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人工髋关节置换术后常见问题解答（汇总）
1.人工髋关节置换（THA)术后，腰腿活动能恢复正常吗？人工髋关节置换术后通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平，即生活中各种活动都可以做。但取得这样的效果需要有一定的前提：第一，导致患者置换髋关节的疾病不是一些特殊的病。如果患者是因为性、强直性脊柱炎等疾病而需要换髋关节，那么，该患者即便在换完关节后，也可能因为这些疾病术前即存在或继续发展而出现多处关节畸形，部分患者甚至会伴有脊柱畸形，如脊柱前弓、后凸、侧弯等。而这些脊柱和关节畸形一定程度上会影响到人工髋关节的使用，进而让患者不能恢复到正常人的活动水平；第二，如果是因为普通的股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病导致的髋关节病变，这些患者在人工髋关节置换术后，要保证六周内不发生髋关节脱位。一旦发生髋关节脱位，需要进行及时复位、限制活动，如果反复脱位还需考虑二次翻修等问题，即便之后经过康复训练，也需要更长的时间恢复才能达到正常人的活动水平。对于以上两个前提条件，第一点因为疾病的性质，患者术后无法改变，所以无能为力。但对于第二点，患者是有能力做到的。为预防人工髋关节脱位，患者在术后六周之内，虽然坐、站等动作都可以做，但尽量不要坐矮凳子或较矮的沙发，六周之后才可以坐。此外，6周之内不要做跷二郎腿或者盘腿的动作，每次翻身如果患侧在上面时，两腿之间需要夹枕头。对于下蹲这个动作，一般建议在术后三个月或半年以后再做，术后六周内尤其不能做。除此之外，患者术后行走的时间也有一定的要求：术后六周之内，患者可以每天早、中、晚三次扶习步器散步慢走，但每次只需走15~20分钟左右就需要坐下休息；等到术后六周之后，这个时间可延长至每次半小时左右。如果患者每次散步的时间过长，短时间内会增加人工髋关节的压力。同时容易出现患肢水肿的情况，也会因为活动时间长导致肌肉酸痛，影响术后的恢复的过程。2.人工髋关节置换（THA)术后康复训练：六周是分界线人工髋关节置换术后不要急于进行康复训练。因为髋关节是一个球窝关节，当装上人工髋关节后，它有一个稳定的过程。为了预防人工髋关节脱位，原则上，在术后六周之内不要做太多活动，真正的康复锻炼应该在术后六周以后开始。髋关节& & &&人工髋关节& &&& &&那么术后六周之内就躺着不动了吗？当然不是。患者在术后六周之内需要进行的康复内容包括：术后六周内，如何防血栓？①使用足底静脉泵（一般在医院进行）：一般在术后第二天就可以开始使用足底静脉泵，坚持一周，即可有效预防血栓。因为术后患者虽然可以很快下地，但仍然需要限制活动，而在患者没有下地活动时，足底静脉泵可以帮助患者做收缩活动，挤压静脉，增加血液回流，进而预防血栓，可以说这是一种被动的收缩训练。②小腿肌肉收缩训练，促进血液循环。具体的训练方法为：患肢放在床上尽量伸直，脚趾均往头侧背伸到最大限度，将腿上的肌肉尽量绷紧，坚持5~10秒种，然后放松，再继续练习，每次进行20组，每天进行2～3组。这是预防血栓的一种主动收缩训练。③轴线的屈伸活动训练，主要包括主动的坐床边重力自然下垂以及被动的CPM机器辅助训练等。& &&手术六周后，如何康复训练等到手术六周后，真正的康复训练开始了。患者需要做外展肌训练，这是髋关节置换术后最重要的训练。所谓髋关节的外展肌，主要包括阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等。这些肌肉不仅可外展髋关节，也能在负重运动中起到稳定的作用，尤其在步行时对稳定骨盆与保持身体平衡发挥重要作用。& &锻练外展肌，主要靠侧抬腿练习，侧卧在床上或者站立位均可以。具体方法为：患者侧卧，患肢在上，首先患肢外展，即抬腿，脚踝和脚尖向上勾起，与另一条腿呈45度，在此基础上，再将患肢向后侧伸展，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。每日上午10~20次，下午10~20次。一般训练6周后，疼痛会有明显的缓解，行走跛行也可以改善。开始训练时，如果外展肌力量很差的话，只能先站立训练，向侧方抬腿；待训练一段时间，肌力增强后，再逐渐转为进行侧卧位的练习。值得注意的是，膝关节置换术后常常要求患者做伸直抬腿的股四头肌锻炼，但这种训练在髋关节置换术后并不建议做，因为容易对髋关节造成非常大的压力。伸直抬腿时需要大腿使劲，这样抬起的腿就相当于一个撬动的杠杆，用整条腿的重量撬动刚换完的髋关节，这是十分危险的。因此，人工髋关节置换术后不建议做伸直抬腿，在床上平躺也只是做勾脚不抬腿的练习。3.THA康复训练出现疼痛&两种情况属正常现象人工髋关节置换术后康复训练有助于患者尽早恢复正常的活动水平，然而康复训练中不可避免的会出现疼痛，那么出现疼痛就需要终止训练吗？事实上，术后患者在家里无论进行什么样的训练，训练强度稍大时基本都会导致腿部酸疼或者伤口疼痛。这时患者一定要果断停止锻炼，进行2~3天的观察，如果停止训练后疼痛消失了，这时可以恢复训练。训练强度跟之前保持一致即可，不要因为出现疼痛而减轻训练强度。但值得注意的是，如果停止训练后疼痛并没有消失，而是一直持续，这时就需要及时就医。此外，人工髋关节置换术后，很多患者都有类似的经历：走一下骨头就顶着疼。事实上，在术后三个月之内，出现这种现象是十分正常的。因为人工髋关节置换的患者都是在手术六周以后才开始训练肌肉，这往往导致患者的肌肉力量并不强壮。失去了肌肉保护的关节，就如同失去了润滑剂，两个坚硬的物体会顶在一起，进而引起碰撞的感觉，有时也会产生疼痛。所以，在刚换完人工髋关节后，患者往往都会有“走一下骨头就顶着疼”的感觉。