死性脂膜炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征(舍格伦综合征)、风湿性多肌痛，等等。免疫性疾病可并发于MDS各个亚型，但较多并发于有克隆性和复杂染色体异常者。MDS并发某些免疫性疾病(如Sweet&s综合征)时，病情常迅速恶化或在短期内转白。免疫抑制治疗对部分患者可控制病情，改善血液学异常。4.最常见的并发症为感染、发热 主要是肺部感染、贫血、严重者可并发贫血性心脏病。出血主要见于皮肤、黏膜及内脏出血、关节疼痛等。急性白血病 MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13%，此组病例生存期达50个月;MDS中RAEB与CMML组中则有35%～40%演变为急性髓细胞白血病，中位生存期仅14～16个月，RAEB-T演变位急性白血病，中位生存期为三个月。约20%的MDS患者有出血表现，常见于皮肤，呼吸道，消化道等，也有颅内出血者。
MDS虽然有些病例发病原因不清，但很多病例是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生。因此，应采取预防措施，医务人员应认识到滥用药物的危害性，使用化疗药要慎重;放射治疗也应严格把握适应证;在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时，应作好劳动保护，防止有害物质污染周围环境，以减少MDS的发病。(一)生活调理非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步，可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关，情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。(二)饮食调理饮食得宜，可以养生、延年益寿，且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。(三)精神调理肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。
骨髓增生异常综合症的食疗(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)1、 冬虫夏草炖鸭：冬虫夏草5g，鸭75g，生姜3片，黄酒5g，水200ml,适加盐油调味，文火炖两小时，饮汤食肉。治疗MDS气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。骨髓增生异常综合症患者吃什么对身体好?注意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。① 供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌力。其中牛奶和鸡蛋可改善化疗后蛋白质紊乱。 &②进食适量糖类，补充热量。由于化疗可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰岛素功能不足加重。所以在化疗期间补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。③多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇浆等食物。④维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散，增加上皮细胞稳定性的作用，维生素C还可防止化疗损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升;维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老;维生素B1可促进患者食欲，减轻化疗引起的症状。因此，宜多吃富含上述维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。⑤进行化疗的患者，宜少量多餐，可进食凉食、冷饮，但有寒战的患者，则宜食用热性食物。鼓励进食易消化和清淡食物。特别是化疗期间嘱患者须多饮水，以稀释尿液，防止高浓度尿酸析出而发生结石。⑥饮食多样化，注意色、香、味、形，以促进患者食欲;烹调食物多采用蒸、煮、炖的方法。⑦有咀嚼、吞咽、消化吸收困难及特殊营养素缺乏者，可根据情况给予不同饮食及补充所缺乏的营养素，必要时给予复方营养要素饮食，以增加患者抵抗力，促进机体康复，提高生活质量。宜吃补血食物l)乌骨鸡肉：乌骨鸡肉为雉科动物乌骨鸡的肉，即乌鸡肉。乌鸡肉味甘，性平，具有补血益阴，退热除烦的功效。适用于虚劳骨蒸、赢弱盗汗，身倦食少，消渴咽干、五心烦热及肌肉消瘦等阴亏血少、内热郁生之证。2)龙眼肉：龙眼为无患子科植物。龙眼的成熟果肉，即桂圆肉。龙眼肉性味甘平，无毒，自古被视为滋补佳品。具有补益心脾、养血安神的功效。龙眼肉补益心脾之效适用于心脾二虚所致的食少体倦、头晕目眩、身体虚弱等诸证。3)桑塔：桑棋有乌、白两种，以黑紫色者入药为佳。具有补肝益肾、滋阴养血之功效。桑塔适用于阴亏血水、眩晕耳鸣、津液缺乏、须发早白、神经衰弱及消渴便秘等证。桑植在应用时常与黑芝麻配伍，两药功效相似。4)红糖：红糖是禾本科植物甘蔗茎之汁，经炼制而成的赤色结晶体。红糖味甘，具有养血活血，补中暖胃的功效。5)黑木耳：黑木耳是生长在朽木上的一种食用真菌，具有较高的营养价值。黑木耳性味甘平，具有益气不饥、润肺补脑、轻身强志及和血养荣的功能。骨髓增生异常综合症患者吃什么对身体不好?1、 避免刺激性食物。2、 禁烟酒。3、 忌食难消化的食品。
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