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小儿特发性血小板减少性紫癜的护理
作者：赵翠兰&&&&作者单位：210011，南京医科大学第二附属医院。
探讨有效治疗小儿特发性血小板减少性紫癜的护理方法。通过对25例年龄1个月至14岁确诊为特发性血小板减少性紫癜患儿的心理护理，加强病情观察，做好各个部位出血及预防出血的护理，预防感染，做好出院指导。经过积极治疗及精心的护理，患儿均痊愈出院。
【关键词】& 血小板减少性紫癜;丙种球蛋白;地塞米松;护理
　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种免疫性疾病，又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。临床主要特点为皮肤、黏膜自发性出血，血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性[1]。2006年3月&2011年6月我科共收治特发性血小板减少性紫癜患儿25例，经积极治疗及精心的护理，收到良好效果。现将护理介绍如下。
　　1　临床资料
　　本组25例患儿均符合《儿科学》第6版ITP诊断标准。其中男15例，女10例;年龄1个月至14岁;入院时所有患儿均有不同程度的皮肤黏膜出血点和淤斑，其中出现鼻出血3例，牙龈出血4例，球结膜出血2例。发病前1周～3周所有患儿均有上呼吸道感染或支气管肺炎等感染。
　　2　治疗方法
　　予静脉输注人血丙种球蛋白400 mg/(kg?d)，每日1次，连用5 d，联合应用地塞米松0.5 mg/(kg?d)～1.0 mg/(kg?d)，每日1次，连续5 d后，地塞米松改为口服泼尼松1 mg/(kg?d)～2 mg/(kg?d )，分3次口服。血小板升至50&109/L以上且稳定后，逐渐减量，辅以大剂量维生素C等支持治疗。25例患儿均因呼吸道感染或其他感染而致病或病情加重，临床给予头孢类抗生素抗感染治疗，取得较好的效果。
　　3　护理
　　3.1　心理护理
　　由于对疾病知识缺乏，患儿及家属情绪紧张、焦虑，护士应向患儿及家属解释有关疾病知识、治疗方法，耐心倾听患儿及家长的倾诉，理解其心情，并予安慰及鼓励。介绍临床上已经治愈的病例，帮助患儿及家长树立战胜疾病的信心，消除焦虑情绪及急躁心情。
　　3.2　饮食护理
　　患儿饮食要有规律，进食营养丰富易消化的软食，避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，以免引起消化道出血。食物不宜过冷、过热，宜少量多餐，避免暴饮暴食。多吃蔬菜、水果，防止便秘。
　　3.3　皮肤护理
　　严格执行交接班制度，保持床单元清洁、干燥、平整。嘱患儿穿宽松、柔软、棉质衣服，避免皮肤摩擦及肢体受压，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。保持皮肤清洁。尽量不采用肌肉、皮下注射。经常检查皮肤出血点与淤斑，注意其增减变化。发热时禁用乙醇擦浴[2]，防摩擦引起皮肤出血。
　　3.4　用药护理
　　肾上腺皮质激素可升高血小板数， 用时要求剂量准确，注意激素的副反应，如兴奋、生长抑制、应激性溃疡、库欣综合征、体质量增加、胃肠道刺激(恶心/呕吐)等，如为口服给药，一定要看服下肚。避免少服、漏服。丙种球蛋白为生物制剂，应冷藏保存。静脉输注时应严格按治疗原则，精确掌握药物温度、浓度、剂量、滴速、配伍禁忌，使药物达到最佳的疗效。使用时提前30 min取出，避免输入液体温度过低产生寒冷等不适。同时要注意减慢液体滴速，开始10 gtt/min～15 gtt/min,30 min后如无不良反应，可逐渐加快滴速，最快滴速不超过30 gtt/min。注意观察有无过敏现象，如发热、皮疹等，出现以上情况应及时报告医生。