但如果超过三个月，这种痛感仍未缓解，就需要到医院检查血沉、C反应蛋白等项目，考虑有没有出现其它问题。4.髋关节置换术后&什么样的动作算适度？人工髋关节置换术后，有的患者不注意新关节的保护，认为换了关节就高枕无忧了；有的患者则对新关节过度关注，做什么都小心翼翼。那么，人工髋关节术后，到底什么样的的运动、饮食才“适度”，我们来聊聊。1.术后六周之内不建议做下蹲以及穿鞋、穿袜等动作；手术六周后，穿鞋、穿袜、散步和慢跑步、游泳等行为都可以进行。如果有些患者不放心，认为术后六周太早，也可以推迟到三个月后；2.人工髋关节置换术后，并不是完全不能“跷二郎腿”、盘腿。只是这些行为需要等到术后三个月，患者恢复得不错以后才能做。如果在术后六周内做“跷二郎腿”、盘腿等动作，很有可能会导致髋关节脱位，十分危险；3.术后患者不宜长时间坐着，因为久坐对于髋关节、腰椎等都是一个考验。一般来说，这个“长时间”是指超过30~40分钟。也就是说，建议患者坐30~40分钟，就站立行走一段时间；4.术后患者上下楼梯时需要注意“好上坏下”，即上楼时健侧的腿先上，下楼时手术一侧的腿先下。此外，在术后三个月之内，患者上下楼梯要尽量扶着扶手。因为一方面刚做完髋关节置换，关节不一定十分稳固；另一方面，患者术后可能因为肌肉无力而发生摔倒。但手术三个月以后，如果通过侧抬腿锻炼，患者已经恢复得比较好了，就不需要再如此小心；5.如果因为饮酒造成股骨头坏死，进而需要髋关节置换，这类患者即使换了新关节，仍然建议戒酒或者减少饮酒。因为术后继续饮酒有可能导致对侧（好的一侧）股骨头坏死，同时也有可能对肝肾造成损害；6.人工髋关节置换后在饮食上并没有太多注意事项，没有必要因为手术而忌口。5.人工髋关节置换术后&教你怎么睡觉对于只做一侧人工髋关节置换的患者来说，常常感到疑惑的是，换完关节后能够侧身睡觉吗？侧身睡觉会不会将新的髋关节“压坏”？事实上，患者在术后1~2天就可以毫无顾忌的睡觉，不是一定要等到术后六周或者三个月以后才敢放心睡。因为人体有天然的“保护措施”，如关节周围的肌肉、滑液等，它们时刻保护着关节的安全。此外，髋关节置换手术术中应该固定得非常结实才行。如果髋关节没固定好，即使你不压关节，它也会出问题。反言之，对于固定牢固的髋关节，随便压也极少因此出问题。要知道，髋关节置换后，人工的关节要使用20~30年，甚至更长的时间，医生不可能让这个关节睡一觉就松动了。但值得注意的是，人工髋关节置换术后六周内，患者侧身睡觉时如果患侧在上面，必须在两腿之间加一个枕头，不要让两条腿并到一起；而患侧在下面，反而不用加枕头，可以毫无顾忌地睡觉。那么，加个枕头有什么用呢？先说个题外话，在做髋关节脱位矫正手术时，医生会让患者处于侧睡的姿势，患侧在上，内收患侧将两腿并在一起，然后把髋关节脱出来。看到这里，大家就明白了，这个姿势是有髋关节脱位的风险的，虽然几率很小，绝大多数患者这样睡了之后也没出现什么问题，但为了以防万一，还是建议术后六周之内、患侧在上面睡时，在两腿之间加一个枕头，让腿不要并在一起，髋关节会更稳固一些。等到六周后，关节囊已经长结实了，就不需要这些辅助保护了。6.人工髋关节置换术后&教你怎么垫鞋垫与膝关节置换不同的是，髋关节置换涉及两条腿的长短问题，有可能做完手术后患者一条腿长一点或者短一点。如果做完手术后，患侧腿长一点，应该在健康侧垫鞋垫，反之亦然。一般90%以上的患者，手术之后不需要垫鞋垫。术后双侧肢体的长短差别在1cm之内的情况，患者很少有不适的感觉，也不需要进行垫鞋垫的处理。只有一些特殊的病例，手术导致的长短差别大于1cm以上才需要垫鞋垫。之所以这样做，是为了防止因为肢体不等长而影响腰椎，进而导致脊柱侧弯、腰椎退变，出现骨关节疼、腰疼、腿麻等症状。要知道，一旦因为肢体不等长而导致腰椎疾病，往往是很难修复的。至于鞋垫到底需要垫多高，总的原则是，差多少垫多少。测量方法为：当患者两腿不等长时，脱了鞋站在地板上，把感觉短的一侧脚底下放纸，然后不停地增加纸的厚度，直到患者自己觉得两只脚踩地的感觉是一样时，纸的厚度基本就是鞋垫的厚度。一般而言，患者需要垫鞋垫的高度为1~3公分。但值得注意的是，如果患者两腿相差3公分以上，垫鞋垫需要循序渐进，不能一下子垫3公分。因为这类患者长期处于两腿长度相差很大的状态，腰椎往往已经受到影响，如果一下子垫高，患者会觉得短的一侧腿变长了，腰受不了。这时候患者需要先从垫1公分的鞋垫开始，适应4~6周后，再增加到2公分，最后逐渐过渡到需要垫的高度。至于鞋垫到底需要垫多久，一般而言，两条腿长短差距越大，垫鞋垫的时间越长。也就是说，如果两条腿长短相差1~2公分以内，一般垫1年鞋垫，就可以让人体接受并适应这样的差距；两条腿长短相差2~4公分，鞋垫就可能要垫很长时间，5年甚至更久都是有可能的，因为在短时间内，人体很难适应这样的差距，只有等到腰部慢慢代偿，才能逐渐适应；如果两条腿长短相差5公分以上，则有可能需要垫更长时间的鞋垫。7.THA术后伤口疼痛&先找原因再治疗人工髋关节置换术后，很多患者都反映，虽然医生说手术成功了，但伤口一直疼。那么，这种疼痛是手术导致的吗？该怎么办呢？实际上，做人工髋关节置换手术时，需要开一个比较大的切口，先将“坏的骨头”锯掉，然后装上新的关节。这么大的一个手术，术后伤口完全不疼是不可能的，但这种疼痛也要分情况进行区别对待。如果术后六周之内伤口出现疼痛，患者不需要过度紧张。因为这种疼痛是手术导致的组织损伤，引起的炎症反应，只需使用一些非甾体类消炎镇痛药即可，如芬必得、扶他林等。对于有胃部疾病的患者，可以考虑使用对胃刺激较小的西乐葆、美洛昔康，以及对胃肠道基本没有刺激的吲哚美辛栓剂等药物。此外，也可以适当用一些活血化淤的药物。总而言之，六周之内的疼痛多数是无菌性炎症性疼痛，吃药就能解决问题。