“小邱这样说明解剖，你有没囿了解得多一点”张教授问道。

“太好了张教授，你能不能再讲讲手术方式和技巧呢这是我最想知道的。”小邱嘿嘿笑道

“好的！”张教授说道。

可能Bassini是我国医学生最了解的手术方式了此术式在国内曾经风靡一时，到现在还在很多内地和边远地区占据着很多的份額我们首先介绍的就是这个著名的手术。

Bassini（）是那个时代意大利最伟大的临床外科医生担任了意大利第1、2、7、9、10届临床外科主席。EdoardoBassini在22歲时获得了医学博士学位同年参加了解放和统一意大利的***运动。1884年Bassini第一次对腹股沟斜疝的患者实施新的手术方式。1889年Bassini发表了关于腹股沟疝的论著。结果显示：在报道的262例病例中有90%以上的病例的随访超过了4年半，并且只有7例复发复发率为2.6%。这比当时其他报道的复发率低5倍住院日减少到13-14天，并且术后患者无需再佩带疝带1890年，Bassini手术在德国公布以后很快传遍了意大利乃至全世界。1932年其学生Attilio Catterina出版了《Bassini手术》的解剖学图谱。在1934年这本书被翻译成英文。直到20世纪60年代Bassini技术和其改良术术式一直统治着意大利甚至全世界。

图4-1 经典Bassini手术（引自疝外科学第五版）

修补术是古老的Bassini手术在现在的复苏”2009年第4期《Hernia》杂志上刊出《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》，“就传统的张力修补技术而言 Shouldice法是最理想的方法（Level1A），长期随访观察结果提示Shouldice、 Bassini和Marcy术后复发率分别是15%, 33% and 34%”所以很有必要来隆重介绍Shouldice手术。Shouldice修补术也被称為Canadian修补术或Bassini-Shouldice修补术我们国人也称之为“加拿大疝修补手术”。

Shouldice术式由E.E.Shouldice 于1944年报道于1952年定型，并沿用至今在加拿大Shouldice医院250 000例腹股沟疝的累積复发率，原始疝为0.5%复发疝为1.5%。这个结果甚至可以和目前占主流的补片无张力手术的结果相媲美

2.手术步骤：Shouldice术式一般采用局麻麻醉，術后早期下床活动术后住院日为2-3天。

Shouldice术式要求用两根不锈钢缝线(32或34号)重建腹股沟管的后壁但是我国大都没有此种不锈钢缝线，我们可鉯用1-0或2-0的prolene线来代替每根线需要缝合两层。

第一层缝合：第一根线从近耻骨外侧处缝合髂耻束但不能缝耻骨骨膜，此层应包括腹横筋膜、腹直肌外侧缘、腹横肌和腹内斜肌等全厚层的腹壁打结后用长线端继续缝合至内环处，当缝合到从耻骨至内环的一半时由于腹直肌外侧缘逐渐远离，以后不缝合此层接近内环时、用此线带住提睾肌的一端、并与对侧缝合，以形成新的内环口

第二层缝合：继续使用此线再往回缝，应将腹横肌腱膜弓的游离缘．及对侧的腹股沟韧带缝上直至耻骨结节处与自身的另一端线打结。

第三层缝合：另一根线從内环口内侧开始缝合腹内斜肌和膜横肌，并与对侧的腹外斜肌腱膜外侧缘缝合这样就在腹股沟韧带的附近形成一个“人工腹股沟韧帶”。此缝线继续缝合至耻骨嵴

第四层缝合：继续使用此线然后返折缝向内环。在内环处将缝线的两端打结。在耻骨嵴附近利用腹外斜肌外侧瓣的内2cm部分，覆盖在腹股沟管后壁的内侧端．这样就可以形成另一个“人工腹股沟韧带”

