地中海贫血中医治疗诊断方法/中医治疗方药方剂
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地中海贫血
疾病名称（英文)
thalassemia
DIZHONGHAIPINXUE
中医：，，疳证，童子劳。
西医疾病分类代码
血液和造血系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义
是一类由于常染色体遗传性缺陷，引起珠蛋白链合成障碍，使一种或几种株蛋白数量不足或完全缺乏，不能形成正常血红蛋白，因而红细胞易被溶破的。
遗传性常染色体缺陷。
多因禀赋不足、弱引起。
地中海、中东、阿拉伯、印度、东南亚地区β地中海贫血发病率最高；东南亚、包括我国南方是α地中海贫血的高发区。由于这些地区都临接海洋，所以亦称为 海洋性贫血。我国广东、广西、四川、台湾诸省α和β地中海贫血都较常见，长江以南省市浙江、福建，江苏，上海、贵州、江西、湖北等都有散在病例报道。
强度与传播
正常成人红细胞所含主要血红蛋白HbA（α2β2)，由两条α珠蛋白链和两条β珠蛋白链组成，其余2％～3％HbA2（α2β2)，2％以下是HbF（α2γ2)。地中海贫血的基因突变是异质、多态性的，加之纯合子、杂合子的差异，因而有非常不同的表现型。基因完全缺失或基因突变使某一种或两种珠蛋白完全不能合成者，称为α°、β°或（αβ)°地中海贫血，尚能部分合成者，称为α+、β+或（αβ)+地中海贫血。
1．α地中海贫血的基因基础
人α珠蛋白基因组织位于第16号染色体短臂，其基因排列顺序已清楚。已明了α地中海贫血的基因的α珠蛋白基因有10多种基因突变，包括缺失型和非缺失型两大类。缺失型中缺失一个α基因形成α+地中海贫血，α2 基因区缺失42kb片断的称为左侧缺失（一α/或一α4.2)，α2 基因到α1 基因区之间缺失 3．7kb片断的称为右侧缺失（α-/或一α3.7/)。
2．β地中海贫血的基因基础人β珠蛋白基因组织在第11号染色体短臂上，至今世界上已发现β地中海贫血的珠蛋白基因的51种点突变和三个 基因缺失区。这些基因点突变累及基因表达的各个阶段，包括影响mRNA切接、转录、翻译 等，或使mRNA生成减少，或生成无功能mRNA，形成β°或β+地中海贫血。β珠蛋白基因 缺失不仅影响β珠蛋白合成形成βO地中海贫血，
3．地中海贫血的红细胞缺陷及溶血原因
正常成人及胎儿血红蛋白中都有α链，胎儿主要血红蛋白是HbF（α2γ2)，当αO纯合子，4个α基因全部缺失，完全缺乏α珠蛋白链时，形成HbBart’s
（γ4)，由于HbBart’s 氧亲合力高，向组织释放氧极少，胎儿期即因缺氧死亡，此即HbBart胎儿综合征。αO与α+杂合子仍有一个α基因存在，可产生部分α链,过剩的β链形成β四聚体β4（HbH)，即血红蛋白H病。
1．禀赋不足
父母先天不足，肾精亏虚。
2．肾精不充，肾为先天之本，“肾藏精、主骨、生髓”，禀赋不足为肾精不充先天之因。
3．脾胃虚弱
中医诊断标准
证候：病程长，面色萎黄或s白，食少纳呆，腹胀或便溏，腰酸腿软，怕冷、乏力懒言，或有腹内结块，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：幼小发病，病在先天，禀赋不足。肾藏精、主骨生髓，为先天之本；脾为后天之本，气血生化之源。血为精所化，若，髓海空虚无以化血，必致血虚。脾失健运，则气血生化乏源；故脾肾两虚终至精气血俱虚。可见面色无华，四肢无力，腰酸腿软，便溏，夜尿频数，食纳不佳，畏冷等证。病位在脾肾，其性属虚。
