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降血压药引起下肢浮肿怎么办
核心提示：《老友》专家门诊:　　我患高血压病,服卡托普利会咳嗽,改服尼群地平心跳又加快,后改服拉西地平但控制不住血压,目前服氨氯地平(络活喜)。现在血压是控制了,但却出现两踝浮肿且逐渐累及小腿,经检查肝肾功能、甘油三脂、血糖、尿液均属正常,心电图有Ⅰ度房-室传导阻滞。请问:下肢浮肿是不是降压药副作用所致,应怎样调整降压药?南城县?
　　《老友》专家门诊:
　　我患病,服卡托普利会,改服尼群地平心跳又加快,后改服拉西地平但控制不住血压,目前服氨氯地平(络活喜)。现在血压是控制了,但却出现两踝浮肿且逐渐累及小腿,经检查肝肾功能、三脂、血糖、尿液均属正常,有Ⅰ度房-室。请问:下肢浮肿是不是降压药副作用所致,应怎样调整降压药?南城县?
&&&&&&&& 张×× 　　张××同志:
　　你患有病,目前服降压药络活喜,血压控制在140/70毫米汞柱,从你80高龄来看,维持这个血压水平还是比较理想的。近来出现下肢浮肿,而检查肝、肾、尿、血脂、血糖等均属正常,这说明不是肾功能问题。
　　心电图发现有Ⅰ度,如心功能代偿好,也不至于引起下肢浮肿。所以,你的浮肿可能还是降血压药副作用所致。鉴于此,你换波依定、洛汀新内服是可以的,当然这两种药也有可能产生轻度浮肿的副作用,同时还要重新摸索到和稳定的剂量。我想,如果不重,建议不要轻易换药。
　　在日常生活中,饮食应适当低盐,休息睡眠时下肢可适当抬高点,必要时可在浮肿明显时适量服一点剂如双氢尿塞(每天只要1片)。如浮肿确实不减退,必须换药内服,但换药期间血压可能波动,不良副反应同样可能出现。
　　所以你改服哪种药都应先阅读该药的说明书。降血压药品种很多,且都比较安全,谁也不能断定哪种药对你最适合。有条件可服用一种长效的钙拮抗剂如拜心同、波依定等,外加一种受体阻滞剂如缬沙坦(代文)等。
（实习编辑：覃汉娇）
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作者：[1]&单位：首都医科大学宣武医院[1]&&
文章号：W<font color=#3242&&
17:57:54&&
文字大小：
&&& 高血压是心血管疾病重要的独立危险因素。测量血压是临床实践中最重要的检查手段之一。临床血压测量的金标准是利用汞柱式血压计由训练有素的医生听诊柯氏音。但是已有证据表明，不准确的血压测量可导致大量高血压患者的漏诊和误诊。而血压的精确测量对于分类、确定与血压相关的危险分层以及指导治疗是非常重要的。为了给临床医生提供标准的血压测量建议，了解血压测量中误差的来源，减少误差，防止过度治疗和治疗不足，美国心脏协会（AHA）公布了新的血压测量建议（Hypertension，-161），以便达到血压的精确测量。以下将介绍美国心脏协会更新血压测量方法建议及高血压相关概念。第一节 人类血压测量的方法一、血压测量的方法&&& 自人们开始测量血压始，听诊法即为血压测量的主要方法，但是这种方法正逐渐被其他更合适的自动测量装置所取代。&&& 1．血压测量的仪器及方法（1）听诊法-汞柱式血压计、无液气压计、混合型血压计：听诊法为血压测量的基本方法。其基本原理是将袖带缚于上臂充气至收缩压以上，阻断肱动脉的血流；当缓慢放气时，肱动脉血流再次出现，并且其伴随的声音（Korotkoff音，即柯氏音）可以通过放置于袖带下方的听诊器听到。将第1相音的起始作为收缩压，第5相音为舒张压，与直接的动脉内血压测量结果相比，收缩压偏低而舒张压偏高，有作者提到这两种方法之间的差异在一些个体可达25mmHg。过去曾有一些关于将柯氏音第4相还是第5相定为舒张压的争论，但是由于第4相音所测动脉内舒张压较第5相音更高，而且较第5相更难识别。因此现在一般都以第5相音作为舒张压，除非这种声音的消失不能可靠的鉴别，甚至在袖带完全放气后仍可听到。例如在孕妇，动静脉瘘（如：血液透析）及主动脉瓣关闭不全患者。用以观察高血压治疗获益的大型临床实验大多以第5相音为舒张压。