　　3.5　静脉留置针护理
　　进行护理操作时动作要轻柔，静脉穿刺必须快速准确，严格执行无菌操作，尽量减少穿刺次数，有计划地交替使用血管。静脉穿刺时尽量缩短用止血带的时间，必要时尽量不用，如为婴幼儿可选用头皮静脉输注[35]。静脉留置针不用肝素稀释液封管，本组25例患儿均采用生理盐水5 mL封管，以免加重出血。
　　3.6　鼻出血护理
　　指导患儿勿用手挖鼻孔和用力擤鼻。鼻腔干燥时可用棉签蘸少许液状石蜡或抗生素软膏涂擦，防止干燥出血。出血时让患儿安静平卧，鼻部及额头冷敷。少量出血时可用棉球止血，大出血时给予1∶1 000肾上腺素棉球或凝血酶棉球做填塞止血，填塞时间不宜超过72 h，止血后取填塞物前先向鼻腔滴少量液状石蜡，湿润后轻轻取出，以免结痂处再次出血。保持病房内温度在18 ℃～20 ℃，相对湿度为50%～60%，避免患儿鼻黏膜干燥出血。
　　3.7　预防出血
　　指导患儿家长预防出血的措施，如避免剧烈运动，避免哭闹、碰撞、摔伤。选择安全的玩具，在床栏上加护垫。指导压迫止血方法：受伤处应加压10 min～15 min，抬高患肢高于心脏位置，用冷敷减少出血等。指导患儿用软毛牙刷刷牙或者进食后用生理盐水漱口，忌用牙签剔牙，以防牙龈损伤。加强口腔护理，保持口腔清洁，鼓励患儿进餐前后漱口，对预防口腔感染有重要意义。保持大便通畅，大便时不可用力过大，必要时用开塞露等帮助排便，避免腹内压增高引起颅内出血。在留置针穿刺同时采血标本，减少穿刺次数。必须经股静脉采血或骨髓穿刺时，穿刺后加压包扎止血，并密切观察。肌肉注射后，应延长压迫时间。
　　3.8　预防感染
　　环境舒适，住非感染病室，有条件的安排单人间。病房内定时开窗通风，每天3次，保持空气新鲜。每日循环风紫外线消毒房间30 min。限制陪护，减少探视，尤其是患有呼吸道感染或其他传染病者谢绝探视，尽量减少感染机会，以免交叉感染。每日地面湿式清扫，1∶1 000爱尔施消毒液拖地2次。
　　3.9　加强病情观察
　　注意观察患儿面色、意识，观察皮肤淤点、淤斑的变化，观察血小板数量变化，定时监测生命体征。及时发现重要脏器及颅内出血征象，若血小板计数<20&109/L，病人突然视力模糊、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，提示颅内出血的可能。应及时与医生联系，采取相应的治疗与护理措施，积极抢救病人，同时注意治疗后出血情况有无改善。
　　4　出院指导
　　4.1　定期复诊
　　ITP 是自身免疫性疾病，出院时嘱患儿及其家长定期门诊复诊，监测血小板计数，调整口服药的剂量。加强对本病的自我观察，如有皮肤、黏膜的出血点或便血、鼻出血等，都应及时就诊。
　　4.2　用药指导
　　使用糖皮质激素治疗者，用药一段时间后往往食欲增强，注意饮食适当，不要多食，防止身体过于发胖。用药后，往往出现向心性肥胖、水肿等变化，但停药后，会慢慢恢复，对此要有心理准备。按医嘱继续服用激素并根据医嘱逐渐减量，不要擅自停药或加大剂量。服药期间不与感染者接触，去公共场所需戴口罩，衣着适度，尽可能避免感染，以免引起病情加重或复发。避免服用影响血小板功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫等。
　　4.3　生活指导
　　根据气候变化及时增减衣服。注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染。教育患儿避免跌伤、碰伤、撞伤及剧烈运动;注意休息，避免劳累，以免引起病情复发。
【参考文献】
& 　　[1]　崔焱.儿科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，.
