【论文】动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值_百度文库
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动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值
近​年​来​,​冠​心​病​(​C​H​D​)​心​肌​缺​血​,​尤​其​是​无​症​状​心​肌​缺​血​(​S​M​I​)​发​作​率​升​高​,​严​重​危​害​人​类​健​康​,​动​态​心​电​图​(​D​C​G​)​是​监​测​心​肌​缺​血​的​重​要​方​法​之​一​,​尤​其​对​S​M​I​更​有​其​独​到​之​处​,​它​可​以​记​录​患​者​在​日​常​活​动​、​休​息​或​睡​眠​状​态​下​心​电​变​化​情​况​,​主​要​价​值​是​用​以​发​现​并​记​录​在​通​常​短​暂​心​电​图​检​查​时​不​易​发​现​的​心​电​图​改​变​,
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我妈今年52岁，有高血压、糖尿病史，一直服用药。今年11用底感觉腿无力，稍走快两步路就觉得胸压。有一次家里停电从24楼走下楼后10几分钟后两腿无力没法行走持续1小时，去医院看，照了心电图和查血，医生说是心脏供血不足，无痛型冠心病，开了药，回家吃药一周无反应，还是有胸压的感觉，早上起来后脑勺会昏晕几分钟。12月17号又去看医生，换了个医生看，又做了脑部CT，CT显示无脑血管堵塞，又在原药基础上加开了一些治冠心病和降压药，一大堆药，当天拿回家，晚上饭前吃了主新开的药马上咳嗽，心跳加快，头隐隐阵疼，双脚有些发抖。。口含硝酸甘油片后更不舒服觉心慌，头痛。去医院问医生，医生不在，问了另一个医生说是那个医生开的硝酸类药不能吃本来就是会导至心慌的，回家后没有吃硝酸花物只吃了新增的那些降压药和原来的药还是一直无效果。。。后来又到深圳市二院做了CTA,请问医生，这个是CTA图，这样的结果可以用中药治疗吗？还是要支架手术？提前感谢医生回复！！愿您全家安康，新年快乐！【既往病史】高血压，糖尿病，子宫全切-医生在线咨询-就医160网
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无症状性心肌缺血的动态心电图分析
摘　要：目的探讨动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值。方法应用Holter对215例冠心病患者进行检测。结果 135例中快频率依赖者86例（63.7%）,慢频率依赖者17例（12.6%）。135例中伴有心律失常者88例（65%）,其中室上性早搏46例,室性早搏75例,Ⅰ°至Ⅱ°文氏型AVB5例。结论 Holter是检测无症状心肌缺血的重要方法 ,临床上应高度重视无症状心肌缺血的发生并积极治疗。
优质期刊推荐&&& 动态心电图分析仪首先由美国Norman J.Holter于1957年提出设想，用于长时间连续记录体表心电图，1961年才投入到临床使用。经过40多年的不断发展，动态心电图现在已广泛成为无创心电辅助诊断和检查的工具之一。动态心电图的分析技术也取得了明显的进展，其中主要包括栅状图（动态瞬时变化RR间期趋势图）、趋势图（主要包括心率趋势图、RR间期趋势图、ST段趋势图、室上性心律和室性心律异常事件趋势图等）、全览图、心搏模板、直方图、心房颤动总负荷、心肌缺血总负荷、起搏分析、窦性心率震荡及T波电交替等，所以我们在分析动态心电图时需要注意很多问题，这些问题不仅需要我们熟练掌握新的分析方法而且需要我们了解和掌握相关的临床新知识。&&& &1& 动态心电图诊断心肌缺血应注意的问题&&& 心律失常和心肌缺血是动态心电图检测技术中最重要、最基本的两个功能。随着科学技术的飞速发展，动态心电图诊断心肌缺血的准确率逐渐提高，它是诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。