但如果患者认为这只是一个小问题，自己扛扛就能行，不需要吃药，那么，这种未处理的炎症有可能进一步损伤患者的关节，后果不堪设想。人工髋关节置换手术六周以后，伤口和关节囊都应该基本愈合，功能基本恢复良好。如果这时患者仍然感到伤口疼痛，则需要积极寻找原因。一般，术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种：1.感染造成的疼痛。如果患者术后超过六周或者3个月后，仍然反复出现疼痛，尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等，需要首先除外感染。这时要积极就医，复查血沉和C反应蛋白这两项指标，请主刀医生进行诊断和治疗；2.肌肉训练造成的疼痛。手术六周以后，患者需要进行肌肉力量的训练，如果训练情况不佳，患者走路时间稍长，就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛；3.其他原因造成的疼痛。术后超过六周出现突然疼痛，或者出现关节绞锁现象（即关节在活动过程中突然被卡住，不能伸屈，这时通常有突然的疼痛），需要考虑是否出现髋关节脱位，或者因为外伤导致的骨折，这时需要积极就医治疗。8.髋关节置换术后出现肿胀怎么办？人工髋关节置换术后，很多患者在很长一段时间内都会有下肢的肿胀。之所以出现肿胀，是因为在做髋关节置换的过程中，医生要对髋关节周围的组织、肌肉进行松解，让肌肉松弛便于手术，这不可避免地会伤害到一些并不十分重要的小血管。当血管受到影响后，血液循环变差，静脉回流不畅，就会导致下肢肿胀。尤其髋关节处于一个较重要的位置，下肢血液回流都要经过髋关节，所以手术后更容易出现下肢肿胀。一般，患者在康复训练后，下午和晚上这两个时间段会出现明显的下肢肿胀，而经过一晚上的平卧休息后肢体肿胀会消失。术后六周或三个月以后，如果仍然出现下肢肿胀，尤其跟另一条腿相比，患侧腿肿胀比较明显，建议患者到医院做一个双下肢静脉彩超，排除下肢静脉血栓的可能。要知道，下肢静脉血栓的典型症状就是肢体肿胀，此时如果不及时治疗，可能由于血栓脱落而导致肺栓塞。因此，这时如果出现下肢静脉血栓，这时要以治疗血栓为主。如果做了彩超，确定不是下肢静脉血栓以后，为了消除肿胀，患者可以使用一些对血管有消肿作用的药物，如迈之灵、吲哚美辛栓等。同时，需要适度减少行走等康复训练的强度，并且抬高患肢，促进血液循环，让静脉回流更加畅通。9.人工髋关节置换术后&感染是灾难人工髋关节置换术后，患者需要特别小心关节感染，因为一旦出现感染，患者就要面临再次甚至多次手术，可谓是一种灾难性的后果。现在，全世界人工髋关节置换术后，最低的感染率基本控制在1‰~2‰；在中国，术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说，以下三种人群容易发生感染：1.抵抗力较差的病人；2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病，导致其它器官功能比较差的病人；3.皮肤条件差，人工髋关节置换前有过外伤史的病人；4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。另外，值得注意的是，不同病因导致的人工髋关节置换，术后感染率各不相同。其中，因性或者强直性脊柱炎等炎症性关节病，需要置换人工髋关节的患者，其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此，建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天；术后使用抗生素的时间也要稍微长一点；术后两年以上，如果身体其它部位出现感染灶，如皮肤感染、泌尿系统感染、等，也一定要使用抗生素保驾护航。一般而言，人工髋关节置换术后出现关节感染，可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时，患者最明显的感受就是疼，如静息疼（即患者呆着什么也不做，仍然感到关节疼痛）、负重疼（即患者踩地时感到疼痛）、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染，即细菌不是很厉害，不会让患者伤口出现红、肿、热，而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时，患者需要及时就医，到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。10.全髋关节置换术后&人工关节可以用多久？人工髋关节置换术后，新的关节能够使用多久，是患者及家属都十分关心的问题。事实上，随着新技术、新材料的广泛使用，人工髋关节的使用寿命也大大提升。如陶瓷技术已经从第一代发展到第四代，塑料聚乙烯内衬也从普通的聚乙烯发展到交联聚乙烯，到现在高交联聚乙烯的使用，耐磨程度越来越好。研究发现，每十年磨损情况不到0.1毫米。可以说，随着新材料的使用，因摩擦导致的假体失败率已经越来越低。另外，人工髋关节的设计越来越符合人体的解剖生理学，比如现在的技术可以让患者自己的骨头长到人工髋关节里面，这样髋关节与骨头之间的固定就更加牢靠，保证了新关节的使用寿命。从最新的文献，以及很多登记系统，如瑞典登记系统、美国登记系统、英国登记系统中发现，除感染、外伤等因素之外，人工髋关节使用15年~20年后的优良率为90%—95%，20年~30年的优良率为85%—90%。也就是说，装了人工髋关节20~30年以后，100个患者中仍然有85~90个患者可以继续使用。11.髋关节置换术后&三种情况立即就医随着科技的不断发展与手术技术的不断提高，人工髋关节置换术后，患者需要住院的时间大大缩短，很多术后康复训练及护理，都逐渐转为在家中完成。