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类风湿性关节炎的诊治
| 作者：张道俭 | 发表时间： 12:56:07
类风湿关节炎应该怎么治疗呢？其实，想要治疗好这种疾病，首先要做的就是先来了解一下这种疾病的病因以及通过什么方式检查这种疾病，只有把握好这两个方面，就能很好的治疗类风湿性关节炎。
类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。
（1）RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。
（2）类风湿性关节炎的病理主要有：滑膜细胞增生、大量炎细胞浸润，微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。
2症状体征：可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。
（1）晨僵 其持续时间与炎症的严重程度成正比。
（2）关节受累的表现 ①多关节受累 ②关节畸形 ③其他 可有腕管M跗管综合征，N窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累导致，相应有脊髓受压及的表现。
（3）关节外表现 ①一般表现 可有发热、类风湿结节、类风湿性血管炎及淋巴结肿大。②心脏受累 ③呼吸系统受累④肾脏表现 ⑤神经系统⑥贫血⑦消化系统 ⑧眼
（4）老年发病的RA 常&65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。
1.实验室检查
（1）一般检查 血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能，A/G）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。
（2）自身抗体 类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（C）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。
（3）遗传标记 HLA-4及HLA-DR1亚型。
2.影像学检查
（1）X线片 关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：①Ⅰ期 正常或骨质疏松；②Ⅱ期 骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；③Ⅲ期 关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；④Ⅳ期 上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。
（2）CT检查 （3）MRI检查 手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。
（4）超声 关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。
3.特殊检查
（1）关节穿刺术 对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。
（2）关节镜及关节滑膜活检 对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。
4活动性指标有 ①关节疼痛≥4个。②晨僵&30分钟。③ESR≥30mm/h。④CRP增高。⑤血小板（PLT）增高。⑥贫血。⑦RF（+）1：20以上。⑧有关节外表现（发热、贫血、血管炎等）。
6治疗类风湿关节炎治疗的主要目的：减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
1.教育：使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。
2.一般治疗：关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。
3.药物治疗
（1）非甾类抗炎药:扶他林、芬必得等
（2）抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤；柳氮磺吡啶；羟氯喹；来氟米特；环孢素；金诺芬；白芍总苷等。
（3）糖皮质激素 （4）人重组TNF受体融合蛋白，目前国内有恩利及益塞普两种。
（5）植物药：已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。
4.外科治疗
（1）在类风湿性关节炎早期，如果药物控制不好，可以考虑关节镜下手术切除关节内滑膜，去除致病因素，从而可以保护关节软骨避免进一步被侵蚀。
（2）对于疾病晚期，关节软骨完全被侵蚀掉，关节间隙狭窄的功能严重受限的患者可以考虑行人工关节置换手术治疗，缓解疼痛、改善关节功能。
5.免疫净化
6.功能锻炼：功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但如果肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。
