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疑似肺结核诊断性抗感染治疗
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疑似肺结核诊断性抗感染治疗技术指导手册讨论稿注:该版本中图片部分因容量过大而省略,近期将下发全面的印刷版本.中国疾控中心结核病预防控制中心中国全球基金结核病项目办公室二〇〇九年九月目 录序 言肺结核的诊断方法包括:细菌学,影像学,病理学,免疫学检查等.有细菌学,病理学证据的病例可以很快确诊,其他患者需要结合临床症状,结核接触史,影像表现,免疫学等方法综合诊断.引起肺部感染性病变的疾病很多,由于影像学,免疫学检查缺乏特异性,临床表现不典型的患者较多,许多患者的病变需要鉴别.一般感染性疾病抗感染治疗2-3周,多数可以痊愈或明显改善,而肺结核抗结核治疗至少需要6个月,临床上对于暂时不能区分是肺结核还是肺部普通感染性疾病的疑似肺结核患者常借助抗感染诊断性治疗的方法帮助诊断. 肺部普通感染包括:细菌,真菌,病毒,寄生虫,衣原体,支原体等,不同的病原体感染,抗感染治疗用药迥异,仅临床常用的抗菌药物也分许多类别.在实际工作中抗感染治疗方法,有依据病原体检查结果用药,但更多是经验用药尤其是基层医疗机构,在疑似肺结核诊断性抗感染治疗时,正确选用抗感染药物,可以帮助诊断,治愈感染性疾患,不合理选用抗感染治疗用药,不仅延误诊断,还会导致不必要的药源性损害.为规范疑似肺结核抗感染诊断性治疗,我们组织专家编写本指导方案,抗感染治疗药物较多,为适宜基层工作的需要,在抗感染药物选择上,我们尽可能选用临床常用基本药物.由于抗感染治疗的复杂性,加之各地用药习惯的差异,各级在使用本方案时,可结合当地实际情况做相应调整.一,诊断性抗感染治疗定义及适应证一诊断性治疗定义诊断性治疗又称试验性治疗,顾名思义乃是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下,为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗,根据其对治疗的反应效果进行综合分析,以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据.肺结核是肺部感染性疾病之一,有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊,有典型症状,影像学,免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断,对于一些临床表现不典型的患者,可根据其临床表现,影像学特征,实验室检查及其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗,这种试验性治疗肺部感染性疾病称诊断性抗感染治疗.二诊断性治疗的适应证按照新修订的肺结核诊断标准WS288-2008,肺结核分确诊病例,临床诊断病例和疑似病例.对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗.疑似肺结核定义:疑似病例:凡符合下列条件之一者为疑似病例.1,有肺结核可疑症状的5岁以下儿童,同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性.2,仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变.