然而，对于患者来说，由于并非专业人员，面对术后可能出现的种种问题，在是否需要就医的问题上往往犹豫不决，不去就医怕出现大问题，去就医又怕只是虚惊一场。事实上，如果患者出现以下几种症状，就需要立即就医：1.出现髋关节脱位。要知道，即使人工髋关节置换术后已经很多年了，髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位，一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题，需要立即就医；2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红，且开始流脓、流水，这时要高度怀疑出现感染，需要立即就医；3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛，甚至疼痛加剧，也需要及时就医。12.人工髋关节置换术后就诊指南对于人工髋关节置换的患者而言，换了关节以后并非高枕无忧，定期复查，监测关节情况是必不可少的。一般而言，人工髋关节置换术后第一年内，需要到自己的主刀医生那里复查四次，分别是六周、三个月、半年、一年时；手术一年以后，患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。术后复查，并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般，术后六周的复查不需要拍片、抽血等，这个时间要求患者来医院，主要是为了查看伤口的愈合情况，以及是否存在其他不适症状，如伤口是否感觉疼痛等。而在术后三个月、半年、一年这三次复查中，患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是，为了保证拍摄效果，对于人工髋关节置换的患者而言，每次做X线检查都需要站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查，建议在怀疑感染时再做。除此之外，建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码，进入医生的患友会，并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后，医生能够迅速看到资料，了解当前患者所处的疾病状态，及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者，上传X光片是最重要的（不只是X光片的纸质报告，更重要的是X光片），其他如化验单，如果有也可考虑上传。南昌大学第一附属医院骨科 &关节病区李晓峰&副主任医师 &门诊时间：周一全天
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血小板与肾移植术后早期移植肾功能延迟性恢复的关系
correlation of platelet parameters with delayed graft function after kidney transplantation
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MED治疗腰椎间盘突出症术后复发的翻修手术方法
张年春 &周跃 &初同伟& 张峡 &王卫东 &王建& 李长青& 郝勇
摘要：[目的]探讨微创腰椎间盘镜下髓核摘除术（Microendoscopic Discectomy，MED）的疗效及其复发的原因和治疗方法。[方法]单节段腰椎间盘突出症1276例经MED治疗，采用改良Macnab疗效评定标准，术后平均随访39.2个月。统计术中及术后并发症、平均手术时间、术中出血量、平均住院时间、恢复工作的平均时间、再手术率及再次手术方式。[结果]1059例获随访，最近随访满意率（Mcnab评分优良者）为91.31％（967/1059）。平均手术时间42.8±18.6min，术中平均失血量40.2±8.6ml,平均住院时间9.2±4.3d，恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症：脑脊液漏4例，术后腰椎不稳3例，椎间盘炎8例，神经根粘连2例。症状复发者共73例，再手术率为6.89%，MED治疗LDH术后复发平均时间为5.6±2.3个月。根据其复发原因及突出情况，再次手术情况如下：MED 8例，椎板开窗髓核摘除术29例，半椎板切除神经根减压术21例，半椎板切除、横突间融合单侧椎弓根螺丝钉固定术4例，全椎板切除、椎间植骨融合内固定术3例，前路椎间盘摘除植骨融合术7例，前路椎间盘摘除术1例。前三种术式占再次手术总数的79.5%。[结论] MED治疗LDH具有创伤小，住院时间短，恢复快，术后并发症较少，再手术率低，翻修手术简单的优点。MED治疗LDH术后复发时间一般在术后6个月左右。复发的主要原因是合并侧隐窝狭窄未解除和摘除椎间盘不彻底致原位突出。MED治疗LDH术后复发多数可采用MED、椎板开窗或半椎板切除髓核摘除术等方法治疗。
关键词：腰椎间盘突出症& 复发性腰椎间盘突出症& MED& 腰椎& 椎间盘
Management of recurrent herniations after microendoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation
Zhang Nian-chun, Zhou Yue, Chu Tong-wei, Zhang Xia, Wang Wei-dong, Wang Jian, Li Chang-qing, Hao Yong
Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037