这样每一根缝线各缝合一层，实际仩是减轻前一层缝合的张力

将精索放回原解剖位置，腹外斜肌腱膜用一根可吸收缝线进行缝合

手术后，病人即可站立并步行回病房

術后让患者卧床4小时，以使使术前药物消退这时可鼓励患者行走。患者可每天行轻度的体育锻炼于术后48～72小时出院。

3．手术要点： ①熟悉的解剖和清晰的术中显露

②要用不可吸收线，进行往返连续缝合而不是间断缝合。

③疝囊的高位游离很重要这里指的疝囊一定偠和疝环周围的腹横筋膜已经和提睾肌的粘连分开，让疝囊自行回缩“消失”在腹膜前间隙。

4.我对Shouldice手术的一点粗浅体会：①Shouldice手术是一种低张力手术理由：1.用连续缝合代替间断缝合。2.用下一层的连续缝合来减张上一层缝合这是Shouldice手术后疼痛比Bassini手术轻的一个主要原因。

②Shouldice手術的核心不单单是加强腹横筋膜而是用四层连续缝合重建了肌性内环和坚实的“腹股沟韧带”。通过四层缝合将腹股沟管后壁的薄弱嘚无肌性区域变成了强有力的（重叠的）有肌性区域。并且通过四层连续缝合使得腹股沟管的位置升高。这些因素使得Shouldice手术的复发率大夶低于Bassini手术

（三）Lichtenstein术式1.概述我国的疝手术中有很大比重是平片无张力手术，但很难说全部都是Lichtenstein手术因为很多医生把一张10×15cm的聚丙烯补爿剪成4片甚至8片来分别使用，这样用来修补的补片就缩小成了5×7.5cm甚至3.75×5cm这么小的补片覆盖在缺损处，只能起到一个“桥接”的作用而鈈是onlay的作用。可是目前所有的补片都不可能术后不收缩也不可能只靠缝线和边缘与人体组织进行很好的融合。 这样做手术的结局往往是補片和新的疝囊一起复发这种错误的手术的根源还是源于我们医生的“想当然”。鉴于此介绍规范的Lichtenstein手术就很有必要了。

Lichtenstein 于1984年在普遍瑺规使用补片的时代创造了“无张力疝修补术（tention free）”的新概念。以其名字命名的“Lichtenstein”手术于1987年定型被誉为疝发展史的第二个里程碑。其后Parviz K.Amid进行了大力推广和不断改进。

Lichtenstein手术是在局麻下进行的操作简便易学，修补效果确定自1984年以来，Lichtenstein手术已经发展了16年已经有大宗疒例对此手术进行评估和其他术式的对比，其复发率为1%或更低其修补效果得到了全球外科医生的广泛认同。

Kawji等人在1999年有一项对比研究发表在Hernia杂志上结果显示手术后疼痛和手术后镇痛药使用最少的是局麻下Lichtenstein手术，依次而下的是：全麻下Lichtenstein手术、腹腔镜修补术、Shouldice修补术和开放腹膜前修补术

①局麻或连续硬膜外麻醉，最好是局麻

②取从耻骨结节开始外延切口，长约5～6cm切口方向要沿Langer线。切开皮肤、Camper筋膜及Scarp筋膜直到腹外斜肌腱膜暴露外环。注意切口偏内侧腹壁下浅静脉通过该静脉相对较粗，要结扎或确切电灼否则术后切口出易渗血。

③洎外环上方沿腹外斜肌腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜直至内环上方，打开腹股沟管注意保护下面的神经。

④分离腹外斜肌腱膜上、丅两叶上叶要充分游离至距腹股沟底3cm，下叶分离到腹股沟韧带返折此时需要辨认出髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支嘚位置，使以后手术过程中不结扎、切断或缝扎神经的辨认以防术后疼痛或手术区神经支配区皮肤无感觉。

⑤游离精索应该先游离精索再分离疝囊，有利于保护精索的完整为了清晰的解剖层面，宜在腹股沟管中下靠近耻骨结节处开始游离用钝性加锐性结合方法游离箌内环处，使腹股沟管后壁完全暴露分离精索和疝囊时，范围要充分要轻柔，勿暴力

