确诊肺癌后，在随申办APP上购买过沪惠保，可以理赔多少？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-05-24 02:20 标签： 沪惠保只能保癌症吗

最近，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”公布了一组数据，再一次引发了大众关注。

上线45天，“沪惠保”参保人数已经超过600万，创下“惠民保”系列首年参保人数之最。平均参保年龄48岁，参保率达到31.6%，相当于每3个上海基本医保参保人中就有1人投保。

相较于5%的行业平均参保水平，“沪惠保”的参保率算是相当不错了。

说起“惠民保”，大家可能都有所耳闻了，有不少家庭也已经加入了其中。

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，“惠民保”系列产品自2020年开始迎来爆发期。

“惠民保”产品发展历程

截止今年年5月31日，全国共推出140款惠民保产品，覆盖26个省份。

“惠民保”执行的是“一城一策”，因此在不同的城市，“惠民保”的名字也有所不同。比如上海叫“沪惠保”，河北叫“冀惠保”，安徽叫“皖惠保”等等。

“惠民保”与基本医保对接，只有基本医保的参保人员，才能购买“惠民保”，在医疗保险报销的基础上再次进行报销。

“惠民保”的价格非常亲民，从几十元到上百元不等。但其最大的特点是被保人无年龄限制，不用体检，没有健康告知，入保条件比商业保险要低很多，让很多患有慢性疾病的高龄老人也得以加入。

但需要注意的是，在保单生效日前就罹患的既往病症及并发症，或者存在病前症状，延续到保险保障期间的，保险公司不承担赔付责任。

此外，“惠民保”的保障范围是有较大限制的，针对医保目录内的住院医疗花费，免赔额多位于1.5~2w，报销比例75%~80%不等，保额100~200w；针对某些特定高额药品费用，则不设免赔额，报销比例75%~100%报销，额度为100~200w。

这里说的特定高额药品责任，是“惠民保”产品的一大特色，覆盖了乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤等疾病，解决居民的重病医疗费用难题。

除此之外，有的“惠民保”产品还扩展了质子重离子治疗费用、罕见病保障、送药上门、肿瘤咨询等保障责任和服务，进一步提升了居民保障水平。

“惠民保”的诞生，得益于国家对居民医疗保障缺口的重视。

早在2016年8月，银保监会就出台了《中国保险业发展“十三五”规划纲要》，其中提到将“大力发展普惠保险，开发各类保障适度，保费低廉的小额保险产品”。

在之后的几年里，国务院、银保监会又相继出台了多个与普惠保险相关的政策。

尤其是在2020年密集出台相关政策，助力“惠民保”的发展进入高潮期。

不过，虽然普惠保险得到了政府的大力支持，但“惠民保”执行的是“一城一策”，各个城市对当地“惠民保”的支持程度是不一样的。

有的地方是政府主导，有的地方是政府指导，有的地方政府不主动参与。

地方政府的态度不一样，也导致参保率差异较大。

政府主导模式下，参保率最高。比如浙江丽水发文进行行政督导，将参保率纳入市政府行政考核，实现全市参保率85%。

政府指导模式的参保率相对也还不错，比如“沪惠保”，上海政府及当地医保局提供场外指导，9家商业保险公司承担营销推广职能，随申办、支付宝、微保、公众号等各大渠道共同发力，因此实现了31.6%的参保率。

政府不主动参与的模式，纯粹由商业保险公司邀请相关政府部门“站台”，对居民的吸引程度就很低了。

政府是否主导对参保率影响很大

此外，基本医保个人账户的开放力度对参保率也有着至关重要的影响。比如深圳采取基本医保个人账户统一划扣并默认参保的模式，其“惠民保”参保率高达53%；而无法使用个人账户支付的广州，参保率就只有5%。

个人账户对“惠民保”参保率影响很大

当然我们也要弄清楚，“惠民保”虽然保费很低，但它仍然是属于普惠性质，有较高的免赔额和受限的报销比例，大部分产品也只能报销社保内住院医药费用，存在保障缺口。

如果需要更全面的保障，还要合理进行商业保险配置。

但对于年龄较大、健康问题较多的人群而言，“惠民保”无年龄限制且无健康告知，非常适合此类人群投保，且100%应该参保。

4月27日，由中国太保旗下中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8家保险公司共同承保的上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式发布。该产品由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市保险同业公会协调，上海市大数据中心提供技术支持。上海市劳模代表王军先生作为投保代表现场购买了“沪惠保”，成为首单“沪惠保”投保人。

