京师杏林独家药综冲刺核心笔记

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第2章 药品调剂与药品管理

处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

3.处方的分类：法定处方（药典）和医师处方（出现协定处方视为错误选项）。

4.处方的结构：前记：机构名称，费别，姓名、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等；正文：以Rp或R标示（拉丁文Recipe和“请取”的缩写），分别列药物名称、剂型、规格、数量、用法用量；后记：医师/药师签名或加盖专用签章。

计算机开具普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其组成与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。

①普通处方的印刷用纸为白色。

②急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。【鸡蛋黄】

③儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。【儿女】

④麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

⑤第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

【记忆】普精二类是白色，急黄儿绿麻一红。

【房子要砌才能立起来】方三药四忌二理一

考点3：用药适宜性审核★★★★

1.处方用药与病症诊断的相符性（记例子）

流感——抗生素（病原体是流感病毒，而非细菌），咳嗽——阿奇霉素（无细菌感染指征）

Ⅰ类手术切口——第三代头孢菌素（第三代头孢菌素对金黄色葡萄球菌不敏感）

肠球菌感染——克林霉素（天然耐药）

大观霉素——非淋球菌泌尿道感染（大观霉素仅用于淋球菌感染）

②无正当理由超适应症用药

小檗碱（黄连素）——降血糖

二甲双胍——非糖尿病患者的减肥

Eg.肠炎细菌感染性腹泻——小檗碱（黄连素）片+盐酸地芬酯片+八面体蒙脱石散剂。

黄连素片→痢疾和大肠杆菌引起的轻度急性腹泻

蒙脱石散剂→激惹性腹泻及化学刺激引起的腹泻

地芬诺酯→仅用于急慢性功能性腹泻，不宜用于感染性腹泻

＊滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖、肿瘤辅助治疗药等；

＊无治疗指征盲目补钙。

Eg.食管癌——给予顺铂+氟尿嘧啶+表柔比星+依托泊苷。多加表柔比星、依托泊苷不能明显提高疗效，反而会增加毒性。

抗胆碱药和抗过敏药——伴有青光眼和良性前列腺增生患者——尿失禁

治疗感冒和减轻鼻粘膜充血的盐酸伪麻黄碱——伴有严重高血压患者——高血压危象

脂肪乳——急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高血脂患者——脂质紊乱

抗抑郁药司来吉兰——伴有尿潴留、前列腺增生的患者——加重排尿困难

β-内酰胺类抗生素的青霉素；氨基糖苷类抗生素中的链霉素；碘造影剂、局麻药、生物制品（酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗）。

表2-5 常用药物皮肤敏感试验的药液浓度与给药方法，青霉素的浓度要记住。

所有抗毒素，血清，半合成青霉素、青霉素或头孢菌素类、β–内酰胺酶抑制剂的复方制剂均应按说明书要求做皮肤试验；

6.是否有潜在的临床意义的相互作用和配伍禁忌（记例子）

（1）作用相加或增加疗效

①作用不同的靶位，产生协同作用

磺胺甲噁唑（SMZ）+ 甲氧苄啶（TMP）——协同抑菌或杀菌作用；

硫酸阿托品+ 胆碱酯酶复活剂（解磷定、氯磷定）——互补作用，可减少阿托品用量和不良反应，提高治疗有机磷中毒的疗效。

普萘洛尔+ 美西律联用——对室性早搏及室性心动过速有协同作用，但联用时应酌减用量。

②保护药品免受破坏，从而增加疗效。

亚胺培南+ 西司他丁钠——后者保护亚胺培南在肾脏中不受破坏，阻断前者在肾脏的代谢，保证药物的有效性。

β-内酰胺类抗生素 + β-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂——如：阿莫西林+克拉维酸钾、替卡西林+克拉维酸钾、氨苄西林+舒巴坦、头孢哌酮+舒巴坦——后者保护青霉素、头孢菌素免受开环破坏，抗菌活性增强。