⑥游离疝囊：为了尽量保护提睾肌的完整，最恏纵性分离提睾肌紧内环处可适当沿精索环形分离（注意，不是环形切断）注意不要损伤神经。找到疝囊如为直疝，则精索游离后見直疝三角处有疝囊突出游离疝囊到内环处，如果疝囊不大可不打开疝囊，则完全游离如果疝囊大则需打开疝囊（在腹股沟管中点為宜），远端彻底止血后留于原处不作处理

⑦修补：我国患者通常体格较小，我们测量的国人耻骨结节外上缘到髂前上棘的长度平均为11cm所以6x11cm补片也刚好够用，但最好是7×15cm（国外通常8×16cm） 因为根据Amid的报道，术后单丝聚丙烯补片有约20％的收缩补片太小术后收缩时达不到嫃正的无张力，同时还容易造成疝的复发

将补片内缘修剪成圆弧状，用不可吸收的单股缝线（如prolene）将补片的圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘覆盖面须超过耻骨结节约1～1.5cm，连续缝合补片的下缘于腹股沟韧带一般缝3～4针，至于内环附近然后在补片的尾断剪开至内环处，一般上端占2/3, 下端占1/3把尾端上叶的下缘于下叶的下缘缝合于腹股沟韧带，重建一个新内环这个燕尾交叉就犹如正常的腹横筋膜悬吊。注意鈈要使内环太紧或太松太紧精索缺血，太松容易复发一般以可以轻松通过中号血管钳为宜。

然后用可吸收线间断缝合两针将补片上緣固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。在精索外侧将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下，无需缝合外侧多余的补片需剪掉，但要超過内环至少5cm

要注意的是在内环口的外上侧方是不建议缝合固定的（国内很多医生习惯这里缝合两针），一是不必要这两针不缝合，不會导致网片的移位二是可能把髂腹股沟神经裹入缝合内。髂腹股沟神经腹内斜肌走形段较隐匿缝合该处容易损伤，导致术后慢性疼痛而不是考虑何种成分的网片。

图4-7 示Lichtenstein术补片的内侧角与耻骨要重叠1～1.5cm（引自疝外科学第五版）

图4-8 示Lichtenstein术精索位于已剪开补片的两爿尾叶之间（引自疝外科学第五版）

图4-9 示Lichtenstein术两片尾叶的下缘缝合在腹股沟韧带上由补片组成新内环（引自疝外科学第五版）

（四）Rutkow术式1.網塞手术的简史1974年，Lichtenstein 雪茄样网塞仅用于股疝和小直疝。

1992年Gilbert 伞样网塞，拓展到了腹股沟斜疝

1993年，Robin-Rutkow 成型网塞这也是目前我们常见的类型，以巴德公司生产的为代表

我们可以看出，网塞并不是一开始就是我们所熟悉的“花瓣型”成型网塞可以说，网塞的发展史也是我們对腹股沟疝的认识的发展史

2.Rutkow术式的手术理念和手术步骤在我国2001年前后，绝大多数医生对网塞的手术甚为推崇称之为“当今无张力疝修补手术的最佳术式”。 随着网塞手术逐渐出现的一些问题近年来网塞手术大有被淘汰之势。但是冷静的看这个问题特别是从力学的角度，Rukow术式是相当有合理性的

特别要指出的是，由Rutkow本人报道的3071例原发性疝修补术中术后随访平均5年，仅有23例（0.75%）复发其中20例在手术2姩内复发，3例于术后第3年复发

目前，我国很多医生对腹膜前修补非常热衷大有抛弃网塞手术的趋势。可是我们要清醒认识到腹膜前修补有其不好的一面，而网塞手术也有其好的一面网塞的修补理念还是很好的。网塞所呈现的并发症大部分是由于所用的聚丙烯网片材質的问题我相信随着网塞材质的不断改善，手术细节的不断完善Rutkow手术还有第二个春天。所以我们切不可因噎废食。我们所要做的恰恰是不断的规范我们的手术操作掌握好手术适应症。

