――“打官司要打证据”：调查取证
  某青年女性患者，第一天到某医院门诊看腰腿疼，晚间服药后上吐下泻，第二天急诊该医院，因“多脏器功能衰竭”抢救无效死亡。法医病理解剖结论为死于“休克型大叶性肺炎”。诉讼中申请法医学鉴定，结论又是“下肢深静脉血栓导致肺动脉栓塞死亡”，同时认定医院责任程度为c级。一审判令医院承担赔偿额为十万五千多，二审改判医院承担赔偿额为四万九千多，并部分支持了被告反诉请求 [医学教育网整理发布]。
  两审赔偿数额反差原因何在?
  律师积极调查取证功不可没！
  2001年岁末，原告李团杰等向山西省P医院提起近25万元之多的医疗事故死亡赔偿诉讼。
  被告：山西省P医院摘自： 医 学教 育网
  1.请求判令被告支付死亡补偿费，被抚养人生活费等共计249000元：
  2．诉讼费用由被告承担。
2001年6月5日上午8时，我在同妻子李采霞去山西省P医院看病，当时她的症状是腰困，右下肢疼痛，骨科的诊断为梨状肌受损，我不放心，又去神经内科，挂了专家门诊，要求全面检查。神经内科大夫告我说：“我已经给你开了止痛药，回去服用，明天再过来检查”。回家后，我按大夫的医嘱，分别服用了痹欣片、痛宁和舒尔芬，当天晚10时左右，我妻子开始呕吐、腹泻。第二天我带我妻子于10时左右赶到被告医院急诊科，到急诊科时，我妻子李采霞神志清醒，仅是呕吐、腹泻，当急诊科大夫给我妻子输上液1小时后，出现了休克，12时55分，省人民医院给我们下了病危通知书，下午4点45分我妻子死亡。
我妻子死后，我找到被告医院，询问我妻子的死亡原因．医院说是“多种脏器功能衰竭”，后经山西医科大学病理学研究室尸体检验结论为“李采霞系因休克型大叶性肺炎(红色肝样变期)而猝死”。山西省医疗事故鉴定委员会作医疗事故鉴定时，被告向鉴定委员会出示了与我爱人看病时的病历完全不同的病历。因此，山西省医疗事故鉴定委员会一致认为：“由于医患双方提供的病历前后矛盾，家属对医院提供的x片有异议，故对该医疗纠纷无法定性”。至此，我欲哭无泪，只好向法院起诉，请求法院依法判准我的诉讼请求，告慰我妻子的在天之灵。
  二oo一年十二月二十六日
  本案起诉状就形式而言，现在总结显然存在如下问题：
  1．除第一原告李团杰外，其他原告与本诉医疗事故争议的患(死)者李采霞关系不明确；
  2．第二原告李卫是无民事行为能力的未成年人，但起诉没有体现法定代理人代理诉讼；
  3．起诉原告4人，但内容表述不当使用第一人称，具状原告1人，即第一原告李团杰。
  这些问题的存在，如果是出自律师手笔，显然说不过去了。原告一审是聘用了律师为第一诉讼代理人，但从整个诉讼情况看，原告主要依靠的是一个自称是某厂工人的第二代理人，即公民代理。综观其人在两审诉讼过程中的表现，好像还是有一些法律知识及诉讼经历，但绝不是“法律人”，我的感觉倒像个“黑律师”。如此诉状问题及之后的诉讼问题，更可能是出自其人之手。
  2002年3月4日上午，李团杰等诉山西省P医院李采霞死亡医疗事故赔偿案在太原市迎泽区人民法院桥东法庭首次开庭。以下是我代书的一审答辩状。
答辩人因被答辩人提起医疗事故损害赔偿诉讼，现依据事实与法律答辩如下。
一、原告起诉基本事实不真
  原告诉称：2001年6月5日上午其妻李采霞在被告医院看病， “当时她的症状是腰困，右下肢疼痛，骨科的诊断为犁状肌受损，我不放心，又去神经内科，挂了专家门诊”是事实。但是，“要求全面检查”语意含糊，因为，在现代医疗条件下，任何专科的检查实施只能针对症状表现及相关体征，它具有相应的创伤风险及各种负担，就其主诉症状，不可能提出广义的“全面检查”，如果有，只能是相对的“全面检查”，而这一点被告神经内科医师已经完全做到了。并且，原告诉称“神经内科大夫告我说：“我已经给你开了止痛药，回去服用，明天再过来检查”绝非事实。事实上是，．神经内科专家根据主诉症状及临床检查并结合骨科诊疗情况，考虑“坐骨神经疼”诊断；鉴于患者疼痛症状严重，被告医师给患者开了“止痛药”先对症处理，并当即开了化验单要求患者进行初步辅助检查。遗憾的是，患者未回诊，是否执行医嘱不得而知。
二、被告医疗行为没有过错
原告诉称，患者李采霞于2001年6月6日10时后急诊到被告医院就诊并因病情凶险、抢救无效于下午4点45分死亡是事实。但是，原告将死亡责任转嫁医院没有事实根据。其一，原告提及的诊断问题，隐含“临床诊断”不符合“尸检结论”疑义，这是因为专业知识欠缺导致的认识偏误。“多脏器功能衰竭”与“休克型大叶性肺炎”具有专业内在本质的联系：从临床角度看与被告医院已经形成“重症肺感染”的临床诊断认识性质一致；而医师临床与法医尸检又必然存在认识时(间)空(间)的区别。被告承认，关于“病历不一致”的表象是存在的，但被告否认所谓 “前后矛盾”甚至“完全不同”的说法，它不符合实情。在急诊的特定情况下，门诊病历记录与留观病历记录的重叠与误差在所难免。原告方申请鉴定没有结论，只能说明其主张缺乏鉴定证据支持，并不能证明被告医院的过错。
三、患者疾病凶险死因明确与医疗行为并无因果关系
大叶性肺炎的基本表现及特征是“突发的寒战、高热、胸痛和血痰”，与患者首日就诊症状无任何关联；第二日就诊属于不典型及重症骤发情况，被告医院在急诊过程中及时做出了“休克”与“重症肺感染”的临床诊断，并给予了相应的救治措施；尸检报告“红色肝样变期”及“猝死”也证明是发病早期；大叶性肺炎“起病通常急骤”可以“在数小时内转入周围循环衰竭(休克)”死亡。所以，患者李采霞死于疾病凶险及自然病程本身，无论原告对医疗行为的疑义是否成立都无因果关系存在。
四、本案医疗服务合同关系不完全成立
  医疗服务合同关系的成立要件之一是患者有交费的义务，即使在急诊的情况下可以缓交而先抢救病人，本案就是这种情况，事后也应当补交；并且，长期不火化尸体，违反国家殡葬法律法规强制性规定，自应承担相关费用。原告拒不交纳以上费用，自愿、平等的民事法律基本原则关系没有建立，显然是一方的道义援助或无偿赠予行为，原告何以提起巨额民事侵权赔偿之诉?
  综上所述。原告起诉基本事实不真，被告医疗行为没有过错，患者李采霞疾病凶险死因明确与医疗行为并无因果关系，并且，本案医疗服务合同关系并不健全。故此，答辩人请求人民法院依法驳回被答辩人诉讼请求。
  出于诉讼策略的考虑，主要针对尸体保存费，我同时还代理提起了反诉。
  反诉人：山西省P医院
  被反诉人：李团杰等
  反诉请求：请求人民法院依法判令被反诉人补交患者李采霞抢救治疗费用1382元，尸体冰冻保存费用5400元，并承担全部反诉费用。
  患者李采霞系被反诉人李团杰之妻，2001年6月6日上午急诊到反诉人医院就诊并因病情凶险、抢救无效于下午4点45分死亡因病人病情危重，家属言称未带足钱，故反诉人医院执行人道主义原则根据有关规定在家属未能按规定交费的情况下对患者先予积极抢救治疗。患者死亡后，被反诉人并未补交欠费，并且长期不依法火化尸体，又形成了巨额欠费事实。
  医疗服务合同关系的成立要件之一是患者有交费的义务，即使在急诊的情况下可以缓交而先抢救病人，本案就是这种情况，事后也应当补交；并且，长期不火化尸体，违反国家殡葬法律法规强制性规定，自应承担相关费用。
  故此，因被反诉人已经提起医疗事故损害赔偿诉讼，反诉人现依据事实与法律提起反诉，恳请法庭依法予以支持。
  客观地讲，医院被告反诉很难被法官支持，所以，提起反诉多是一种策略性的考虑。但是，从诉讼结果情况看，如果我们明知“尸体冰冻保存费”法庭难以支持，就应当欲擒故纵，干脆只
