当前，国内疫情防控形势严峻复杂，湖南省多地相继报告新冠肺炎本土确诊病例，我们医院所在的株洲市正面临疫情防控工作的重大挑战。郑州市第六人民医院发生院感事件，再次重重地敲响了医院院感防控工作的警钟，要求我们对院感防控工作始终保持高度的警惕性和敏感性。为了让全院上下将院感管理思维贯穿疫情防控的始终，总结出了“八项院感专业思维”，分别是：体系思维、流程思维、细节思维、分区思维、培训思维、督导思维、当责思维、底线思维，不断强调并根植在员工日常的抗疫行为中。
工作中拥有“体系”思维非常重要，它能够让我们思考和做事都变得有条理，减少无用功，提升工作效率。
这次疫情开始，我们按体系思维中最重要的影响因素“人”的角度入手开始进行体系化规划，首先由医院党委加强院感管理部人员配置，调集呼吸内科副主任医师等多名临床医生充实院感队伍，将原来疫情防控经验丰富的人员紧急调入感染管理部，因为很多医院的院感人员多是护理人员转岗而来，并计划从湘雅公共卫生学院引进两名公共卫生专业研究生加入院感队伍，每个科室设置院感专员，在后勤、保洁等部门派驻院感督导员，全面充实院感专业人才队伍，编制一张院感管理的大网。
之后，我们又从硬件环境等方面进行体系规划设计。我们医院原来设有一个比较规范的发热门诊和一个6张床位的隔离病区，发热门诊配置有独立的药房、化验室、发热病人CT室、核酸采样室、核酸检测实验室，是株洲地区设置最为完善的疫情防控体系之一。然而，即使是这样符合国家政策、自认为比较完善的发热门诊和隔离病区，在本轮疫情的冲击下，暴露出体系性的缺陷。
由于“德尔塔”病毒传染性强，新冠疑似患者急诊手术不能在隔离病区完成，转入中心手术室开展手术，将极大地增加院内交叉感染风险，如何破解？新冠肺炎疑似孕产妇急产，疫情排查不清楚，进入中心产房分娩，产科发生院感风险陡然增加，如何解决？生命体征不稳定的危重疑似患者抢救还没有闭环管理的场所等等问题。我们大胆设想，能否在原有的闭环管理体系中进一步设立隔离手术室、隔离产房、隔离ICU，最大限度提升原闭环管理体系的功能呢？疫情就是命令，防控就是责任，生命重于泰山，医院当机立断，将原来一个发热门诊扩大为三个，分别是成人发热门诊、儿童发热门诊、孕产妇发热门诊，每个发热门诊内又设立普通发热诊室和特殊发热诊室；将原来一个隔离病区扩展为三个隔离病区，隔离一区主要收治红码、密切接触者等高度疑似患者，隔离二区主要收治普通发热疑似患者，隔离三区主要收治儿童、孕产妇新冠肺炎疑似患者，并在隔离病区设置隔离产房、隔离手术室和隔离ICU。所有进入闭环体系的疑似患者，在同一个闭环体系内可以完成门急诊诊疗、常规辅助检查、住院治疗、手术、分娩、ICU抢救等不同诊疗科目，俨然一所传染病防治医院。体系的完善，带来的是医院诊疗能力的提升，疫情期间，医院在完成本院新冠肺炎疑似患者诊疗工作的同时，还有序接收了部分从外院转诊的新冠疑似患者的诊疗工作。
流程是结合目标从开始到工作结束确定全部步骤与方法的全过程，总结所有的工作流程中可能发生、可能存在的问题，制作成规范，每个好的流程从头至尾全部完成需要做到几个方面，管理部门和人员不重叠、动作不重复、不省略，缩短流程时间，提高运行效率，节约运作成本，降低运营管理风险。在实际中，复杂的工作往往是由多个步骤、多个流程组成的，将每个步骤和流程优化，这就是就是流程思维。流程根据工作层级的不同可以分为跨部门的全局合作性流程，称为大流程，也有局部性、甚至个人操作层面的流程，称为小流程，大流程里套着小流程，小流程驱动大流程，如此往复。
从疫情防控的角度大流程层面来说，医院设置了从预检分诊-发热门诊-隔离病区等一整套闭环管理流程，围绕优化这一大流程，分别优化各种小流程。以预检分诊为例，把预检分诊分为测体温、查双码、做流调、过闸机四道工序，专人负责，流水作业，确保病人在保持安全社交距离的前提下，快速有序进入诊区就诊。具体措施：