左旋多巴+ 苄丝肼或卡比多巴——后者提高左旋多巴的血药浓度，减少左旋多巴的用量，并降低外周性心血管系统的不良反应。

③促进吸收，增加疗效。

铁剂+ 维生素C——促进铁被人体吸收

④延缓或降低抗药性，以增加疗效。

抗疟药青蒿素+ 乙胺嘧啶、磺胺多辛——延缓抗药性的产生。

磷霉素+ β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物——减少耐药菌株的产生；

磷霉素使细菌的细胞壁受损变薄，通透性增加有利于其他药物进入细菌体内，达到协同杀菌的作用。

（2）减少药品不良反应

阿托品+ 吗啡合用——可减轻吗啡所引起的平滑肌痉挛而加强镇痛作用。

普萘洛尔+ 硝酸酯类——抗心绞痛的协同作用，并抵消或减少各自的不良反应。

普萘洛尔+ 硝苯地平联用——可提高抗高血压疗效，并对劳力型和不稳定型心绞痛有较好疗效；

普萘洛尔+ 阿托品合用——可消除普萘洛尔所致的心动过缓；普萘洛尔也可消除阿托品所致的心动过速。

一种药物可使组织或受体对另一种药物的敏感性增强，即为敏感化现象。

排钾利尿剂（氢氯噻嗪）+ 强心苷药——使心脏对强心苷敏感化——容易发生心律失常。

利血平或胍乙啶+ 拟肾上腺素药——肾上腺素受体发生类似去神经性超敏感现象——拟肾上腺素药的升压作用增强。

甲苯磺丁脲+ 氢氯噻嗪类药——降糖作用被拮抗；

阿片类药（吗啡）+ 吗啡拮抗剂（纳洛酮、纳屈酮）

——用于吗啡中毒的解救。

（5）增加毒性或药品不良反应

肝素钙+ 阿司匹林、非甾体抗炎药、右旋糖苷、双嘧达莫合用——有增加出血的危险。

氢溴酸山莨菪碱+ 哌替啶合用——增加毒性。

甲氧氯普胺+ 吩噻嗪类抗精神病药合用——可加重锥体外系反应。

氨基糖苷类抗生素+ 依他尼酸、呋塞米和万古霉素合用——增加耳毒性和肾毒性。

Ⅲ、药物相互作用对药动学的影响

抗酸药复方制剂（含有Ca 四环素——可形成难溶性的络合物而影响吸收，影响疗效；

阿托品、颠茄、丙胺太林+ ？——前药抑制胃肠蠕动，延缓胃排空，增加后药的吸收；

甲氧氯普胺、多潘立酮+ ？——前药增加肠蠕动，减少后药物吸收。

阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛（有较强的血浆蛋白结合力）+口服磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药等合用——可使后三者的游离型药物增加，血浆药物浓度升高。

肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平）+ “？药物”（代谢较快）。【两本一利诱惑大，马上取卡来参加】

肝药酶抑制剂（咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、环孢素、西咪替丁）+ “？药物”（代谢减慢）【红霞抱夕阳，米糊易生烟】。

如丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺药+ 青霉素

——可减少青霉素自肾小管的排泄，使青霉素排泄减慢，血浆药物浓度增高，血浆半衰期延长。

7.药物体外的理化配伍禁忌

青霉素与碳酸氢钠、氢化可的松混合可发生透明度不改变而效价降低的潜在性变化。

青霉素与巴比妥类、维生素类出现混浊、沉淀、变色和活性降低。

8.药理配伍禁忌（体内）

阿昔洛韦+齐多夫定注射液——引起神经、肾毒性增加；亚胺培南+更昔洛韦——可引起癫痫发作等。

考点4：审核结果★★★

不适宜处方→不符合适宜性审核“ 9条”