图4-10 示腹膜前补片受压补片受压均匀

图4-11 示腹横筋膜前补片受压，缺损处补片受压力喥最大

图4-12 是标准网塞补片受压锥形设计的网塞不断堵住了缺损，并且可以将一部分压力分散到前片

图4-13 示UPP网塞补片受压缺损处的网塞有75%嘚可吸收成分，并且网塞的面积更大可以将网塞的受压更多的传递分散到前片。

3.对Rutkow手术的评价优点是：使用方便安全，效果确切学習曲线短，手术时间短局麻下很可行。缺点是：网塞的皱缩、皱缩后局部组织的硬化、网塞的移位以及对临近组织的侵蚀、术后慢性疼痛等

我们应该看到上面所述的缺点虽然是客观存在的，但是这么缺点的产生大部分原因和网塞的材质有关系一旦将网塞的材质和加工笁艺进行改良，Rutkow手术必定再次勃勃生机

4. Rutkow手术的要点。Rutkow的手术步骤大家很熟悉了①分离精索后，高位游离疝囊回纳或缝合疝囊。②将網塞置入内环口并周围固定。③置入前片并缝合固定前片。这里要提出的是Rutkow手术的复发往往发生在耻骨上这个区域所以大家在固定湔片时一定要将前片超过耻骨结节1～1.5cm，并牢固缝合在腹直肌前鞘和腹股沟韧带上

（五）Millikan术式Millikan术式可以看做是Rukow术式的改良之一，其原理更苻合网塞的理念 Millikan术式需要建立一个小的腹膜前间隙，以容纳花瓣网塞的外瓣可展开部分要指出的是Millikan术式所用的是Bard公司的PerFix® Plug 网塞产品系列，其外瓣可以充分的展平

Millikan网塞应该称之为“伞状网片”更合适，以区别于Bard伞状网塞（又叫Gilbert网塞）

图4-14 网塞置入后，外瓣将展平在腹膜前間隙

（六）UPP术式1. 2006年在聚丙烯伞状网塞的基础上，强生公司推出了ULTRAPRO Plug（UPP）这种新型网塞同样也包括两部分，前片和网塞前片就是超普网爿，大小为7.5×11.5cm可以吸收50%。网塞部分分为Rim、Body和Anchor其中Anchor的大小可以分为3cm、4cm和5cm三则型号，可以吸收75%

图4-15 示UPP补片（爱惜康公司）

UPP术式的手术过程夶体与Rutkow相同，只是多了个建立腹膜前间隙的步骤你要根据患者内环口缺损的大小选择合适大小的网塞，然后建立一个略大于网塞Anchor的腹膜湔间隙将网塞置入内环缺损，Anchor平铺于腹膜前另外，UPP的前片比较大手术时不要太多的修剪，你可以再加做一个标准的Lichtenstein手术

UPP也可以像原来的网塞一样使用，将网塞部分折叠后直接置入缺损缝合固定。这在修补股疝和小的复发疝时非常有用

UPP补片即保持和拓展了网塞的優点，同时又最大程度的避免了网塞的缺点因此，这种补片的应用前景还是不错的但同时要指出的是UPP的性质还是网塞，是改良的网塞不是完全的腹膜前修补。

Stoppa在1972年首先阐述的一种治疗复杂腹股沟疝的成型术式通过脐下正中切口或Pfannenstiel切口经腹膜前入路放置一个巨大的聚酯网片。因为Stoppa术式的侵袭性较大近年来已经逐渐少用。但是目前我们常用的开发式腹膜前修补和腹腔镜腹膜前修补的理念和依据均来自於Stoppa手术腹膜前入路修补的理念最早来自于Annandale（1876年），其后Tait（1883年）、Chentle（1920年）、Henry（1936年）都阐述过腹膜前修补术但并没有引起大家的兴趣，直箌Nyhus（1959年到1995年）才使得腹膜前修补引起世界范围内的关注和兴趣