要求火化尸体，不提该项费用，留作伏笔而作为生效判决执行的抗辩事由，要求交付或抵冲该项费用也还是可能的。这也是本案值得汲取的经验教训之一。
因为被告提起反诉需要给原告答辩期案件延期审理。期间原告提出了法医鉴定申请，法庭委托北京市科学技术鉴定研究所进行了“李采霞的医疗评价”鉴定。当时正是卫生行政部门主持下的医疗事故鉴定工作处于风雨飘摇之中或者说已经寿终正寝，这份法医学鉴定意见书的“分量”是既往医疗事故鉴定所无法比拟的，形式上完整严密，内容上系统详实，给人耳目一新的感觉，自然增加了其权威性。我感觉，现行医学会的鉴定模式及风格就是吸收了法医学鉴定的长处而比较成功的。
  限于篇幅。摘要公布如下。
山西医科大学法医病理学检验报告(2001一F34)载：1．尸表检验：……双瞳孔等大0．7era，左下睑有出血点，右上、下睑结膜淤血，口鼻腔内有多量血性分泌物。双脚背第2、3、4掌趾关节处有簇状淡红色、米粒大小的丘疹。指端指甲紫绀。2．尸体内部检验：心包腔内淡黄色液体25ml，心脏表面有多量出血斑点。左侧胸腔血性积液200ml，右侧胸腔血性积液150IIll。双肺严重淤血，双肺表面及叶间胸膜有多量出血斑点，气管、左右主支气管及细小支气管中有大量血性泡沫性液体流出，双肺质地较实，切面有大量血性泡沫性液体流出。肝脏淤血，被膜下局灶性出血。肠系膜血管扩张淤血，各肠腔粘膜稍充血。脾脏、双肾淤血。右侧颞肌筋膜下3×1．5era出血，硬脑膜紧张，大脑水肿，小脑扁桃体疝形成。3．组织学检验：心肌间质淤血、水肿。肝淤血、肝细胞浊肿。肾间质淤血、水肿，近曲小管上皮细胞轻度自溶。肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满渗出物，包括大量的红细胞、一定数量的中性白细胞和巨噬细胞、一定量的纤维素，并有大量的肺炎双球菌。脑水肿，脑膜血管扩张淤血。肠粘膜下层血管扩张淤血、水肿，并有少量炎性细胞浸润。胰腺、肾上腺、脾等未见异常。……结论：李采霞系因休克型大叶性肺炎(红色肝样变期)而猝死。
  2002年8月13日原、被告双方在我所进行听证，双方主要观点如下：
1．原告李采霞家属认为：①门诊病历和急诊病历存在很大出入；②诊治有失误：6月5日检查不全面；所服药物可导致过敏，而医院未考虑到；肺部听诊有问题而未及时拍胸片；③尸检所见脏器淤血，血管扩张及小脑扁桃体疝，是由于在不到6小时内输入4250毫升液体造成，且输入液体的胶体液和晶体液的比例严重失衡；④心律平和氨酰心安的使用不当；⑤临床表现及检查不符合肺部感染，故尸检结果不准确。
  2．被告山西省P医院认为：①在诊断上无过错，综合患者多方面的情况，患者是感染性休克，不是过敏性休克：②在治疗上无过错：患者入院前9次水样便、呕吐，入院时出现休克，故大量补液，对于年轻患者补液4000Inl比较正常，对于感染性休克选用西力欣正确，心律平对患者的心动过速有缓解作用。
  阅胸部正位片(双方认可为2001年6月6日所拍)可见：两肺多发散在团片状病灶，边缘模糊。
本案提供的病理切片已明显褪色，故将送检的病理蜡块重新切片，经行既染色和唧染色，阅片可见：多数部位的肺组织高度淤血，肺组织结构不清，肺泡腔内渗液，部分为水肿液，部分为大量红细胞(已溶血)，小灶状中性粒细胞渗出，部分为小血管腔内血栓形成，或局部出现炎细胞渗出，经唧染色证明是析出的纤维素，肺血管内血栓和肺组织内有成堆的兰色茵团。心肌细胞浊肿，部分心肌纤维断裂，间质组织淤血、水肿，未见坏死和炎症病变。脾组织淤血，脾髓轻度增生。肾组织自溶，部分间质淤血表现。肾上腺组织自溶。胰腺组织部分自溶，无出血和坏死。胃肠粘膜自溶。脑和脑膜淤血，脑组织水肿，细胞和血管周围间隙扩大，偶见新鲜出血灶。
  组织病理学诊断：
1．肺组织内多灶状淤血、水肿和出血(已溶血)，多数小血管腔内有血栓结构(唧染色证实)，肺组织内灶状中性粒细胞渗出和多量腐败茵团。符合肺血栓栓塞病，肺组织淤血、水肿和出血，并发灶性支气管炎和多量腐败茵团。
  2．心肌、肝、脾、肾和脑、脑膜组织淤血，心肌和肝细胞浊肿。
  3．肾、肾上腺、胰和胃肠粘膜自溶。
  根据现有病历材料、组织病理学切片及影像学资料，我们会同有关专家讨论后，认为：
  1．死亡原因：被鉴定人李采霞的病理切片可见，肺部多数小血管内血栓栓塞，以及肺淤血水肿和出血，符合肺动脉栓塞的病理改变，未见其他器官存在致死性病变。其生前出现的呼吸困难 (胸憋、气促、紫绀)等亦符合肺动脉栓塞的临床表现。同时组织病理学所见、临床表现及各种辅助检查结果，诊断大叶性肺炎的依据不足。因此我们认为李采霞的死亡原因为肺动脉栓塞。
2．病情分析：肺动脉栓塞主要为各种栓子进入肺循环，阻塞不同水平的肺动脉所致，栓子包括血栓、癌栓、脂肪栓等，其中血栓主要包括深静脉血栓、右房和右室附壁血栓、感染病灶等。临床上最常见的为下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓的病因主要有静脉血流淤滞(多见于创伤、手术、心衰等严重疾病而长期卧床者，甚至长期坐位者)，静脉壁损伤，血液高凝状态(如创伤、烧伤或严重脱水所致血液浓缩，女性长期口服避孕药等)。下肢深静脉血栓的主要临床表现有：疼痛和压痛，肿胀，患肢浅表静脉显露，静脉回流受阻等，也有报道出现下肢静脉血栓时可出现明显的腰痛和下腹胀等。结合本例，李采霞生前有右下肢疼痛及腰部不适的主诉，符合下肢静脉血栓的临床表现，其发病原因不明。同时出现腹泻导致明显脱水(其原因可能为服痛宁等药物出现的不良反应或饮食因素)，使血液处于高凝状态，又是加重静脉血栓形成的又一因素。综上，我们认为李采霞生前患有右下肢深静脉
3．医疗评价：鉴于上述分析，审查李采霞整个诊疗过程，我们认为：①2001年6月5日李采霞以“右下肢疼痛、腰困”到门诊求治，门诊医生未进行右下肢深静脉炎或静脉血栓的鉴别，提示医l生对下肢静脉血栓的认识及重视不足。考虑到李采霞下肢静脉血栓的临床表现不典型，临床上诊断下肢深静脉血栓较为困难，因此要求门诊医生及时明确诊断尚不现实。②据文献报道，由于肺动脉栓塞的诊断缺乏特异性症状和体征，且常常没有胸痛、咯血、呼吸困难的典型“三联征”表现，漏、误诊率较高，国外尸检发现漏诊率为67％，我国尚无准确的流行病学资料，有些报道漏诊率达70％以上，同时肺动脉栓塞的死亡率较高，但若早期诊断及治疗可使死亡率大幅度下降。结合本例，李采霞第二天病情加重，并出现肺动脉栓塞的表现，此时医生虽已考虑下肢静脉血栓，但未及时进一步检查，导致漏诊，忽视了对肺栓塞的鉴别．从而在治疗上未采取有效的治疗措施。病理切片所见，肺栓塞主要为小血管，病情进展应有一定的过程，若及时诊断并采取有效的治疗，具有救治成活的可能。③另外，因病历中未记载病人的出入量，在6小时内给4250r11l液体是否适当难以评定。虽然服用痛宁等药物具有发生不良反应的可能，但尚不能解释为其死亡的直接原因。
  综上所述，山西省P医院在对被鉴定人李采霞的诊治过程中存在缺陷，考虑到李采霞所患疾病的病情特点，综合评定，我们认为医院的诊疗缺陷在李采霞死亡的结果中起到一定的作用。参与度可考虑为C级。
  山西省P医院在对被鉴定人李采霞诊治过程中存在缺陷，此缺陷在李采霞死亡结果中的参与度可考虑为c级。
鉴定人：张海东(主检法医师)
复核人：常林(副主任法医师)