1、预检分诊-发热门诊-隔离病区通过明确的标识系统，通过熟悉通道的专业医务人员引导护送，环节之间实现无缝对接，很大程度上提升了大流程的运行效率，也规避了暴露的风险。
2、预检分诊选用经验丰富的高年资医务人员准确分流，从测体温、做流调、查双码，到询问新冠十大症状，预检分诊患者分流正确率达到99%。
3、发热门诊二次分诊，将特殊发热患者和普通发热患者分流到相应的诊区，这一措施在成人发热门诊、儿童发热门诊、孕产妇发热门诊均严格执行，降低院内感染的比例。
看起来这都是很小流程中很小的环节，但是我们认为是非常重要的流程规范。我们医院还制定了一套一系列的流程包括：门诊预检分诊流程、患者就诊流程、发热病人转运流程、红黄码患者就诊流程、穿脱防护服流程、确诊病人转运到集中隔离救治点流程、普通临床科室医疗废物处置流程、高危（新冠肺炎）医疗废物处置流程等。
细节思维是在流程思维之下必备的思维模式，因为细节决定成败。推理便是对细节的极致观察。“细”意味着小，小意味着不容易被人发现或者关注。“节”就是关键环节。所谓细节，就是小的不易被发现或注意的关键环节。真相在细节里，巧立细节，完善系统，培养职工的细节思维。我总结四个步骤包括发现问题、检讨方法、解决问题、利用5W1H（what，where，who，why，
when，how）进行识别，从四个步骤进行细节管理：
1、去发现，找问题。要在目标之下的标准中发现存在的差距，比如测量体温这件看起来的小事，我们发现会存在红外遥感测温仪受到环境温度的影响有时并不准确。再比如，我们看别人健康码的时候必须看当天的健康码，实际工作中，发现有的人耍小聪明，把绿码截图，甚至拿着他人的健康码截图让检查人员看，而这位同志可能是个黄码。
2、去达到：找原因，想对策。我们观察是因为有的人暴晒或运动后体温升高，可以稍作休息后再测，以获得真实的体温数据，这就需要细心的工作人员使用体温枪或温度计复测。
3、去解决：多办法，多尝试。通过不同细节，不同的原因，用针对性的方法。比如说很多人反映行程码无法打开，不细致的工作人员会说“打不开我也没办法”，实际情况是，在健康码界面打开行程码，有时会打不开，但是在微信下拉小程序中行程码是一直可以打开的，这就是细节思维。
4、去改进：我们在流行病学调查、询问新冠肺炎十大症状，需要工作人员有充足的知识储备和耐心细致的工作作风，针大的窟窿斗大的风，细节把握不好，可能导致错误地将潜在阳性患者分诊到正常诊区就诊，千里之堤毁于蚁穴，后果是精心布置的院感防线全面崩溃。因此，我们一直在培训中强调院感细节思维的重要性，并着重加强院感细节的督导，包括督导手卫生的状况、消毒液的配比、院感知识的掌握等等，最大程度上避免院感防线的漏洞。
院感工作被称为“上管天、下管地、中间管空气”的工作，当然这只是一个形象的比喻，说的是要管控好传染源、切断传播途径，这需要人人具备院感管理的细节思维，每一个细节，每一个环节都不能放过。
在体系思维、细节思维中我们形成了分区思维，从四个角度进行分区。
1、落实责任分区。将疫情防控和院感督导责任落实到每一位院领导，落实到每一个行政职能科室，落实到每一个工作人员。
2、实行空间分区。将不同患者群体分布在不同的区域，在传染病的传播途径上设置空间距离和物理屏障，减少院内交叉感染风险。在大布局上，医院把新冠肺炎院感防控闭环体系设置于医院后门人流量少、场地空旷的位置，实现其与正常诊疗场所的分区管理；闭环体系中的每一个独立单元（比如发热门诊等）在设置三区两通道的基础上，又划分为普通发热诊室和特殊发热诊室；在核酸采样点，设置等候区、采样区、缓冲区、留观区和临时隔离区；在病房管理上，将每个病房分为新入院病人过渡区、普通病人区、应急隔离病区。