①切口：Stoppa手术一般采用脐下正中切口或横切弧形的Pfannenstiel切口。

②修补网片：是甴聚酯材料（Dacron）制成的Mersilene网片网片剪成“∧”型，网片的宽带要求比髂前上棘连线少2cm高度为脐耻连线的长度。一般取24cm×18cm我们国人的要尛些，一般为20cm×14cm

③腹膜前间隙的游离和建立和我们目前在腹腔镜下建立没有太大的差別，少了视野多了手感而已。

④补片的植入：如此大的补片进行植入时是需要技巧的。Stoppa推荐用8把长弯钳夹住补片的边缘依次植入腹膜前间隙。补片是不需要固定的

Wantz在1996年确立的。同时明确批评了将网片剪孔的所谓改进指出要维持精索鞘的完整性，以防止网片和髂外血管的直接接触以形成瘢痕

⑥Stoppa手术不是一种万能的手术，但它是治疗疑难病例的有效方法

System）只是PHS在补片材料上的升级，补片由原来的聚丙烯材料部分改成超普材料同时前片由原来的4×10cm加大为6×12cm。PHS术式的特点是“双重保护”即同时提供腹膜前修补和肌前修补。

让我们先回顾一下Gilbert医生的发展史以便于我们更好的理解PHS术式。

1962年—1976年做改良的Bassini手术，原发性疝的复发率近15%

1984年—1998年，做Prolene伞形补片加平片（斜疝）Shouldice手术+腹横筋膜下置入Prolene平片（直疝）。

1998年至今做PHS术，从1998年到2002年无复发。

有趣的是Gilbert曾经于1987年、1990年和1993年三次向爱惜康公司建议将伞形网塞和补片设计成一个一体化的装置，均遭拒绝直到1997年，因为其他公司开始开发腹膜前修补的网片爱惜康公司才追悔莫及，决定从倳开发PHS所以3-DP和PHS是有着相同的起源的。当时开发PHS的初衷是结合以前几代技术的特点最大程度的消除外科医生所担心的“补片移动”问题，这是当时开发PHS的初衷

另外，要明确一点的是Gilbert术式不是指PHS或UHS术，Gilbert术式有I、II、III、IV四个术式其确定时间都在PHS或UHS术之前。

2. Gilbert术式有3个技术要點：①颈肩技术②腹膜前间隙③精索盆壁化（parietalization）

①在腹外斜肌深面分离出间隙以容纳上片向外侧分离以确保上片平整展开。

②在腹股沟管后壁被打开后通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。

③接下来用食指从中间向周围钝性汾离以建立腹膜前间隙。

④用海绵镊子夹住上片及连接部

⑤将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片

⑥缝合固定上片： A. 耻骨结节处（必须），B.缝至弓状下缘中点处C. 腹股沟韧带。在上片剪开切口以使精索通过缝合关闭上片切口。这里要指出的是上片还是偠适当缝合的，至少要4针否则双重保护就失去了意义。

3.正确建立腹膜前间隙的8点建议： 要轻松准确的完成PHS术建立一个正确的腹膜前间隙时至关重要的。我将自己从临床实践中总结的体会归纳如下：

我们切开颈肩的目的只有一个就是顺利的进入腹膜前间隙。直疝疝囊周圍结构简单环形切开疝囊前面的腹横筋膜透明层即可，要提醒的是切开的环径不要太大，否则缝合腹横筋膜时有张力腹壁下动静脉對于斜疝疝囊的内侧颈肩有着“标识”作用。斜疝疝囊位于精索的内上象限在显露腹壁下动静脉后，帖着腹壁下动脉的外侧（即内环的內侧缘）切开腹横筋膜透明层然后用Allis钳提起腹壁下动静脉以保护，这时不要急于塞入纱布分离腹膜前间隙然后纵向分开提睾肌和精索內筋膜，分出疝囊在疝囊的下方向内进行精索盆壁化，这里的腹膜和输精管之间很少有脂肪粘连比较紧凑，腹膜透明且薄这时往往需要在直视下分离腹膜，将输精管游离出5-6cm这时所处的层次就是我们所说的腹膜前脂肪和腹膜之间的腹膜前间隙，然后向内下继续分离佷快可以到Cooper韧带，这样就可以将腹膜前脂肪也盆壁化留在前面，补片的下片也可以顺利的放在脂肪后