  看了这份“重磅”的鉴定书，你感觉它对患方和医方究竟是喜是忧、是利是弊?很难说吧?大家都可以各取所需，给代理及辩论留下了广阔的空间。
  2002年11月7日上午，法庭再次开庭，做了一般性的调查，主要是送达了法医鉴定书，要求各方准备质证意见。
  2002年12月12日下午，法庭最后开庭完成了全部审理工作。
  面对重磅的法医鉴定，作为被告医院既不能完全否定，更不能完全肯定，把握度应当是“有保留地接受”，因为其中有责任程度的认定，原告对此显然是不能接受的，我注意把握了这条主线。
  2003年3月14日，李团杰等诉李采霞死亡医疗事故赔偿案作出一审判决，判决结果出乎我以及我的当事人的意外!
原告李团杰(反诉被告)
被告山西省P医院(反诉原告)

经审理查明，患者李采霞于2001年6月5日上午因腰困、右下肢疼痛到山西省P医院就诊，诊断为黎壮肌受损，并开“痛宁、舒而芬”等口服，当晚李采霞开始呕吐、腹泻，次日再到山西省P医院急诊，经抢救无效，于当日死亡。死者家属向山西省医疗事故鉴定委员会提出鉴定申请，该委员会鉴定认为：“由于医患双方提供的病历前后有矛盾，家属对医院提供的x片有异议，故对该医疗纠纷无法定性”。期间，该委员会曾委托山西医科大学法医病理学研究室对李采霞尸体进行检验，结论为：‘‘李采霞系因休克型大十『生肺炎(红色肝样变期)而猝死”。本院在审理中，委托北京法庭科学技术鉴定研究所，对李采霞在山西省P医院就诊过程中，院方是否存在过错及过错责任进行鉴定。该所鉴定认为：“李采主愚大叶性肺炎的依据不足，死亡原因为肺动脉拴塞，医方在对李采霞的诊治过程中存在缺陷，此缺陷在死亡结果中起到一定的作用，参与度可考虑为C级，即理论系数值25％，责任程度少部分，赔偿参考范围20％～40％，该过失参与度仅限于案件中涉及的法医学问题，不涉及案件其他责任划分，按比例赔偿，原则上指死亡赔偿金，不包括医疗费等其他费用。
  李团杰系死者李采霞的丈夫，李卫系李团杰和李采霞之子，李法祥、李秀云系李采霞的父母。
原告就其赔偿请求提供了李采霞在山西省P医院就诊、抢救的医疗费单据109r7元、山西省卫生厅鉴定费1500元、山西医科大学尸检费1000元、北京市法庭科学技术鉴定研究所鉴定费3000元、本院收取的北京鉴定活动费2000元的单据。被告对原告以上支出无异议，可以认定。原告还就李采霞死亡之后，原告在太原以及其亲属由河南月山来并处理相关事务和原告至北京参加鉴定听证等支出的车费、住宿费、餐费等支出，提供了相关票据共计9266元。被告对以上证据的真实性无异议，但对部分费用支出的合理性有异议。该项费用因支出项目合理且票据真实，基本可以认定。被告在庭审中就其反诉请求提供了原告欠医疗费1038元和每日20元尸体冰冻保存费的清单和收费标准。原告质证后认为，被告方收费不合理，所以当时未交纳。
本院认为，李采霞至被告处就医，双方形成医疗合同关系，被告在为李采霞诊治过程中存在缺陷，该缺陷在李采霞经抢救无效死亡的结果中起到一定作用，应承担相应赔偿责任。赔偿数额应依据北京法庭科学技术研究所鉴定所确定的被告的过失参与度、被告医疗收费等级，并结合本案具体因素确定。原告关于误工费的请求，因误工事实存在，应酌情予以支持。被告关于医疗费的反诉请求，因其在诊治过程中存在缺陷，故该请求不予支持。被告关于停尸费的请求，因李采霞死因存在争议，在结案前有必要保存尸体，已备鉴定之需，故该请求亦不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，判决如下：
  一、被告山西省P医院赔偿原告李团杰已支出的医疗费一千零九十七元，鉴定费二千五百元，车费、住宿费、餐费等九千元、丧葬费四千元，误工费二千元。
  二、被告山西省P医院支付原告李团杰等死亡赔偿金一万三千七百九十六元五角四分、精神抚慰金一万七千五百元。
  三、被告山西省P医院支付原告李卫、李法祥、李秀云生活费分别为二万九千五百三十五元、一万三千二百元、一万三千二百元。
  四、驳回被告山西省P医院的反诉请求。
  以上被告共计支付原告李团杰等人民币十万五千八百二十八元五角四分。
  案件受理费七千零五十五元，原告负担二千零五十五元，被告负担五千元，反诉费二百八十一元、原告支付的鉴定费三千元、活动费二千元由被告负担。
  如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
  一起并非“医疗事故”的死亡医疗赔偿案件判赔10万之多。在当时我所代理的案件中，在审理案件的桥东法庭以及我的当事医院还前所未有。所以，接到判决后对诉讼一向“高枕无忧”的山西省P医院领导层一片哗然：这官司怎么打的?新任医务科长侯彦更是紧急“召见”我：这官司怎么判的?!并提出要与主审法官理论。
  并非初出茅庐，代理医疗案件这么多年，尤其是作为山西省P医院常年法律顾问代理了几十起案件，还没有遭遇过这种说不过去、无法交代的情况。
  话不投机，我当时的答复也不客气：法官咋判，律师不知，律师只能尽到自己的代理职责，无法左右法官的判决；正因为当事人可能对一审判决不服，法律才规定了两审终审程序，你可以提起上诉而没有必要与(原审)法官理论，二审判决才是一审判决最有力(效)的理论结果。
  在本案之后的诉讼中，事实上我被逼上梁山了，必须与死者家属决一雌雄，而无法保持我的宽容与风度。
  我代理医院提起了上诉。
  上诉人：山西省P医院
  被上诉人：李团杰等
  上诉人因不服(2002)迎民初字180号民事判决书，现向贵院提出上诉。
  上诉请求：请求中级人民法院撤销原审判决，在认定事实的基础上，依法判决。
  一、原审判决书中多项判决缺乏证据支持
  首先，判决书中写明“……赔偿原告李团杰已支出的医疗费一千零九十七元、鉴定费二千五百元，车费、住宿费、餐费九千元、丧葬费四千元，误工费二千元。’’原审原告曾对此举证，但对于很多票据，原审原告未能证明其真实性、合法性、关联性．而
原审判决以此作为判定的依据明显有误。
  其次，判决书中写明“……支付原告李卫、李法祥、李秀云生活费分别为……”，这项判决显然没有证据支持。法律明确规定对死者生前实际抚养而又没有其他生活来源的人，应当予以支持必要的生活费。但是本案中原告没有任何证据证明李卫、李法祥、李秀云没有其他生活来源。所以原审判决书中此项判决明显缺乏证据支持。
  再次，判决书中写明“本院认为，……被告在为李采霞诊治过程中存在缺陷，该缺陷在李采霞经抢救无效死亡的结果中起到一定作用，应承担相应赔偿责任。赔偿数额应依据北京法庭科学技术研究所鉴定所确定的被告的过失参与度、被告医院收费等级。并结合本案具体因素确定。”但在判决中没有体现关于赔偿比例的问题。
  二、原审判决书中个别判决没有法律依据
  判决书中写明“……支付原告李团杰等死亡赔偿金一万三千七百九十六元五角四分、精神抚慰金一万七千五百元”。这项判决没有法律依据。根据我国相关法律规定，精神抚慰金是死亡赔偿金的一种表现形式。所以法院这项判决无疑是要求上诉人承担重复赔偿。
三、驳回上诉人的反诉请求没有事实和法律的根据
  上诉人在一审过程中提出反诉，要求原审原告支付所欠医疗费及停尸费。判决书中写到“诊治行为中存在缺陷，……死因存在争议，在结案前有必要保存尸体，已备鉴定之需，故该请求亦不予支持。”这不符合事实和法律规定。