见附件一诊断性抗感染治疗适应证:1,起病较急,有明显的发热,咳嗽,咳痰,胸痛等感染症状,血象检查有白细胞增多,中性粒细胞占优势及或核左移注意:病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低;2,肺部病变以上叶前段,中叶舌段及下叶等非结核好发部位病变为主,影像以渗出病变为主,如片絮状浸润影或斑片影,或某肺段或肺叶不张或实变等; 3,肺内空洞周围有明显的炎性浸润,空洞内有液平,且无糖尿病,艾滋病等基础疾病;4,排除肺部肿瘤及其它肺部疾患,如:结节病,胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等5,无使用抗菌药物禁忌证.二,诊断性治疗的原则肺部感染性疾病最常见的是细菌性,支原体,衣原体,军团菌等感染,为排除非结核性感染,除了在诊断性抗感染治疗前,尽可能进行相应病原学检查外,常需选用适当的抗感染治疗,治疗无效则作为肺结核诊断的佐证.见附件二诊断性抗感染治疗原则: 1,在未获病原学证据前,可根据其临床表现,影像学特征,实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗.2,可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类,新大环内酯类进行抗感染治疗.疗程一般为2周 ,如果胸部X影像有空洞,以及具有组织坏死征象时,则需适当延长治疗时间.在中止治疗前必须至少48小时至72小时无发热,临床症状明显好转至消失.3,不应选择氟喹诺酮类,氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物.4,在得到感染病原和药敏结果后,应参考先前的治疗效果,继续应用或换用敏感药物.5,选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问药物过敏史,排除禁忌症.6,要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物.三,诊断性治疗的方法一抗感染诊断性治疗对象诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道感染,社区获得性肺炎等疑似肺结核患者.社区获得性肺炎的最常见病原菌,肺炎链球菌约占23,其次为流感嗜血杆菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,金葡菌,化脓性链球菌,卡他莫拉菌,克雷伯菌属,军团菌等.采取的治疗需依据患者的年龄,基础疾病,可能的病原菌,特别要根据患者肺部感染的严重程度决定是在门诊治疗还是需要住院治疗.一般轻,中度感染者在门诊治疗,严重肺部感染或病情半天内急剧进展患者应嘱其住院治疗.二肺部感染程度分级 1,轻度肺部感染:呼吸道症状轻微,有时轻度咳嗽或咳痰,无明显胸痛和气喘,体温正常或低热,肺部听诊无明显干湿罗音,白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或略有升高,胸部X线显示少许或散在斑片状阴影,无明显空洞和胸腔积液. 2,中度肺部感染:有较明显呼吸道症状和全身症状,可伴有胸痛和轻度胸闷,体温低热或中度发热,肺部听诊可有干湿罗音,白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或明显升高,胸部X线显示散在斑片状阴影或呈大叶性实变或伴有空洞,或空洞内有液平面和或胸腔积液. 3,严重肺部感染:呼吸道症状和全身症状明显,高热伴有胸闷,呼吸困难,呼吸频率在30次分以上,伴有低氧血症,中性粒细胞降低等.三门诊治疗1,年龄在60岁以下,无基础疾病的轻,中度感染者可首选青霉素类或第一代头孢菌素,包括阿莫西林,头孢氨苄,头孢拉定,头孢克洛等口服,也可选用头孢唑啉,氨苄西林舒巴坦静脉滴注.