证候：面白颧红，目眩，腰膝酸软，潮热，咽干，甲爪枯槁，肌肤甲错，或有，皮肤瘀斑，舌红少苔，脉细数。病位在肝肾，其性属虚。
证候分析：肝肾同源，肝肾阴不足时相火偏亢，血虚生风，故有面白颧红，耳鸣目眩，腰膝酸软，潮热盗汗，咽干等证；阴虚生内热，的伤脉络而有鼻衄，皮肤瘀斑。
（3)湿热壅盛：
证候：身目发黄，面色晦暗，胁下结块，腹胀纳呆，或见皮肤瘀斑；舌见瘀点：苔白或黄，脉细数或有结代。
证候分析：素体亏虚，脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，日久化为湿热，或复感湿热外邪，湿热交蒸，发为，湿热败血下注膀胱，而尿色深重。病位在气、血分，其性属实。
西医诊断标准
（1) 临床可有贫血、黄疸、肝脾肿大。
（2)血液学①血红蛋白降低或正常，网织红细胞增高或正常；②红细胞大小不均、中心浅染及靶形红细胞；③MCH降低；④红细胞渗透脆性降低；⑤骨髓增生活跃以上，以红细胞系统为主。
（3)生化检查：血红蛋白电泳出现HbH区带。
（4)遗传：家族中可有HbH病患者。
（5)有条件应做α/β链合成速率比，基因分析。
2． β地中海贫血（不包括基因缺失δ和HPHF)
（1)临床：同HbH。
（2)血液学：同HbH。
（3)生化检查：HbA2＞3．5％， HbF＞2．O％。
（4)遗传：纯合体：父母均为本病杂合子；杂合体：父母之一为本病杂合子。
（5)同 HbH。
西医诊断依据
诊断主要依据血红蛋白分析和基因诊断。临床上发现的病例大部具有：①轻重不一的贫血、小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞多见；②黄疸、肝脾肿大或发育障碍。③红细胞脆性降低。④骨髓红系增生。铁粒幼细胞增多。⑤HbA2轻度增多或有异常血红蛋白。⑥家族调查中，父母有遗传证据。初步诊断后，可进一步行DNA分析，以确定基因缺陷。
由于遗传缺陷不同，本病表现轻重程度极度不一，有在胎儿及婴幼儿即因极重的溶血性贫血致死者，也有虽有血红蛋白异常而一生无任何临床症状者。
1．纯合子地中海贫血
婴儿期（生后6～9月)发病，进行性贫血，肝脾进行性肿大，皮肤苍白，黄疸，消瘦，因为发育迟缓可形成特殊外观，如头大，额、顶、枕骨隆起，两颊突出，鼻梁低平，两眼距离增宽。骨骼改变遍及全身，主要由于骨髓长期显著增生，使骨髓腔变宽、骨皮质变薄。多数患者于幼年即死亡，死亡原因多为感染、晚期所致脏器损害。如能存活至性发育期，常因发育障碍而无第二性征，其他内分泌功能障碍亦较常见。患者常因脾肿大、脾功能亢进而有白细胞、血小板减少，出现各种感染及出血症状。
2．杂合子地中海贫血多数患者无症状，少数可有轻度贫血、脾大。患者常感乏力。生
长发育均正常，无骨骼改变，一般在家族调查或普查时才发现。
3．中间型地中海贫血
如前所述，此型包含着许多种遗传基础不同的患者。贫血程度不一，脾轻至中度肿大，多数患者可存活呈成年。
4．血红蛋白H病（α+地中海贫血)多在1岁左右血红蛋白H逐渐增多时出现症状，主要表现轻中度慢性贫血，黄疸，约2／3患者有肝脾肿大，因感染或其他原因可加重贫血，一
般无发育障碍，骨骼改变极轻。
5．HbBart胎儿水肿综合征（α°地中海贫血)妊娠30～40周时，胎儿死亡或后死亡，胎儿全身水肿、苍白，肝脾肿大，，胸腔及亦常有积液，心脏扩大，骨髓红系增生。