因为医疗服务合同关系的成立要件之一就是患者有交费的义务，即使在急诊情况下可以缓交而先抢救病人，但事后也应当补交。所以本案中原审原告有支付所欠医疗费用的义务。原告家属将死者尸体长期存放于上诉人处不火化，违反国家殡葬法律法规强制性规定，自应承担相关费用。事实上本案死者死亡后即已进行尸体解剖并保留了相应鉴定所需材料，完全没有继续保留尸体的必要。所以原审原告应当支付所欠停尸费。
  综上所述，上诉人请求人民法院撤销原审判决，在认定事实的基础上依法改判。
二OO三年三月三十一日
  这份上诉状是由山西省P医院医务科法制干事裴晓燕起草我修改的。小裴2001年毕业于国内卫生法学知名学者、律师张赞宁教授的门下――东南大学卫生法学专业，在医务科负责配合我的工作，也是我的主要助手之一，山西省P医院后期的案子都是我俩共同代理的。
  现在看来，这份上诉状有2点遗漏。比较重要的是前面已经汇总的关于原告起诉程序方面的问题，仍然没有引起注意，又一次丧失了狙击机会；其次是对“丧葬费”并无发生的事实没有点清，患者尸体还在医院保管并因此引发反诉，原审将预期损失作为 “已支出的”实际损失判决是明显事实错误。这两点问题通过诉讼过程的拾遗补漏都得到了解决，但经验教训还是不能不汲取的。
总的分析，这份上诉状简明扼要，针对性强，含金量高，应当说是无须太多说理性的上诉状的范本。一审代理及诉讼资料一定是面面俱到甚至是鸡毛蒜皮、吹毛求疵都不为过，甚至可以说就是律师的高明之处。但是，二审必须改弦易辙，作到重点突出并且要抓住要害、针锋相对，这才是律师的高明之处，并且是把握胜券尤其是在扭转败局时的基本保障。这不仅是李采霞案，也是我数年代理工作的重要经验教训总结之一。当然，其中还有重点与全面的辩证关系也是二审代理的要素之一，因为上诉审是围绕上诉请求进行的，并且可以不开庭审理，你上诉中不提出来甚至是遗漏了，即使合情、合理也合法，法庭也无法支持。
  2003年8月28日上午，李采霞医疗事故赔偿案二审在太原市中院开庭审理。原审原告及被上诉人仍然是李团杰一人，代理人也没有了律师，仅剩那位“工人”代理人。
  我的目标是发回重审。因为案子中的问题比较多，只有发回重审才可能将案子彻底清理，且发回必然要撤销原判，也就是对原判的基本否定，达到了与原审法官“理论”的效果，并且，发回重审本身往往就是被告实施缓兵之计、拖延战术，通过阶段性胜利最终赢得诉讼的制胜法宝。
我的重点是被抚养人生活费。原审仅此一项判赔55935元。这就涉及到被抚养人的身份、状况、生活来源及其抚养人的情况。法庭上我们对原审原告就此没有完成举证责任提出质疑。主审法官首先询问核实了原告李发祥、李秀云的户口及身份，这才搞清楚他们是河南某村村民。法官发问原告李团杰：李采霞兄妹几个人，即原告李发祥、李秀云几个子女。李团杰和他那位“工人”代理人嘀嘀咕咕一阵之后底气不足地回答“就一个”。法官再次要求其明确肯定时，代理人接过问话“斩钉截铁”地回答：就李采霞一个!从对方的年龄、身份及法庭上的表现综合判断，对方是咬紧牙关说了假话，我们要求对方承担举证不能的责任，留了一个“请法庭在必要时依照职权进行调查”的活口。这样做首先是因为举证责任的原因，原告主张抚养费就有证明被抚养人基本情况及其需要抚养的事实理由的举证责任，比如提供户籍证明，自己没有履行举证责任就是举证不能，就应当承担不利的法律后果．法庭完全可以不支持其该项诉求。但是，退一步讲，如果法庭由于种种原因无法严格按照证据规则及举证责任分配来裁决的话．在待证事实不明的情况下，我们仍然没有胜算的把握。所以我还是附条件地申请了法庭调查：法庭或者依照举证责任分配裁决驳回诉求，或者依照职权查明事实依法判决。法庭就此休庭，要求双方在一周内补充证据及相关材料。
  庭后，法庭没有接受我们“依照职权”调查的申请，而要求我们自行调查取证。
  显然，法庭及法官的意志是改判而不发回，有关调查取证工作必须在本次诉讼中尽快完成，之后没有机会了。
虽然我们不应当承担该项举证责任，但是一旦举证有力将稳操胜券!可以说，前者是消极的举证观点，不是我的举证责任我就不举；后者是积极的举证观点，主动举证就有胜诉的把握，何乐而不为?任何事物都是在矛盾中发展运动的，就不可避免地出现了没有穷尽的两难选择：主动承担举证责任也是有风险和代价的，包括我律师工作的投入。我对调查结果有信心，并且我把它作为案件的突破口，一旦证明对方向法庭说了假话，也就是伪证。这场诉讼的主动权就牢牢地掌握在自己手中。所以，最终我决心亲自调查并志在必得!
  考虑到调查了效力问题，除我和小裴以代理人身份出面，我还带了本所张铜玲律师协助完成，他也是我的助手之一。我们紧急购票坐夜车赶往李采霞的原籍――河南省济源市，上午9点就到
达了第一站――五龙口镇派出所，李发祥的户籍管理机构。
  虽然是基层派出所，但是服务态度好，办事效率高，使我们的异地调查取证工作意外的顺利。在我们出示了律师证及调查函后，户籍员当即从电脑中调出了‘‘李发祥”家庭资料，打印并加盖了派出所印章及民警名章交给我们：
  我们成功了!就像没有上过战场的人永远无法体验战斗胜利的喜悦，没有上过法庭的人永远无法感受我们当时这份取证成功的心情！
  我没有满足。至少有一子，我们已经是成功了，但是我推测，如果他还有女儿外嫁迁出户口的话，李发祥的户籍上显然是体现不出来的。这就必须深入村里调查。我们继续乘车赶往了李发祥所在的上庄村。
  上庄是市内公共汽车的终点站。一下车我们一行就到处打听 “李发祥”。原来上庄比较大，又分为前村与后村，我们下车是在后村，很多人搞不清我们找的是哪个“李发祥”，经过我们细说“姑娘嫁在太原叫李采霞”的李发祥，热心的村民们才指点我们到前村去找。小张律师来自基层，很会与村民搭话，到前村后很快就打听到了李发祥，并了解到其还有一女，就嫁在本村。
  我们再一次成功了!调查的过程我都录了音，有户籍证明佐证，在特定的时间、地点及人物(律师、村民)发生，录音的证据效力也是可以成立了。
  我仍然没有满足。录音证据很难成为铁证。我又决定到村委会争取“铁证”材料。
一打听，村里还是支书说了算，有事必须找书记家。经人指点，我们进了一家小二楼院落里，里边空无一人，一看有点家徒四壁的感觉，我们小声议论：这书记可是够清贫的了!左等右等不见人影，我们只好先退出来。当时的时间是上午10点左右，我们又返到街上打听了一番返回的交通情况，得知附近有个小火车站有到太原方向的车次，又步行到车站落实了惟一的晚上的车次时间。返回村里11点左右，我们又回到了“书记”家，仍然是空无一人。这时我们才意识到不对头，出来到隔壁一敲朱红彩绘的铁大门才知这才是书记家! 书记也不在家，好像也是和村里的会计到城里法院闹官司的事了。接待我们的是一个30岁左右的男青年，像是给书记看门的亲戚。我们说明身份及来意(当然不能说的很清楚)，请村里给出个证明。年轻人看我们远道而来很是负责，马上电话联系了村委会的一个姓李的负责人来了，是副村长。我们出示了律师证，这位负责人先口头介绍了一下李发祥家的情况，当然和我们在街上了解的并无两样。关于提供证明材料，他们说书记外出把公章也带走了，没法盖印，答应个人给我们出个证明。恰好在茶几上就置备着印有该村村委会抬头的信纸，对我来说是如获至宝，要求负责人在上面出了份证明材料，一定程度弥补了印章的不足。
  济源市五龙口镇上前村村民委员会
我村村民李发祥的家庭情况如下：
  父亲：李发祥，现务农；
  母亲：李秀云，家庭妇女；
  大女儿：李采霞，外嫁太原；
  二女儿：李小英，嫁到本村务农；
  儿子：李小兵，已婚，本村务农。