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填写电话号码时请加上区号，格式：010-类风湿关节炎：三年不治 七成会残　　●晨僵时间长达半小时甚至一小时以上极有可能患上类风湿关节炎　　●一旦发现自己有关节肿痛和晨僵现象应及时去风湿免疫专科就诊　　●类风湿关节炎不能根治需长期用药，生物制剂起效快但需遵医嘱　　日前，一种用于治疗类风湿关节炎的靶向生物制剂——托珠单抗正式在中国上市。托珠单抗是全球首个针对类风湿关节炎的致病因子之一——白细胞介素-6（即 IL-6）受体的人源化单克隆抗体，可直接作用于该病的致病因子。专家介绍，我国类风湿关节炎的发病率约为0.2%～0.4%，中国大陆至少有540万以 上类风湿关节炎患者。未经治疗的类风湿关节炎，两年后致残率达50%，三年后致残率达到70%。在我国仍存在知晓率低、就诊率低、治疗率低的“三低”状 况，相当多的患者不能坚持长期治疗。专家提醒，一旦发现自己有关节肿痛和晨僵的现象，应及时去风湿免疫专科就诊。同时，目前类风湿关节炎不能根治，患者需 长期用药。生物制剂虽然起效快，但需严格遵医嘱，并对肝肾功能、血尿常规等进行监测。　　现状：　　我国大陆类风湿关节炎患者逾540万　　“类风湿关节炎的确是一种常见的、能引起严重畸形的慢性自身免疫性疾病，”北京协和医院风湿免疫科副主任、主任医师、中华医学会风湿病学分会主委曾小峰介绍，根据疾病的程度不同，类风湿关节炎的临床表现可以有关节肿胀、压痛、晨僵、畸形，最终会导致关节残废。　　第二军医大学附属长征医院风湿免疫内科主任、中华医学会风湿病学分会副主委徐沪济也说，世界卫生组织早在2009年就把风湿免疫性疾病、肿瘤和心血管疾病列为世界上三大杀手。　　曾小峰说，根据流行病学调查，我国类风湿关节炎的发病率大概是0.2%～0.4%，如果根据中国13亿人口来算，中国大陆至少有540万以上类风湿关节 炎患者，甚至更多。类风湿关节炎以女性多发，男女比例是1：3，各种年龄阶段都可以发病，发病随年龄逐渐增加，以30～50岁为发病高峰期。　　曾小峰分析，类风湿关节炎发病原因尚不明确，除了遗传、病毒感染和性别因素外，多种和细胞因子网络也可能是类风湿关节炎的致病因子，其中免疫细 胞主要指T细胞和B细胞，细胞因子网络主要包括白介素-6（即IL-6）、白介素-1（即IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）等。　　危害：　　若不治疗两年致残率达50%　　曾小峰说，类风湿关节炎的致残率很高。有数据统计，未经治疗的类风湿关节炎，两年后，致残率达50%，三年后，致残率达到70%。“第二次全国残疾人抽样调查结果显示，类风湿关节炎的致残率在所有关节病中居首位。”　　“类风湿关节炎的主要破坏位置在关节，但它不单纯影响关节。”曾小峰说，类风湿关节炎还会导致肺部、皮肤病变，血液系统也会出现问题。“据调查，类风湿关节炎患者40%左右患有，71%会出现轻度疲劳，42%会出现重度疲劳。”　　“正因为如此，类风湿关节炎给患者带来了很大的经济负担，”曾小峰说，中国类风湿关节炎患者一年平均门诊用药费用为每人（1）元。同 时，随着部分或全部劳动能力的丧失，患者及其家庭收入也会减少。美国、加拿大、瑞典、荷兰、英国类风湿关节炎的治疗支出显示，平均每年每位患者的直接药物 支出是5720美元，间接支出是5822美元。“因为患者不能活动，要坐车、要有人照顾，这些支出非常高。”　　提醒：　　关节肿痛和晨僵 应去风湿免疫专科就诊　　“类风湿关节炎越早治疗越有利，因为关节一旦破坏了就不能恢复。”曾小峰指出，关节部分是类风湿关节炎患者最主要的受影响部位，大部分患者都存在关节肿 痛。最常见的是对称性的小关节肿痛，而且在手上都表现为近端的指尖关节肿痛，也存在个别的单关节肿痛、大关节肿痛。还有，早晨起来僵硬，需要活动很长时间 才能恢复。“很多疾病都有晨僵，类风湿关节炎的晨僵至少半小时甚至一小时以上，早期晨僵时间可能会短一点。”他建议，有关节肿痛和晨僵的患者去风湿免疫专 科就诊，让专科医生做出鉴别和诊断。　　他说，确诊类风湿关节炎，除了有类风湿关节炎的一些表现，还要做血清学的检查。其次，很多自身抗体 对类风湿关节炎具有很好的诊断意义，比如抗环胱氨酸抗体，对于早期诊断类风湿关节炎，就是一个非常有用的指标。此外，X射线照相、核磁共振、超声波等影像 学检查也可在类风湿关节炎严重时看到关节破坏、残疾。有些超声检查，也可在较早期时发现疾病。　　治疗：　　生物制剂起效快 但需严格遵医嘱　　“目前，类风湿关节炎不能根治。”曾小峰说，治疗的主要目标是尽早达到疾病的临床缓解或低疾病活动度，同时延缓关节结构的破坏，保持较好的结构和功能预 后。目前治疗类风湿关节炎主要是。传统的药物治疗，一种是非甾类抗炎药，只起到消炎镇痛的作用，不能阻断病情发展；一种是缓解病情药，对类风湿关 节炎的治疗非常重要，但至少要服用两到三个月效果才能显现；还有一种是糖皮质激素，小剂量的激素对类风湿关节炎治疗非常有效，但不能滥用。　　近年来，越来越多的生物制剂开始用于治疗类风湿性关节炎。生物制剂能直接作用于主要的炎症因子，能更迅速有效地缓解症状，抑制关节结构的破坏。此次在中 国上市的生物制剂托珠单抗，就是针对类风湿关节炎的致病因子之一——白细胞介素-6（即IL-6）受体这个全新的靶点的拮抗剂，它能阻断IL-6介导的信 号转导，改善患者的炎症和关节破坏，主要用于治疗对改善病情类抗风湿药物治疗应答不足的中到重度活动性类风关成年患者。2013年版欧洲抗风湿病联盟类风 湿关节炎治疗指南中，托珠单抗被推荐为一线用药。　　不过，曾小峰也提醒，使用生物制剂一定要严格遵医嘱规范用药，并需对肝肾功能、血尿常规等进行监测。