1）适应证不适宜的；（不对症）

2）遴选的药品不适宜的；（某些适应症对了，但所选药物不是最优选择，可能忽略了潜在不良反应、患者个体情况等。）

3）药品剂型或给药途径不适宜的；

4）无正当理由不首选国家基本药物的；

5）用法、用量不适宜的；（注意与不规范处方中的“药品用量、规格、剂量等书写不规范或不清楚”区分）

6）联合用药不适宜的；

7）重复给药的；（包括同时应用含相同成分药品的）；

8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9）其他用药不适宜情况的。

超常处方——性质最严重！

无正当理由超说明书用药

无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用机制相同的药物

考点5：处方调配★★★

■ 一般药品——室温（10℃～30℃）即可。

■ “阴凉处”——不超过20℃的环境中

■ “凉暗处”——温度不超过20℃ + 遮光；

■ “冷处”——2℃～10℃环境中

■ 特殊药品——应按照说明书要求贮存药品。

■ 一般规律——2℃以上时，温度越低，对保管越有利。

考点6：药品管理★★★★

（1）易受光线影响而变质的药品及保管方法

生物制品——肝素、核糖核酸、泛癸利酮片等。

维生素、辅酶、氨基酸——维生素C、维生素K、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素E、维生素B12片剂及注射剂，复方水溶性维生素（水乐维他）、辅酶Q10、赖氨酸、谷氨酸钠注射液等。

平喘药——氨茶碱及茶碱制剂。

糖皮质激素——氢化可的松、醋酸可的松、地塞米松注射液。

抗结核药——对氨基水杨酸钠、异烟肼片及注射剂、利福平片。

止血药——酚磺乙胺、卡巴克络注射液、卡络磺钠

抗贫血药——硫酸亚铁片、甲钴胺制剂。

抗休克药——多巴胺、肾上腺素。

利尿药——呋塞米、布美他尼片剂及注射剂、氢氯噻嗪片、吲哒帕胺片、乙酰唑胺片。

镇痛药——哌替啶、复方氨基比林（安痛定）片剂及注射剂、布洛芬胶囊。

心血管系统用药——硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异山梨酸、胺碘酮、噻氯匹定片及胶囊、奥扎格雷。

消毒防腐药——过氧化氢溶液（双氧水）、乳酸依沙吖啶溶液、呋喃西林溶液、聚维酮碘溶液（碘伏）、碘酊、磺胺嘧啶银乳膏。

滴眼剂——普罗碘胺、水杨酸毒扁豆碱、毛果芸香碱、利巴韦林、硫酸阿托品、丁卡因、利福平。

【记忆光影响：生维辅茶氨激核，铁钴止血抗休克，尿痛血管防腐眼，生肝核泛维少D，糖松核水异烟利，痛哌比林布洛芬，三硝碘全噻氯奥，眼芸利巴托品丁】

（2）易受湿度影响而变质药品【石康维消化贫血惦记喝汤】

抗生素：注射剂氨苄西林及氨苄西林胶囊、注射用普鲁卡因青霉素、注射用阿洛西林钠、头孢米诺钠、注射用乳糖酸红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素片及胶囊、制霉菌素。

维生素：维生素B1片、维生素B6片、维生素C片及泡腾片、复合维生素B片、鱼肝油丸、复方氨基酸片或胶囊、多种维生素和微量元素片。

消化系统用药：胰酶片、淀粉酶片、胃蛋白酶片及散剂、含糖胃蛋白酶散、多酶片、酵母片、硫糖铝片、双八面蒙脱石散、胃膜素、颠茄片、聚乙二醇电解质散剂。

抗贫血药：硫酸亚铁片、乳酸亚铁片、葡萄糖酸亚铁片、多糖铁丸、富马酸亚铁片。

电解质及微量元素：氯化钾片、氯化铵片、碘化钾片、复方碳酸钙片、碳酸氢钠片、口服补液盐。

镇咳祛痰平喘药：复方甘草片、苯丙哌林片、福尔可定片、异丙肾上腺素片、氨茶碱片、多索茶碱片。

解热镇痛药：阿司匹林片、卡巴匹林钙散。

镇静及抗癫痫药：溴化钾片、苯妥英钠片。

消毒防腐药：含碘喉片、西地碘片、氯己定片。

含水溶性基质的栓剂：甘油栓、克霉唑栓、氯己定栓。

易风干的药品有阿托品、可待因、硫酸镁等。【易风干药，啊，脱了可美否？想美就要骨干】

（3）易受温度影响而变质药品

①需在阴凉处（不超过20℃）贮存的药品

抗感染药物：头孢拉定、头孢呋辛钠（国产）、头孢曲松钠、硫酸奈替米星注射液、克拉霉素片、诺氟沙星、利福平片及胶囊、左氧氟沙星片及注射剂、两性霉素B阴道泡腾片、替硝唑注射液、阿昔洛韦片及胶囊。