疑为肺炎支原体,肺炎衣原体或军团菌感染者加用红霉素或阿奇霉素口服或静脉滴注等.2,年龄在60岁以上,但呼吸频率在30次分以下,无低氧血症,无肝,肾功能减退和中性粒细胞降低等实验室异常的轻中度社区获得性肺炎首选第一代,第二代头孢菌素,包括头孢唑啉,头孢呋辛,头孢丙烯口服或静脉滴注,也可选用氨苄西林舒巴坦静脉滴注;若疑为不典型病原体感染支原体,衣原体或军团菌应加红霉素等大环内酯类抗生素.3,抗感染疗程一般为2-3周,根据病情必要时可延长至1个月或2个月,如慢性肺化脓症.四住院治疗门诊抗感染治疗不满意,无效或病变有进展,需要联合应用抗生素者;或患者合并有慢性阻塞性肺病,糖尿病血糖控制不满意者;慢性心,肾功能不全等基础疾病者;或呼吸频率在30次分以上,伴有低氧血症,心率〉100次分,胸片显示多肺叶病变者应住院治疗.可选氨苄西林舒巴坦联合大环内酯类抗生素静脉滴注.有肺基础疾病患者需应用对铜绿假单胞菌有效的药品,哌拉西林,头孢他啶,头孢哌酮舒巴坦,头孢吡肟等联合红霉素.慢性脓胸则以厌氧菌感染较常见,可选择抗厌氧菌药品等.五治疗方案及药品用量,用法根据我国细菌耐药状况结合文献报道,推荐社区获得性肺炎的治疗方案见表1.表1 常见肺部感染的经验治疗感染种类相伴情况可能病原菌首选药品可选药品社区获得性肺炎不需住院无基础疾患青壮年肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,嗜肺军团菌属青霉素,氨苄西林或阿莫西林±红霉素等大环内酯类头孢唑啉,或头孢呋辛±红霉素,氨苄西林舒巴坦不需住院有基础疾患老年肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,肺炎支原体,嗜肺军团菌属,需氧革兰阴性杆菌,金葡菌第一,二代口服头孢菌素±红霉素等大环内酯类头孢氨苄,头孢克洛,氨苄西林舒巴坦,红霉素等大环内酯类需住院同上第二,三代头孢菌素±红霉素或氨苄西林舒巴坦±红霉素等 头孢哌酮舒巴坦,头孢吡肟等联合红霉素等诊断性抗感染的常用药品,用法和用量参见表2 .表2 诊断性抗感染的常用药品,用法和用量常用药品用量用法注意青霉素类青霉素Ⅴ最高剂量不超过3g日,儿童剂量25-50mgkg,成人剂量 1-2g日成人每日分3-4次口服,儿童每日分4次口服对青霉素和青霉素类过敏者禁用本品氨苄西林成人剂量 2g-4g日 4g-12g日最高剂量不超过16g日儿童剂量50-100mgkg日,每日分4次口服每日分3-4次静脉每日分4次口服同上阿莫西林成人剂量 1.5g-4g日,儿童体重低于20kg按 剂量40-80mgkg日每日分3-4次口服对本品和青霉素过敏者禁用哺乳期妇女用药暂停哌拉西林成人剂量 4g-12g日严重者增至16g日儿童剂量80-100mgkg.日儿童严重者增至300mgkg每日分3-4次静脉每日分4次静脉对本品和青霉素过敏者禁用头孢菌素类头孢唑啉成人剂量 0.5g-1g次严重者1-1.5g次儿童剂量50mgkg日 严重者增至100mgkg日每日3-4次肌注或静脉每日4次静脉 每日分3-4次静脉对本品和其他头孢菌素过敏者禁用头孢氨苄成人剂量 0.25g-0.5g次,首剂0.5g,以后0.25g次,最高剂量4g日 儿童剂量20-40mgkg.日每日4次口服对本品和其他头孢菌素过敏者禁用,肾功能减退患者应减量应用头孢拉定成人剂量 1g-2g日 儿童剂量20-40mgkg日成人剂量 4g-6g日儿童剂量50-150mgkg日每日分2-4次口服每日分2-4次服用每日分2-4次静脉每日分2-4次静脉对本品和其他头孢菌素过敏者禁用,肾功能减退患者应减量应用头孢克洛成人剂量 0.25g次较重感染剂量可加倍儿童剂量20mgkg日最大剂量不超过1g日每日3次口服同上,其他,孕妇不宜应用.