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乳腺炎和乳腺增生有何区别
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腰腿痛的分型与鉴别诊断
关键词：腰腿痛，分型，鉴别诊断
&&&&&& 众所周知，腰腿疼痛疾病是多发病，常见病。随着现代交通和通信以及生活水平的不断提高，加之国人从小学习时间过长，长期伏案工作时间过久，上网、打牌、出门坐车、回家乘电梯等，很少有行走或锻炼的时间和机会。更为严重的是学校为了应试教育，偏重于抓学习成绩，一方面存在由于学校场地狭小和出于安全考虑，怕承担责任，体育课形同虚设。另一方面导致了大量青少年肥胖，近视眼，脊柱侧弯等。由于久坐腰背肌过度缺血缺氧，肌腱韧带弹性降低，过早出现劳损现象，以及颈、腰椎间盘的膨突出和脊柱的变形，严重影响到青少年的身心健康成长和正常生理发育。现笔者就本人20多年的临床实践经验，仅对腰腿疼痛这一部分做一分析和总结。
&&&&&& 一、（分型）根据中医学病因病机分型和初步诊断：
&&&&&& 1、外伤气滞血瘀经络不通型：
&&&&&&&&&&& （1）有明显外伤史，或因小时玩耍，运动时有跌扑闪失，高处坠落史：天气变化，姿势体位，活动劳累后加重，休息后减轻，静止痛或活动痛，反复发作，时好时坏。
&&&&&&&&&&&&（2）检查时有明显的压痛点，叩击痛，用骨关节特殊检查法，查有阳性体征，触诊软组织可明显摸到筋结或骨关节异常部位。
&&&&&&&&&&&&&（3）脉弦滑有力，苔无或淡黄，舌质青紫，舌面青筋扩张。
&&&&&& 2、肾虚型（分为：肾阳虚、肾阴虚）：
&&&&&&&&&&&（1）年老体弱，久病体弱，或劳欲过度，肾精亏虚，或先天肾精不足，后天脾、胃未能及时补充水谷精微；起病缓慢，隐隐作痛，腰膝酸软，畏寒肢冷，喜暖，手足冰凉，下肢会阴部坠胀，小便清长，症见神疲乏力，面色咣白，舌淡，脉沉细者为阳虚。伴有虚烦盗汗，五心烦热，面色潮红，舌质红赤，脉细数者为肾阴虚。
&&& （2）体检时腰部无明显叩击痛，疼痛呈片，无局限性压痛点。
&&&& 3、风寒湿型：
&&&&&& （1）久居阴寒潮湿之地，或跋山涉水冒雨，劳累汗出之后感受风寒湿邪，导致经脉不通畅，气血运行受阻而发腰痛；症见腰部冷痛重着，转侧不利，或拘急不可俯仰，或痛连腰、脊、臀、腿。静卧床亦不减，天气寒冷阴雨节气变化则发病加重。
&&&&&& （2）检查腰部沉痛，疼痛范围广且无定处，有时呈游走性，行动不便，屈伸不利，疲乏易累，面色咣白，舌苔白腻，脉沉濡。
二、根据现代医学的病因、病理学分型：
&& &1、由于各种原因的外伤所导致的急慢性软组织损伤：
&&&&& &（1）棘上韧带损伤。&&& （2）棘间韧带损伤。
&&&&&& （3）棘上韧带剥离。&&& （4）棘突滑膜炎。
&&&&& &（5）黄韧带肥厚。&&&&&&& （6）骶棘肌劳损。
&&&&&& （7）腰骶筋膜炎。&&&&&&& （8）髂嵴筋膜损伤（臀上皮神经孔）。
&&&& & （9）骶髂部脂肪球。&&&& （10）臀中肌损伤（臀肌筋膜炎）。
&&&&& （11）臀肌特异性纤维化挛缩症。 （12）阔筋膜张肌损伤。
&&&& &（13）腰椎横突综合症。 （14）腰大肌损伤。
&&&&& （15）梨状肌综合症。&&& （16）坐骨神经出口综合症。
& 2、骨伤科
&& （1）骨关节错缝，腰椎后关节错缝，骶髂关节错缝，髋关节错缝等。
