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　　虽说“眼见为实”，但心电图也是会“骗人”的！不信？以下7例鉴别诊断，就在考验心电图的“诚实度”哦~
　　作者：李文哲
　　来源：“掌上医讯”公众号
　　心电图通过记录心电活动的变化图，由临床医生根据心电图表现推测患者的心脏疾病。既然是推测，就存在错误的可能。比如界友们耳熟能详的急性心肌梗死，在临床上，我们偶尔也会遇见虽酷似心梗但并非心梗的心电图表现，需引起临床医生的重视，并加以鉴别。
　　1、心脏相对位置改变
　　主要见于：左侧气胸，左侧胸腔积液，纵膈畸胎瘤，慢性肺心病
　　以左侧气胸为例：
　　心电图表现：前壁导联R波消失，呈QS型，类似于前壁及侧壁心肌梗死
　　发生机制：左侧气胸时，气体压迫纵隔使纵膈右移。与正常人相比，患者的心脏位置发生改变，心电图胸前导联脱离正常位置，导致心电图的改变。
　　此外，气胸导致心脏与前壁的距离增大，心脏和电极之间存在大量的绝缘气体，胸导联的导电性明显降低，引起前壁导联R波电压减小或消失，出现R波消失呈QS型，类似前壁及侧壁心肌梗死；立位或坐位时心脏贴近胸壁，R波可再现。
　　因此，立位或坐位记录心电图，可作为鉴别左侧气胸和心肌梗死的方法[1]。
　　2、儿茶酚胺增高
　　主要见于：急性颅脑外伤，脑胶质瘤
　　心电图表现：T波高尖或呈深倒置，顶端钝，基底宽
　　发生机制：颅内压增高，脑组织严重缺氧、水肿，脑有效灌注压下降，引起脑内血液循环障碍，下丘脑和脑干的心血管调节中枢受到干扰和破坏，使儿茶酚胺在心肌内积聚，心肌广泛受损、心肌复极化发生改变。
　　3、中毒
　　主要见于：双硫仑反应，乙醛脱氢酶活性低的患者
　　以双硫仑反应为例：
　　心电图表现：心肌损伤型ST段改变，损伤位置广泛，无定位特点，无典型演变过程[2]
　　发生机制：乙醇在乙醇脱氢酶的作用下氧化为乙醛，再在乙醛脱氢酶的作用下生成二氧化碳和水，排出体外。由于头抱和甲硝唑可以抑制乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，导致体内乙醛蓄积发生中毒，损伤心肌细胞，出现心肌损伤型ST段改变。
　　4、膜电位的改变
　　主要见于：高钾血症
　　心电图表现：异常Q波，无定位特点，无演变过程
　　发生机制：高钾直接影响心肌细胞的静息膜电位。正常情况下，细胞内外钾的比例为3:1，如果细胞外钾浓度升高使该比例降低、静息膜电位下降，心电图可表现为异常Q波[3]。
　　5、冠脉供血不足
　　主要见于：肺栓塞、哮喘、急性胆囊炎
　　以肺栓塞为例：
　　心电图表现：广泛前壁（V1 -V4）和下壁（II、III 、aVF）导联T波倒置等心肌缺血表现[4]
　　发生机制：肺栓塞时可出现肺梗死，导致冠状动脉痉挛，造成冠脉灌流不足，引起心肌缺血。因此，一些肺栓塞患者的心电图可表现为广泛前壁和下壁导联T波倒置。
　　6、心肌损伤
　　主要见于：进行性肌营养不良、胸部外伤、病毒性心肌炎[5]
　　以进行性肌营养不良为例：
　　心电图表现：异常Q波，ST段抬高，但两者之间无关联性，无明确的血管定位特点
　　发生机制：病变累及心肌时，心肌变性或纤维化，局部心电降低甚至消失，无法产生心电向量。因此，心室除极的综合向量可背离该部位，投射到相关导联的负侧，出现异常Q波。
　　7、包裹性心包积液
　　心电图表现：异常Q波，sT-T可正常
　　发生机制：心肌梗死时，部分心肌坏死，无激动能力，造成心电向量的部分缺失，形成Q波。
　　包裹性心包积液的机制恰好相反：心肌细胞除极时，心包积液导电，同时也产生与除极波方向相同的电流，造成心电向量的叠加，或相对部位向量缺失，形成异常Q波。但因心肌无损伤，故sT-T可正常
　　总而言之，心电图作为临床诊断心肌梗死最常用的检查，偶尔也会出现“假阳性”，需临床医生提高警惕。为了减少误诊的发生，诊断时需要结合以下几方面：
　　① 急性心梗一般会出现对应的症状和体征，患者多伴有心梗的高危因素；
　　② 心电图存在定位特点；
　　③ 心电图呈心梗特有的动态演变。
　　若实在难以鉴别且高度怀疑者，可行冠脉造影明确诊断。
　　参考文献：
　　[1]冯海新,吕聪敏,张丽华.临床心电学及图谱详解[M].北京:人民军医出版社,
　　[2]张婕.双硫仑样反应酷似心肌梗死12例分析[J].现代中西医结合杂志.24
　　[3]王福杰,成娟.心电图酷似心肌梗死的高钾血症1例分析[J].中国误诊学杂志.9
　　[4]刘文琴.急性肺栓塞酷似心肌梗死心电图2例[J].齐齐哈尔医学院学报.06-1407
　　[5]黄舒洁,郭延松.酷似心肌梗死的重症病毒性心肌炎诊治分析[J].创伤与急诊电子杂志.2014:28
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经典图文 心肌梗死:不可错过的心电图线索