&&& 老年高血压患者，脉压较大，柯氏音在收缩压和舒张压之间听不到，当袖带继续放气时又出现。这种现象被认为是听诊无音间隙。听诊无音间隙可以采取充气前使手臂上举过头30秒，随后复位测量的方法消除。&&& 1）汞柱式血压计：汞柱式血压计常被认为是临床测量血压的金标准，目前仍然是诊室或医院首选的血压测量方法，但这种情况在不久的将来会发生改变。汞柱式血压计与其他装置比较发生故障少。它的独特之处在于设计简单，不同品牌的精确性没有显著差异。然而，有医院调查发现21％的血压计存在技术问题而影响其精确性，而另一项研究中则达50％。&&& 2）盒式血压计：这种血压计随着袖带内压力增加，通过金属充气装置的机械系统记录血压，显示在圆形刻度盘上。这种血压计稳定性差，没有汞柱式血压计精确，并且需要定期校准。不同生产厂商生产的盒式血压计精确性差异较大。在过去10年中关于盒式血压计的精确性的4项研究结果显示，其不精确范围从1％～44％，小刻度盘产生这种误差较其他装置会更大。&&& 3）混合式血压计：这种装置是电子和听诊装置结合而产生，因此称为混合血压计。它的主要特点是汞柱被电子压力计量器取代。血压测量方法与汞柱式和盒式血压计方法相同，由测量者听诊柯式音。袖带内压力可在有刻度的模拟汞柱或盒式显示器上显示。由于它结合了汞柱式和电子血压计的许多优点，若电子设备足够精确，这种混合式血压计终将取代汞柱式血压计。&&& （2）示波技术：其原理是当逐渐放气时，血压计袖带内压力的振动被记录，最大振动对应于平均动脉内压力，这种振动恰好高于收缩压并已持续到舒张压以下，据此通过经验公式间接推算收缩压和舒张压。这种方法的优点是不需放置传感器，因此袖带的位置不重要。另一优点是不易受外界噪声的干扰。其主要问题在于振幅除了受血压影响外，还受其他因素的影响，其中最主要的是动脉弹性。因此，对动脉弹性差及脉压宽的老年人平均动脉压被明显低估。以模拟的压力波对不同生产厂家产品之间的差异研究结果显示，收缩压是120mmHg时，不同装置记录的压力低至110mmHg，高至125mmHg。这种装置的另一个缺点是在体力活动时不能很好的工作。&&& 这种示波技术已被成功应用于动态血压和家庭血压监测，与动脉内和听诊法测量结果有较好的一致性，而动态血压监测优于价廉的家庭血压监测装置。&&& （3）手指袖带测量方法：这种方法以“无负荷动脉壁”为工作原理，通过压力袖带下的光容积描计器检测手指动脉搏动。容积描计器输出的信号用以形成伺服环路，调节袖带内的压力使动脉始终处于开放状态。袖带内压力的震动被检测到而且在大多数个体类似于动脉内压力波。尽管这种方法与肱动脉压力比较可能偏高或偏低，但它能精确的反映收缩压和舒张压的变化，并且袖带可保持2小时以上充气状态，可连续24小时监护。&&& 由于这种方法价格高，不方便，相对不精确，目前尚不适于临床使用。它主要用于评估短期血压变化和血压变异性。药店出售的手指血压测量仪采用的不是这种方法。&&& （4）超声技术：这种方法是将超声传感器和接收器放置于血压计袖带下的肱动脉上，当袖带放气时，收缩压推动动脉管壁运动引起反射声波的多普勒频谱，此时记录到的是收缩压，动脉移动减弱的瞬间，记录到的是舒张压。这种方法检测的是血流的起始，对测量婴儿和儿童的收缩压有特殊的价值。&&& 对柯氏音太低的患者（如肌萎缩者），把探头置于肱动脉上有助于检测收缩压，并且这种技术可以用于测量踝／臂指数（ankle／arm index），即肱动脉收缩压与胫后动脉压收缩压的比值，以获得反映外周动脉疾病的指数。&&& （5）压力测定法：其原理是当动脉被压到骨面上时，其搏动与动脉内压力成一定比例，将一组传感器放置于动脉上，能够检测每一个脉搏的血压。由于桡动脉正好位于桡骨的上方，这种原理常用来测量腕部的血压。但由于需对每个患者进行校正，不适于临床应用。&&& 这种方法的另一种用途是，单个传感器手动置于桡动脉记录压力波形，同时测量肱动脉收缩压和舒张压，以估计中心动脉压。与直接心导管技术测量主动脉压比较，这种估计值和实测值不很一致，因此未推荐常规临床应用。&&& 2．测量部位&&& （1）手臂：上臂是血压测量的标准部位，听诊器置于肘部肱动脉上。