Abstract:[Objective] To explore the efficacy of microendoscopic discectomy (MED)for the treatment of lumbar disc herniation（LDH） and the causes and treatment of recurrent herniation after MED. [Method] One thousand two hundred seventy-six cases of single-segmented LDH were treated with MED. The patients were followed-up with a mean of 39.2 months, and the results were evaluated by the modulated Macnab criteria. The intraoperative and postoperative complications, mean operative time, mean blood loss, mean hospital stay, mean time of returning to original work, the recurrence rate, and reoperation rate were statistically evaluated. [Results] One thousand and fifty-nine cases were followed-up, with a recent satisfactory rate of 91.31％.The application of MED for the treatment of lumbar disc herniation gained good or excellent clinical results. The mean operative time was 42.8±8.6min, the mean blood loss was 40.2±8.6ml, the mean hospital stay was 9.2±4.3,and the mean time of returning to original work was 41.9±13.1d. The complications after surgery included the following: 4 cases with spinal fluid leakage, 3 cases with segmental instability of the lumbar spine, 8 cases with discitis, 2 cases with adhesions of nerve roots. Seventy-three cases of recurrent herniations after surgery were found, with a recurrence rate of 6.89%. These symptomatic recurrence were relieved in accordance with the causes by the following procedures: 8 cases by MED; 29 cases by windowing of l 21 cases by semilamine 4 cases by semilaminectomy, discectomy, inter-transverse processes bone grafting and fixation with monoside ro 3 cases by total laminectomy and intervertebral fusion7 cases by anterior discecto and one case by anterior discectomy. The above mentioned former three procedures consisted of 79.5% of the total reoperations. [Conclusion] MED for the treatment of lumbar disc herniation featured the following advantages: shorter t less complic low recurrence rate of symptoms and herniations and simplicity of reoperation. The mean time of recurrence was about 6 months after surgery. The leading cause of recurrent herniation after MED was failure in decompression of associated lateral recess stenosis and incomplete removal of herniated disc material that resulted in recurrence of the same level. Most of the recurrences of herniated discs could be managed by MED, partial laminectomy and discectomy, and semilaminectomy.