经典图文 心肌梗死:不可错过的心电图线索导语大部分医生都非常熟悉心肌梗死或缺血的经典心电图表现：ST段改变、T波倒置和病理性Q波。但是有些细微的心电图表现可以提示心肌梗死。例如左束支传导阻滞（LBBB）提示心肌缺血，但通常不包括在心梗的诊断标准中。【NO.1】下面的心电图可见哪种异常？心电图示LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。LBBB可以通过宽QRS波群、V6导联锯齿状R波和V1导联rS波识别。此外，T波应与QRS波群主波方向相反。心电图还显示III、aVF导联T波双向和倒置（箭头），与QRS主波方向相反，提示缺血。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。下图是另一个LBBB合并心肌梗死（正在发生）的例子。I、V6导联可见Q波（黑色箭头），V2、V3导联出现锯齿状S波（红色箭头）提示既往心梗。V3、V4导联S波上升支前0.04秒的切迹是LBBB的迹象，提示既往心梗，称为Cabrera征。V2-4导联双向T波，主要方向与QRS主波方向相反提示缺血（蓝色箭头）。【NO.2】下面的心电图可见哪种异常？心电图提示右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗。与LBBB相似，RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR'型和I、V6导联qRs型识别。上图示V1-3导联呈qR型（黑色箭头），如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-4导联T波直立与QRS波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-4导联ST段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。【NO.3】下面的心电图可见哪种异常？室性心律，与束支阻滞相似，通常不能由心肌缺血解释。这种心电图是完全性心脏阻滞合并室性心律。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），前壁导联ST段压低（蓝色箭头），提示心肌缺血。下壁、右胸导联ST段抬高，QS或rS波型的导联ST段压低、T波倒置，提示缺血。下图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联ST段明显抬高（黑色箭头），aVL导联ST段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死。【NO.4】下面的心电图可见哪种异常？心电图示成对出现的室早，提示缺血。I、aVL导联ST段抬高（黑色箭头），III、aVF导联ST段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。成对室早的出现使ST段的异常非常容易被忽视。下图是另一例成对室早提示缺血的心电图。下壁导联ST段抬高（黑色箭头），前侧壁导联ST段压低（蓝色箭头），符合缺血改变。【NO.5】下面的心电图可见哪种异常？心电图示正在发生或新近发生的前壁心肌缺血，患者2天前出现胸痛，心肌标志物轻度升高。心前区导联ST段明显倒置（黑色箭头），无病理性Q波和ST段抬高/压低。明显的ST段倒置也可以由中枢神经系统疾病、心尖肥厚型心肌病、应激性心肌病、间歇性右心室起搏或间歇性LBBB引起。心电图的其他表现：轻度PR和QT间期延长，左心室肥厚。【NO.6】下面的心电图可见哪种异常？心电图提示侧壁缺血，容易和正常变异的早期复极混淆；V4-V6导联ST段抬高（黑色箭头），V2 -V3导联ST段轻微压低（蓝色箭头）。但早期复极没有交互出现的ST段压低。心电图还显示：II、aVF导联Q波，提示陈旧性心梗。【NO.7】下面的心电图可见哪种异常？心电图提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4导联T波倒置（黑色箭头），I、aVL和V5导联T波双向（蓝色箭头）。这种心电图被称为Wellens综合征或Wellens T波，是由左前降支近侧严重狭窄引起的。心电图示：V2-V3导联T波深倒置，T波斜率60-90°，无不连续的ST段抬高，无心前区R波缺失。【NO.8】下面的心电图可见哪种异常？心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的ST段抬高（黑色箭头）和T波倒置（蓝色箭头），aVL导联ST段压低（红色箭头）。【NO.9】下面的心电图可见哪种异常？心电图提示下壁心梗。下壁和侧壁导联ST段抬高（黑色箭头），aVL、V1和V2导联ST段压低（蓝色箭头）。右冠脉或左回旋支阻塞可能导致下壁缺血。右冠脉阻塞更可能出现III导联ST段抬高幅度超过II导联，I导联无ST段抬高。下图为另一例下壁心梗心电图，右冠脉呈弯曲病变。III导联ST段抬高（黑色箭头），幅度超过II导联（蓝色箭头），I导联无ST段抬高（红色箭头）。（医脉通编译整理）
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