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BMJ Open一项为期两年研究显示，类风湿性关节炎活动期患者无论使用阿达木单抗（）或依那西普（），后期更改方案可能性较小，而且两组中效果良好、中等和无反应者的比例无显著不同。医生更可能在初始阶段随机选择阿达木单抗或依那西普。发表在BMJ Open的一项针对两种肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂的为期2年的随机功效及停用研究结果显示，类风湿性关节炎(RA)活动期的患者坚持使用阿达木单抗(adalimumab)治疗的可能性和依那西普(etanercept)一样。来自英国伯明翰大学的Paresh Jobanputra及其合作者在这项研究纳入了120位类风湿关节炎患者，这些患者年龄都超过18岁，对包括甲氨蝶呤在内的至少两种缓解病情药物没有反应，并且患病的中位年数是6年。参与者被随机分配每隔一星期接受皮下注射阿达木单抗（adalimumab） 40毫克 (n = 60)，或每周皮下注射依那西普（etanercept）50毫克(n= 60)。
这项研究在为期52周的持续药物维持后有了初步成果。结果显示，65.0％和56.7％的患者仍然分别服用阿达木单抗和依那西普，提示在依从性上无显著差异。此外，根据治疗组在一年的随访中，良好的，中等的和无反应者的比例（根据应用28关节和基于C反应蛋白水平的疾病活动度评分，）并没有显著的不同，阿达木单抗分别为26.3%, 33.3%和40.4%,依那西普分别为16.7%, 31.7%和51.7%。
通过2年的随访追踪，分别有58.3%和43.3%的使用阿达木单抗和依那西普的患者依然维持原来的方案。
发生在13名患者中的14起严重的不良反应，其中只有3起被认为和药物研究有关。一名停用依那西普2周后的患者发展为心力衰竭，还有一名患者因胸部症状住院，一名使用阿达木单抗的患者发展成为急性胆囊炎。研究人员总结认为，如果临床医生知道继续或持续两年疗程后疗效可能是类似的情况下，在需要在这两种研究药物之间做出选择时，可能会选择两者中的任意一种。*丁香医生撰写本文只为传递更多健康信息，具体的治疗及用药选择，请遵照医生的建议。推荐阅读：
关于类风湿关节炎的更多知识：类风湿性关节炎（英文：Rheumatoid arthritis，简称RA），是一种由自身免疫障碍引致免疫系统攻击关节的长期慢性炎症。这种炎症会造成关节变形直至残废，并会因关节痛楚及磨损而失去部份的活动能力。这种病症亦会有系统地影响其他关节外的组织，包括皮肤、血管、心脏、肺部及肌肉等。
类风湿性关节炎
& &它的征状是多个不同的关节于同一时间发炎使到软组织肿胀痛楚（多关节炎）。受影响的关节在开始时是不对称的，在病势发展时会逐步变为对称。关节的痛楚会随关节的运动而改善，在早上，关节会坚硬约一个小时。因此，类风湿性关节炎引致的痛楚在早上会较其他关节炎的痛楚厉害。
& &病势会继续发展至关节表面侵蚀及破坏，造成肢体畸形。手指一般会偏向小指（即尺侧弯曲）及呈不自然的形状。典型的类风湿性关节炎畸形是钮扣畸形（即近端指骨间关节的过度屈曲及远端指骨间关节的过度伸直）、鹅颈畸形（近端指骨间关节的过度伸直及远端指骨间关节的过度屈曲）。拇指可能会发展成Z形拇指畸形，即掌指关节的固定性屈曲及关节移位，令手部形成正方形状。
& &关节外的影响亦是另一个与骨关节炎不同的地方，所以类风湿性关节炎是一种多系统病症。就如大部份患有此症的病人都会同时患上贫血，这是因类风湿性关节炎本身的影响（慢性疾病引起的贫血症）或是因使用药物（尤其是用作麻醉的非类固醇消炎止痛药）治疗时所有的肠胃道出血副作用。脾肿大亦会与白血球减少症一同出现（称为费尔蒂综合征），及淋巴细胞浸入亦会影响唾液腺及泪腺（称为干燥综合征）。
以下是一些会受类风湿性关节炎影响的系统：
皮肤：在伸肌表面，如手肘出现类风湿结节。
肺部：肺部可能会直接受关节炎的影响，或是受治疗的影响。治疗后（如氨甲喋呤）可能会出现纤维症。
自身免疫：边神经障碍、甲褶血管梗塞、神经病变及肾病。
肾脏：淀粉样变性，亦会造成假性肌肉肥大。
心血管：心囊炎、瓣炎及纤维症。
眼睛：眼部干燥症、巩膜表层炎及巩膜软化症，亦会导致眼晴出现裂缝及渗漏。
神经：多数单神经炎及寰枢椎半脱位的征状。后者是因在颈椎与头盖骨的齿状突或横向韧带的侵蚀，这种侵蚀（大于3毫米）会导致脊椎骨移位及压逼脊椎。在开始时，病人会感到笨拙，若未能配合适切治疗，会发展成四肢痳痹。
& & 类风湿性关节炎的成因仍未清楚，但一直都怀疑是因感染所致，亦可能是由食物敏感或外来生物所造成。支原体、诡谲丹毒丝菌、人类疱疹病毒第四型、B19细小病毒及风疹都是被怀疑而没有佐证的流行病学研究。就如其他自身免疫疾病一样，混淆身份理论指出一种入侵的生物引发免疫反应留下抗体，但这些抗体的独特性却不足够，且开始攻击与入侵生物相似的滑膜，这种现象称为&分子相似&。
& & & & &患有自身免疫疾病的患者本身必须在分辨自身及外来分子的能力上有缺憾。在很多细胞内均有着自身辨认的标记。但是某一些标记却容许类风湿性关节炎发生。约90%的病人都有着HLA-DR4/DR19标记，而对照中只有40%带有此标记。因此在理论上，类风湿性关节炎的发生会受基因遗传及一些感染事件来引发免疫反应。
