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先天性心脏病，左室轻大，主动脉瓣返流少量
状态：就诊前
希望提供的帮助：
因家里困难，全家商量后决定9月份左右去哈医大手术，想问刘院长可不可以先吃点药维持到9月，不知道该吃什么药？请刘院长帮帮忙！
所就诊医院科室：
哈医大第一附属医院 心血管内科
检查资料：
请上传彩超报告。
状态：就诊前
检查项目：心脏彩超+左心功能测定+组织超声+室壁运动分析
m/s
左心房
mmHg
左心室
室间隔厚度 10.7mm
舒张期内径
1.4
右心室
mmHg
肺动脉
ml
检查所见：
1.左室轻大，余房、室内径正常范围。
2.左室壁厚度、运动幅度正常范围，未见明显截短性室壁运动异常。
3.主动脉瓣稍厚，回声稍强，余PW：收缩期主动脉瓣上血流速度稍快，余瓣膜结构未见异常。
CDFI：舒张期主动脉瓣探及少量返流信号。
4.主、肺动脉内径正常范围。
5.室间隔漏斗部可见约4.8mm的回声失落区，CDFI：室水平可见左向右分流信号，分流速度为4.4cm/s，压差79mmHg；
房间隔连续完整。
TVI：舒张期二尖瓣环运动速度E峰大于A峰。
状态：就诊前
可以吃药先维持到秋天吗？麻烦问下，手术费大概需要多少钱？
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疾病名称：先天性心脏病，室缺伴肺动脉高压&&
希望得到的帮助：您好杨教授，您什么时候有号想去请找您会诊一下，谢谢
病情描述：先天性心脏病，最近感觉胸口偶尔刺痛，医院检查诊断：先心病，室缺伴肺动脉高压
疾病名称：先心病多年，最近感觉胸口疼痛&&
希望得到的帮助：希望给予明确的诊疗
病情描述：教授您好！患者女，49岁，先天性心脏病多年，最近偶感觉胸口刺痛不适，希望能得到您的诊疗，非常感谢！
疾病名称：先心病 房间隔缺损&&
检查及化验：先心病，房间隔缺损（原发间隔及继发间隔两处）；房水平左向右分流，左房扩大，右室扩大，升主动脉增宽，主肺及其分支增宽，肺动脉瓣返流（中度）三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（...
疾病名称：室缺合并主动脉狭窄&&
希望得到的帮助：想尽快手术治疗
病情描述：于主任：您好，我是先心病室缺，主动脉缩窄患者，今年40岁，1989年13岁做过动脉导管未闭。2016年1月初感觉胸闷，晕眩，偶尔心慌晚上睡不着或睡着半夜醒来，3月份又感觉胸偶有轻微痛感，下肢有木...
疾病名称：房间隔缺损，容易感冒，咳嗽&&
希望得到的帮助：我们这的医生建议我去你们那手术，希望谢大夫帮我
病情描述：容易感冒，抵抗力差，冷一下就咳，不能用力，用力就出虚汗
疾病名称：心脏做过房间隔缺损手术，期间心脏疼&&
希望得到的帮助：什么原因引起疼痛，还有一星期到一个月可以抱孩子不
病情描述：心脏房间隔缺损封堵术，快一个月乳房下面疼
疾病名称：房间隔缺损&&
希望得到的帮助：天性心脏病，房间隔缺损24.2mm需要怎么治疗？
病情描述：天性心脏病，房间隔缺损24.2mm需要怎么治疗？
手术费需要多少？住院几天？
疾病名称：先天性心脏病 室间隔缺损 肺动脉高压()&&
希望得到的帮助：出现这种情况，还可以进行手术吗？
病情描述：饭量减少，体重有些减轻，精神状态很好，没有其他症状
疾病名称：先心病 房间隔缺损 想介入治疗&&
希望得到的帮助：希望能获得介入治疗
病情描述：男,53岁。先天性房间隔缺损，35年前做过手术，最近胸闷去医院检查发现又有残余分流
疾病名称：成人动脉导管未闭&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否可以暂缓定期复查
病情描述：成年后经常胸闷心慌，从小不太感冒发烧，心超前有几天心悸症状
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
刘宏宇大夫的信息
1、心脏移植，2、冠心病的外科治疗，3、心脏瓣膜病的外科治疗，4、复杂先心病的外科治疗，5、微创心脏外科，...