　　[2]　李桂秋.特发性血小板减少性紫癜的观察与护理[J].医学文选，)：399.
　　[3]　牛俊丽.2例血栓性血小板减少性紫癜病人的观察及护理[J].护理研究，2010,24(增刊1)：4748.
　　[4]　张昶，张哲，肖宇倩.特发性血小板减少性紫癜病人脾切除术的心理干预[J].护理研究，2007,21(增刊1)：115116.
　　[5]　孙菲菲，张哲，逯秀玲.10例血栓性血小板减少性紫癜病人治疗的观察及护理[J].护理研究，C)：214215.
　　(本文编辑 郭海瑞)
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1对于特发性血小板减少性紫癜这个证型来说，目前在医学领悟原因还不明确，一些学者认为紫癜的发生很有可能是因为感染了病毒。而这些病毒其中包括疱疹病毒、EB病毒，此外如果感染了巨细胞病毒也有可能诱发此病。麻疹患者以及、感染肝炎病毒的患者都有可能发生血小板减少性紫癜。。
2特发性血小板减少性紫癜包括急性型和慢性型两种。对于儿童来说通常起病比较急，有的孩子可有轻度发热、甚至怕冷。慢性的多发生在女性患者身上，症状不明显，平时可能会有牙龈出血的症状，特别容易被忽视。急性的通常是大范围皮肤黏膜紫癜，皮肤瘀点多出现在下肢多见。黏膜出血多见于鼻腔、牙龈，口腔可有血疱。
3治疗继发性血小板减少性紫癜的方法主要治疗引起该病的原发病。糖皮质激素是有效选择，可以很好改善出血症状。对于严重的患者来说要在必要的时候给予输注血小板来得到救治。如果出血是由于药物引起的，那么应立即停止服用该药物，这样的话出血可自愈。感染性就积极抗感染治疗。
注意事项：
患者要注意饮食应该以高蛋白及易消化饮食为主，多吃含维生素的食物。消化道如果出血那就应该禁食。不要吃粗硬食物及油炸或有刺激东西，以免造成消化道出血。适当的锻炼，一定要避免磕磕碰碰以免导致外伤的发生。心情放轻松，不要有太大的心里压力，情绪对疾病恢复很重要。
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特发性血小板减少性紫癜
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目录1 拼音tè fā xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo xìng zǐ diàn 2 概述特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,）是小儿最常见的，其特点是自发性，减少，延长和血块收缩不良。中巨核的受到。根据北京年因出血性疾病住院的4000例统计，其中1004例，占25.1％。近年的研究均支持ITP的与免疫机制有关，因此认为应改称为（immune hrombocytopenic purpura）。3 诊断临床以出血为主要，无明显肝、脾及肿大，＜100×109/L,骨髓核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常，中检出（PAIgG、M、A），缩短，并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。
4 治疗措施
1.一般疗法：急例主要于发病1～2周内出血较重，因此发病初期，应减少，避免，尤其是头部，尤其是头部外伤，重度者卧床休息。应积极预防及，可致出血，亦须避免。给予足量液体和易饮食，避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向，常给大量及P。局部出血者压迫。一般病例不需给以特殊治疗。若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需特殊治疗，但应避免外伤，预防感染，有时轻微呼吸道感染即可引起严重复发。对出血严重或久治不愈者应进行如下特殊疗法。
2.输新鲜血或血小板：仅可作为严重的紧急治疗。因血中存在抗血小板抗体，输入的血可很快破坏，寿命短暂（几分钟至几小时）。故或血小板不能有效提高血小板数。但有人认为输入血小板后可迅速降低脆性，而减轻出血倾向。
3.：一般认为的疗效系由于：①降低毛细胞细通，减少出血倾向；②减低免疫，并可减少PAIgG的产生及抑制单核巨噬细胞对附有血小板的。故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。一般用60mg/m2·d(2mg/kg·d)分2～3次或清晨一次口服。若出血严重，强的松可用至120mg/m2·d口服或用400mg/m2·d或10～15mg/m2·d点滴，待出血好转即改为强的松60mg/m2·d。一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量至停药。
4.大静点：对重茺以上出血病儿，亦可静脉点滴输入大剂量精制丙种球蛋白（），约0.4g/kg·d，连用5天。约70%～80%的病人可提高血小板计数，特别对慢性患者有暂代切脾手术的倾向。但此种精制品费用昂贵，一时不易推广。