头孢丙烯成人剂量 0.5g次儿童剂量7.5-20mgkg.日每日2次口服同上,其他,哺乳期妇女用药暂停,80%伴核左移等.痰涂片可见大量中性粒细胞和成对或短链状排列的革兰阳性球菌,经有效的抗生素治疗如青霉素,阿莫西林,头孢呋辛等,肺内病变数日后开始消散,一般3周后完全消散.但值得注意的是老年患者起病较隐匿,症状不典型,胸部X线检查可呈支气管肺炎表现,对抗感染治疗反应欠明显,病变吸收较缓慢,易与涂阴肺结核混淆.此外,还需与结核性大叶干酪性肺炎鉴别.例1,肺炎链球菌肺炎男,24岁,发热,右胸痛,咳嗽2天,检查发现右上叶后段均质性实变A.血象:白细胞总数13×109L,中性粒细胞84%.2天后右肺病变增多,开始青霉素等抗感染治疗B.7天后右肺病变基本吸收C.痰培养为肺炎链球菌.图略葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎是由致病性葡萄球菌引起的肺部急性炎症.致人类感染的葡萄球菌主要有金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性的表皮葡萄球菌.多继发于皮肤伤口感染,化脓性骨髓炎的血源性感染或醉酒,齿槽脓肿等误吸而引起的支气管源性感染.长期免疫抑制剂使用,糖尿病,恶性肿瘤等慢性消耗性疾病患者也是葡萄球菌感染的易感人群.本病起病急,病情发展迅速,常有明显的急性感染中毒症状:寒战,高热,大汗,胸痛,咳嗽,脓痰,呼吸困难,紫绀,甚至感染中毒性休克.血常规检查常呈急性感染性血象:血白细胞计数显著增多20×109L,中性粒细胞占优势并伴核左移,还可见中毒颗粒.痰涂片可见大量脓细胞和成堆的革兰阳性球菌,血细胞内也可见革兰阳性球菌,痰培养阳性率可达87%—95%.胸部X线检查:支气管源性葡萄球菌性肺炎多呈现肺叶或肺段性浸润,随着病情发展,则可呈含液平,周围有浓密浸润的肺脓肿乃至脓胸,脓气胸等.血源性葡萄球菌肺炎则表现为双肺周边部多发的,大小不等的斑片影,或境界模糊的结节影或迅速发展为多发性肺脓肿.对苯唑西林,头孢唑啉类抗生素治疗有效.如系甲氧西林耐药菌株MRSA和MRSE则需选用万古霉素,替考拉宁等糖肽类抗生素.本病需注意与并发糖尿病的肺结核及肺结核并继发感染等鉴别.病原学检查,血象及对抗感染治疗的反应等具有重要诊断意义.例2,金黄色葡萄球菌性肺炎血源性男,28岁,右肩部皮肤疖肿一周余,抗感染治疗好转.近4天来发热39℃,咳嗽,咳痰并气短.血象:白细胞总数16×109L,中性粒细胞89%.X线胸片显示双肺周边多发性的空洞性结节A.血,痰培养为金黄色葡萄球菌.图略肺炎克雷白杆菌性肺炎又称肺炎杆菌性肺炎,是一种革兰阴性杆菌所引起的肺部炎症,肺炎克雷白杆菌是社区获得性肺炎和医院获得性肺炎即指患者入院48小时后在医院内发生的感染常见的病原体,克雷白杆菌为条件致病菌,2%-25%正常人呼吸道可有本菌定植,克雷白杆菌性肺炎的易患因素有:年老,体弱,长期使用糖皮质激素和其它免疫抑制剂,糖尿病,慢性支气管炎或其它肺部疾病,慢性肝病,尿毒症,晚期肿瘤和一些有创性检查,治疗等.克雷白杆菌肺炎主要由于吸入口咽部带菌的分泌物而引起的内源性感染.本病起病较急,主要表现为畏寒,发热,咳嗽,咳痰,胸痛乃至呼吸困难.血液和粘痰混合的砖红色胶冻样痰被认为是克雷白杆菌肺炎的特征,但临床上并非常见,也可呈铁锈色痰或咯血.肺炎克雷白杆菌性肺炎的胸部X线表现可呈大叶性实变及或小叶融合性浸润和脓肿形成,大叶实变多位于右上叶,多量粘稠的炎性渗出物可使叶间裂弧形向下突出肺叶膨隆征.实验室检查:血象:白细胞数及中性粒细胞增多,核左移.痰培养可有克雷白杆菌生长.