刘宏宇，男，主任医师，教授，心血管外科主任，副院长，博士导师，中国医师协会心血管外科分会副主任委员，...
心血管外科可通话专家
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心血管外科
副主任医师
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问：左心功能和右心功能 别如题，如果出现左心功能不全和右心功能不全会有什么不同请稍微详细点！答：左心功能不全常见于常见于高血压、冠心病、心肌病、二尖瓣关闭不全等。主要是由于左心室受损或负荷过度导致搏出功能障碍，心输出量降低，造成肺循环淤血甚至肺...
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06-2109-1607-1006-30
04-1001-2304-0104-09
◇本站云标签超声心动图技术评价左心房大小和功能的新进展
中华临床医师杂志（电子版）
2010年2月,4卷2期
超声心动图技术评价左心房大小和功能的新进展
史静，潘翠珍
潘翠珍，复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所心超室，200032；史静，心内科
关键词:超声心动图；　左心房
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　　近来，左心房容积（left atrial volume，LAV）被认为是心血管疾病诊断中的一个有意义的指标。然而，关于LAV在心血管疾病诊断中的预后价值仍不清楚，而应用传统的和新近的超声参数评估左心房的大小和功能简单易行。本文将就评估LAV大小和功能的传统和新近的超声参数以及LAV在心血管疾病的超声诊断中的应用进行综述。
　　一、LAV的评估方法
　　估测左心房大小的传统方法是应用M型和二维超声心动图于胸骨旁长轴切面测量左心房的前后径，该方法历史悠久，应用广泛，但并不能准确反映左心房的真实大小。因为左心房的增大往往是不对称的，常表现为上下径和左右径的延长，因此，左心房的前后径不能准确反映LAV，在左心房增大的人群中尤其如此。而左心房的内径和LAV并不能完全等同，LAV和心血管疾病的相关性较左心房内径更强。
　　尽管左心房的大小可以通过二维超声四腔心和二腔心的左心房面积估测，但是左心房容积无疑是更好的测量指标。美国超声心动图学会（ASE）和欧洲超声心动图协会（EAE）推荐应用椭面模型或者Simpson法[1]。改良的椭面模型方法包括Biplane的内径-长度方法以及已经广泛应用Biplane的面积-长度方法，而后者优于前者。和左心室容积的测量相仿，Biplane Simpson法也可以用于测量LAV。
　　最近，已经开始应用三维超声心动图测量LAV，并显示出和其他影像设备（包括磁共振）有良好的一致性[2]。三维超声心动图与其他和Biplane二维、三维方法具有良好相关性的超声心动图测量方法相比较，对于评估LAV具有最高的重测信度和最低的观察者内部及之间的变化性[3]。然而，三维超声估测LAV的研究还不多，测量的方法和正常值还未达成一致，并且由于三维超声心动图的帧频较低，可能导致对LAV在心动周期中改变的评估准确性和可重复性降低。因此，在临床实践中二维的Biplane LAV估测法被公认为是一种准确的测量方法。
　　二、左心房的相位容积
　　LAV由三个部分组成：被动排空容积、管道容积、主动排空容积[4]。而整体左心房的存储容积是左心室收缩末期左心房最大容积和左心室舒张末左心房最小容积的差值。
