原标题：连载| 李克绍串讲《伤寒论》——阳明病篇
阳而曰明，就是阳气极盛的意思，所以阳明也称盛阳。结合到人体脏腑的具体功能来说，惟有胃肠消化道能腐熟水谷。化生荣卫，热能最大，所以生理上的阳明，实际是指的胃家。
胃家，即整个消化道。它不但肩负着腐熟水谷的消化作用，而且也肩负着排泄粪便的传导作用。在健康情况下，热能正常，消化正常，传导也正常，便没有症状出现。但受邪后就不同了。盛阳感邪，其热愈炽。热炽于里，蒸发于外，就会身热、汗自出、不恶寒、反恶热。影响传导，就必宿食、粪便留滞，形成“胃家实”。前者是阳明病的外证表现，后者是阳明病内在的实际情形。
二、阳明病的分类和治疗
阳明病因传导失职会形成里实，因邪热炽盛会形成里热，因此，阳明病的特点就是既热且实。但是由于里实的程度不尽相同，里热的程度也不尽相同，这就使阳明病在临床上能表现为许多类型。其中最常见的可划分为两种：一是偏重于里实的，主要是宿食、粪便留滞在肠胃之中，腹满、便秘是主症，现在都习惯称之为腑证。一是偏重于里热的，主要是无形之热亢盛于躯壳之里，身热、自汗是主症，现在都习惯称之为经证。现分述如下。
阳明腑证，就是《伤寒论》中所说的“胃家实”。它的形成，出现在以下几种情况：有未病之先，就津液素亏，感邪后未经任何治疗，即大便不行的，叫作太阳阳明。有病后治疗不当，津液耗伤，以致大肠干燥，大便不行的，叫作少阳阳明。有里阳素盛，感邪后邪热又与肠胃中宿食、粪便相结的，叫作正阳阳明。前二者是津亏里实，关键是里实，不是里热；后者是热盛里实，关键是里实又加里热。由此可见，腑证的本身，又可因有热或无热，大实或小实，再次分为不同的类型。
太阳阳明的形成，有两种情况：
①其人津液素亏，感邪后，津液的调节，相形见绌，就导致肠道更形干燥，大便不行。此类病人，寸口脉必浮而兼芤。浮表示阳有余，芤表示阴不足，以有余之阳，消烁其不足之阴，津液内竭，大便即硬。
②其人胃气素强，胃强就能化湿，小便必利。胃强则脾受其制约，不能摄持津液以滋润大肠，却任其下趋膀胱，大便就会硬而不行。此种病人，趺阳脉必浮而兼涩，浮即表示胃气亢进，涩即表示津液由小便丧失。
前者是脾无津液输布而穷约；后者是脾受胃的制约，有津液也不能输布。所以太阳阳明，也就是脾约证。
脾约证有一特点，即其人并无热邪内结，不过由于津液不继而便秘，所以即使多日不大便，也无所苦。当润肠通便，用麻子仁丸。
少阳阳明，是指病人经过发汗或利小便等治疗以后，津液耗伤，肠道干燥，因而出现里实、内烦、大便难等阳明证而言。“少阳”是阳明腑证中的一个词，并不是专指少阳病误治后所形成的阳明病。其兼内烦的，治法与正阳阳明相同。内无烦热，仅仅是排便困难的，可用导法——即灌肠法，促其排便。
少阳阳明大便难的形成，像脾约一样，都是由于津液不足，但是两者的病机不同。脾约证是津液素亏，少阳阳明的大便难，是津液由耗伤而亏。津液素亏的，脉或芤或涩，而治疗伤津的，只是暂时性津液不继，脉非但不芤不涩，而且也不浮。因此，在症状上，二者虽然同样是无所苦，但是脉芤、脉涩的，必须用润肠药，不能等待其自欲大便，而后者则可待其自欲大便时，临时导而通之。
正阳阳明，是宿食、燥粪与热邪相结。它不是无所苦，而是兼有腹满、腹痛、潮热、心烦、谵语等。所以正阳阳明比脾约、大便难为重，也可以说是最典型的胃家实。
胃家实的同时，又兼有腹满、腹痛、潮热等症状，这说明不仅仅是内实，也是内热。这就不是单纯用润法或导法排出大便就能取效的，必须在通便的同时，又要泻热，才最为理想。这就必须改用攻下法。
下法是为肠胃中的实热开一下出之路。但是由于热的程度不同，实的程度也不同，所以方剂也应有缓下、峻下的区别。调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，就是根据这一情况而制出来的不同方剂。下面把三方的作用和适应证，概括起来介绍如下。
（1）调胃承气汤的运用。调胃承气汤，有芒硝涤热，大黄去滞，甘草和胃，无枳实、厚朴等气分药，是和胃缓泻剂，所以适用于里虽有热，但不甚实，虽有结滞，大便却不甚坚硬的病人。
例如：病人大便不算硬，但却心烦或谵语，说明是阳明有热，就应以本方和胃泻热。