5.：激素治疗无效者尚可试用：①每次1.5～2mg/m2（最大剂量2mg/次）静脉注射每周一次；或每次0.5～1mg/m2加250ml缓慢静脉滴注，连用4～6周为1疗程。用药小板可见上升，但多数病人停药后又下降，仅少数可长期缓解。因疗效短暂，故较适用于手术前准备。②2～3mg/kg·d口服或每次300～600mg/m2静脉注射，每周1次。有效时多在2～6周，如8周无效可停药。有效者可继续用药4～6周。③1～3mg/kg·d，一般一个月后方可显效。这些免疫抑制剂可与皮质激素合用。
6.其它：近年来国试用（Danazol，DNZ），这一非男性化人工合成，治疗顽固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，维持效果时间较短，故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值。其现认为可调整的免疫调节，从而降低抗体的产生，并可减少巨噬细胞对血小板的消除。
7.脾切除疗法：脾切除对慢性ITP的缓解率为70%～75%。但应严重掌握手术指征，尽可能推迟切脾时间。5 病因学约80%病儿在发病前3周左右有感染史，多为，还有约20%病人的先驱病是、、、炎、、肝炎、等疾病。约1%病例因注射活后发病。6 发病机理目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与；因为常在病毒感染后2～3周发病，且患者血清中大多数存在血小板表被抗体（PAIgG）增加，引起血小板被所破坏。急性型比慢性型抗体量更高，血小板破坏更多。有的病人同时血小板减少性紫癜和性；患者均半数母亲患有同样疾病；这些现象都支持ITP是疾病。7 临床表现本病见于小儿各年龄时期，分急性（≤6个月）与慢性（＞6个月）两型。小儿时期多为急性ITP，多见于婴时期，7岁以后明显减少。春季发病数较高。既往无出血史，发病突然，出血严重，出血前不久或出血的同时往往患上呼吸道感染。慢性病例无明显年龄高峰但多见于学龄期，多数发病潜隐，出血症状较轻，约10%病人是由急性转为慢性。也可依照病情分为四度：①轻度：血小板＜100×109/L（10万/mm3）而＞50×109/L，只在外伤后出血；②中度：血小板≤50×109/L而＞25×109/L，尚无广泛出血；③重度：血小板＜25×109/L而＞10×109/L,见广泛出血，外伤处出血不止。④极重度：血小板＜10×109/L,自发性出血不止，危及（包括颅内出血）。
ITP出血的特点是、粘膜广泛出血，多为散在性针头的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑；较多，但也可为全身性出血斑或；有些患者以大量（约占20%～30%）或出血为。常见或黑便，多为时咽下所致，发生真正胃大出血者并不多见。也是常见症状。偶见肉眼。约1%患者发生颅内出血，成为ITP致死的主要原因。女孩可见。其它部位出血如、腹腔、等处，极为少见。
除了皮肤、粘膜出血外，仅10%～20%患者有轻度脾肿大。急性暴光发病常伴有。出血严重者可有性，侧可发生。常伴有局部血肿的相应症状，颅内出血时表现为、、、、麻痺等症状。急性暴发型病人除血小板减少外，常伴有血管壁的损害，故出血较重。8 辅助检查1.血象&
出血不重者多无红、的改变，偶见异常，提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后，及常减少，白细胞增高，于大出血后可增多。周围血中最主要的是改变是血小板减少至100×109L以下，出血与血小板高低成正比，血小板＜50×109L时可见自发出血，＜20×109L时出血明显，＜10×109L时出血严重。慢性患者可见血小板大而松散，染色较浅；出血时间延长，凝时时间正常，血块收缩不良或不收缩；原消耗减少，生成不良。血小板极度减少时，由于缺乏血小板第3因子，可致延长，血小板寿命很短。
出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高；慢性病人巨核细胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高达0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。巨核细胞：原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高；未释放血小板的巨核细胞显著增加，可达80%；而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除或时须进行骨髓。
3.检查& 主要是血小板表面IgG(
IgG)增高，阳性率为66%～100%。发同时PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病改变，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升，有人报告每个血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治疗无效，而每个血小板PAIgG量为（0.5～1.0）×10-12g的病例激素疗效好。切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。