Key words: Lumbar Disc H Recurrence of Lumbar Disc H Microinvasive Endoscopic DLumbar vertebrae,Intervertebral Disc
微创腰椎间盘镜下髓核摘除术（Microinvasive Endoscopic Discectomy，MED）是治疗腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）微创治疗方法之一。与传统开放式椎间盘摘除术一样，术后也有一定复发率。在国内，复发性LDH是指腰椎间盘突出术后症状再次复发,影像学显示有突出者。国外学者认为，椎间盘摘除术后复发定义为术后至少6个月无症状，先前手术过的同一节段椎间盘突出[1]。髓核摘除术后复发率大约为4%～11%[1,2]。本文总结本院2001年1月～2006年1月MED治疗1276例LDH术后症状复发者73例，分析其复发原因，并讨论其再次手术策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2001年1月～2006年1月，经临床检查，CT/MRI确诊并以MED治疗的单节段LDH共1276例。男697例,女579例,年龄14～60岁,平均37.2岁。病程4月～10年，平均7个月。所有患者均有明显的腰腿痛症状。临床检查：相应节段棘突间隙压痛或放射痛1174例，小腿下段和/或足背痛觉减退831例，伸踇肌力减退837例，跟腱反射减退或消失372例，直腿抬高试验阳性或股神经牵拉试验阳性866例。病变节段：L 4/5 852例，L5S1 401例，L3/4 23例。突出类型：外侧型914例，中央型73例，旁中央型289例，其中合并侧隐窝狭窄者319例，突出物骨化92例。采用硬膜外麻醉，俯卧位，MED治疗。术后按常规预防，抗炎，脱水，对症治疗。出院后门诊随访，平均39.2个月（8～60个月），1059例获随访。
1.2 纳入标准：选择条件为年龄60岁,单节段椎间盘突出症，无腰部手术史；所有病例均经CT/MRI证实诊断并经3个月以上保守治疗无效。
1.3 排除标准：合并腰椎管狭窄症，腰椎肿瘤，结核，腰椎滑脱，椎间不稳，有腰椎病史，多节段椎间盘突出，双侧椎间盘突出，极外侧型，巨大游离型突出以及有腰部手术史者。
1.4 疗效评定标准：改良Macnab疗效评定标准
& 优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动；良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作；可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作；差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 表1& MED初次治疗LDH的结果
&& 指标&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&数值
术中失血量(ml)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 40.2±18.6
手术时间(min)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 42.8±14.6
住院时间(d)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 9.2±4.3
住院经费(元)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
脑脊液漏（例）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4
神经根损伤（例）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3
术后腰痛（例）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 99
恢复工作的时间（d）&&&&&&&&&&&&&&&&& 41.9±13.1
最近随访改善率（％）&&&&&&&&&&&&&&&& 91.31
再手术间隔时间（m）&&&&&&&&&&&&&&&&& 5.6±2.3
再手术率(%)&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6.89
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 表2&& MED术后再手术原因分析
&&&& 原因&&&&&&&&&&&&&&&& 例数&&&&&&&&&&& &&&&&&%
摘除髓核不够，原位突出&&&& 14&&&&&&&&&&&&&&&&& 19.2
侧隐窝狭窄未解除&&&&&&&&&& 33&&&&&&&&&&&&&&&&& 45.2
游离型椎间盘突出未发现&&&&& 8&&&&&&&&&&&&&&&&& 11.0
相邻椎间盘突出&&&&&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6.8
术后腰椎不稳&&&&&&&&&&&&&&& 3&&&&&&&&&&&&&&&&&& 4.1
椎间盘炎&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8&&&& &&&&&&&&&&&&&11.0