但由于一般人群口咽部有较高的肺炎杆菌携带率,需结合临床及胸部X线表现,注意与定植于口咽部的污染菌鉴别.由于近年来克雷白杆菌耐药率日益增高,常需选用2,3代头孢菌素或联合氨基糖苷类药物,氟喹诺酮类药物治疗.本病需注意与并发糖尿病的肺结核和阻塞性肺炎鉴别.例3,肺炎克雷伯杆菌性肺炎图略例4,肺炎克雷伯杆菌性肺炎男,50岁,发热,咳嗽,咳脓血痰近二周.血象:白细胞总数12.5×109L,中性粒细胞89%.伴核左移,痰培养2次均为肺炎克雷伯杆菌.X线胸片显示左肺大片实变影,左心缘模糊不清半影征A图略军团菌肺炎军团菌肺炎是由军团杆菌引起的以肺炎表现为主,可能合并肺外其它系统损害的感染性疾病.军团菌为需氧的革兰阴性杆菌.人类军团菌感染主要由于吸入了含军团菌的气溶胶与尘土所致.军团菌为机会感染菌,故军团菌感染多发生于糖尿病,慢阻肺等慢性基础性疾病患者及年老体弱者以及长期接受糖皮质激素,放化疗患者.临床上最常见的有军团菌肺炎和非肺炎型--厐提阿克热Pontiac fever两种类型.后者常表现为寒战,高热,头痛,肌痛,全身不适,无痛性腹泻乃至周围神经,颅神经病变,而军团菌肺炎除上述全身症状外,常有咳嗽,咳痰,胸痛,咯血等呼吸系统症状,有时还可出现相对缓脉.胸片常显示迅速发展的,非对称性肺实质浸润性阴影呈肺叶或肺段性分布,半数患者可发展成大叶性肺炎,三分之一患者合并胸液,免疫功能低下者可空洞形成.实验室检查:周围血白细胞数中度增高,可伴核左移,淋巴细胞减少.血沉常增快,还可能有血清转氨酶,碱性磷酸酶,乳酸脱氢酶轻,中度增高.军团菌培养需要特殊培养基,可采用荧光标记军团菌抗体的直接免疫荧光检测.血清学检测,尤其急性期与恢复期双份血清抗体滴定度≥4倍或IgG抗体持续≥1:128对诊断有一定意义.单份血清抗体≥1:256提示可能军团菌感染,但需结合临床.本病对红霉素或加用利福平等治疗有效.但本病肺部病变较一般肺炎吸收慢,抗感染治疗后2周才获明显吸收,1-2月才能完全吸收,少数患者可迁延数月,故需注意与涂阴,菌阴肺结核鉴别.例5,军团菌肺炎发热,咳嗽,胸痛,气促,发现双中下片絮影A.血抗军团杆菌抗体1:128,红霉素,利福平治疗12天后吸收好转B,胸CT扫描显示双肺弥漫性间质性炎症C,D图略例6,军团菌肺炎男性, 60岁,发热,头痛,全身酸痛并咳嗽,咳痰,胸痛5天.胸片检查显示左肺上叶病变包括舌段A.血象:白细胞总数10.5×109L,痰AFB-,抗军团菌抗体1:256.图略支原体肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎性病变,过去因病原不明曾称之为\"原发性非典型肺炎\".在社区获得性肺炎中,肺炎支原体为重要病原体之一.支原体肺炎全年发病,冬春两季常见,儿童和青年发病率较高,约占71%,但少数也可发生于老年人.肺炎支原体肺炎主要由于吸入急性期患者咳嗽时的飞沫,密切接触感染机会增多.感染后多数患者常有咽炎,气管,支气管炎等表现,约10%发生肺炎.本病起病较慢,初起时头痛,咽痛,低热或高热,肌肉酸痛,继而出现咳嗽,少量粘痰或脓性粘痰,胸痛.胸部X线检查常呈多样性表现,早期呈间质性肺炎改变,以网织结节影为主,继而呈支气管肺炎改变:一侧或双侧下肺野呈边缘模糊的斑片影,上叶也可侵及,或表现为从肺门向肺野外围伸展的,肺门部阴影较浓密,外缘较淡薄的扇形阴影,少数可有胸腔积液,偶见肺门淋巴结肿大.一般肺内病变可于4-6周完全吸收.实验室检查:多数患者外周血白细胞数正常,亦可中性粒细胞增多或淋巴细胞增多或单核细胞增多,通常血沉增快.50%患者红细胞冷凝集试验阳性,滴定度≥1:32,恢复期增加4倍有诊断意义.40%患者链球菌MG株凝集试验阳性.血清支原体IgM抗体阳性有确诊意义.