6．静止型α地中海贫血和标准型α地中海贫血静止型α地中海贫血是α+与正常α基因杂合子，无任何临床形状。标准型α地中海贫血是α°与基因正常α基因纯合子，患者亦无任
何临床症状。但有轻微血细胞形态等改变。
实验室诊断
有贫血者，均显示红系高度增生，铁粒幼细胞增多。
2．α与β链合成速度测定正常时，α与β链合成速度大致相等（α：β＝1：1)，纯合子地中海贫血，β链完全不能合成或α链的合成速度超过β链的数倍，甚至高达15倍。杂合子β地中海贫血α/β合成速率比约为2.0～2.5，血红蛋白H病α/β合成速率比减少到0．3～0．6。
血红蛋白Bart综合征完全无α链合成，静止型α地中海贫血α/β合成速率比接近正常，标准型α/β合成比例减少到0．7。
3．DNA分析DNA分析方法有多种，用于地中海贫血基因诊断。①限制性内切酶酶谱：用特定的限制性内切酶可将基因DNA切割成一定大小的片断，分离后与特定的放射性珠蛋白基因探针杂交后，用放射自显影术即可显示相应DNA片断有无异常，主要用于各种缺失型地中海贫血基因诊断。②限制性片断长度多态性联锁分析：人类DNA上大约每100个核苷酸中就会出现一个个体间的差异，此即多态性。用特定的限制酶切割成不同长度的DNA片断即限制性长度多态性。用几种限制酶切割可将β珠蛋白基因切断，并与相应珠蛋白基因探针杂交后，可进行限制酶酶谱分析，个体间不同的限制性片断长度组合，称为单体型。地中海贫血不同的分子缺陷都有相对应的单体型。国内已鉴定出中国地中海贫血的8种βT单体型、其中3种与国外文献报道的中国人β地中海贫血单体型相同。③寡核苷酸探针杂交：人工合成与已知点突变DNA序列互补的核苷酸探针及相应片断正常β基因探针，利用此一对探针与患者DNA片断杂交，由于只有核苷酸顺序完全相同者才能杂交，故对侦出患者是否具有已知的β地中海贫血点突变。④聚合酶链反应：利用聚合酶链反应，在体外可把欲测DNA扩增数十万倍。用扩增的DNA进行上述各种NDA分析，可大大提高基因诊断的敏感性。
小细胞低色素性贫血见于各类型地中海贫血。贫血轻重程度不一，纯合子地中海贫血血色素可低达20～30g／L，杂合子地中海贫血一般Hb＞70g/L; 血红蛋白H病一般Hb70～100g／L，亦可低至30g／L。静止型及标准型α地中海贫血无贫血。红细胞形态大小不等、异形，泪滴样红细胞多见，大多有靶形红细胞增多（静止型α地中海贫血无形态改变)。有贫血者网织红细胞增高。外周血可见有核红细胞，纯合子地中海贫血及血红蛋白H病红细胞经煌焦油蓝孵育后，可分别见到α链包涵物及HbH包涵物。白细胞、血小板大多正常，有感染时白细胞增高，有脾功能亢进时，血小板、白细胞均可降低。 2．红细胞渗透脆性试验
除静止型α地中海贫血外，都有程度不同的红细胞渗透脆性降低。
3．血红蛋白分析
血红蛋白分析是诊断地中海贫血的主要实验依据。β地中海贫血因β链合成障碍，HbA（α2β2)减少，HbA2（α2δ2)及HbF（α2γ2)增多。在纯合子地中海贫血，主要血红蛋为HbF，大多数病例占60％以上，有的甚至高达100％，HbA2可增高、正常或减少；杂合子地中海贫血HbA2增高，HbF正常或轻度增高，一般不超过5％，其余为HbA。血红蛋白H病HbH约占5％～40％，HbA2减少，HbF大多在正常范围，其余为HbA。HbBart胎儿水肿综合征血红蛋白几乎全部是HbBart （γ4)，可有微量HbH，无HbA2及F。
组织学检验
西医鉴别诊断
主要是各型之间的鉴别。只要想到本病一般不易与内科其他疾病混淆，误诊主要因素是缺乏警惕性，如发现低色素贫血易误为，发现肝脾肿大易误为肝炎、等。