目前动态心电图诊断心肌缺血的标准多数学者仍沿用1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfield医生提出的“三个一”标准，即以等电位线的基线为标准ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV，下移持续时间≥1min，2次心肌缺血发作的时间间隔≥1min，如果原来已存在ST段的下移，则要在ST段下移的基础上，ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1mV。ST段的的测量点以J点后80ms为准。并应当注意心率对ST段改变的影响，当心率&120bpm时，ST段下移点变为J点后50ms，并以ST/HR的比值消除心率的影响，ST/HR≥1.2uV/bpm为异常（ST段的单位为uV，1mm＝100uV），1999年ACC/AHA的动态心电图指南建议将“三个一”标准中的两次缺血事件的间隔从≥1min改为≥5min，显然这一意见与临床缺血发作规律更吻合。（如图）影响心肌缺血的诊断的因素也较多其中主要包括（1）引起ST段偏移的病理生理及人为因素很多，与标准的12导联心电图相比，动态心电图检测有以下三点不同①记录动态心电图的体位不是静态的仰卧位，而是日常生活的各种体位和姿势；②记录时的电极位置不是12导联心电图的位置③记录器频响范围明显不同，标准心电图机频响为0.05～150Hz，而动态心电图记录器的频响范围为0.05～60Hz；（2）动态心电图的很多技术问题影响ST段偏移诊断的准确性，不同年代、不同厂家、不同软件的动态心电图记录器对ST段偏移的检出有极大的影响。&&& 心肌缺血总负荷1986年由Cohn最早提出，它是反映心肌缺血的一个量化指标，心肌缺血总负荷＝ST段下移幅度×发作阵数×持续时间，心肌缺血总负荷的概念对判断预后及指导治疗有重要意义。许多研究证实，心肌缺血总负荷值&60mm.min者，预后比心肌缺血总负荷&60mm.min者差。&&& 动态心电图诊断心肌缺血应注意的问题1.1& 皮肤的准备&&& 1.1.1 &皮肤准备&&& 处置电极位置的皮肤，剔除胸毛，用沙纸轻擦皮肤，然后用酒精棉球彻底脱脂，局部清洗。&&& 1.1.2& 测定皮肤的阻抗&&& 美国心脏病协会提出电极间阻抗的适宜标准为：&5000欧姆时较差，&3500欧姆时一般，&3500欧姆时良好，&2000欧姆最理想。1.2& 电极安放&&& 1.2.1 位置的选择&&& 应选择骨骼区作为电极安放的位置，可以减少活动和肌肉收缩时造成电极位置的移动&&& 1.2.2& 电极固定&& &&& 电极固定好后，可将导联线盘成圈，保持一定的张力，并用胶带分别固定电极和导联线，防止日常活动中电极移位或滑脱。1.3& 检测导联的选择&&& 1.3.1& 多数记录器常选用5～7个胸部电极片组成不同的双极导联，最常用的是模拟胸导联V5（CM5），V3（CM3）和下壁导联，其中CM5导联检测心肌缺血最敏感。&&& 1.3.2& 监测导联对心肌缺血检出敏感性的影响&&& 最近一项在运动平板试验的同时进行3导联动态心电图和常规12导联心电图的研究证实，CM5是检出心肌缺血敏感性最高（89％）的单一导联，加CM3敏感性增加到91％，再加下壁导联可使敏感性道增加到94％，特别可以提高单纯下壁缺血的检出率。联合应用3个导联的敏感性为96％，比联合应用2个导联的敏感性（CM5和下壁导联）高2％，因此，常规鉴别缺血可能只需要2个导联。就目前资料来看，提高心肌缺血的敏感性的关键不是监测导联数目的多少，重要的是低频信号的处理、自动诊断的软件系统。&&& 1.3.3 &在做动态心电图检查之前，如果病人已做运动试验，而且结果为阳性，动态心电图监测选用的导联应模拟运动试验时ST段改变最大的导联。