&& （2）骨折和脱臼。
&& （3）压缩性腰椎骨折。
&& （4）创伤性髋膝踝。
&& （5）峡部裂（外伤后合并真性滑脱）。
&& （6）腰椎间盘突出症。
&& （7）腰椎管狭窄症。
&& （8）腰部脊神经根管狭窄症。
& 3、由于老年性退行性病变所致
（1）肥大性脊柱炎，骨关节病，骨质增生急性发作。
（2）老年性症。
（3）腰椎间盘退行性病变，假性滑脱。
4、由于腰椎骨质和关节感染炎症所致
（1）腰椎化脓性骨髓炎。
（2）腰椎结合性感染。
（3）腰椎间盘炎，或腰椎结核。
（4）低毒性、化脓性、椎体炎。
& 5、腰部肿瘤所致&&&
（1）骨性原发性癌、瘤，如骨髓瘤、血管瘤、成骨或溶骨瘤。
（2）转移癌：经常有前列腺癌，，胸腺或骨等癌转移而来。
（3）椎管外肿瘤：多由邻近组织器官的原发肿瘤侵犯而来，如肾的肿瘤或癌。
& 6、腰椎骨病所致
&&&& （1）风湿性、类风湿性脊柱炎。
&&&& （2）强直性脊柱炎。
&&&& （3）副甲状腺机能亢进。
&&&& （4）椎体骺板内软骨炎、青年性圆背。
&&&& （5）腰椎后关节创伤性。
&&&& （6）致密性髂骨炎。
7、先天性疾患所致
& （1）隐性脊椎裂、隐裂脊膜粘连、脊膜膨出。
& （2）峡部裂合并滑脱。
& （3）腰骶部畸形；腰椎骶化，骶椎腰化，胸椎腰化，腰肋，骶裂合并游离棘突，腰五后关节不对称，腰椎横突过长，钩状棘突。
&& （4）水平骶椎（腰骶角增大）。
8、功能性，姿势性，代偿性，继发性所致
&& （1）原发性或继发性腰椎侧弯。
&& （2）各种原因引起的下肢不等长，如骨折后遗症的下肢不等长。
&& （3）各种下肢畸形，如膝内外翻，膝后翻及K型腿。
&& （4）由于各种疾患引起下肢各关节的功能障碍，下肢各关节屈伸挛缩，畸形或膝踝关节僵直畸形，导致身体不平衡引起的腰痛。
9、由于神经性疾患所致
&& （1）神经根炎。
&& （2）单纯性坐骨神经痛（原因不明）坐骨神经炎、末梢神经炎。
&& （3）各种原因的下肢麻痹（如脑瘫，脑血管以外，儿麻）。
&& （4）脊髓空洞症。
&& （5）蛛网膜粘连。
10、其他疾患所致引起的腰痛
&& （1）某些外壳疾患：如腹后壁脓肿，骼窝脓肿，后位阑尾炎等。
&& （2）某些内科疾患：如慢性胃炎，溃疡病，胃下垂等。
&& （3）某些泌尿系统疾患：如泌尿系结石，肾盂肾炎，慢性前列腺炎。
&& （4）妇科疾患；盆腔炎，月经疾患，节育环等。
三、腰腿痛系统临床检查法（注意同健侧对比）；
&& （1）直腿抬高及坐骨神经牵拉实验，经确定是否有坐骨神经痛的体征。
&& （2）单侧屈骻，屈膝试验，以检查同侧的骶骻和对侧的髋关节（托马氏症阳性）。
&& （3）双侧屈膝屈髋试验，以检查腰骶关节，腰间关节及骶棘肌牵拉试验。
&& （4）“4”字试验，以检查同侧的髋关节及骶髋关节疾患。
&& （5）挺腹试验，以检查增加腹压和脊柱过伸腰椎的反应。
&& （6）膝跟腱反射，以判断周围神经，神经根和中枢神经的疾患。
&& （7）检查病理反射，以排除中枢神经疾患。
&& （8）测患者痛觉、触觉、温觉，与健侧有无异常，是否合乎神经分布属哪条神经管辖。
&& （9）测肌力及肌张力是降低还是增强，肌肉是否萎缩，是什么神经控制。
&& （10）床边试验，骨盆分离试验，骨盆挤压试验，以检查骶髂关节。
&& （11）望、触下肢是否有畸形，膝内翻，外翻，K型，后翻等，下肢是否等长，力线是否居中。
&& （12）屈伸下肢关节，是否有阻抗或弹响。