中医类证鉴别
疗效评定标准
治疗前Hb＜50g／L，需经常输血，治疗后不再输血， Hb＞100g/L，维持一年以上。
治疗前Hb＜50g／L，需经常输血，治疗后不再输血或输血间隔延长，Hb＞80g/L，维持一年。
Hb有上升，输血次数减少。
纯合子β地中海贫血患者多于幼年因继发感染、严重贫血、血色病所致脏器功能衰竭，特别是等死亡，即使有活到性成熟期，也多有发育障碍。中间型及杂合子β地中海贫血患者，多能生存至成年。α地中海贫血中HbBart综合征多无存活者， HbH一般病情稳定，除在感染等情况下，血红蛋下降，一般可正常生活。静止型与标准形α地中海贫血可与正常人一样工作生活，但应注意向下一代的遗传问题。
1．产前诊断与基因治疗。地中海贫血是一类常染色体遗传性疾患，制服这类遗传性疾病有两条途径，一条是给予地中海贫血家庭正确的遗传咨询，利用如前所述的各种分子水平的DNA分析基因诊断方法进行产前诊断及治疗性人工流产，指导地中海贫血家庭的生育，从根本上控制与消灭地中海贫血基因的传播与扩散。另一条途径是寻找对现存地中海贫血患者的有效治疗方法。
2．异体骨髓移植。
3．国内有人用5一氮杂胞苷、、Ara－C等试用于β地中海贫血和HbS病的治疗。均可不同程度地使HbF与血红蛋白水平提高。
4．对症治疗。对症治疗目的是使有症状患者能尽量接近正常人的生活，延迟血色病的发生，防治感染等。
（2)铁螯合剂
（3)脾切除
（1)： 治法：补肾健脾。
方剂：十四味建中汤加减。20g、10g、10g、10g、10g、10g、10g，10g、10g、10g、10g。
偏阴虚者加10g、10g、10g；偏阳虚者加制附片10g、10g；黄疸未净者加10g、10g。有血瘀者加10g、10g、仁10g、10g。
方解：本方基本为十全大补汤基础加补肾药物补骨脂、肉苁蓉等组成，四君子汤补中益气、健脾和胃，活血补血，补骨脂、肉苁蓉等补肾助阳温脾。
（2)：治法：滋养肝肾，填精补血。
方剂：加味。熟地15g、15g、肉10g、子15g、子15g、何首乌15g、10g、胶10g、板胶10g、10g、女贞子12g、10g、山药10g、10g，有黄疸者加茵陈、泽泻、；腹中积块加、。
方解：本方为滋补肾阴基本方左归丸加味。
（3)湿热壅盛：
治法：清利湿热为主，佐以益气养血。
方剂：合汤加减。茵陈20g、茯苓10g、莪术10g、白术10g、泽泻10g、赤芍10g、当归10g、10g、10g、甘草10g、10g、红花10g、10g、10g。
有气血两虚者加党参15g、黄芪30g、当归10g，白芍10g。
方解：方中二苓、泽泻、白术健脾利水，桂枝内通阳气，使气化宣行，小便通畅；加茵陈、栀子、夏枯草苦寒泻热，能使湿热之邪从下而解。
中西医结合治疗
本病西医尚无根治疗法。对症治疗主要针对贫血及延缓血色病发生，提高生存质量。中医药治疗常可改善症状。
1．产前诊断可指导地中海贫血家庭的生育，从根本上控制与消灭地中海贫血基因的传播与扩散。
2. 补脾肾中药常可改善病人症状、可根据病人情况辨证给药。
3．对贫血重者应输血，使Hb维持在100g/L以上，适时给以铁螯合剂。
广泛有效的遗传咨询及产前诊断，可防止绝大多数地中海贫血婴儿出生，为最有效的预防手段。应加强在多发区普及知识及预防患婴出生的宣传，尽可能多地实施产前诊断及治疗性人工流产。我国产前诊断方法已达国际水平，应努力推广应用。
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