1.4& 监测导联的检测&& &1.4.1& 记录波形的检测&&& 应用检测导线连接记录仪和标准心电图机，校正振幅、记录的波及心率&&& 1.4.2& 检测不同体位的图形&&& 接好导线后，应监测病人立位、坐位、右侧和左侧卧位及平卧位的心电图，确定不存在伪差性ST段偏移，以及体位变换时没有心电图形态的改变则达到标准。如果存在体位的影响不能去除时，应留好不同体位的心电图备案，以便分析时参考。1.5& 动态心电图检测的时间&&& 与各种心律失常一样，缺血性ST段下移的频率、时程和程度的变异同样显著，因为大多数日常生活中缺血发作与心率增加有关。检出心肌缺血并对心肌缺血进行量化的最理想和最可行的记录时间是48h。动态心电图检测结果的自然变异性对评估治疗效果影响相当大。例如，患者治疗前后做48h的动态心电图监测时，缺血时间需减少75％才能达到治疗有效的统计学意义。1.6& 做好人机对话，提高心肌缺血诊断的可靠性&&& 就目前技术水平，诊断的自动化仍然有一定的限度，技术人员和医师参加资料的分析和总结十分必要。应当由经验丰富的技术员或医师对每次缺血发作进行回顾，以确保诊断的准确性。日常活动对动态心电图记录产生干扰，基线的模糊可能影响ST段或QRS波的形态。&&& 2003年北京动态心电图学术会有关专家提出补充意见：①心肌缺血性ST段改变持续时间≤30min（即&30min可排除缺血性ST段改变）②缺血性ST段下移80％伴有心率加快，并随ST段下移加重，心率进一步加快，ST/HR比值趋向稳定③缺血性ST段下移伴有胸痛、心律失常的发作。&&& 注意无症状心肌缺血的诊断，无症状心肌缺血指有缺血的客观证据，但不伴有胸痛等症状的心肌缺血。无症状心肌缺血是冠心病最常见的缺血表现，约为有症状心肌缺血的3～4倍，动态心电图是检测无症状心肌缺血的常用方法，它能对其发作频度、发作持续时间、发作规律及严重程度等做出全面评价。应用中需注意以下两点：①无症状心肌缺血必须在确诊冠心病的前提下才能作出诊断②必须除外非缺血性ST段改变。&&& 与运动试验相比动态心电图检测心肌缺血有如下特点：&&& ①动态心电图检测的心肌缺血阈值低（缺血阈值：ST段下移1mm时的心率，阈值越低提示冠脉病变越重），运动试验阳性者，动态心电图检测仅有25％～30％证实有缺血存在&&& ②运动试验检出的心肌缺血的程度与动态心电图检测缺血发生的频率和持续时间明显相关&&& ③对冠心病动态心电图对无症状心肌缺血有特殊的诊断价值，并且能对心肌缺血做出定量分析，有助于指导治疗和评价预后&& &2& 心房颤动病人动态心电图分析时注意的问题&&& 在分析持续性心房颤动病人心电图时，最关键也是最重要的是注意24h内的最长RR间歇以及长间歇的统计、分布情况，一般把大于1.5s的RR间歇统计为长间歇。对于间歇性心房颤动的病人，心房颤动结束时恢复窦性搏动的第一个间期有助于我们评价患者的窦房结功能（如图）当患者应用药物控制心室率时，要注意24h的心率情况及是否有室性心律失常，这对临床评价药物疗效很重要。&&& 分辨心房颤动中室内差异传导与室性早搏往往十分困难，表1可供鉴别参考。&&& 表1心房颤动室性早搏与室内差异传导的比较&鉴别点室性早搏&&&& 室内差异传导RR间期“早搏”前RR间期不一定长大多数较长“早搏”联律间期短而固定短而不固定“早搏”后类代偿间歇通常长不延长QRS形态&&& （V1导联）起始向量r波极少见（5％）较常见（&50％）QRS波双相92％较少见QRS波三相较少见多见（70％）QRS波易变化少见多见，常有不同程度差异其他整体心室率较慢较快洋地黄服用足或过量没用或不足电轴无人区电轴仅见于室早不可能，除外影响电轴的疾病&&&& 在鉴别室内差异传导伴蝉联与室性心动过速时有以下几点可资鉴别，见表2鉴别点差传伴蝉联室速呈右束支阻滞图形较多见较少见心室率较均齐较少见较多见心室率较快多见少见&&&& 在心房颤动的患者如果见到均齐的心室率可以见于以下几种情况①心房颤动三度房室传导阻滞伴交界性逸搏或室性逸搏心律②心房颤动转变为心房扑动呈等比例下传③心房颤动结束恢复窦性心律④心房颤动同时伴交界性心动过速或室性心动过速&&& &3& 在分析起搏动态心电图注意的问题&&& 动态心电图常常用于检测起搏器术后病人起搏器的工作情况，通过动态心电图可以了解起搏器的起搏、感知功能及一些特殊功能是否良好。