3、做好人群分区。我们发现黄码病人逐渐增多，有的黄码患者是无症状的社会人员，到医院核酸采集点来做核酸检测，有的黄码病人是因为有诊疗需求到医院来就诊的，绿码、黄码、红码病人在同一区域采集核酸，增加交叉感染风险。鉴于这一情况，医院果断增设核酸采集点，将绿码、黄码无症状、黄码有症状、红码病人分为四个不同区域进行核酸采样，各采集点严格管控人员安全社交距离、戴口罩，最大限度降低人员交叉感染风险。
4、进行风险分区。分为极高风险区、高风险区、中风险区、低风险区四个区域。极高风险区：转运密切接触者及确诊患者的医务人员、转运救护车,检验科；高风险区：预检分诊、急诊抢救室、隔离一区、二区、三区，血透室、3个发热门诊（儿童、成人、妇科）、发热病人专用CT室（内科楼2A楼）、4个核酸采集点；中风险区：普通门诊诊室；低风险区：住院部、公共区域。四个区域的医护、保洁人员的防护、手卫生、医废处置、环境物表消杀等措施均按分级管理。
我们有针对性地为每个岗位设置了不同的院感培训提纲，设置了不同的院感培训内容，如同“GPS地图”，建立了我们院内的院感培训地图，根据不同的岗位、不同的区域全部设置了针对性的培训课程，所有的人员可以自己通过线下培训与线上培训结合提升自己的院感知识，不断通过“岗前培训、现场培训、线上培训、个别培训、应急演练”等多种培训形式，开展疫情防控知识和技能训练，特别是针对紧急抽调的人员，包括医院为加强预检分诊力量，紧急抽调各临床科室主任加入预检分诊工作，医院感染控制部及门诊一站式服务部都会连夜对新加入预检分诊的工作人员进行岗前培训，重点针对预检分诊的主要内容、个人防护、岗位职责、预检分诊的细节把握、工作纪律等方面进行严格培训，并为每个预检分诊工作人员配置胸牌，胸牌的正面是健康码和行程码的二维码，反面注明预检分诊应当完成的工作内容，方便预检分诊工作人员尽快进入角色、同质化完成预检分诊工作任务。短短十余天，组织现场培训60余场次。同时，将培训视频上传网络，方便全院各科室结合自己的岗位随时进行针对性学习、复习,避免了特殊时期因集中培训人员聚集带来的隐患。针对进驻发热门诊的医护人员及时进行新型冠状病毒疫情医院感染防控、个人防护要求、消毒隔离要求及医疗废物处置等方面现场培训并对防护用品穿脱流程进行一对一考核,不合格者当场进行再次培训直至考核合格方可上岗。针对物业卫生人员知识水平较低、理解能力较差等特点,采取理论知识讲解、现场考核、随机抽查、反复讲解相结合的方式对其进行消毒方法、消毒频次、消毒剂的配制及个人防护等相关知识培训,保证了医院消杀效果。针对医疗废物回收人员、后勤、财务、药剂、检验、护工、保安、食堂等各岗位工作人员开设培训专场,真正做到全院全员感控培训无死角。
医院为检验新冠肺炎疑似急产孕妇的急救流程，开展专项应急演练。演练模拟一名红码急产孕妇临产，急诊科、产科、新生儿科、产科发热门诊、彩超室、隔离产房、手术室等多部门密切配合，感染管理部、后勤保障部、医务管理部、部全程保障，模拟实战，演练急救流程。演练结束后召开总结分析会，发现问题立行立改，并进行全流程优化。有一次进行应急演练后的第二天，一名红码孕产妇来到医院，大家都非常有序，产妇顺利就诊，医务人员防护得当、处置迅速、母婴安全。
督导是一般由三个基本要素构成：一是谁来督导？二是督导什么？三是督导的标准是什么？督导者、被督导者和督导标准三者互为条件，互相制约，相辅相成，构成了一个天然矛盾的统一体。
感染管理部按照督导检查量表，实施现场管理的“三现原则”，