神经根粘连&&&&&&&&&&&&&&&&& 2&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2.7
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 表3& 再次手术方式
手术方式&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 例数&&&&&&&&&& %
MED&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8&&&&&&&&&&& 11.0
椎板开窗髓核摘除术&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &29&&&&&&&&&& 39.7
半椎板切除神经根减压术&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 21&&&&&&&&&& 28.8
半椎板切除,横突间融合单侧椎弓根螺钉内固定术&& 4&&&&&&&&&&& 5.5
全椎板切除,椎间植骨融合内固定术&&&&&&&&&&&&&&& 3&&&&&&&&&&& 4.1
前路椎间盘摘除植骨融合术&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 7&&&&&&&&&&& 9.6
前路椎间盘摘除术&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1 &&&&&&&&&&&1.4
2.结果：1059例获随访，平均随访39.2个月（8～60个月）。术后最近随访满意率（Mcnab评分优良者）为91.31％（967/1059）。术中平均失血量40.2±18.6ml,平均手术时间42.8±14.6min，平均住院时间9.2±4.3d,恢复工作的平均时间41.9±13.1d。术后并发症：脑脊液漏4例，术后腰椎不稳3例；椎间盘炎8例；神经根粘连2例，术后遗留腰痛99例，37例合并复发需再次手术，62例经保守治疗腰痛缓解；无继发性椎管狭窄症（详见表1）。症状复发再次手术73例，再手术率为6.89%。再次手术间隔时间7天～8个月,平均5.6个月。复发原因及翻修手术方式详见表2，3。
3.1 关于复发的概念
目前，LDH术后复发的诊断标准尚无一致意见。在国内，复发性LDH是指LDH术后症状再次复发,影像学显示有突出者，不限定术后时间或是否术后同一节段椎间盘突出。国外作者认为，椎间盘摘除术后复发为术后至少6个月无症状，原手术的同一节段椎间盘突出并出现相应症状[1]。由于复发的定义不同，国内外报道腰椎间盘术后复发率高低不一[1,2]。我们认为，不论复发的原因为何，髓核摘除术后症状复发和再手术与初次手术有一定关系；除定位错误外，无论术中髓核摘除不彻底，侧隐窝狭窄未解除，还是游离髓未发现，即使术后症状复发只有几天，都可被视作复发。因此，术后复发应采取国内定义和诊断标准；再手术率是较客观的指标，故我们以再手术率作为观察LDH术后疗效的指标之一。
3.2 MED及开放式髓核除术的疗效
多数文献报道，MED治疗LDH的疗效良好，具有创伤小，术中出血量少，住院时间短，术后恢复快，患者能尽快恢复工作的优点[1,2]。本组经8～60个月随访，MED术后最近随访满意率为91.3％（967/1059）。手术时间42.8min，术中出血量为40.2ml，术后常规放置橡皮片引流，术后失血量常可忽略不计，平均住院时间9.2d，恢复工作的时间约6w，部分重体力劳动者恢复体力活动时间较晚。表明MED治疗LDH取得良好的疗效，体现了MED治疗LDH的上述优点。
本组有13例为游离型椎间盘突出，我们成功地完成了微创髓核摘除术，只要术前仔细分析CT和MRI图像，判断游离髓核组织并未明显向上下移位，一般可顺利摘除游离髓核，术中应耐心仔细地探查，以免遗漏。当然，另8例因术前及术中未发现游离型髓核突出，致术后短期内症状复发。我们认为，游离型腰椎间盘突出是MED的相对禁忌证，多数患者不必开放手术。当然，大块游离突出或明显移位者，特别是合并马尾状者是其禁忌证,宜行开放椎间盘摘除，以免遗漏或发生术后减压性马尾综合征或神经根充血水肿而使症状改善不良甚至加重。
MED治疗LDH术中可能发生神经根损伤和脑脊液漏等并发症。本组发生神经根损伤3例，脑脊液漏4例。髓核摘除术后也有一定的并发症和复发率 [1,2]。术后椎间盘炎是其中较严重的并发症之一。文献报道开放式髓核摘除术后椎间盘炎的发生率为0.2～2.8%[3,4]。本组术后发生椎间盘炎8例，发生率为0.76%,低于先前的报道。此外，腰椎不稳3例,神经根粘连2例。术后7天到8个月症状复发再手术73例，再手术率为6.89％。表明MED初次治疗LDH的并发症较少，复发和再手术率较低。
术后腰痛是腰椎间盘摘除术的常见并发症，多数只需保守治疗。有人主张术后应强调腰背肌功能锻炼，并进行系统的运动疗法，推迟下床活动时间，有利于减轻和减少腰痛[5]。我们随访发现，MED术后遗留腰痛99例，发生率为9.35%(99/1059)，其中37例合并复发需再次手术，62例经保守治疗腰痛缓解。可能的原因是，MED术中未剥离腰神经后支，术后患者症状迅速改善而下床活动较早，也未如开放式髓核摘除术那样强调腰背肌功能锻炼。
3．3复发的原因
国外报道，微创髓核摘除术后复发率大约为4～11%[1,2]。我们随访MED治疗LDH的再手术率为6.89％，与文献报道相近。再次手术间隔时间7天～8个月,平均5.6个月，以侧隐窝狭窄未解除和原位突出为主。症状复发的原因存在于治疗的全过程，包括术前、术中及术后等因素。
