" 沪惠保 " 因其 " 低门槛、高保障、广覆盖 " 特点 , 自 2021 年 4 月推出以来 , 吸引 739 万上海市民参保 , 创全国惠民保首年参保人数之最。2022 年 " 沪惠保 " 于 5 月 25 日正式开启线上预约投保 , 保障升级 , 将 CAR-T 治疗药品和海外肿瘤特药纳入保障 , 保费为 129 元保一年 , 可获得医保范围外最高 310 万元的医疗保障。

作为商业保险参与多层次医疗保障体系建设的创新实践 ," 沪惠保 " 聚焦减轻患病市民医疗负担 , 围绕民生医疗保障所需 , 持续深耕 " 加速加力、惠民利民 " 举措 ; 疫情期间启动重大情况远程办公应急预案 , 及时响应参保人的理赔服务需求 , 为上海市民持续提供 " 不断电 " 理赔服务。

实现 " 两增一扩 " 加大特药赔付力度

" 沪惠保「2022 版」" 坚守普惠初心 , 延续 " 老少均价、不限年龄、不限健康状况 " 的特性 , 在 2021 年度医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上 , 实现 " 两增一扩 "。

一 " 增 " 前沿医疗。为了进一步响应参保市民多层次医疗保障需求 ," 沪惠保 " 首将 CAR-T 治疗药品纳入保障范围 , 提升创新药物可及性 , 让参保人能享受到前沿先进医疗技术 , 且 0 免赔额 , 最高赔付金额达 50 万元。

二 " 增 " 海外特药。今年 ," 沪惠保 " 新增 15 种海外特药保障 , 可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品 ,0 免赔额 , 最高赔付金额达 30 万元 , 着力减轻市民重特大疾病就医负担。

此外 ," 沪惠保 " 在原有国内 21 种特药保障的基础上 , 再 " 扩 " 国内特药。增补更替已纳入医保目录 7 种特药 , 并扩展药品至 25 种 , 适应症由原来的 17 种扩充至 23 种 , 进一步满足群众急需的高额药品保障。此外 , 今年家庭共济账户投保人上限由 6 人增至 7 人 , 更好覆盖三孩家庭。个人医保账户可为本人及 6 位有上海医保的家庭直系亲属 ( 本人父母

助力家庭医疗减负 维稳社会医疗体系

继 2021 年首次开放参保以来 , 超 50% 家庭顶梁柱为家人添购 " 沪惠保 ", 在保障期间内 , 通过搭建专属理赔系统、组建专业理赔服务团队 , 有效提高理赔效率 , 助力上海市民实现 " 足不出户 , 医疗减负 "。

从理赔力度来看 , 截止至 2022 年 4 月底 ," 沪惠保 " 保障已陪伴用户 10 个月之久 , 累计赔付 6 亿元 , 单个赔付案件最高赔付金额 58.7 万元 , 个人累计赔付最高金额 69.68 万元 , 累计赔付超 14 万人次。力行家庭 " 减压阀 " 理念 , 为上百万家庭撑起了健康保护伞。

" 沪惠保 " 基于参保年龄不设限 , 秉持 " 不惜赔、不滥赔、不错赔 " 的宗旨 , 为上海医疗体系注入强心剂。从惠及人群广度与理赔数据显示 ," 沪惠保 " 已有效覆盖广大市民的日常医疗保障需求。目前已知理赔用户中 , 年龄最大的为 101 岁 , 最小的仅出生 1 周。

据业内人士表示 ," 沪惠保 " 是对基本医保未能覆盖到的高额医疗费用的有效补充 , 对于提升我市全民医疗健康保障水平具有重大意义。2022 年 " 沪惠保 " 在普惠全民的基础上 , 进一步提升创新药物可及性、提高重特大疾病保障力度、扩大多层次升级保障范围 , 继续担任个人、家庭、社会多边的健康保障 " 稳定器 "。

现 " 沪惠保 " 预约投保通道已正式开启 , 截止至 5 月 27 日 , 上线 3 天 , 超 250 万人已投保 , 本市基本医保参保人员可以通过 " 沪惠保 " 微信公众号、随申办、支付宝、微保等方式进入预约投保页面进行预约投保。预约投保时需要填写投保信息并缴费确认 , 在正式投保期开始后 , 将自动转为正式投保 , 保险责任统一于 2022 年 7 月 1 日正式生效。