  我们又一次成功了!很简略的一份证明材料，但是它的“含金量”很高：不仅证明了有三个“抚养人”的事实，并证明了无论是“抚养人”还是“被抚养人”都有劳动能力这一重要事实。
  没有盖上章还是不太满足，原本说好如果下午书记回来我们还要去补盖公章。但是，最终我们放弃了。画蛇添足，夜长梦多，取证也不能贪心不足，毕竟是在异地他乡，智者必须见好就收。
  原来这五龙口镇是著名的国家猕猴保护旅游区。下午的时间，我请二位助手到此一游，也算是对我们此次出征调查取证成功的庆祝……
  2003年9月10日，法庭再次开庭对我们提供的新证据质证。
  我设想对方还会狡辩抵赖，因为少个公章。但是，在铁证面前，对方完全认可，全线崩溃……
  我注意到了李团杰当时的表情，对他的无奈，对我的怨恨，而且是那种刻骨铭心的怨恨!
  我也无奈，我也怨恨……
  2003年9月18日，太原市中级人民法院对李团杰等诉李采霞医疗事故赔偿案作出了终审判决：
上诉人(原审被告、反诉原告)山西省P医院
被上诉人(原审原告、反诉被告)李团杰
一审判决后，山西省P医院不服，向本院提起上诉，诉称……
被上诉人李团杰、李法祥、李秀云、李卫辩称，一、原审认定事实清楚，证据确实充分。对在一审列举的票据，我方对其真实性、合法性、关联性作了阐述，法庭也作了调查，上诉人也发表了看法，判决是合理合法的。二、李卫是李团杰和李采霞之子，由其姥爷、姥姥看管，两人均50多岁，无职业，无生活来源，原判数额合理合法。原判适用法律正确，关于精神抚慰金和死亡赔偿金，由于上诉人在医疗服务中的缺陷，造成患者死亡，构成侵权，在人力、物力、财力、精神上给被上诉人造成巨大损失，此判决合理合法。关于停尸费，由于尸检部门作出错误的结论。上诉人又伪造病历，以求于尸检相吻合，尸体是证据，火化了就是毁灭证据。原判是正确的。关于医疗费，双方的票据相矛盾，也不合理，且医疗费也属赔偿范围，被上诉人认为这个问题没必要。请求二审依法驳回上诉，合理判决。
  经审理查明，……。另在二审查明，李法祥、李秀云系河南省济源市五龙口镇上庄前村农民，除李采霞外，还有一子一女。在审理中，双方对北京法庭科学技术鉴定研究所的鉴定意见书均无异议。现李采霞的尸体仍存放在山西省P医院。
  以上事实有李采霞的病历、北京法庭科学技术鉴定研究所的鉴定意见书、李法祥的户籍证明以及双方当事人的陈述等在卷佐证。
本院认为，上诉人山西省P医院在为李采霞诊治过程中，存在缺陷，此缺陷在李采霞死亡结果中起到一定的作用，故上诉人应承担相应的赔偿责任。赔偿数额应依据北京法庭科学技术研究所鉴定所确定的被告的过失参与度并结合本案具体因素确定。赔偿范围包括医疗费、误工费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费、交通费、住宿费等。李采霞的丧葬费尚未发生，原判认定已支出不当，且给付应按有关规定的标准进行。原判山西省P医院支付李团杰等死亡赔偿金13796．54元、精神抚慰金17500元，属重复赔偿，应予纠正。被上诉人李卫系李采霞之子，李法祥、李秀云是李采霞的父母，上诉人依法应赔偿被扶养人李卫、李法祥、李秀云生活费，但赔偿应按当地居民生活困难补助标准计算，且赔偿的范围仅是李采霞应负担的部分。原判认定数额不当，应予纠正。上诉人反诉请求被上诉人支付医疗费，因其在诊治过程中存在缺陷，该请求不予支持，关于停尸费的请求，因双方对李采霞死因存在争议，在结案前有必要保存尸体，以备鉴定之需，该请求不予支持。现双方对北京法庭科学技术研究所鉴定所的鉴定均无意见，故李采霞的尸体没有必要再保存，应予火化。对上诉人上诉请求的合理部分，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第三项、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条的规定，判映如下：
  一、变更太原市迎泽区人民法院(2002)迎民初字第180号民事判决第一项为上诉人山西省P医院赔偿被上诉人李团杰已支出的医疗费109r7元，鉴定费2500元，车费、住宿费、餐费等9000元、误工费2000元。预付丧葬费2000元。
  二、变更太原市迎泽区人民法院(2002)迎民初字第180号民事判决第二项为上诉人山西省P医院支付被上诉人李团杰等死亡补偿费15768元。
  三、变更太原市迎泽区人民法院(2002)迎民初字第180号民事判决第三项为上诉人山西省P医院支付被上诉人李卫、李法祥、李秀云生活费分别为7200元、4800元、4800元。
  四、被上诉人李团杰在本判决生效后一个月内，将存放在上诉人处的李采霞尸体火化，逾期每天支付20元的停尸费。
  五、变更太原市迎泽区人民法院(2002)迎民初字第180号民事判决第四项为驳回上诉人山西省P医院的其他反诉请求。
  以上上诉人共计支付被上诉人49165元，在本判决生效后一个月内付清。
  一、二审诉讼费14672元，由上诉人负担10271元，被上诉人负担4401元。鉴定费3000元、活动费砌元，由上诉人负担。
  本判决为终审判决。
  一审原判10万5千，二审改判4万9千。
  一场诉讼，历时二年，谁是赢家，谁是输家?
  但是：法庭以证据为王，是法治社会永恒不变的定理。
  记住：打官司要打证据，是律师诉讼常胜不败的灵魂。