　　左心房的被动排空容积反映的是舒张早期心室的充盈，是心室收缩末期最大的LAV和心房收缩期前的LAV的差值（在心电图上位于P波前）。左心房被动排空分数是左心房被动排空容积和左心房最大容积的比值。左心房的管道容积是当二尖瓣开放时来源于肺静脉从左心房流入左心室的血液量。因此，管道容积是左心室总的每搏量和左心房每搏量的差值。左心房主动排空容积是主动进入左心室的血液的容积，是心房收缩期前LAV和心室舒张末最小的LAV的差值，左心房主动排空分数是左心房主动排空容积和左心房最大容积的比值。
　　目前已经有关于相位LAV在正常衰老人群和某些疾病状态中的改变的研究[5-6]。左心房主动排空容积、被动排空容积和管道容积的大小受到左心室顺应性的显著影响。
　　三、生理因素对左心房大小的影响
　　1. 体型和性别：左心房大小随着体型的增大而增大，有研究显示男性的心房比女性大[7]。然而，这种明显的性别差异很大程度上是因为男性和女性的体重差异[8]。左心房的大小除以体表面积被认为是对于体型大小最适当的矫正，近年来的研究大多采用LAV指数（LAV/体表面积）进行LAV的比较。
　　2. 年龄：有研究显示随着年龄的增长，左心房也相应增大[4，8]。然而，左心房的扩大并不是正常人群衰老的必然[9]。在一个年龄跨度很大的关于正常人的研究中，总的心房排空容积，心房的最大和最小容积在年轻人群和老年人群中的差异无统计学意义[5]。伴随被动左心房排空容积和管道容积的下降，左心房的主动排空容积升高。这种改变可能是克服正常人年龄相关的左心室顺应性下降的补偿机制。因此，过去观察到的LAV随年龄的改变更可能是尚未诊断的或者亚临床的病理状态。
　　3. 正常参考值：左心房大小的正常参考值已经在无心血管病史的患者[5]和大规模人群研究[10]中测量过，并且各研究LAV指数的正常参考值已经接近一致。有研究显示，LAV指数的平均值是（23±6）ml/m2，在一个大规模人群研究中是22 ml/m2[5]。Biplane Simpson法和Biplane面积-长度法测得的LAV分别为（20±6）ml/m2和（21±7）ml/m2[5]。因此，32 ml/m2被认为是LAV指数的正常上限。
　　四、左心房大小反映左心室舒张功能
　　1. 左心房增大的病理生理学机制：导致左心房增大的病理生理因素有压力和容量负荷。左心房压力负荷的增高出现于二尖瓣狭窄或者继发于左心室收缩或舒张功能障碍的左心室充盈压的升高。左心房容量负荷的升高源于二尖瓣的反流、心输出量的升高，左向右的分流，或者是动静脉瘘。因此，最初的左心房增大可以被看做是一种适应性改变，左心房的排空分数有助于维持左心室的每搏量和心输出量。然而，持续的左心房扩大可能最终超过最佳的Frank-starling关系导致左心房顺应性的下降以及存储和收缩泵功能的下降，并最终导致房性心律失常的发生。
　　2. 左心房大小是左心室舒张功能的参数：假定左心室的舒张压力持续升高，薄壁的左心房就会扩大。另外，左心房大小还是心脏的容量传感器，通过对牵张的反应释放心房利钠肽。因此，左心房大小是反映左心室舒张功能障碍的严重性和慢性的指标。这种假说得到了伴随舒张功能不全严重性的增加而进行性的LAV增加的研究有力的证实[11-12]。另外，LAV指数是区别正常和假性正常的二尖瓣血流图的最佳指标[11，13]。
　　3. 收缩功能尚存的心力衰竭：1/3的心力衰竭患者收缩功能尚存[14]，这些患者的心力衰竭病因被认为是舒张功能不全。在一个左心室射血分数正常的心力衰竭患者的研究中，LAV指数是最强的、最为一致的氨基末端脑利钠肽前体（NT-pro-BNP）水平的多变量预测因素，是心力衰竭有力的生物标志[15]。因此，在最近的欧洲心脏学会（ESC）的超声心动图和心力衰竭学会达成共识的更新补充中，关于左心室射血分数正常的心力衰竭的诊断，在除外明显的瓣膜或心包疾病和左心室大小正常（舒张末期容积＜76 ml/m2）的情况下，LAV指数29 ml/m2被包括在射血分数≥50%的心力衰竭患者的诊断标准中[16]。