但由于动态心电图的频响范围及较低的采样频率，对起搏器刺激信号的记录较差，常常需要至少有一个通道有很高的采样频率作为起搏通道以识别起搏信号。在分析起搏动态心电图时最主要的是评价起搏器的起搏及感知两个最基本的功能。这要求我们首先要有起搏心电图的知识，同时也要了解不同起搏器具有的不同功能，做好与临床的有效沟通对分析起搏动态心电图也有很大的帮助，所以在分析起搏动态心电图时需要注意以下几点：①起搏器的工作方式②起搏器工作的基本参数③起搏器的一些特殊参数，如模式转换心房率，最大传感器驱动频率等④起搏器植入的时间等，有时需要结合前后的起搏心电图对某些功能进行评价，三个通道示房室顺序起搏，心房脉冲后皆无明显A波，数字模拟的12导联心房脉冲也未见到明显A波是否提示心房起搏功能不良，我们从HOLTER其他时间看到房室顺序起搏可以得出心室波为室性融合波，所以我们推断心房起搏脉冲夺获心房并下传心室，心房起搏功能良好，从中我们可以看出有时心电图上心房脉冲后看不清A波时不能臆断心房起搏功能不良，结合心室起搏图形有助于我们判定心房起搏功能。&&& 对起搏器一些特殊功能应当了解3.1& 阈值管理功能&&& 起搏器在设定的时间内以较短的AV间期房室顺序起搏，并逐渐降低心室起搏电压直到不能夺获心室，再逐渐提高心室起搏电压直到连续两次夺获心室，并在此基础上加上一定的电压作为新的心室起搏阈值。3.2& 自动夺获功能&&& 如果心室脉冲未夺获心室，起搏器将以一个高能量的刺激脉冲夺获心室，防止发生心室漏搏，成为自动心室夺获。3.3& 频率平滑功能&&& 频率平滑功能目的是防止起搏的心室率发生较大的变化引起患者不适，通常心室率的变化百分率是可以设定的。3.4& 频率骤降反应&&& 当起搏器检测到低于设定下限频率的心搏数或心搏持续的时间超过一定限度时，起搏器将以较高频率起搏心室防止患者发生症状，一般用于血管性或迷走性晕厥的病人3.5& AV间期搜索功能&&& AV间期搜索功能主要目的是尽量让患者出现更多的自身心搏，一方面可以减少起搏器的心室起搏次数以节约电池，另一方面患者可以获得较好的血流动力学。3.6& 模式转换&&& 模式转化是指当心房率达到设定的模式转换频率时并持续一定时间，起搏器发生模式转换防止起搏器跟踪过快的心房率。&&& 起搏器引起的心律失常也是我们需要注意的问题，最常见的是起搏器引起的室性早搏，起搏器介导的心动过速常可引起病人明显的不适，分析Holter时要注意患者的日记情况，及时发现起搏器介导的心动过速可以为临床医师程控起搏器提供必要的依据。&&& &4& 起搏动态心电图在评价起搏器起搏、感知功能时可能遇到的问题4.1& 起搏功能的评价较为简单，心室脉冲后无QRS波则为起搏不良，起搏不良可见于两种情况①真性起搏不良②功能性起搏不良。4.2& 起搏器感知功能的评价较为复杂，需要熟练掌握起搏器的各种计时周期，利用计时周期判定感知功能，感知功能不良主要见于感知过度及感知低下两种情况&&& &5& 分析动态心电图心率变异性注意的问题&&& 24h心电图的窦性心动周期并不是完全规律的，心率快慢的差异性即为心率变异性（HRV），它代表了每一心动周期的细微变化。HRV分析不仅是自主神经活动的指标，也是评价心肌梗死患者猝死、糖尿病神经病变、充血性心力衰竭等的敏感指标。&&& HRV主要包括时域分析法及频率分析法，表3～4详细列出了两种方法的指标和正常参考值&&& 表3& 时域测量指标指标定义正常参考值SDNN所有NN间期标准差141±39msSDANN每5minNN间期平均值的标准差127±35msRMSSD全程NN间期之差的均方根值27±12msNN50全部NN间期中，相邻的NN间期之差大于50ms的心搏数&PNN50NN50除以总的NN间期个数，乘以100&HRV三角指数全部NN间期的总个数除以间期直方图的高度37±15&&&& 表4& 5min频域分析指标参数定义正常参考值总功率所有NN间期的变异msLF（低频）低频范围内的功率975±203msHF（高率）高频范围内的功率msLF/HF低频与高频间的比1.5～2.0&5.1& 进行HRV时域分析时的注意事项&&& 5.1.1& HRV时域分析以长时程24h为宜，特别是急性心肌梗死雨后的判断不宜取任意时间段分析。