鉴于本病起病较慢,周围血白细胞数正常,肺部病变吸收较缓慢,少数患者可持续4个月,有时还伴有胸腔积液,故需注意与涂阴及或菌阴肺结核鉴别.本病治疗原则首选大环内酯类抗生素或四环素.例7,支原体肺炎女,21岁,低热,咳嗽一周余,发现右上肺斑片条索影A,怀疑肺结核,血象正常,痰AFB-,抗感染治疗.2周后胸片右上肺病变完全吸收B.血冷凝集试验1:64.图略例8,支原体肺炎男,36岁,发热15天,咳嗽咳痰10天抗感染治疗无效,怀疑肺结核而入院,胸片显示双肺多发片絮状阴影以中下肺野为主A,11天后肺部病变增多增大B,血支原体抗体1:160.红霉素治疗后双肺病变明显吸收C.图略厌氧菌肺炎厌氧菌普遍存在于人体皮肤,口咽腔,上呼吸道,是下呼吸道感染中较为常见的病原体.有资料证明:62%-100%的吸入性肺炎或肺脓肿是由厌氧菌引起.厌氧菌肺炎主要感染途经为含厌氧菌的口咽部分泌物或食物误吸入下呼吸道或肺部,故多见于昏迷,醉酒,癫痫发作,全身麻醉,睡眠呼吸暂停综合征,吞咽困难及老年体衰者.吸入性厌氧菌肺炎的临床表现:常在误吸后发热,咳嗽,咳恶臭脓痰,但也有报告:30%-40%患者无恶臭脓痰,白细胞数升高,中性粒细胞占优势.胸部X线表现多呈叶,段性分布的浓密实变影或脓腔,多发生于双下叶各基底段,卧床者还可侵及下叶背段乃至上叶后段,反复吸入者可呈慢性肺炎,慢性肺脓肿等,需与肺结核并继发感染,支气管结核并支气管狭窄所至的支气管播散及阻塞性肺炎等鉴别.肺奴诺卡菌病奴卡菌广泛存在于土壤中,为腐物寄生菌,是一种需氧放线菌,属类真菌,为条件致病菌,肺奴卡菌病是由奴卡菌感染所致的肺部急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变,多经呼吸道吸入而引起.免疫功能低下者包括有慢性疾病,免疫抑制或长期应用糖皮质激素者为易感人群,但少数健康人也可受到轻型感染.本病临床表现复杂多样,呈急性或慢性经过,常有低热或高热,疲乏,无力,盗汗,体重下降,咳嗽,咳痰等症状,有时还可累及胸壁,皮下瘘道乃至播散性奴卡菌病.胸部X线表现常呈大叶性或小叶性肺炎或散在浸润灶,乃至肺脓肿,可单发或多发.实验室检查:痰或脓汁涂片可见革兰阳性,细长,弯曲有分枝的菌丝,部分断裂成杆状或球状.抗酸染色有部分的抗酸性.奴卡菌培养一般需2日才可见菌落,因此,延长培养时间可提高阳性率.治疗原则:首选磺胺类,链霉素或阿米卡星等.慢性病程者酷似肺结核,需注意与肺结核鉴别.例9,肺奴卡菌病男,50岁,农民,间断咳嗽,咳血痰,胸痛伴发热20天,胸片显示双肺片絮状影及左肺门团块影A.血象:白细胞总数36.4×109L,中性粒细胞86.9%.痰AFB-,痰癌细胞-,纤支镜检查左下叶背段支气管可见肉芽肿样新生物.抗感染治疗后包括泰能,双肺病变继续进展并双胸腔积液B.C.痰培养结果为奴卡菌.加用复方磺胺甲恶唑及氧哌嗪青霉素,肺部病变好转D.图略肺曲菌病肺曲菌病是由曲菌感染而引起的支气管和肺部疾病.可分为变应性支气管肺曲菌病,曲菌球,急性侵袭性肺曲菌病和慢性坏死性肺曲菌病,后两者肺部病变常需与肺结核相鉴别.1,急性侵袭性肺曲菌病 多发生于粒细胞减少或广谱抗生素治疗以及免疫功能受损的个体.但也可见于免疫防御机制健全者.患者常出现原因不明,抗感染治疗无效的持续性发热,咳嗽,胸痛和咯血等,咯血虽不常见,但如有则具有提示性诊断价值.肺内病变广泛者可有气短甚至呼吸衰竭.胸部X线表现常呈不同形态的肺浸润,多发性局灶性浸润灶多位于周边肺野,或呈境界模糊的结节影,其周围常有淡薄的磨玻璃样的晕影,称之为CT-halo征—晕轮征.有时呈现以胸膜为基底的楔形阴影酷似\"肺梗塞\".随着病情发展病灶内可出现新月样透亮区.实验室检查:合格痰或支气管肺泡灌洗液等涂片镜检或培养可阳性,但培养阳性率低,即使阳性,也需考虑有上呼吸道曲菌定植污染的可能.