　　五、左心房大小对常见心血管疾病的预后价值
左心房大小已经成为不良心血管事件和总体后果的预后标志。左心房大小在预测房颤、脑血管事件、急性心肌梗死、充血性心力衰竭的发生以及心脏和全因死亡率中的价值已经受到广泛的关注[17]。
　　1. 房颤和卒中：左心房大小的预后价值首先被发现是在左心房扩大的患者中房颤和卒中的发生率升高。房颤的早期回顾性分析显示M型超声测得的左心房内径的增加和卒中的发生增多有关[18]。Framingham心脏研究中无房颤的白种人是左心房内径增大最明显的患者，增大的左心房内径能够预测卒中[19]以及非风湿性房颤[20]的发生。在其他人种的男性[21]，孤立性房颤患者[22]，伴或不伴房颤或心血管疾病的老年人群中也发现左心房内径能够预测卒中的发生[23-24]。然而，在心血管健康研究（cardiovascular health study，CHS）中，M型超声测得的左心房内径虽然能够预测卒中的发生，但在矫正了其他的危险因素后无统计学意义[25]。这种差异可能归咎于队列的年龄偏大，而M型超声测量的左心房大小不够准确。
　　增大的LAV是预测老年患者房颤的又一临床危险因素[26]。然而，这种观点在一项基于45岁以上人群的研究中受到了挑战[10]，该研究证实尽管舒张功能不全和LAV指数都是全因死亡率的单变量预测因素，但是后者在控制了舒张功能不全之后不是一个独立的死亡率预测因素。这些结果可能提示LAV的预后价值可能源于同时伴有的舒张功能不全，而不是LAV本身有独立额外的预后价值。在Framingham研究中，LAV和卒中及死亡之间的关系至少部分是因为左心室质量的增加所引起的左心室舒张特性的改变[19]。
　　2. 冠状动脉疾病：LAV的预测价值在缺血性心脏病中是不确定的，这主要是由于几个预测缺血事件发生的研究的结果不一。来自CHS的结果显示，经左心室质量和其他传统心血管危险因素校正之后，在65岁以上的人群中，M型超声测量的左心房内径的增加和冠心病的发生不再独立相关[25]。相反，在一个大型的45岁以上人群的研究中，左心房内径和容积与冠状动脉疾病及心肌梗死病史有关[7]。同样的，在一个随机选择的65岁以上无瓣膜病的窦性心律人群中，LAV指数和其他传统的危险因素一样，是心肌梗死和血管重建的独立预测因素[24]。在一个小型的孤立性房颤的研究中也观察到LAV对于心肌梗死的发生有类似预测价值[22]。
　　3. 其他心血管疾病及全因死亡率：Nistri等[27]指出左心房内径是独立于合并存在的房颤和左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病的预后因素，但是左心房内径和猝死的发生是不相关的。而Losi等[28]随访了140个肥厚型心肌病患者，发现基础LAV大、快速的左心房扩大均是肥厚型心肌病不良后果（死亡、心脏移植、介入治疗梗阻）的独立预测因素。这可能是由于LAV较之左心房内径更准确地反映了左心房的大小。在扩张型心肌病（DCM）患者中，LAV的增大是继左心室收缩末容积，舒张功能不全及二尖瓣反流之后又一和低生存率相关的因素[29]。在一个入组了192例Chagas心肌病的研究中发现，LAV能够为Chagas心肌病患者提供独立的预后价值[30]。在中年男性[31]及一个主要是老年人[25]的5 888例的两种族队列中，M型超声测量的左心房内径的增大明显增加心血管死亡的风险，但是在分别矫正了左心室质量和传统的临床危险因素后，其预测价值无统计学意义。LAV指数＞32 ml/m2是独立于左心室收缩和舒张功能的急性心肌梗死后全因死亡率升高的有力标志[32-33]。