& & 一旦引发免疫反应，会使滑膜发炎。早期及中期发炎的分子媒介包括有肿瘤坏死因子&（TNF-&）、介白质-1、介白质-6、介白质-8及介白质-15、转化生长因子-&、纤维母细胞生长因子及血小板源生长因子。现代药理学的治疗都是针对以上的媒介。当炎症发生时，滑膜会变厚，软骨与下面的骨头开始碎裂及关节受到破坏。
& &除了以上外，生理及心理因素、压力及不均衡的饮食在这病症中占有一些地位。
类风湿性关节炎组织结构
1.好发人群
女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。
2.症状体征
可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。
（1）晨僵 早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。
（2）关节受累的表现 ①多关节受累 呈对称性多关节炎（常&5个关节）。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。②关节畸形 手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。足的畸形有跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。③其他 可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管∕跗管综合征，膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿（Baker囊肿），颈椎受累（第2、3颈椎多见）可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。
（3）关节外表现 ①一般表现 可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。②心脏受累 可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累 可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。④肾脏表现 主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。⑤神经系统 除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血 是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统 可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼 幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。
（4）Felty综合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。
（5）缓解性血清阴性、对称性滑膜炎 伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长（0.5～1天），但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。
（6）成人Still病（AOSD） 以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎（Still病）而得名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。
（7）老年发病的RA 常&65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显，60%～70%RF阳性，但滴度多较低。X线以骨质疏松为主，很少侵袭性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重，可应用小剂量激素，对慢作用抗风湿药（SAARD）反应较好。
1.RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断。
（1）美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下 &4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（&6周）。②3个或3个以上的关节受累（&6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（&6周）。④对称性关节炎（&6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性（滴度&1：32）。
（2）病情分期 ①早期 有滑膜炎，无软骨破坏。②中期 介于上、下间（有炎症、关节破坏、关节外表现）。③晚期 已有关节结构破坏，无进行性滑膜炎。
（3）关节功能分级 ①Ⅰ级 功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。②Ⅱ级 能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。③Ⅲ级 只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。④Ⅳ级 大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