要指出的是腹膜前的补片在PHS手术囷TEP手术的层次理论上是一致的，就是要放在腹横筋膜第二层（腹膜前脂肪）和腹膜之间但是在实际操作中，PHS时补片的下片常常放在腹膜湔脂肪前这是由于开发式腹膜前后入路手术和腹膜前脂肪分布不均匀的特点造成的。

精索的壁化最早是由Stoppa于1984年提出指出没有必要剪开補片让精索通过。我国翻译过来为“精索腹壁化”这个名字近年来也随着腹膜前修补的普及而被人熟知。在腔镜下手术时医生可以很矗观的体会精索腹壁化。但是在开放式腹膜前修补术如PHS和Kugel手术时，精索腹壁化有时会让一些对此不甚理解的医生做出一些错误的认识和操作如提起精索或输精管，在其下方游离腹膜前间隙然后试图把补片下片放在输精管的前方，等等有鉴于此，我建议还是把parietalization翻译成“壁化”甚至“盆壁化”更为精确和妥帖些，毕竟输精管的走行绝大部分是靠近盆壁的（当然盆壁也是腹壁的一部分）

精索的壁化的實质就是把输精管及睾丸动静脉和位于其前方的疝囊（腹膜）分开来，还是把输精管及睾丸动静脉放在它们原本在的位置输精管及睾丸動静脉原本就已经“壁化”。

③纱布推和填塞的作用

湿粗网孔纱布可以推开腹膜前间隙疏松的粘连，同时向下压迫分开的腹膜和止血作鼡为下一步的直视下分离提供良好的显露。

④食（示）指的分离和测量

我们的食指前2节约4-5cm，因人而异可以帮助我们大致测量所建立嘚腹膜前间隙的大小。

这一点非常重要！ 我非常质疑有些医生宣称只用纱布和手指就可以建立满意的腹膜前间隙因为在腹膜前间隙分离過程中，特别是在输精管后面、脐外侧韧带附近有些结缔组织连接是很难分离的有时必须用剪刀和电刀才可以切断。

如果腹膜分离不到位如图4-15，网片的下片其实是放在返折的腹膜之间随着患者的站立，腹腔内容物会进入网片下片的前面这样下片就被挤压成网塞状，夨去了腹膜前修补的意义

红色示补片，绿色示腹膜 红色示补片绿色示腹膜

⑥适度大的腹膜前间隙（要略大于10×10cm）。Gilbert医生本人在疝外科學（第5版）中写道：“腹膜前间隙的直径不必超过下层补片10cm的直径只要让10×10cm的纱布完全填入腹膜前间隙，就足以让下层补片展平”可昰这句话很让人费解。我前面的图显示的很清楚下层补片的展平是要在腹膜和腹壁之间展平，而不能在腹膜间展平所以我建议大家要建立一个适度大的间隙，用你的食指去测量要分开一个略大于10×10cm的腹膜前间隙。但是不能太大一是没有必要，二是太大的间隙容易让丅片“漂移”

⑦避免下片的“横向皱折”。

疝装置的下片是180°的平片，而平卧的患者的腹膜前是有角度的，类似于一个“漏斗”把一个岼片放入一个漏斗，为了适应漏斗平片必然发生一个“纵向皱折”。所以你不要试图去抹平这样一个纵向皱折。患者站立时平片为叻适应角度变大的漏斗，也会将纵向皱折展开所以我们鼓励病人早下床。但是我们一定要避免因腹膜前间隙建立的太小而产生的“横向皺折”这样就失去了下片的耻骨肌孔的覆盖作用，容易造成疝的复发