　　六、左心房功能的评估
　　尽管许多传统参数可以反映左心房功能，但是一些更先进的技术正出现并用于左心房功能的评价。
　　1. 经二尖瓣血流A波峰速度、时间速度积分、心房分数：脉冲多普勒经二尖瓣瓣尖取样测得的二尖瓣血流图可以反映左心房的机械功能。经二尖瓣A波峰速度是一个常用的反映左心房机械功能的指标，但房颤患者是测不出的。然而，A波峰速度受心率和负荷状态的影响，并随年龄增长而增加，与左心室舒张顺应性随年龄的下降相一致。A波峰速度已用于一系列房颤电复律、手术及导管消融术后患者的左心房机械功能的随访。恢复窦律以后心房机械功能的恢复取决于房颤持续的时间。A波的速度时间积分、心房分数、二尖瓣A波的时间速度积分和整体舒张期经二尖瓣血流的速度时间积分的比值，都可以作为反映左心房功能的参数。心房分数的变化和恢复并保持窦律的房颤患者的A波峰速度的变化一致，在电复律后3～4周恢复正常[34]。
　　2. 心房射血力：心房射血力被推荐为反映心房机械功能和左心室舒张特性的指标[35-36]。心房射血力是左心房在心房收缩期驱使血液经二尖瓣流入左心室的力量。基于Newtonian原则，心房射血力是心房收缩期左心房的血液的质量和加速度计算得来的。血液的质量可以用血流的密度和经二尖瓣环的血液的容积算得。
　　左心房射血力已经作为成功电复律后心房机械功能恢复的标志之一，此类患者心房射血力复律后立即受抑，维持窦律的患者在数周后渐渐改善[35]。在SHS（strong heart study）研究中，入组2 808例患者，心房射血力和年龄、高血压、体重指数、血清肌酐、葡萄糖、胰岛素水平相关。在矫正了临床协变量，心房射血力和左心室的扩大、左心室质量、每搏量、心输出量的增加独立相关。心房射血力是发生心血管事件的独立预测因素[36]。
　　然而，在应用心房射血力时有技术限制，经二尖瓣A峰速度和二尖瓣环直径的测量不是同时的。另外，心房射血力测量的重复性和变化性还未得到研究，更重要的是心房射血力对LAV评估的补充价值也还没有得到证实。
　　3. 组织多普勒成像：其可以定量收缩期和舒张期的最低速度、最高振幅、长轴固有的心肌速度，提供一个相对独立于负荷的左心室收缩和舒张功能的测量[37]。除了诊断能力外，组织多普勒成像获得的心肌速度能够为许多心脏疾病提供额外的预后价值[38]。
　　有几个研究显示舒张晚期紧跟在心房收缩后的二尖瓣环的A′或Am峰速度是一个快速准确地反映整体心房功能的指标[37，39]。不像舒张早期的组织多普勒速度（E′或Em），间隔和侧壁基底段A′峰速度没有明显差异[40]。和经二尖瓣血流的A波速度相仿，组织多普勒在健康人群A′速度和年龄是相关的。A′速度和其他传统的心房功能参数包括A峰速度、心房分数、心房射血力相关[39]。Hesse等[41]也指出组织多普勒A′速度和左心房的分数面积及容积改变相关。而且，A′速度在心房功能不全的疾病状态下会减慢。
　　组织多普勒速度已经被证实可以在临床及其他超声参数以外提供重要的预后信息[38]。尽管二尖瓣环收缩期（S′或Sm）和舒张早期组织速度（E′或Em）作为预后的标志已经得到广泛的关注，但是A′速度也是一个有重要预后价值的因素。在一项包括353例心脏病患者及165例正常对照者的研究中，A′速度＞7 cm/s和A′速度≤4 cm/s预测心脏原因死亡的危险比值（HR）是11.53，而A′速度＞4 cm/s伴≤7 cm/s预测心脏原因死亡的危险比值是4.28[42]。