对腕部和手指的血压监测也逐渐常用，但动脉不同部位收缩压和舒张压存在很大的变异。一般而言，越远端动脉收缩压越高，舒张压越低。主动脉与外周动脉的平均动脉压仅相差1～2mmHg。&&& （2）腕部：腕部血压测量的优点是装置较手臂式血压计小巧，并且因腕部直径受肥胖影响较小，故可用于肥胖者。潜在的问题在于腕和心脏的相对位置不同所产生的流体静力学影响导致系统性误差，可通过读数时保持腕和心脏在同一水平来避免。腕部测量血压是有潜力的方法，但还需进一步评估。&& &（3）手指：目前此种方法尚不精确，因而不推荐使用。二、测量血压需注意的问题&&& 1．测量的有效性&& 临床使用的任何血压计都需进行精确性检验。只有通过这种检测的血压计才能在临床使用。但这并不意味着它对每一位患者都能有精确的读数。&&& 2．受测者准备&& 许多与受测者有关的因素可引起血压测量的偏差。包括室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等。患者应脱去袖带部位所有衣物，舒适的坐在椅子上，后背靠着椅背，一只手放在扶手上，双腿不交叉，置于上臂的袖带中央与右心房处于同一水平。首次就诊者应测量双上臂血压，测量时患者要尽量放松，避免谈话，第一次测量前应休息5分钟。&&& 3．血压计的选择&& 测量诊所血压的金标准是汞柱式血压计，但考虑到水银污染环境，某些医院禁止使用这种血压计，而以其他类型的血压计代替。然而由于替代血压计没有被正式接受，诊室测量仍常规使用汞柱式血压计，而且这种汞柱式血压计是评价其他非水银血压计准确性的重要工具。&&& 4．袖带大小&& 理想的袖带气囊长度是臂围的80％，宽度至少是臂围的40％（长宽比2：1），最近一项研究比较了动脉内压力和听诊血压，结果显示，袖带宽度为臂围的46％时误差最小，推荐的袖带大小为：&&& 上臂围22～26cm，袖带尺寸12cm×22cm（较小成人）&&& 上臂围27～34cm，袖带尺寸16cm×30cm（标准成人）&&& 上臂围35～44cm，袖带尺寸16cm×36cm（较大成人）&&& 上臂围45～52cm，袖带尺寸16cm×42cm（大腿袖带）&&& 每个袖带均应标明适用的臂围的范围以便能正确的使用。异常肥胖患者上臂粗而短，此时可将袖带包在前臂听诊桡动脉音（可能高估收缩压），或者用一个证实有效的腕部血压计。&&& 5．受测者体位&& 血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位，但这两种体位所测血压有差别。坐位测量的舒张压较仰卧位高（约5mmHg），收缩压尚有争议，如果严格调整袖带的位置使之与右心房在同一水平，仰卧位的收缩压较直立位高8mmHg。此外背部和腿的位置也有影响，如果背部没有支撑，舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。&&& 在仰卧位右房的位置大约在床与胸骨水平中间，因此如果上臂放在床上，将低于心脏水平，因此当仰卧位测血压时应在手臂下面垫一枕头。坐位时，右房水平位于胸骨中点或第四肋水平。&&& 6．手臂的位置&& 血压测量时手臂位置很重要，如果上臂位置低于右心房水平（如坐位时上臂下垂〕，测得值将偏高，同样如果上臂高于心脏水平，读数将偏低。这种差异归因于流体静力学影响，相差可达10mmHg或以上，每高于或低于心脏水平2英寸（1英寸=2．54厘米），血压相差2mmHg。其他生理因素包括肌肉张力也可影响血压测量，如果受测者的非测量侧上臂高举或做等长运动将使血压升高。&&& 7．左右手臂血压的差别&& 几项研究比较了双上臂测量血压值的差别，大部分采用听诊法，发现有差异。但这种差异没有固定的模式，不能以患者的左利手和右利手而定。一项包括400人的大型研究显示两上臂没有系统性差异，但是20％的人血压差别超过10mmHg，因此推荐第一次检查时应测量双上肢血压，这有助于检出主动脉狭窄及上肢动脉阻塞。当双上肢血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。在乳腺切除的妇女，除非存在淋巴水肿，双上臂的血压均可采用。