血清半乳甘露糖GM试验或1,3-β-D葡聚糖BDG二次阳性,又有明确的危险因素对本病的临床诊断有意义.2,慢性坏死性肺曲菌病 常见于中老年患者,并伴有基础性肺部疾病如非活动性肺结核,支气管扩张或尘肺,此外,酗酒,糖尿病,长期接受小剂量糖皮质激素治疗也为易感因素.临床表现有发热,咳嗽,咳痰等.胸部X线早期表现为慢性上叶浸润影伴胸膜增厚,常有空洞,空腔周围常有缓慢进展的浸润.约半数患者在坏死性空洞内有单个或多个曲菌球形成.患者血清曲霉菌沉淀素常呈阳性,痰培养曲菌生长.肺部呈单个或多个结节性病变或伴有空洞的急性侵袭性肺曲菌病以及慢性坏死性肺曲菌病,常需注意与肺结核鉴别.例10,侵袭性肺曲菌病白血病患者,化学治疗后白细胞显著减少.数天后开始发热,咳嗽,咳痰,胸痛.胸CT扫描显示双肺多发性胸膜下结节影,边缘模糊,晕影征阳性A.B.支气管肺泡灌洗液涂片镜检:曲菌+图略肺隐球菌病是由新生隐球菌感染引起的急性或亚急性肺真菌病,也可侵及中枢神经系统发生隐球菌性脑膜炎,新生隐球菌广泛存在于自然界,易发生于机体免疫功能低下者,但免疫功能正常者也可发生.患者常有发热,干咳或少量痰液.机体免疫功能正常者可无症状,而健康检查发现肺部孤立性或数个结节性病变多见于胸膜下,免疫功能低下者则呈急性或亚急性经过,双肺呈现弥漫性间质性病变伴较多小结节影,趋向融合的斑片状乃至大片实变及空洞形成,可伴肺门淋巴结肿大,有时并发脑膜炎.痰,支气管肺泡灌洗液,脑脊液离心后涂片,墨汁染色可见圆形,厚壁孢子,可见分芽现象,乳胶颗粒凝集试验检测脑脊液及其它体液中隐球菌荚膜多糖抗原对中枢神经系统隐球菌感染具有很高的诊断价值,必要时活检行病理组织学检查.肺内呈单发,多发胸膜下结节性病变及或空洞者需注意与肺结核鉴别.例11 男,50岁,既往体健,今年8月体检发现双肺病变,无任何不适,各项检查正常.病理切片PAS染色发现隐球菌.图略病毒性肺炎主要通过飞沫与接触传染,一年四季均可发病,但多见于冬春病毒流行季节,正常人群病毒感染后不一定发生肺炎,儿童及老年人,免疫抑制患者易发生肺炎,主要经过上呼吸道感染而向下蔓延所致,常见的有流感病毒性肺炎,巨细胞病毒肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎等.其主要病理改变为细支气管及其周围炎和间质性肺炎,也可累及肺实质.胸部X线表现以间质性肺炎为主,可见肺纹理增多,小片状或广泛浸润,严重者显示双肺弥漫性结节性浸润影.呼吸道合胞病毒肺炎常有肺门阴影扩大.实验室检查:周围血白细胞一般正常,也可稍高或偏低.血沉一般正常.痰涂片所见白细胞以单核细胞为主,痰培养常无细菌生长.病毒性肺炎的诊断较为广泛采用的检测技术可通过检测血清中特异性IgG抗体和IgM抗体,特异性IgG阳性表明感染过某种病毒,特异性IgM阳性提示近期的感染,本病需注意与血行播散性肺结核鉴别.可除外其他肺部疾病痰菌阳性肺部炎症病灶明显吸收,临床症状好转病灶无明显吸收抗感染诊断性治疗不选抗结核药和喹诺酮等有抗结核活性抗生素痰菌阴性未好转好转重复痰检和胸片痰结核菌阴性,胸片不能除外非结核肺部感染痰结核菌,X线胸片检查肺结核可疑症状者胸部X线和临床评估肺结核??ν?????????
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???棬????????????2014年临床执业医师考试预测第2卷_百度文库
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2014年临床执业医师考试预测第2卷|临​床​执​业​医​师​考​试​预​测​试​卷
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