又如：发汗后出现蒸蒸发热者，或用过吐法后出现腹胀满者，一是里热外蒸，一是胃燥失降，但都不至于因汗法或吐法而致成大便硬，因此都当用本方。一以釜下抽薪，一以和降胃气。
（2）小承气汤的运用。小承气汤比调胃承气汤多枳、朴，无芒硝、甘草。其涤热之力，次于调胃承气汤和大承气汤；通便之力，优于调胃承气汤；加大用量，则接近于大承气汤。所以适用于里热不甚而大便已硬者。
例如：凡出现谵语或心烦，是阳明里热，同时又大便已硬者，用本方。
又如，宿食内结，心下烦躁、硬满，是结在胃而不在大肠，只可和胃，不可峻攻，也用本方。
又如腹大满不通，本当用大承气汤，但其热未潮，或虽已潮热，而同时又有大承气汤的禁忌脉。如脉弱、脉滑而疾等，都应以小承气汤代之。
此外，还有的在服大承气汤泻下之后，大便不久又硬的，但其量必少。这样就不需要大承气汤峻攻，亦可改用本方，清除未尽之邪。
（3）大承气汤的运用。大承气汤是小承气汤加重了枳实、厚朴的用量，以气药为君，又加芒硝。其煎法又是后入大黄，使其气锐行速。因此它是峻下剂，适用于里热较甚而又大满大实的病人。其具体运用，有通便泻热和攻下燥屎两个方面。
①通便泻热。是在大便已经成硬，发热恶寒等表证已不存在，同时又兼见潮热、谵语，手足汗出，又无脉弱、脉滑疾和阴津欲竭等弱点的情况下用之。其中最主要的两个症状是潮热和大便硬。凡大便硬而热不潮，是小承气汤证；热已潮而大便不硬，是调胃承气汤证，都不能用大承气汤。
②攻下燥屎。燥屎是由宿食逐渐煎熬、积存而形成的异常干硬的粪块。它不同于一般的大便硬。燥屎常滞留于肠道折叠处，或受阻于溃疡、斑痕、憩室。大小多少不等，顽固难下，有时虽然腹泻，燥屎亦不下行，所以极易形成肠梗阻，是阳明病中极为严重的病变。
燥屎在临床上常能出现这样一些情况：
a.病人丝毫不能进食，甚至嗅到食味，即不能耐受，这是屎气上熏所致。
b.阵发性绕脐剧痛，这是肠欲传导而燥屎不动。
c.病人小便不利，大便乍难乍易。乍难时兼有喘促、昏冒、不能安卧等症状；其乍易是未结者旁流时出，不等于梗阻消失；其大便乍难，才是肠梗阻的真实情况。
d.燥屎内结，再兼有目睛不和，视觉昏花，是自身中毒；身热汗多，是即将脱水；发汗之后，腹更满更痛，是无水舟停。这些都是更为严重的急下证。
凡属燥屎，都顽固难下，攻燥屎，又多是为了抢救，因此，不能像下硬便那样从容不迫，只要确诊是燥屎，即使不兼潮热，也要用大承气汤。
经证和腑证相比，腑证是有形之里实，经证是无形之里热。腑证可以直指为胃家实，而经证非但不能说成是胃家实，也不能局限为胃家热，而只能泛指为里热。由于里热外蒸，能表里俱热，所以在《伤寒论》中本来叫作三阳合病。但是表热来自里热，阳明主里，又是盛阳，因此后世注家把这一类型，叫作阳明经证，比起三阳合病这一名称，更为恰当。
阳明经证既然是里热炽盛，脉必洪大有力，或浮而滑大；里热外蒸，必表里俱热，身汗自出；热盛神昏，也能出现谵语。当用清法，宜选用白虎汤。有热炽津伤，口干舌燥，大渴欲饮水的，当兼养津液，白虎加人参汤主之。
阳明经证和腑证，都是已经定型的阳明病。当经证和腑证尚未定型之前，又往往能有一段既不同于腑证，也不同于经证的发展过程。由于这一过程，是由表证向里证发展的中间过程，所以必具有阳明里证的初步症状，如口苦、咽干、腹满、微喘等，和表证的残留症状，如发热、恶寒、脉浮等。这一过程，是以化热化燥的面目发展着，属于阳邪，所以《伤寒论》中称之为阳明中风。
阳明中风，从一开始就以化热化燥的面目进行着，这就和能明显分出表里阶段的并病不同，不能采取先汗后下法。也与一经为主，同时波及别经的合病不同，不能分清哪是主，哪是次。这就必须清里透表，表里兼顾。古方用栀子豉汤，近代用防风通圣散、三黄石膏汤之类。这实际属于后世温病的范畴。
兹举201条“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出”为例，说明阳明中风的发展过程。
脉浮而紧，紧是敛束，是向内。进一步身热变为潮热，浮紧也必变为沉实。同时腹微满成为腹满。微喘至于“而喘”，口苦咽干演变为渴，就定型为腑证。脉但浮者，浮是向外，无汗变为盗汗，进一步变为自汗，身热变为大热，浮脉也必变为洪大，这就定型为经证。