钙通道阻滞剂：维拉帕米片及注射剂。

解痉药：硫酸阿托品注射液。

其他：溶菌酶、复方脑蛋白水解物片。

②需在凉暗处（遮光，且不超20℃）贮存的药品

抗菌药物：抗菌药物：头孢他啶（国产）、头孢哌酮舒巴坦（国产）、头孢克洛片及胶囊、头孢氨苄片及胶囊、注射用青霉素、青霉素V钾（国产）、注射用哌拉西林钠、美洛西林钠、头孢唑林钠、硫酸庆大霉素注射液、硫酸妥布霉素注射液、硫酸阿米卡星注射液、乙酰螺旋霉素片。

消化系统用药：托烷司琼注射剂、硫普罗宁片及注射液、曲匹布通片、熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸片、胶体酒石酸铋、枸橼酸铋钾颗粒、硫糖铝混悬液。

止咳药：复方甘草合剂等。

维生素：维生素AD制剂。

酶类制剂：胰蛋白酶、糜蛋白酶、玻璃酸酶、注射用辅酶A、三磷酸腺苷注射液、乳酶生。

氨基酸制剂：复方氨基酸注射剂。

眼科用药：硝酸毛果芸香碱滴眼液。

其他：曲克芦丁注射液、肝素钠注射液。

③需要在冷处（冰箱冷藏，2-10℃）贮存的常用药品【缩宫素、奥曲肽、亚硝酸异戊酯】

胰岛素制剂：胰岛素、胰岛素笔芯、低精蛋白胰岛素、珠蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素（含锌胰岛素〕、重组人胰岛素、中性胰岛素。

人血液制品：胎盘球蛋白、人血丙种球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人纤维蛋白原。

抗毒素、抗血清：精制破伤风抗毒素、精制白喉抗毒素、精制肉毒抗毒素、精制气性坏疽抗毒素、精制抗炭疽血清、精制抗蛇毒血清、精制抗狂犬病血清、旧结核菌素。

生物制品：促肝细胞生长素、促红素、重组人干扰素α-2b制剂、重组人血管内皮抑制素注射液。

子宫收缩及引产药：缩宫素、麦角新碱、地诺前列酮、垂体后叶素注射剂。

抗凝血药：尿激酶、凝血酶、链激酶、巴曲酶、降纤酶注射剂。

止血药：奥曲肽注射液、生长抑素（国产）。

微生态制剂：双歧三联活菌胶囊等。

抗心绞痛药：亚硝酸异戊酯吸入剂。

④不宜冷冻的常用药品【局麻药裸拍缤纷】

胰岛素制剂：胰岛素、胰岛素笔芯、低精蛋白胰岛素、珠蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素。

人血液制品：人血白蛋白、胎盘球蛋白、人免疫球蛋白、人血丙种球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白，人纤维蛋白原。

输液剂：甘露醇、羟乙基淀粉氯化钠注射液。

乳剂：脂肪乳、前列地尔注射液、康莱特注射液等。

活菌制剂：双歧三联活菌制剂等。

局部麻醉药：罗哌卡因、丙泊酚。

其他：亚砷酸注射液、西妥昔单抗注射液等。

【核心】重点掌握各类药的保存方法及代表药物。

考点7：需要特殊注意的药品的管理和使用★★★★

A级高危药品【肾上腺普萘洛，高渗葡萄胰岛素。肾普糖胰，硝水美甲】

2.麻醉药品和精神药品的管理

二类精神药品每张处方不超过7日常用量。处方应当留存两年备查。第二类精神药品零售企业必须按规定剂量凭加盖医疗机构公章的处方销售该类精神药品，禁止超剂量销售、无处方销售。