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1、2019法院版：医疗损害责任纠纷10大案例详解+裁判要点3月26日，北京一中院召开新闻发布会，通报侵权责任法实施八年来的医疗纠纷案件审理情况以及延伸审判职能、创新医疗审判机制、服务基层社会治理的工作措施，发布医疗损害责任纠纷审理白皮书，同时发布十大典型案例和维权提示。以下内容摘自发布会实录，包括十大典型案例的裁判要点和案例详解、医疗损害责任纠纷审理白皮书主要内容。十大案例裁判要点01 . 基本医疗保险基金已支付的医疗费赔偿认定按照现行法律规定，医疗费赔偿应以受害人的实际损失为准，即实际支付的医疗费数额。基本医疗保险基金就先行支付的医疗费，有权依据社会保险法第三十条的规定，向第三人追偿相关医疗费

2、用。02 . 医疗过错行为的举证责任分配患者主张医疗机构在诊疗活动中存在过错，应当由患者承担相应举证责任，且患者非因合理理由拒绝配合鉴定，其应承担相应不利后果。03 . 缺陷出生情况下医方责任的认定在医疗机构对婴儿畸形出生存在过失的情况下，医疗机构应就其医疗过失行为承担相应的侵权责任，在合理范围内赔偿医疗费等损失。但先天缺陷系自身发育不良所致，并非医疗机构医疗行为导致的人身损害后果。04 . 侵犯患者知情权的认定知情权是患者在医疗诊治中的重要权利，知情权主要表现在患者对自身疾病、治疗方式、手术风险和利弊、预后结果有权利知悉。医院在术前沟通中对患者术中风险告知不足，对患者知情权构成侵犯。05 .

3、 医院是否尽到高度审慎注意义务的认定医院对病理片的描述应客观充分，且对于某些特殊疾病，为提请患者注意异常情况应采取排除可能性的检查，若医院在诊疗过程中未尽到上述义务，存在过错，属于未尽到谨慎的注意义务。06 . 急救送诊行为的认定急救中心的转诊行为应符合“就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿”的原则，只要符合上述原则的转诊行为应为无过错。07 . 病历不完整的责任认定医疗机构有义务向患者提供客观真实完整的病历，出现拒绝提供的情况时，应依据侵权责任法第五十八条之规定，推定医院存在过错。08 . 不及时转诊的责任认定当患者出现所在医疗机构不能处理的危重情况时，医院不及时转诊，造成病情延误，应承担相

4、应责任。09 . 胎儿娩出即为死体时损害赔偿范围的认定胎儿在与母体分离时已经没有生命的，其不是法律意义上的自然人，没有民事权利能力，不享有民事权利。承担死亡赔偿金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎儿与母体分离时无生命的，近亲属主张胎儿的死亡赔偿金无法律依据。10 . 患者知情同意的认定患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这三方面的信息。因此知情同意书及手术同意书中应对上述信息有所体现。十大案例裁判详解案例一基本医疗保险基金已支付的医疗费赔偿认定问题案情概要2015年5月9日，连某因主诉“孕42+2周”入某医院就医。5月

5、12日6时行催产素点滴引产，18时35分产钳助娩一男活婴，诊断：产伤性阴道血肿；弥漫性血管内凝血等，于5月13日转另一医院就医、住院，住院期间共106天，出院诊断为：1.子宫次全切除术后; 2.慢性肾功能衰竭CKD5期;3、慢性心力衰竭;4.围产期心肌病。诉讼中经连某申请，鉴定机构出具鉴定意见为：1.某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人的损害后果之间有主要因果关系。2.被鉴定人符合伤残二级。3.被鉴定人不构成护理依赖。4.后续诊疗建议以实际产生为准。连某起诉要求某医院承担医疗费、误工费、交通费及精神损害抚慰金等费用。医院认为医疗保险基金已经支付的医疗费部分不应予以赔偿。裁判要

6、旨侵权责任法第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体赔偿项目和数额应当根据证据情况认定。本案中双方当事人就已经由基本医疗保险基金支付的医疗费部分是否仍可以提起赔偿请求产生争议。中华人民共和国社会保险法第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。故，基本医疗保险基金已负担部分的医

7、疗费予以驳回，应当由基本医疗保险基金向第三人追偿。案例二医疗过错行为的举证责任分配案情概要2013年10月8日11时许，张某到某医院就诊，经检查被诊断为诊断为上感、高血压等。12点10分张某进入透析室等待透析及吸氧，下午14时40分许，因生命体征欠稳定，张某转至急诊科进行抢救，后抢救无效死亡。张某家属主张某医院医护人员在救治张某的过程中多次刁难、救治不力。诉讼中，经双方协商一致确定由中天司法鉴定中心进行鉴定。后因张某家属拒不配合进行鉴定，该鉴定终止。张某家属之所以拒不配合进行鉴定是因为：1.某医院与中天司法鉴定中心存在利害关系；2.本案应推定某医院过错。裁判要旨张某家属与某医院在一审法院审理期