阳明病在形成经证或腑证的过程中，其化热化燥的迟速，和最后所能达到的里实里热的程度，取决于病人胃阳本身的盛衰。胃阳素盛者，是直线向前转化，这就是前面所讲的阳明中风。有些胃阳不足的病人，就化热迟缓，化燥费力，其结果也是出现一些极不典型的症状。这些就叫阳明中寒。例如：①大便不能成硬，却溏硬混杂而成“固瘕”。②蒸不出汗来，却身痒如虫行皮中。③虽亦腹满，却燥气不足，湿气有余，热与湿合，欲作谷疽。④甚至胃寒生浊，食谷欲呕。⑤或阳气时盛时衰，水气时工时下；或呕而咳，或不呕不咳；时而手足厥、头痛，时而手足不厥、头不痛；也可能阳气积渐而盛，驱逐阴邪，狂汗而解。
以上诸证，都是胃阳素虚，燥气不足，并且有的已接近于太阴病。只是尚未出现吐利，所以仍算作阳明病。这些病，不但忌清忌下，甚至应当助阳化湿，温胃祛寒。《伤寒论》之所以提出这样一些症状，目的是要人们认识到：无论哪一经症状，既有其有余的一方面，也要注意其不足的一方面，这样才能学得更好。但究其实际，这些应属于杂病的范畴。
四、阳明病的兼证、夹证、变证
阳明病除自发者外，都是由别经转属而来，因此多兼有他经的症状。又因病人或素有宿疾、某些脏器素有弱点，在里热的情况下，又能出现不同的夹证和变证。具体如下。
阳明病，从太阳病转属而来的，能兼有恶寒、发热、身疼痛等太阳表证。古法还不会表里两解，都是先解表后攻里。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。
病由少阳转属阳明，少阳之邪未尽，兼有胁下痞硬的，用小柴胡汤先解少阳之邪。少阳解后，根据情况，再治阳明。痞硬不在胁下而在心下的，改用大柴胡汤。
阳明主里热，太阴主里湿，湿郁热蒸，就构成了发黄的条件。所以发黄证，是阳明兼太阴，是里热夹湿证。
发黄的条件既然是热与湿合，所以它的病机必是无汗而同时又小便不利。因为如果有汗，则热有出路，小便自利，则湿有出路，有热无湿，或有湿无热，都不能发黄。只有既湿又热，才可能发黄。
发黄仅凭湿热，还是不够的，要一定发起黄来，还必须湿热阻遏了胆汁的正常输泄，以致凌于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，才能发黄。这在《金匮要略·黄疸篇》中叫作“脾色必黄，瘀热以行”。又因胆液受到阻遏时，往往会出现心中懊或热痛这一症状，所以论中又说：“心中懊者必发黄。”柯韵伯把发黄的这一病机，总结为“无汗、小便不利，是发黄之原，心中懊是发黄之兆”，非常恰当。
发黄既然是湿热郁结后的变证，所以治疗原则就必须清热、利湿。但是重点不同，方剂就要有针对性：重点在于小便不利的，其腹必满，至少也是微满。里热重于表热，就会渴饮水浆，小便赤涩，或郁热上蒸，但头汗出。当利湿泄热，茵陈蒿汤主之。重点在于无汗的，腹满多不显著，亦不至于渴饮水浆，而身热则比较突出，当利湿散热，麻黄连翘赤小豆汤主之。又有介于二者之间，表里分不出主次的，当利湿清热，栀子柏皮汤主之。
又有里热夹湿，不影响胆汁的疏泄，不懊，也不发黄，却脉浮、发热、渴欲饮水、小便赤涩不利、舌赤苔黄腻的，这是湿热充斥表里三焦。在这种情况下，退热不在发汗，而在利小便，当以猪苓汤主之。
阳明的经脉，起于鼻，环口唇。所以在脉浮发热的同时，如果又有口干、鼻燥，或但欲漱水不欲咽等症时，便说明是热在阳明的经络，在血分，不在气分，是将要出现鼻衄的特征。这是阳明病的变证。
治阳明之衄和治太阳之衄不同。太阳之衄，是由于表邪郁闭，解表就能止衄，所以应当发汗。而阳明之衄，是由于血热，凉血才能止衄。后世的犀角地黄汤，可以补充这一证治。
里热之在血分者，除能上行致衄之外，还能影响子宫而前阴下血。子宫本名血室，所以热入血分，最容易影响子宫。子宫血热妄行，便会下血；热从血室随冲脉上冲，又能但头汗出；肝主藏血，凡血热上冲，肝脏必实，肝实又能谵语。这样，就当刺泻肝的募穴期门，使经络疏通，子宫之热能上行外散，就会濈然汗出而愈。
本文内容选自《李克绍伤寒解惑论》，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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