此外还可测血清中血小板抗体，约54%～57%病人血清中抗体增设。但血清中游离的血小板抗体与血小板表面IgG的阳性率并不平行。
4.血小板寿命缩短& 应用51Cr或111In标记血小板输给ITP病人：进行测定，病人血小板寿命明显缩短，甚至只有几小时（1～6小时，正常为8～10天）。应用同伴素体表计数法还可测出血小板阻留和破坏部位（脾、肝、肺、骨髓）。应用血小板粘附与聚集试验等对慢性ITP病人有时可测出血小板功能异常。
9 鉴别诊断临床常需与以下疾病鉴别：
(1)再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者，但一般贫血较重，白细胞总数及多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。
(2)：ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。
(3)：为对称性出血斑，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。
(4)：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查及（LEC）可助鉴别。
(5)Wiskortt-Aldrich：除出血及血小板减少外，合并全身广泛并易于感染，血小板粘附性减低，对、及不发生。属性顾隐性，男婴发病，多于1岁内死亡。
(6)Evans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和，Coomb&s试验阳性，病情多严重，多数病激素或脾切除治疗有效。
(7)，见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物小，以前认为是血小板栓塞，后经抗体检查证实为蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有、、甚至出现昏迷、及其他系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现。血清一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时缓合作用。
(8)血小板减少性紫癜：严重感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和和（药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与成分合并，形成复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生，破坏血小板。过敏反应开始时可见、发热、头痛及等）、溶血性贫血均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。10 预后根据北京儿童医院974例ITP的远期随访，急性病例在6个月内者占78.3%，反复发作或转为慢性的患才中约1/3不须特殊治疗多在3年内。慢性病例的病程自6月至10余年不等，可反复发作，两次发作新时期可短至数十天，长达数年。慢性型中有72例作了脾切除手术，术后痊愈及好转者占80.5%。随访病例中死亡者15例（1.9%），确知死于颅内出血者8例，全身大出血者3例，其它出血2例。死亡前的血小板计数均＜50×109/L（5万/mm3以下），其中11例＜10×109/L。总的来说此病预后良好，曾有报道凡年龄在10岁以下，发病急的，继发于感染的，约90%于6个月内痊愈。但应及时防治感染、避免外伤特别预防颅内出血，如出血严重者及早进行皮质激素治疗。
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特发性血小板减少性紫癜能治好吗，容易治疗
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病情分析：你好，根据你的提问分析如下，特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。有急慢性之分，好发于儿童及青年女性。最常表现就是皮肤、黏膜的出血，严重的可有内脏出血。
指导意见：建议，首先是注意休息，避免外伤，加强营养，平时慎用各种药物，目前治疗主要是应用激素、免疫抑制剂治疗，再就是出血严重的给予手术切除脾脏。
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病情分析：ITP特点：外周血小板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床上以皮肤黏膜或内脏出血为主要表现；糖皮质激素为治疗ITP首选药，脾切除是治疗本病的有效方法之一等
指导意见：急性ITP大多可自愈，病程较短，预后较好、慢性ITP常反复发作，病程长短不一，一般预后尚可
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