如观察药物反应或心律失常发作前后变化，则可根据需要取不同的时段，计算几何法指标，时间不得少于20min&&& 5.1.2& 各项指标不能相互取代，如SDNN与SDANN或RMSSD的变化代表不同的意义，不能交叉比较&&& 5.1.3& HRV三角形指数的计算结果与时间单位直接相关，目前国际通用的时间单位为1/128s，相当于7.8125，如果时间单位不同，即使同一份资料计算出的三角形指数也不同，为此不同采样间隔的三角形指数不能进行比较&&& 5.1.4& 任何情况下，任何指标，不同时程的HRV分析结果不能直接比较5.2& 进行HRV频域分析时的注意事项&&& 5.2.1 长程和短程分析应严格区分，根据研究内容正确选择长程或短程分析，两者不能互相取代，两者所得的结果也不能比较&&& 5.2.2& 采样频率应在250～500HZ范围内，短程分析采样过程中最好避免早搏、漏搏等情况。如不可避免时，应在软件过程中设置自动判别并可选择性插入或消除某一搏动的功能。采样过程中应选好QRS基线点，以确保筛选R波的质量&&& 5.2.3& 采用快速傅立叶法时应提供频谱曲线及各频段的具体数据，并说明所分析样本数以及所使用的平滑窗函数（常用的有Hann，Hamming 及三角形函数）。采用自动模式转换则应标明所使用的数学模型，计算时使用的数据个数，高频、低频等中心频率以及相应的测试要求注明。&& &6& 注意动态心电图中出现的心律失常、一些心电现象及其他&&& 我们在分析动态心电图时常可见到某些病人频发房性早搏、频发阵发心房扑动或心房颤动，而窦性心律或窦性搏动只偶尔出现（如图），我们称为房性肌袖性心律失常，房性肌袖性心律失常是指由缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织(肌袖)发放的单个或连续、有序或无序的、快速或缓慢的电激动触发或驱动心房肌所导致的房性心律失常。这一类起源于心脏大静脉肌袖的房性心律失常具有其独特的心电图特点、相似的临床特征、同样的电生理和解剖机制以及共同的转归—— 心房颤动，并且可以通过射频导管消融电隔离技术得到根治。肌袖性心律失常分为肌袖性房性期前收缩、肌袖性房性心动过速、肌袖性心房扑动、肌袖性心房颤动和肌袖性紊乱心房律等几类。&&& 动态心电图中我们可以发现心电图很难捕捉的心电现象，间位性室性早搏高度提示房室结双径路（如图），间位性室性早搏后下一个窦性激动正好落入快径路不应期，激动沿慢径路下传造成PR间期明显延长，并可见蝉联现象，高度提示房室结双径路。另外在另一位患者Holter中捕捉到患者发生了房室折返性心动过速，但与一般房室折返性心动过速不同的是心动过速可见两种不同的心动周期，而且短周期基本相等，长周期逐渐延长直到脱落，类似“交替性文氏现象”，有两种可能可以解释上诉现象①房室旁道伴有房室结双径路，心动过速时激动分别沿快、慢径下传②由于心动过速的激动交替脱离、落入房室结的相对不应期；该患者其他阵次的房室折返性心动过速（如图）只能见到快速匀齐的心动过速，心动周期略长于上诉短的心动周期，或者可以见到两者同时出现。另外我们发现一个有趣的现象，每次这种短长周期的心动过速皆终止于长周期，所以似乎第二种解释更为合理。&&& 由于电极片固定不牢或者患者活动等原因在分析动态心电图时常常看到一些干扰的心电图，常规的三通道记录往往不能分辨那些是干扰哪些是心电波形，这是我们借助数字模拟的12导联心电图可以清楚的做出分辨。如图一通道可见连续的宽“QRS”波，二、三通道可能因为电极片不牢未记录出明显的心电信号，只能借助一通道加以分析，我们能否认定是室性心动过速呢？这时我们借助数字模拟的12导联心电图，模拟V2明显的看出并非是室性心动过速而是干扰所致。&&& &&&&
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