8、间，共同选定了鉴定机构，封存了鉴定资料并已移送鉴定机构，但张某家属又以鉴定机构可能与某医院存在利害关系为由，拒绝配合鉴定工作的完成。张某家属提出怀疑鉴定机构与某医院存在利害关系的事项理由，不符合司法鉴定程序通则中关于鉴定机构及人员应当回避的规定，故其理由不成立。本案中，涉案病历资料已经进行质证并封存，某医院的诊疗活动是否违反了法律法规及诊疗规范，尚待鉴定机构评析，不能直接适用侵权责任法第五十八条之规定。张某家属认为某医院在治疗活动中存在过错，致患者死亡，根据一般侵权过错原则，应当由某医院承担赔偿责任，张某家属应承担举证责任。张某家属拒绝配合鉴定工作，致使鉴定程序无法完成，其诉讼主张不能证实，张

9、某家属应当承担举证不能的不利后果。最终一二审判决驳回了张某家属的诉讼请求。案例三出生缺陷情况下医方责任的认定案情概要张某自2009年12月开始在某医院进行产前检查，建立产前检查档案，并先后五次到某医院做彩色超声检查，2010年6月分娩出胎儿侯某2。侯某2出生后42天到某医院进行心脏超声检查，检查提示先天性心脏病、单心室、大动脉右转位、房间隔缺损（腔静脉型）、动脉导管未闭。而后侯某2经手术治疗未果，因先天性心脏病死亡。张某及侯某1起诉要求某医院支付死亡赔偿金等损失总计 139万余元。北京天平司法鉴定中心司法鉴定结论为，某医院对被鉴定人张某的诊疗行为存在未尽到必要的注意义务、告知义务等医疗过失，该

10、过失与被鉴定人侯某2患先天性心脏病出生有一定程度的因果关系，建议参与度理论系数值为25%，参与度系数值为20-40%。裁判要旨经审查，北京天平司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论可以相互印证，符合最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>有关鉴定结论审核认定的规定，故鉴定结论可以作为本案认定事实的依据。根据鉴定结论，某医院的医疗过失行为造成了侯某2的畸形出生，某医院应就其医疗过失行为承担相应的侵权责任，在合理范围内向张某、侯某1赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、精神损害赔偿金等损失。关于具体责任比例，法院综合考虑该院的医疗过失程度、过失造成损害的原因力

11、予以认定。因侯某2的先天性心脏病系其自身发育不良所致，并非某医院医疗行为导致的人身损害后果，故某医院的医疗行为与侯某2患有先天性心脏病后果之间没有因果关系，法院对张某、侯某1要求某医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求不予支持。最终一二审法院判决某医院赔偿8万9千余元。案例四侵犯患者知情权构成医疗过错案情概要赵某在甲医院接受右侧主动脉狭窄支架形成术，术中医生在未告知的情况下为赵某放置了第二个支架。赵某出院诊断为右颈动脉狭窄，右颈内动脉直接植入术后（脑保护伞及导丝遗留、断裂等）。之后，赵某又在乙医院接受“导丝部分取出术”及“主动脉腔内异物取出术”。经鉴定，赵某构成伤残。鉴定机构认为，甲医院的诊断及

12、手术方式不违反医疗常规，保护伞未能取出为手术并发症。但其未与患方充分沟通治疗方案及风险利弊，取得患方签字；就放置第二个支架未及时告知。故甲医院在患者知情权、选择权方面存在过错，与赵某的损害之间具有因果关系。裁判要旨虽然医院对患方的疾病作出正确诊断，在手术方式的选择上不违反医疗常规，保护伞未能取出是手术并发症。但是知情权和选择权是患者在医疗诊治中的重要权利，知情权主要表现在患者对自身疾病、治疗方式、手术风险和利弊、预后结果有权利知悉，选择权在于患者有权利选择何种治疗方案。诉讼中，根据鉴定机构出具的鉴定结论，医院在术前沟通中对患者术中风险告知不足，术中放置第二个支架，未将此情况及时告知家属。医院的

13、行为对患者知情权构成侵犯，视为存在过错，与损害结果之间有因果关系，应当按10%的责任比例承担赔偿责任。案例五医院未尽到高度审慎注意义务，延误诊断及治疗构成侵权案情概要都某因“右侧腹股沟区囊性包块”于2008年在某医院行脓肿切开引流术。2011年被其他医院诊断为恶性黑色素瘤可能性极大。后都某再次在某医院住院，诊断为恶性黑色素瘤，骨转移，盆腔转移，于2012年因皮肤癌晚期死亡。鉴定机构认为，某医院的病理切片能够得出“见少许异型细胞、有退变”的诊断结论，该结论虽然不能确诊为恶黑，但是并不能排除恶黑的可能性，医方应当建议都某定期复查，提请其注意异常情况。而某医院仅得出“病变符合脓腔壁改变”等脓肿结论，

14、对病理片的描述不充分，存在误诊。医院违反高度谨慎的注意义务延误对都某恶性黑色素瘤的诊断治疗，该过错与都某死亡后果之间存在一定的因果关系，应负次要责任。裁判要旨某医院对病理切片的描述存在不充分之处，虽然根据病理切片尚不能确诊都某为恶性黑色素瘤，但医方应建议都某定期复查，这种排除可能性的检查主要在于提请患者注意异常情况，故医方的主要过错在于其未尽到谨慎的注意义务，延误对患者恶性黑色素瘤的诊断及治疗，该项过错与都某的死亡后果之间存在一定的因果关系，而患者都某自身疾病的早期起病隐匿，恶性度高，发展快，这种高度注意义务的违反与患者死亡后果之间存在因果关系的参与度较低。故法院依据司法鉴定书所给出的责任程度

15、并结合本案案情，认定某医院对都某的相关合理损失承担30%的赔偿责任。案例六患者认为120急救送诊及医院诊疗行为侵权时的责任认定问题案情概要某日，章某倒在路边，后路人经其同意后拨打了120。北京急救中心接到来电后指令某区救援中心前往。救援中心到达现场，对章某进行常规急救检查，并告知初步印象为急性冠脉综合征，将章某送至A医院。A医院急诊对章某进行常规检查后，考虑其病情为急性下壁心肌梗死，建议行急诊PCI术，章某拒绝。后章某被收入CCU科室，并发出病（重）通知书，章某在该通知书上签字。A医院建议行冠脉造影，章某表示拒绝，并于次日要求出院，出院诊断为冠心病、急性下壁心肌梗死。章某认为自身是由于食物中毒

16、晕倒，救援中心作出的诊断及其A医院的后续治疗没有作用。此外，章某称急救中心未将自己送至心仪的医院属于重大过失，遂将急救中心与A医院一并诉至法院。裁判要旨本案中，章某在病发后，北京急救中心根据章某病发的地点调度某区救援中心前往救援。某区救援中心根据章某的症状，在其签字确认并对其告知接诊医院后将其送往A医院进行救治，该中心的转诊行为符合“就近、救急、就救治能力并兼顾患者意愿”的原则，并无不妥。从救治行为来看，分为救援中心的前期救援和A医院诊疗两个阶段。某区救援中心接到指派到达现场后，对章某进行了必要的检查，并根据章某的临床症状及心电图等检查结果作出初步判断为急性冠脉综合症，符合医疗常规和规范。A医