&& （13）下肢推挤或叩击试验，以排除腰部骨病，骨髓炎，骨肿瘤，骨结核等。
&& （14）梨状肌紧张试验。
&& （15）屈颈试验（颈静脉压迫试验，以鉴别与椎管内压力有关的疾患）。
&& （16）腰臀部的肌肉阻抗试验，如腰大肌，腰方肌，骶棘肌，腹内外斜肌，臀大、中、小肌，股四头肌，髂腰肌，内收肌群，股二头肌等。
&& （17）腰骶部、骶髂关节、髋关节是否有叩击痛，以判断骨关节是否有炎症，错缝或骨折。
&& （18）骶髂关节挤压、腰部反跳痛试验，俯卧位提拉髋、髂试验。
（19）仔细寻找触摸痛点，筋结及条索，用食、中、无名三指沿着棘突，棘间各腰椎后关节、横突、髂后上棘、髂腰韧带、骶棘肌等肌肉。坐骨结节，骶髂关节部是否有脂肪球，按压是否有放射痛，以鉴别诊断真假坐骨神经痛。
&& （20）结合应用化验、X光、CT、MRI等影像学检查以进一步明确诊断，避免误诊误治。
1、虽然引起腰腿疼痛的原因很多，根据以上医学和现代医学的归类分型分析，病因主要有10大类，病种60余种。有些腰腿疼痛的原因虽然在骨关节上，可是它不属于筋伤的范围，如第3、4、5类；有些内科疾患亦有腰痛的症状，但它的病因是由于内脏疾病导致的牵涉痛，如第9、10类，故而不适宜应用推拿针灸等疗法治疗，甚至是禁忌症。还有的腰痛是骨伤科的边缘学科，如神经内外科疾病与筋伤疾病虽有许多类似之处，个别疾病选用手、针法疗效非常明显，但要选择治疗时机。骨关节疾患所引起的关节肌肉僵直，拘急，痉挛等，应首先以手术矫形为主，术后治筋，康复治疗，工程锻炼为辅。
2、因此一定要仔细认真应用望、触、扣、听，详细询问既往史和现病史，这些方法做初步诊断，再针对性地采用以上临床特殊检查法，基本可以确诊何种性质的腰腿痛。如不敢确定或有疑问时，可进一步拍X片，CT，MRI等影像学特殊检查以排除其他疾病所引起的腰腿痛。
3、以上是笔者近30年的理论学习与临床实践的心得体会。然而随着医疗技术水平的不断提高和发展，尤其是一些检查设备的升级，更新换代，或新的设备的出现，导致了大量的医务人员完全依靠开单检查，而忽视了传统的望、触、扣、听等常规的体检和临床实践经验的积累。有的西医连听诊器都很少使用。骨科医生只问一句哪痛就开一大堆检查单让患者去做检查去了，这样造成的后果是对患者的不负责。笔者做过统计，就腰腿疼痛这一病症的误诊率超过50%以上。
& 以腰椎间盘膨突出症为例，如果单纯依靠影像学检查80%—90%的人群中都会发现椎间盘有膨突出现象（包括无临床症状者）；但是有的人无腰腿疼痛症状，甚至到死也未产生腰腿部不适，在死后做尸体解剖时才发现椎间盘有膨突出。这只能称为“椎间盘带病”，不能称“椎间盘膨突出症”。笔者本人经常在临床中遇到手术后患者效果不好，下肢仍然有疼痛症状者要求诊治。其实患者的临床症状是由于别的原因引起的，而决非“椎间盘膨突出症”，这对于患者个体而言手术疗法显然是失败的，而且是100%的误诊误治。手术后对腰部的稳定性有一定的破坏影响，或是腰部软组织会产生瘢痕粘连；按照中医理论，“腰为肾之府”，腰部采取开放性手术后即泻了原气。而此时再采取按摩等保守治疗则增加了难度。因此本人认为无论是中医还是西医，要想做一名合格的上医，首先要为患者着想，换位思考，开阔视野，千万不要局限于影像学或自身专业，一定注重临床实践与科学技术相结合，尽最大努力服务好患者。
发表于： 11:57
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