图为“沪惠保”首单投保现场

“沪惠保”目前已开放投保窗口，个人一年仅需115元，可获医保目录外最高230万元医疗保障。4月27日起，凡是上海基本医保参保人（含上海市职工医保、居民医保参保人），且为在保状态的，都可以通过“沪惠保”官方微信公众号或者随申办、支付宝、腾讯微保等渠道在线投保，投保截止时间为2021年6月30日。

115元保一年，有效缓解市民自费医疗支出压力

上海拥有世界一流的医疗资源，居民也享有较好的医疗保障待遇，但看病就医的自费支出对于许多家庭来说仍是一笔不小的经济压力。“沪惠保”的推出，将有助于减轻居民自费医疗费用负担。

图为“沪惠保”启动仪式现场

具体来看，“沪惠保”具有以下几大特色：一是门槛低，覆盖广。“沪惠保”覆盖超1900万人上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。二是价格普惠 ，老少均价。“沪惠保”不分男女老幼，保费统一115元/年，即可获得一年最高230万补充医疗保障。三是三大保障，全面守护。“沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金（涵盖17种特定重大疾病和罕见病）和质子、重离子医疗保险金三大保障。尤其是质子、重离子保障让普通人在不幸患癌后也有机会获得国际顶尖治疗技术。四是个账支付，家庭共济。参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，同时还可为家庭成员投保，最多可为本人及最多5位直系亲属（父母、配偶、孩子）投保。五是共保模式，降低风险。“沪惠保”采用“共保体模式”，由中国太保寿险作为首席承保公司，携手另外8家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

在报销比例上，特定住院自费医疗费用支付超2万元部分，最高报销100万元，非既往症人群赔付70%，既往症人群赔付50%；21种特定高额自费药品，0免赔额，最高报销100万元，非既往症人群赔付70%，既往症人群赔付30%；在上海市具备相关资质的医疗机构接受质子、重离子治疗产生的费用，0免赔额，最高报销30万元，非既往症人群赔付70%，既往症人群赔付30%

此外，在活动现场，共保体向上海市本市劳模群体、困难职工及家庭捐赠了3000份“沪惠保”，总价值为345000元。

图为共保体将向本市劳模群体、困难职工及家庭捐赠出3000份“沪惠保”

助力构建多层次医疗保障体系，以人民健康为中心推进“健康上海”建设

过去一年，“惠民保”类产品在全国各地遍地开花，其具有的“低门槛、高保障、广覆盖”等特点让每个人都有机会获得更为全面的健康保障，是对基本医保的有利补充。作为首席承保单位中国太保寿险积极推进城市定制型商业医疗保险（惠民保）项目在各地的落地实施，形成“太惠保”整体解决方案。自2020年5月起至今，作为主承保单位，中国太保寿险先后承办了宁波、淄博、衢州、绍兴、舟山、上海等地市的惠民保业务，同时积极参与了成都、深圳、徐州、海南省、湖南省、广州市等23个地市开展惠民保业务，正在拓展中的项目也达17个，逐步形成“医保、医药、医疗”间的良性互动。

纵观全国，“沪惠保”是目前国内少有的集“共保体模式”“个账支付、家庭共济”“质子、重离子保障”等诸多优点于一身的惠民保产品，它与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，真正做到了“一城一策”。

“沪惠保”将为本市基本医保参保人员罹患重病大病再增加一份补充保障，助力建设多层次医疗保障体系，打造健康医保、价值医保、可持续医保、服务医保和智慧医保，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

站在“十四五”开局新起点上，上海市将继续以人民健康为中心推进健康上海建设，践行“人民城市人民建，人民城市为人民”的重要理念，深化医疗保障制度改革，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，满足人民群众多元化医疗保障需求，使城市更健康、更安全、更宜居。