免责声明：市场有风险，选择需谨慎！此文仅供参考，不作买卖依据。

借助“保费便宜、购买门槛低、保额较高”三大特性，商业补充医疗保险惠民保迅速走红，目前正在全国按“一城一策”的思路铺开。

上线31小时200万人参保，上线56小时300万人投保，医保支付比例超八成……这是近期最为火热的上海版惠民保“沪惠保”上线后的一组数据。保险公司、医药企业、健康服务公司等都为这一产品欢呼推广，惠民保产品如同“鲇鱼”一般，搅动了整个商业医疗险行业的发展。

“谈不上完全超预期，但肯定是超预期的！”太保寿险政保合作部总经理刘杰较早见证了沪惠保产品设计全过程，他告诉，沪惠保产品酝酿准备时间长，前后长达1年，在上海市医疗保障局和上海银保监局指导和支持下，工作非常细致，在很多关键的环节反复打磨，产品形态确定反复斟酌、风险定价几十上百次精心测算。

“做其他城市的产品确实也花费比较大的时间和精力，但上海这种超大城市人群的定制要求和精益管理，使得我们在对待沪惠保项目时，必须更加精益求精。所以我觉得尽管酝酿的时间相对长，但是我们在相对长的时间内也有更充分的时间，能比较从容、精心考虑很多问题。”

刘杰向如此说道。近日正在积极参与承保沪惠保的人保健康上海分公司总经理王光毅向澎湃新闻表示，惠民保产品会提升市民的商保意识，是对下一步多层次医疗保障体系建设的思想动员。

与此同时，这类产品对商保医疗险产品的精算是很大冲击，今后应该会有更多本地特色的保险产品，精算也会有中国特色模型。

顾名思义，惠民保集普惠属性与商业属性于一体，是介于医保和商业保险之间的新型补充医疗保险，是由政府、保险公司和第三方平台共同助推的新型健康险模式。因而，对于商业健康险业务而言，惠民保产品必然带来不小的影响。

“这款产品是类社保产品，不分年龄、既往症可保可赔，一定要有足够的覆盖率才能可持续。”王光毅认为，惠民保产品如果完全市场化，健康人群、年轻人群肯定会被性价比更高的市场化产品挖走，留下来的是高风险人群。

在接受记者采访时，泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏也谈到，惠民保带来的鲇鱼效应体现在几个方面：第一，产品变革的推动，尤其是人群放开的趋势。

第二，营销模式的影响，对现有的高销售成本的模式产生影响。

第三，最重要的影响是对医疗服务侧的协同能力的影响，会加速保险与医疗、医药的互动。

可见的是，就今年多地推出的惠民保产品来看，政府的参与度逐渐加深，“医保支持+个账支付”的模式也受到众多投保人的认可。

记者注意到，在上海惠民保产品的支付方式中，医保卡支付占比八成左右，紧随其后的是微信、支付宝等。

但如此带来的问题便是，类社保的商保产品，如何能找到创新的平衡点，“保本微利”是否具有可持续性？“我觉得今后在社保和商保之间应该会有一个需要政府部分参与的保险产品类型，有中国特色。”王光毅说。

就惠民保产品而言，便宜往往成为不少人群愿意购买的主因之一。有多位购买了惠民保的保险消费者告诉澎湃新闻，觉得产品价格便宜就买了，并没有具体去了解产品的具体保障情况。

但是，李鹏向记者指出，惠民保真正的三个关键创新不是便宜，而是人群放开、地区性经营、服务衔接，这三点在健康险创新上是正确的方向，随着产品和运营水平的演变，会逐步成熟。

“相比传统销售，政府推广低成本高效率，客观上是搭建多层次保障合适的方式，但这种形式对商业健康险市场的持续影响会比较大，需要谨慎的试验观察，保持市场化的创新空间。”李鹏说。

此外，惠民保产品往往附加了特定高额药品保障等保障。比如，在沪惠保产品中，投保人除了可报销最高100万元的特定住院自费医疗费用，还可报销包括最高100万元的特定高额药品费用保险金以及最高30万元的质子、重离子医疗保险金。