诊断错误是治疗失败的主要术前因素。腰骶椎结核、肿瘤、腰椎滑脱、骶髂关节及髋关节病变、梨状肌综合征、腰骶神经根炎、神经根囊肿、神经纤维瘤或神经鞘瘤等都需与LDH鉴别。我们强调术前严格的体格检查，把握LDH的根性痛与其他腰腿痛的区别，特别是臀部痛而小腿痛和足痛不明显者，要作梨状肌张力试验、4字试验、斜扳试验、拾物试验等，结合相应影像资料（X线片、CT/MRI）,一般不易误诊。
定位错误是MED治疗失败的重要的术中因素。脊柱解剖可能有变异，即移行椎，包括腰椎骶化和骶椎腰化等，使术中定位困难。沈成达等报道采用MED治疗LDH，术中C臂X线定位，但定位错误率仍达1.1%（5/456）[6]。我们进行MED时，全部采用术中定位，甚至在显露椎板间隙有疑问时再次定位，未发生定位错误。因此，术前定位，或者术中未发现明显椎间盘突出时，一定进行术中X线定位，以避免定位错误。但我们不主张盲目探查上下椎间隙，以免增加创伤和其他并发症的可能。
髓核摘除不彻底致术后残留髓核原位突出是复发的另一术中因素。椎间盘是维持腰椎稳定的重要结构，手术损伤后柱结构，纤维环张力和髓核完整性遭破坏，椎间盘与上、下椎体的坚强统一体被破坏。腰椎运动节段矢状面潜在不稳，是同节段腰腿痛复发的主要原因[7]。年轻患者髓核变性不完全，术中若摘除髓核组织不够，术后变性加速；因纤维环血供差，切开后愈合慢，在外伤等诱因作用下髓核从原位突出。曾岩等报道56例复发性LDH，38例为原位椎间盘脱出，占67.9%[8]。我们随访发现髓核摘除不彻底14例，游离型突出未发现8例，共22例，占总复发数的30.1%。
术中未解除合并的侧隐窝狭窄是MED术后复发最重要的术中因素，更是主要原因。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根通道，矢径越小，横径越大，椎管越窄。L5侧隐窝矢径右5.20±1.24mm，左4.98±1.40mm；横径右3.18±1.37mm，左3.52±1.42mm；因L5椎孔呈三叶形，侧隐窝明显，矢径小，最小可达2mm,上关节突增生变形多，故L5椎孔最易发生侧隐窝狭窄[9]。腰神经根从盘黄间隙经侧隐窝绕椎弓根下缘出椎间孔。椎间盘突出、椎间高度减小、椎体滑脱、黄韧带肥厚、关节突及椎体后缘增生、粘连，均可导致神经根管狭窄，压迫神经根。未判明致压因素而未作神经根松解和侧隐窝减压，腰腿痛症状解除不易彻底，更易复发。国内报道LDH合并椎管狭窄占37.8%[10]。Burton等报告LDH再次手术者侧隐窝狭窄占56%[11]。术后继发神经根通道狭窄，是顽固性腰腿痛的重要原因，也是二次手术的重要病理改变，有人主张预防性侧隐窝扩大，以提高再次手术的远期疗效[12]。
在本组再手术者中，未解除侧隐窝狭窄33例，占总数的45.2%，是再手术的首要原因。MED术中显露椎板、神经根及侧隐窝较少，又因器械操作的困难及视野盲点使关节突内侧部分的切除可能不够充分，因而侧隐窝狭窄解除不够彻底，因而首次手术未解除侧隐窝狭窄成为复发主要的原因。当然，随着微创技术操作的熟练，侧隐窝狭窄而未解除的发生明显减少，MED甚至已成功地用于椎管狭窄症的治疗。
术后相邻椎间盘突出及腰椎不稳是髓核摘除术后重要的并发症及复发的重要术后因素。Kirkaldy-Willis指出，后方两个小关节与前方椎间盘构成三关节复合体，在脊柱的稳定性中起重要作用。退变、创伤或医源性损伤，均可累及该复合体，影响脊柱稳定性[13]。过多切除腰椎后部结构使腰椎加速退变，导致腰椎不稳，增加椎间盘脱出的机率[14]。Natarajan等研究表明，小关节切除宽度小于1/3时，不会导致脊柱不稳[15]。因此，减压时要控制椎板及小关节切除的宽度。我们认为，MED之所以创伤小，并非仅仅是切口小及保留了腰椎后部结构，更重要的是在充分减压的前提下更多地保留小关节。本组术后相邻间隙椎间盘突出5例，腰椎节段性不稳3例，共8例，占复发总数的11.0%，但无腰椎滑脱者。
3.4再次手术的方式
再次手术治疗复发性LDH，在同时解决减压和稳定两个问题后，可获得良好效果。曾岩等采用后路减压，椎间盘切除，横突或椎体间植骨内固定术治疗56例复发性LDH，JOA评分法评定结果，术后平均改善率70.7%[8]。本组73例中，术中摘除髓核不够，原位突出者14例，其中11例因合并侧隐窝狭窄，翻修时采用椎板开窗髓核摘除术，另3例及相邻椎间盘突出5例均采用MED治疗，并无困难；游离型髓核突出初次手术未发现8例，采用半椎板切除术；合并侧隐窝狭窄初次手术未解除致症状复发者33例，翻修采用椎板扩大开窗髓核摘除术18例，半椎板切除13例，半椎板切除椎间植骨融合，单侧椎弓根螺丝钉固定2例；神经根粘连2例行半椎板切除，横突间植骨融合，单侧椎弓根螺丝钉内固定术；腰椎不稳3例行全椎板切除，椎间植骨融合，双侧内固定术；椎间盘炎8例，均采用前路椎间盘摘除和/或植骨融合术。近期效果良好，远期疗效有待观察。
以前认为MED术后LDH复发，翻修最好采取椎板间开窗髓核摘除。近来，Isaacs等报道MED治疗复发LDH取得成功，手术失血量、手术时间、并发症、住院时间与初次MED比较无明显差异，认为MED治疗复发性LDH取得的疗效与常规手术相当或更好[2]。我们成功地用MED技术对MED术后原位复发14例中的3例，相邻椎间盘突出5例，以及同期开放式髓核摘术后复发1例，完成了治疗。术中注意从椎板上缘开始逐渐松解粘连，一般不容易损伤神经根。在神经根平面的椎板关节突交界处定位工作通道，注意确保比初次入路稍向外侧，在内镜下可达到神经根的良好减压和瘢痕松解。
椎间盘摘除术后局部神经根粘连，瘢痕形成被认为是后路手术的禁忌证。目前一些学者主张前路手术摘除再次突出的椎间盘和瘢痕组织，松解神经根。我们对MED和开放式髓核摘除术后复发各一例行前路椎间盘摘除，神经根松解术，效果良好。
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