1.蛋白同化激素——（甲睾酮、苯丙酸诺龙）滥用目的：因能促使体格强壮、肌肉发达、增强爆发力。

代价：男性长期应用，会导致阳痿、睾丸萎缩、精子生成减少，甚至无精子，而影响生育；

女性长期应用，可导致月经紊乱，甚而闭经和不孕，出现男性化症状，像多毛、长胡须、声音变粗、脱发、性功能异常等，即使停药也不可逆转。

更为严重的是，不论男女，均会诱发高血压、冠心病、心肌梗死与脑动脉硬化和脑血管破裂，以及引起肝癌、肾癌等疾病。

2.肽激素类：人生长激素、人促红素（EPO）、重组人促红素（rhEPO）、促性腺激素

滥用目的：人生长激素的作用是刺激骨骼、肌肉和组织的生长发育。常被田径、举重等选手滥用。

代价：其危害表现为手、足、脸以及内部器官的不正常发育。

滥用目的：作用是刺激血红细胞的生长，以提高血液中携氧量。可被自行车、赛艇、短跑和长跑选手滥用。

代价：其危害是导致肝功能和心脏功能衰竭，并将引起糖尿病。

3.麻醉药品：可待因、哌替啶、芬太尼

滥用目的：其作用是让运动员能长时间忍受肌肉疼痛。可被游泳和长跑选手滥用。

代价：但其能使伤口进一步恶化，导致呼吸困难和药物依赖。

4.精神刺激剂：可卡因

滥用目的：会使运动员情绪高涨、斗志昂扬，还能产生欣快感，能忍受竞技造成的伤痛，并提高攻击力；

代价：但用量大时，会出现中毒症状，呼吸快而浅，血压上升等，严重时会因呼吸麻痹而死亡。

5.药品类易制毒化学品：麻黄碱

滥用目的：能提高运动员的呼吸功能，改善循环，增加供氧能力，并能振奋精神；

代价：长期服用，会有头痛、心悸、焦虑、失眠、耳鸣、颤抖等不良反应，严重中毒时，会因心力衰竭和呼吸衰竭而死亡。

6.其他：β受体阻断剂、利尿剂

滥用目的：有镇静效果，如射击、体操、滑雪、赛车等项目的运动员用后，使之正常或超常发挥竞技水平，取得良好成绩。

代价：滥用此类药物，会引起头晕、失眠、抑郁、幻觉、心动过缓、低血压，严重者可诱发支气管哮喘。若长期使用后突然停药，则会引发心动过速，心肌梗死，乃至突然死亡。

滥用目的：可帮助人短时间内急速降低体重，可被自行车、柔道、摔跤和举重选手滥用。

代价：易造成人体严重脱水、肾衰竭。

【核心】重点掌握“高危药品管理”、“兴奋剂管理”。

（一）药品规格与剂量单位换算

重量单位有5级：即千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）和纳克（ng）。

容量单位有3级：即升（L）、毫升（ml）、微升（μl）。

例题：治疗需用10%葡萄糖注射液1000ml，现仅有50%和5%浓度的葡萄糖注射液，问如何配制?

设：需50%葡萄糖注射液χml，则需5%葡萄糖注射液

（五）抗生素效价与质量的换算

1.理论效价——系指抗生素纯品的质量与效价单位的折算比率，多以其有效部分的1μg作为1IU（国际单位）。

如：链霉素、土霉素、红霉素等以纯游离碱1μg作为1IU。少数抗生素则以其某一特定1μg的盐或一定重量作为1IU。

√ 盐酸四环素和硫酸依替米星以1μg为1IU。

〖一些常用抗生素的理论效价表〗

土霉素碱1000单位/mg 土霉素碱（含二分子结晶水） 927单位/mg

红霉素碱（含二分子结晶水）953单位/mg 红霉素乳糖酸盐 672单位/mg

苄星青霉素（长效西林）1211单位/mg 新霉素 1000单位/mg

（二）维生素类药物常用单位与质量的换算

维生素A的计量常以视黄醇当量（RE）表示，每1U维生素A相当于RE 0.344μg。

维生素E：以生育酚当量（α－TE）来表示