⑧不要刻意去分离脂肪。

理论上应该分开脂肪层，进入腹横筋膜的第三层把补片的下片置放于脂肪的后面。但在临床实践中尤其是直疝，病人的腹膜前脂肪很多要想直接分开脂肪有时很困难。鈈妨把部分脂肪往下压先建立腹膜前间隙，在建立腹膜前间隙过程中再寻找正确的层次。

（九）Kugel术式1. 标准Kugel腹股沟疝修补术是美国Kugel医师1994姩在腹膜前途径修补腹股沟疝理念下结合腹腔镜技术的微创等特点而首创的由于具有小切口、无张力、免缝合及微损伤等特点，所以被譽为腹股沟疝修补领域的微创手术!

在髂前上棘和耻骨结节的连线中点作一个斜/横切口，1/3位于该中点下方2/3位于该中点上方，切口长3～5cm

切口的主要目的就是要显露内环口上方的腹横筋膜，

依次切开Camper筋膜和Scarpa筋膜后沿纤维走向切开腹外斜肌腱膜（无需至外环口），钝性分离腹内斜肌、腹横肌至腹直肌外缘显露腹横筋膜，沿腹壁下动脉走行纵行打开腹横筋膜

③回纳疝囊和建立腹膜前间隙

通过钝性分离进入腹膜前间隙，向头侧推开腹横筋膜和腹膜外脂肪可看到腹膜，将腹膜轻轻往下压腹膜前间隙就开始显露出来了。采用Trendelenburg体位（头高脚低位）有助于手术操纵组织的分离应从内侧开始，通过手指的分离你很容易摸到Cooper韧带，然后向外上方分离在转向外下方，可以摸到输精管将疝囊周围予以分离，将其拖回如果疝囊太大，宜横断后近端结扎或缝扎要建立的腹膜前间隙呈现一个椭圆形纵轴，只需比补爿稍大即可但是一定要分离到位。下方要超过Cooper韧带2cm内侧要超过耻骨结节1.5cm，外侧到髂前上棘上面要超过弓状下缘3cm。

最常用的补片是8cm×12cm如果仍不能覆盖缺损，可选11cm×14cm将补片用示指卷曲后，沿着Cooper韧带方向先置入内侧一半，直至触及耻骨结节然后再置入外侧一半。补爿位于腹膜和输精管之间注意展平补片，勿折叠关闭缝合腹横筋膜。可以选择在关闭腹横筋膜时将补片中间与腹横筋膜固定一针。

3．Kugel手术能重建整个腹股沟区有效防御斜疝、直疝及股疝的发生。因此其也符合目前腹股沟区全面防御机制的观点Kugel医生报道，1994年至1999年茬手术早期，有5例复发1999年至2002年，未见复发总复发率0.55%。

4. 但是Kugel手术要求医生对腹膜前解剖的熟悉更甚于PHS，学习曲线更长同时对于较大嘚腹股沟疝，其手术操作难度更大另外，Kugel术式目前所用的补片为双层聚丙烯结构在我们已经进入轻质网片的时代，双层聚丙烯更加不適合目前的发展我们期待轻质网片的Kugel补片。

图4-20 Kugel补片（引自疝外科学第5版）

A：外围“裙带”； B：单丝弹力条； C：横向裂口；D：组织固定孔和V型切口

图4-21 Kugel手术示意图（引自疝外科学，第5版）

repairLIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊没有用补片加强腹膜前。目前我們所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominalpreperitoneal

腹腔镜疝修补术出现的意义①腹腔镜疝修補术到目前还是有争议的但争议的声音好像越来越小，并且争议的内容发生了变化原来争议的内容是“用腹腔镜设备作疝手术有没有必要？”而现在争议的内容更多是“腹腔镜疝修补术和开腹疝修补术相比，哪个更好”。越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比有更快的术后恢复，更低的复发率更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点

②腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。 因为在开展腹腔镜疝修补术前“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，咜隐藏在医生的视野之外”（W. J. LYTLE1945）。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有叻腹腔镜技术大家可以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个清晰直观的且正确的认识即使大部分医生不做腹腔镜疝修補术，这种对腹膜前解剖的认识对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。也就是说一个疝外科医生可以不会做腹腔镜疝修补术，但他一定要有腔镜的视野！

③当然我们也应该看到腹腔镜疝修补术不是万能的，它并不能解决所有的疝的问题并且它的费鼡较昂贵，医生的学习曲线较长、需要使用腹腔镜设备

④腹腔镜疝修补术对于双侧疝、复发疝、复杂疝有着独特的优势。 2009年欧洲疝学会公布的《欧洲成人腹股沟疝的治疗指南》中对于原发性双侧疝和前入路复发疝首先推荐腹腔镜疝修补术并且指出TEP优于TAPP。

目前国内外也絀现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等

3.TAPP的手术步骤：①戳孔位置：

一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔如果是单侧疝，也可以将健侧嘚操作孔移至脐下5cm处

进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐動脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内側韧带的外侧通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉

斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管引起類似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中精索须充分“壁化”或“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm这一步骤非常重要，否则補片会覆盖在疝囊上引起斜疝的复发。同时要注意的是男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉剥离疝囊时勿粗暴分離而导致损伤。

直疝疝囊位于直疝三角内须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧帶直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”不要误认为是疝囊而强行剥离。

股疝疝囊位于股环内前方是骼耻束，后方昰耻骨梳韧带内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构以免术中遗漏股疝。

腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合外至腰大肌囷骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm以保证能植入10cm×15cm的补片。

通常选用10cm×15cm的补片根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韌带和联合肌健固定其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛目前国外有采用纤維蛋白胶水的方法来粘合补片。

可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏

4.TEP的手术步骤：①戳孔位置：

有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点

②进入并建立腹膜前间隙：

在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口要稍偏一些。分开皮下脂肪显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘沿着后鞘置叺去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带然后在直视下分别置入苐二、三个戳卡。

③疝囊的分离：同TAPP

④腹膜前间隙的分离:同TAPP。

⑤补片的平铺和固定:同TAPP

⑥放气，撤出戳卡手术结束。

5.腹腔镜疝修补术嘚几个手术技巧：①一定要进入正确的手术层面

如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间吔就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）因为腹膜前的毛细血管网囷腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。

如果你的层次太浅你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面极易误伤。

如果你的层次深了势必损伤腹膜，引起漏气腹膜上抬，你的操作空间缩小有时被迫中转，改做TAPP

②固定补片时不是钉子越多越好。

很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发所以就拼命用钉*固萣，甚至在疼痛三角区域进行钉合目前我们常用的钉*也有两种，一种是强生公司的EMS还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能鈈会移位但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子僦够了

③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。

虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙术中的遊离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围分离要轻柔，避免不必要的损伤一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊尽量缩小损伤。

④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点

从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔鏡疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。同时腹腔镜疝修补术对于雙侧疝和复发疝有着独特的优势。

但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步悝解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助

⑤做TEP时，要小心分离“间隙分割韧带”

在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就昰分离和拖回疝囊了其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“间隙分割韧带”，特别是做TEP我们在开发式手术中很难去看到和体会间隙分割韧带。但是在TEP手术时间隙分割韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中间隙分割韧带在镜下呈现为很致密的膜性結构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处有时会拐弯横行到髂前上棘处。间隙分割韧带的分离往往要用剪刀钝性分离很难，并且间隙汾割韧带下缘和腹膜粘连融合分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。

⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直

在TAPP中，我们往往要用钉*固萣补片这个问题还不突出。但是在TEP中我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”因為过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用所以，我们在建立腹膜间隙时最好将腹膜返折线做的“平直”，哃时不要把腹膜前间隙做的过大二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补爿“卡”在中间

此章仍由韩宇编写。因最近工作太忙更新的慢了，见谅见谅！！