（4）活动性指标有 ①关节疼痛&4个。②晨僵&30分钟。③ESR&30mm/h。④CRP增高。⑤血小板（PLT）增高。⑥贫血。⑦RF（+）1：20以上。⑧有关节外表现（发热、贫血、血管炎等）。
1.骨关节炎
& &多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。
2.银屑病关节炎
& &银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.强直性脊柱炎
& &本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。
4.系统性红斑狼疮
& &本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。
5.反应性关节炎
& &本病起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎、龟头炎及发热等，HLA-B27可呈阳性而类风湿因子阴性，患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变。
& &类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
1.患者教育
& &使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。
2.一般治疗
& &关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。
3.药物治疗
& &方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
（1）非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
（2）抗风湿药（DMARDs） 又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
（3）云克 即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。
（4）糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎 包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗 在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用 如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。
（5）生物制剂 目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：①Infliximab也称TNF-&嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，每间隔4周重复1次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。②Etanercept人重组TNF受体p75和IgG Fc段的融合蛋白。Etanercept治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。③阿达木单抗（修美乐）时针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，不易诱导抗抗体的产生。④抗B细胞治疗越来越受到重视。⑤抗CD20单抗Rituximab（美罗华）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
（6）植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
4.免疫净化
& &类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。
5.功能锻炼
& &必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。
6.外科治疗
& &经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。
& &类风湿性关节炎在不同的病人有不同的病因。有些病人有短暂及温和的病征，但大部份都是一生的。约20%至30%的病人会患上类风湿结节，是一种较差的预后。
大部份病人的日常生活受到影响。
5年后，约有33%的病人不能工作。
10年后，约一半的病人出现相当的身体障碍。
& &较差的预后因子包括经常性的滑膜炎、早期的磨损疾病、关节外的发现（如类风湿结节）、血清类风湿因子的反应、血清抗环瓜氨酸抗体的阳性反应、带有HLA-DR4共同表位、家族曾患有类风湿性关节炎、较差的身体状况、社会经济因素、上升的急性反应（如血红球沉降率、C反应蛋白）及增加的临床严重度。
& &虽然患有类风湿性关节炎的病人在接受治疗后会有较低的死亡率，但病人一般相信会减少5-10年的寿命。