　　与其他多普勒技术相仿，组织多普勒速度受角度依赖性和邻近心肌的移动和限制作用的影响。心肌瘢痕对组织多普勒速度的诊断和预后价值的影响还没有定量。尽管取基底段组织速度的平均值可能会减少局部心肌瘢痕对邻近节段组织速度的影响，但是对于应该取几个基底段值进行平均还未达成共识。（1）节段左心房功能：和评估节段左心室功能相似，节段左心房功能也可以去掉彩色组织多普勒的影响[39]。心房在四腔和两腔切面的心尖、中间段、瓣环可以分为多个节段。有报道称节段心房功能的正常值从瓣环到心尖的心房收缩速度是逐渐下降的[39]。因此，邻近瓣环的心房节段的速度最快而心尖相对固定。在慢性房颤电复律后恢复窦律的患者，电复律后即刻降低的节段速度在随访6个月后节段心房收缩性短暂升高[43]。与正常对照组相比，右心房和左心房的功能恢复速度不同，右心房功能在4周后恢复，而左心房功能在6个月时仍然未恢复正常[43]。用彩色多普勒评估节段左心房功能的意义仍需进一步研究证实，尤其是评估慢性房颤患者心房的纤维化。（2）心房的应变和应变率成像：多普勒应变和应变率源自于组织多普勒速度。应变测量心肌在心动周期中的变形，应变率测量的是心肌内部不同的组织速度。应变和应变率成像已经广泛应用于评估左心室收缩和舒张功能，心肌缺血和活力，瓣膜性心脏病的评估[44]。而且，应变和应变率成像可能克服组织多普勒成像在应变方面的主要缺点，可能很大程度上独立于邻近心肌节段限制所导致的移动。尽管应变和应变率成像技术的应用仍然在进一步发展，而且也并不是没有缺陷，但他们确实给局部和整体心脏功能的定量测量带来了希望。
　　应变和应变率成像可以应用于左心房功能的研究。事实上，组织多普勒成像观察到的心房和心室的运动是一致的，这大概反映了组织多普勒成像不能区分来自二尖瓣环的心房的收缩和心室的运动。相反，心房应变率显示心房长轴的缩短和延长与心室长轴的运动是不一致的，因为心房在心室收缩的时候充盈，心室舒张的时候排空。这表明了一种改进了的应变和应变率成像的部位特异性。有研究显示在慢性房颤恢复和维持窦律的患者中，心房应变率和其他参数相似，有暂时升高。然而，不同于A峰速度，心房应变的峰值在随访6个月后未恢复正常。最近的一项研究显示心房的应变和应变率是成功电复律后维持独立预测因素[45]。因此，尽管应变和应变率参数对临床可能有用，但是它在评估左心房功能的实用性方面仍然需要进一步的研究。
　　4. 斑点追踪显像（speckle tracking imaging，STI）技术：STI是基于二维高帧频灰阶超声图像，实时跟踪心肌内回声斑点的空间运动，可敏感地评价心动周期中心室的扭转运动，具有较高的时间及空间分辨力，且不受角度依赖，既往多用于左右心室功能的评估。近年来，越来越多地应用于评估左心房大小及功能。有研究显示，利用斑点追踪显像技术快速获取时间-左心房容积曲线可以评估左心房功能。该方法测定左心房功能需时较传统手动测量方法短，且反映的左心房功能和传统方法一致，缺点是该研究方法测定的左心房容积只能做单平面分析，所以该方法不能反映左心房的真实大小。
　　七、结论
　　左心房的大小和功能为许多心血管疾病提供了一种新的认识和预后意义。左心房的大小应当用Biplane LAV法计算并用体表面积计算出LAV指数，从而使其具有可比性。相位LAV可用以进一步描述左心房的功能特点。反映心房功能的新的参数包括组织多普勒成像、应变和应变率成像、斑点追踪显像，可能比心房功能的传统参数更敏感，应当和整体及节段心房功能的研究相结合。一种常规的、全面的评估左心房大小和功能的方法可能有助于早期监测亚临床疾病，在心脏评估中为临床医生提供有用的辅助信息。
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(编辑：吴莹 收稿日期：)