17、院接诊后，针对章某的临床表现完善了必要检查和辅助检查，临床医生对章某的病症进行了诊断，并在章某拒绝手术方案后，对症给予药物治疗，使其病情稳定后出院。章某提交的其在其他医院做的心电图结果等，印证了A医院对其进行的诊断。综上，一二审法院驳回了章某的诉讼请求。案例七病例不完整且遗体火化导致鉴定不能时的医疗纠纷责任认定案情概要2017年2月27日17:21:35，孟某因左下肢疼痛至A医院治疗，于当日下达病危通知书。22时10分，孟某被转送至B医院就诊。次日9时53分，孟某突发呼吸不畅、骤停，B医院进行抢救。21时孟某转至C医院就诊， 3月1日C医院为孟某出具居民死亡医学证明（推断）书，载明死亡时间为2

18、017年3月2日11时38分。3月3日，孟某遗体被火化。孟某家属到B医院病案室复印病历，B医院未出示2月27日病历。孟某家属主张B医院2月27的急救行为存在过错。案件审理中，法院先后委托两家鉴定中心对B医院诊疗行为进行鉴定。上述二鉴定机构均表示，因缺少病历及患者死亡后未进行尸体解剖，鉴定无法进行，不予受理。裁判要旨本案中，孟某家属首次至B医院病案室复印病历时，B医院未给其复印2月27日的病历。B医院的解释明显违反病历管理规定。因此，孟某家属对2月27日急诊病历提出质疑是合理的。依据侵权责任法第五十八条之规定，应推定B医院存在过错。此外，孟某从A医院出院之时，A医院已对患者作出初步诊断并提示家属

19、患者病情危急，建议早期安排截肢手术。但患者入B医院之后，医方确实没有做进一步处理。2017年2月28日，孟某的危急情况与A医院提示情况是吻合的，此时应由B医院解释就该危重患者不作处置的合理性依据，即提供证据证明其不作处置的行为与患者病情转危之间没有因果关系。因此，与上述病历问题结合，本案应由B医院举证证明其没有过错及因果关系。在患者于B医院出院之后即处于深昏迷状态且两天后死亡，因而B医院未能排除关联性的情形下，B医院应当承担相应份额的责任。案例八患者出现本医院不能处理的危重情况，医院不及时转诊，造成病情延误，应承担相应责任案情简介李某于2016年1月5日因病到A医院治疗。1月8日11时，A医院

20、对李某局麻下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术。术中出现一过性言语不利等症状。经治科室于12时40分申请神经内科会诊并进行治疗。16时，出现右侧肢体活动不利等症状。17时30分A医院向李某家属做出了建议转上级医院诊治告知。22时转至B医院急诊。1月9日转至C医院住院治疗，诊断为急性脑梗死等。李某以A医院存在过错为由诉至法院。鉴定意见载明：医方在患者“首症”出现后的5小时向患者家属做出建议转上级医院诊治的告知,此后又延迟了4小时33分钟的时间方予转院，该延迟因素由谁所致及相应责任比例应由法院进行认定。裁判要旨本案的焦点问题是延迟因素的过错方是谁的问题。A医院在17:30建议转院，李某家属听取后表示需要

21、商量。A医院有数次与李某家属沟通转院一事，李某家属在与医生多次沟通后，才在22:00左右同意转院。上述期间，A医院履行了告知义务，而是否转院的主动权应系李某家属决定，在A医院医生多次解释后，李某家属才同意转院，故此该延迟因素主要系李某家属所致；A医院在履行转诊附随义务中，在患者“首症”出现后的5小时向患者家属做出建议转上级医院诊治的告知,未能及时消除李某家属对转院的各种疑虑，导致李某家属对转院的迟疑，对此，医院对造成转院迟延的发生存在次要责任。故法院酌定医院对李某的损害后果承担15%的责任。案例九胎儿娩出即为死体时损害赔偿范围和权利人的认定案情概要张某与李某系夫妻关系。2015年11月25日，

22、李某在某医院建档产检且一直在某医院处产检。2016年6月21日1:25，患者因不规律腹痛急诊收入院，拟阴道分娩。后检测李某胎心突然下降，医院告知剖宫产终止妊娠，当日7:26取出一男性胎儿，交给儿科医师抢救至9:42，胎儿仍无呼吸、无心跳，某医院停止抢救。北京市尸检中心针对李某之子出具了尸体解剖报告书，结论：胎儿因宫内窘迫导致呼吸循环衰竭而胎死宫内。张某、李某对于尸检报告中认定胎儿是胎死宫内存疑；某医院认可尸检报告的结论。张某、李某诉请某医院赔偿医疗费、护理费、误工费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金等。经鉴定，某医院应对李某之子的死亡承担一定的赔偿责任，责任程度以次要责任为宜。裁判要旨出生是胎儿脱

23、离母体并生存的法律事实。出生须具备两项要件：一是胎儿与母体分离，与母体分离之前为胎儿，分离之后即成为法律上的人；二是与母体分离之际保有生命。分离之际保有生命的，即是“出生”，而不论其出生后生命延续的时间长短。胎儿在与母体分离时已经没有生命的，其不是法律意义上的自然人，没有民事权利能力，不享有民事权利。承担死亡赔偿金的前提是自然人死亡，而自然人死亡的前提是自然人出生。胎儿与母体分离时无生命的，是死体，没有生命，就无所谓生。没有生就无所谓死。故近亲属主张胎儿的死亡赔偿金无法律依据。医疗费、护理费、误工费等均是李某在住院生产期间产生的费用，造成胎儿死亡就是对母体健康权的侵犯，故上述费用应作为李某的损

24、失由某医院按照责任比例予以赔偿。张某、李某要对胎儿的尸体进行安葬，故张某、李某主张的丧葬费应予支持。案例十知情同意应包括有关疾病病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这三方面信息案情概要2016年4月12日，曹某因“发现肝癌3年，呕吐伴腹疼腹胀1天”入住甲医院，4月28日，医院行肝脏穿刺，提示肝腺癌。4月30日，曹某在无人陪护下于病房内自行下床摔倒致使左股骨颈骨折。5月3日，曹某转骨科行人工股骨头置换术。9日，经头颅CT，发现颅内多发脑梗死。11日8时，曹某处于昏迷状态，转ICU治疗，医院告知家属病危。5月17日，曹某经抢救无效后死亡。鉴定意见认为：一、甲医院在对曹某的诊疗过程中存在

25、以下医疗过错行为：1.病历书写不规范；2.告知不充分；二、医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人曹某的损害后果不存在因果关系。医方上述过错行为中的第2与被鉴定人曹某死亡的损害后果存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。裁判要旨患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择的治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这三方面的信息。甲医院在肝脏穿刺术前虽签署了知情同意书，在病程记录中记载了告知家属需留陪床，但并未让家属签字，亦未体现在知情同意书中，告知欠妥；在手术同意书中亦未告知替代治疗方案及优缺点等，存在告知不充分之过错。根据侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本案查明的事实，甲医院在对被鉴定人曹某的诊疗过程中存在告知不充分等过错，并且该过错行为与被鉴定人曹某死亡的损害后果存在一定的因果关系，医院应该承担侵权责任。原文标题：2019法院版：8年来医疗损害责任纠纷10大案例详解+裁判要点返回搜狐，