10:15 来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

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“沪惠保”小讲堂又和大家见面啦！

今天为同学们准备的解答内容有：

*投保过程中的身份校验不通过怎么办？
*年纪大了不会用智能手机操作怎么办？
*普通住院部是否包含特需病房、ICU病房？
*医保账户有足够的余额，为何缴扣不成功？

01、参加了上海医保，为什么在投保沪惠保时，身份校验未通过？

答：可以到“随申办市民云”APP中确认其基本医疗保险账户状态是否 为“正常”。

第一步：实名注册并登录“随申办市民云”APP，搜索“医保金”查看个人医保账户状态，显示“正常”即可投保。

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点击“医保金”页面下方的“医保金月度对账单”，可查询每月医保金的缴纳情况和金额。点击“医保就医明细费用”，可查看就医付费信息。

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02、老年人不会操作智能手机，如何投保？

答：有以下方案供选择：

（1）亲属协助：请老人亲属帮助进行投保操作。

（2）保险公司网点协助：可以到中国太平洋人寿保险等 9 家商业保险公司服务网点请求协助购买（服务网点可通过 电话咨询）。03、普通住院部是否包含特需病房、ICU病房？

答：保险责任包括ICU病房，不含特需病房。

04、医保账户有足够的余额，为何缴扣不成功？

答：医保个人账户分为当年账户和历年账户，购买“沪惠 保”是使用历年账户余额。可以查询历年账户余额是否足够用于缴纳沪惠保保费。

05、我现在参加居民医保，但原来的职工医保账户里还有余额， 可否将此余额用于缴费?

答：不可以。如当前是居民医保在保状态，可以通过微信、云闪付等方式进行缴费。原职工医保账户里的历年账户结余，不可以抵充保费。

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06、听说“心脏起搏器、人工关节、骨科内固定等”耗材，医保有最高支付额度，余下的部分属于自负，这些高价材料沪惠保赔不赔的？

答：主要看这些高价材料医保最高限价给付后，剩余部分属于自负还是自费。如果医保政策明确为自费，则属于沪惠保保障责任。

07、B先生因为肺癌在投保时被判定为既往症，如果7月1日保 单生效后，因为心脏病安装起搏器产生的住院自费费用，沪惠保 按哪个比例赔付？

答：既往症人员是个人属性，在投保时即确定合同生效后的赔付比例，因此B先生的赔付比例与理赔时所患的疾病无关，住院自费医疗责任按50%赔付。

08、C 小姐 2021 年 4 月 27 日投保了沪惠保，投保时系统判 断属于非既往症。2021年6月27日(沪惠保合同生效前)，C小姐被确诊为肝癌，7 月 2 日住院手术，其产生的住院自费费用， 按既往症赔付还是非既往症赔付？

答：按投保时系统确定的非既往症70%比例赔付。

文章内容和配图来源于|沪惠保。转载和授权请联系原作者

2021年4月27日，专属上海人的“惠民保”——“沪惠保”，已在官方投保渠道之一的“随申办市民云”APP正式上线。通过“随申办市民云”APP参与“沪惠保”投保，为用户保障个人信息安全的同时，亦支持用户实时查询自己的医保金缴纳情况、消费情况。

1、实名登录“随申办市民云”APP，点击首页的“沪惠保”图标、或点击腰部“沪惠保”图片、或搜索关键字“沪惠保”，点击进入服务页面投保；

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2、人脸验证后，进入参保页面。可查看产品详情、理赔案例及常见问题等信息；

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3、填写投保信息：点击“添加一个被保人”，可同时为家人投保；

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4、确认信息：确认信息并选择支付方式；

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5、支付确认：医保个人账户扣款确认；

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6、支付成功：完成支付后，会显示“支付成功”页面，并同步收到支付成功的短信通知！

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“沪惠保”订单查询流程:

1、在投保首页点击左下角“我的订单”；

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2、在个人中心首页点击第一个模块“订单查询”，即可查看已付款、未付款、或取消的保单信息；

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3、点击保单的“查看详情”，可了解已投保单的信息。在7月1日保单生效日之前，点击“申请退款”支持退保，逾时则不支持退保。

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