值得注意的是，允许带病参保并理赔是沪惠保的一大特点，这也就意味着，已经确诊的患者也可以参加沪惠保，且没有年龄限制。

在特定高额药品费用保障的保险金赔付上，健康人群，即非既往症人群的赔付比例为70%，而带病投保者，也就是既往症人群的赔付比例为30%。

记者了解到，以特定高额药品目录中的第一项PD-1抗癌药欧狄沃为例，该药品对于在肺癌、胃癌、头颈鳞癌适应证内的参保患者均适用。

若患者为60公斤体重，在符合患者援助项目申请标准的情况下，健康参保的新发病患者预计年自负费用有望从47.9万降低到3.3万左右；带病参保的患者（既往症）可理赔30%，在参加患者援助项目的基础上，实际年自付费用从47.9万降低到7.7万左右。对于癌症患者而言，这大大提高了创新药物的可及性。

此次为沪惠保药品服务提供支持的是镁信健康，该公司总裁谢邦杰在接受澎湃新闻采访时谈到，以往的健康险产品都是只保健康人群，惠民保则是第一次用这么高的杠杆把病人也保进来了，这样的鲇鱼效应会让整个保险行业去思索，医疗险的本质应该是基于很多人群的共济，不管健康或患病，产生共济的效果，去跟医药供应链谈判，解决看病贵看病难的本质问题，而不是一个纯金融工具。

在加入镁信健康前，谢邦杰曾负责富邦财险的筹建工作，后又出任腾讯微保总经理。而微保也在积极参与惠民保业务。

比如，投保人可在微保平台投保沪惠保产品。作为一名保险业老将，谢邦杰告诉记者，惠民保可以让各种形式的医疗险产品回归医疗险解决医疗费用补偿本质这样的初心，而不是说只要不赔就是赚。

“我觉得它的鲇鱼效应是让大家回归本源来讨论本质，能起到一个很好的示范的作用，如果花不是很多的钱就可以解决一个蛮大的问题，那过去的商业保险是不是看起来会比较讽刺，或者说明显露出不足的地方。”刘杰也向记者表示，惠民保业务其实预示着城市定制型商业健康保险发展的起点。

以沪惠保为例，过去没有这么多的全量的医保数据进行风险定价，这次上海市医疗保障局给予了充分的支持，通过医保数据的穿透让险企精准进行风险定价，使得保险公司定价上更为精准，可以给出一个充分惠民的价格。

“这才是商业健康保险得以发展的一个重要基础或者说基础要素。”一家寿险公司总经理在谈及惠民保产品时向记者表示，让老百姓医保账户里的钱能充分利用起来，是个非常好的出发点。

但最终能不能真的做到微利，现在还不知道，毕竟不同年龄段的人群之间有所差别，但整体可能可以做到微利。

或许，惠民保的“鲇鱼效应”也恰恰体现在外界对于“保本微利”的担心与商业健康险发展趋势的看法上，怎么破、如何立，或许是一个命题。

有业内人士指出，坚持保本微利的原则，商业保险公司应依据经验数据，实现产品合理定价，创新差异化产品方案。

与此同时要增强风险控制能力，有效管控不合理费用，提升运营管理能力，持续优化服务效率。同时，政府与商业保险公司应持续宣传，提高百姓保障意识，提高百姓参保率，实现产品广覆盖，避免普遍性亏损影响项目的可持续性。

　　"沪惠保"一年的保费为115元，最高保额为230万元。只要是上海基本医保的参保人，都可使用个人医保卡历年余额缴纳保费，为自己和家人增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

　　投保不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检。高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

　　"沪惠保"的保障内容包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金。其中，前两项最高保额均为100万元，质子、重离子医疗保险金最高保额为30万元。

　　理赔案例：举例说明

　　上海基本医保参保人员张女士以非既往症人群身份投保上海沪惠保，在保单生效后，确诊癌症并入院治疗，产生如下费用。

　　张女士通过手机提交沪惠保理赔申请，经保险公司审核后，符合理赔规定，按合同约定赔付：

　　以上便是上海沪惠保介绍，本质上是一款商业医疗报销，可在上海基本医保的基础上，增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

　　但还是建议：能买百万医疗险的朋友，优先购买百万医疗险;没办法投保百万医疗险时，惠民保是最好选择。