按照工作目标，制作出各环节查检表，白天所有领导与督导人员必须去一线，去现场督导，事实都在现场，需要对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发现执行过程中的问题，深入现场、了解现实，看到现物。每天对门诊、各临床医技科室、后勤、保洁、食堂等部位进行严格督导，发现问题，立行立改，重点岗位24小时监管，薄弱环节强化监管，尽最大可能减少由于医务人员和保洁人员等行为因素导致的各种院感风险。同时，医院还设立疫情防控纪委督导机制，对各岗位工作人员是否准时到岗、是否认真履职、工作流程是否严格贯彻、服务态度、人文关怀、医德医风是否良好等方面进行严格督导。督导的原则坚持贯彻院感“三线思维”，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”，是保障的“底线”，是依法执业的“红线”。
当责，是由美国管理学家，罗杰.康纳斯（Roger Connors）、汤姆.史密斯（Tom Smith）提出的“从负责到当责”。当责不同于负责，负责是做了义务内的工作，可能是100%责任感，通常思维是我做完了。而当责是做到位，担起责任要去履行的义务，是要有120%的责任感，应具备思维是：我还有什么要做的？怎么改进我现在的处境？在当责思维的这个体系中，需要学习RACI模型。
谁负责（R = Responsible），负责执行任务的角色，具体负责操控项目、解决问题；
谁批准（A = Accountable），对任务负全责的角色，只有经其同意或签署之后，工作才能得以进行；
咨询谁（C = Consulted），在任务实施前或过程中提供指导性意见的人员；告知谁（I = Informed），及时被通知结果的人员，不必向其咨询、征意见。
在这次疫情防控中，我们分级授权所有一线的专家可以针对哪些危急的事自行决策，后报党委；哪些工作必须立刻上报党委，都作出明确的授权。我几乎每天强调当责的思维，医院内的每个人员、医院内的每件物品、医院内每个区域的布局、医院内每件工作的流程、医院内每项工作的细节，尤其要做好重点部位、重点环节、重点人员的院感防控工作,都要有人负责,防止责任盲区，那个环节出了问题，立即找到责任人进行追究。
在疫情防控期间，触碰到防控底线的职工，哪怕是有潜在风险的可能，都会进行严肃处理和批评，在上一篇文章中我提到这样的案例：推诿病人的现象，很多医院或多或少都有一些，但是在抗疫期间绝对不允许发生，这几天我们就有个别医生没有及时赶到发热门诊参加会诊，有的电话会诊，有的推诿，虽然后来由医务管理部出面协调没有延误治疗，但这种现象需要严厉的整治，次日清晨我就带领业务副院长、医务管理部主任等人员到达该科室进行现场整顿，并给予严厉的处罚，公开在全院疫情防控扩大会议上深刻检讨。我在现场督查时发现黄码区域工作突然停止了，一问才知道医院内网断网了，打了电话给信息数据部主任，他们半个多小时才赶来现场处理，一个小时才处理好，其实问题很简单，现场查看发现开关跳闸了交换机没有电，很简单的一个事情，就是这位主任思想上不重视、行动上迟缓，防控上不力，对群众关心不够，影响了抗疫大局，立即给予警告处分，并在当晚大会上公开检讨，这样的事件处理目的是为了不断提高全院职工的担责意识。
底线思维，是需要认真计算风险，估算可能出现的最坏情况，并努力控制局面。疫情防控，刻不容缓，追求“快、准、狠”的工作基调，“快”要求我们快速反应，“准”要求我们精准排查，“狠”要求我们敢挑重担，敢于亮剑。从底线思维的价值取向我们要想做到“快准狠”，首先要考虑好人为因素，注重避免因制度、措施、管理的疏忽等人为因素带来的破坏，结合底线思维重点环节，我们规定了“五个不能”。
1、牢固树立底线意识，不能放走任何一例疑似或阳性病例；
2、系统排查全面防守，不能发生院感事件；
3、严格遵守核心制度，不能出现重大医疗事故和医疗差错；
4、认真开展自查自纠，不能出现被上级严重点名通报批评的情况；
5、加强职业道德教育，不能出现推诿病人现象。
来源｜医管通，作者湖南省直中医院党委书记段云峰
免责声明：本文著作权属原创者所有，不代表九风医学教育立场。我们转载此文出于传播更多资讯之目的，如涉著作权事宜请联系删除。