&&& 8．袖带和听诊器的位置&& 应选择与受测者上臂围大小合适的袖带。检查者首先触诊肱动脉，将袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方（注意袖带边缘不要卷起以免袖带起止血带的作用）。袖带的下缘在肘窝的上方2～3cm，以便放置听诊器。如果袖带与听诊器接触将会产生噪声，影响测量。尽管研究显示用钟型和膜型听诊器测量结果没有差别，建议最好用钟型听诊器。使用高质量的短管听诊器是准确测量的关键。&&& 9．充放气系统&& 测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高30mmHg，放气速率应均衡。放气速度＞2mm/s时，测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为每秒2～3mmHg或每搏2～3mmHg。&&& 10．观察者&& 观察者是精确血压测量的关键。为了确保血压测量的精确性，观察者必须①接受过正规的血压测量培训；②采用准确、稳定的设备；③认识可能影响受测者血压的相关因素，如紧张和尼古丁摄入；④使受测者处于正确的体位；⑤选择合适的袖带和放置位置；⑥采用听诊或自动示波的方法测量血压并准确记录测量值。观察者误差是听诊法使用的重要局限。血压测量不理想的最常见表现是对最终数值的态度。即使通常建议观察者将血压数值精确至2mmHg，但很多临床研究者报导，观察者通常将“0”作为听诊血压的最后数字。&&& 11．测量次数&& 当对患者进行数次测量时，第一次往往是最高的。因此每次测量血压至少测2次，中间间隔1分钟，取平均值作为患者的血压。如果两次测量值相差＞5mmHg，应再进行1至2次测量，计算平均血压值。&&& 12．自动测量方法&& 自动示波血压测量仪正逐渐用于诊室、家庭和动态血压检测。自动示波血压计的测量值通常低于在诊室由医生或护士测量的数值。它的优点是消除了测量者误差，减少了白大衣效应，增加了测量次数。其主要缺陷是采用示波法带来的误差，以及绝大多数流行病学的血压数据建立在听诊法测量的基础上。&&& 13．白大衣效应和医生护士血压测量的差别& &最初的高血压流行病学研究和第一个高血压治疗试验（VA cooperative study）均为医生测量血压的方法。自此以后所有的较大型高血压试验均由护士、经过培训的检查者或自动血压测量仪进行测量。对高血压患者（对血压正常者不一定），由医护人员测量的血压较日间平均血压高，这种差别通常认为是白大衣效应。&&& 血压测量时除了医疗环境的影响外，同一患者由医生和护士测量的血压水平也有差别。研究发现，护士测量的平均收缩压及舒张压均低于医生的测量值（约6．3／7．9mmHg），一般护士的测量值较医生的测量值更接近患者日间平均血压。三、测量者培训&&& 随着血压测量仪的数量和种类逐渐增加，医务人员、患者及其家属血压测量的次数也增加了。只有通过正规的培训，使测量者使用正确的方法，才能使测量者测得的血压更精确。即使用最新的自动血压计，也要接受培训。培训的方式包括录像、现场演示和练习等。四、其他场所测量的血压&&& 急救环境中（急诊室、透析室或手术室）的血压测量通常用于判断患者生命体征和容量状态，而不是判断患者有无高血压。在此环境下的血压值并不能作为慢性高血压血压水平控制的依据，而急诊室的较高血压提示应注意患者的随访。公共场所的血压测量设备常常不准确。提高仪器的功能和有效性是这种公共场所的血压测量设备被接受的关键。五、自 我 测 量&&& 1．监测类型&& 最初的自我监测或家中监测使用的是合氏血压计。目前，家中使用的标准监测方法是示波设备（从肱动脉记录血压），但遗憾的是只有很少一部分产品经权威机构验证有效。现在的电子血压计可从上臂、腕部或手指测量血压。尽管越远端测量血压越方便，但上臂血压测量法仍然是标准方法。家庭血压计应每1～2年检验一次精确度。&&& 2．临床应用&& 家中或自我血压监测有很多益处，如相对便宜，能在较长的时间内提供方便的血压监测等，并且有证据表明它可以提高治疗的依从性和血压的控制水平。但目前由于技术、经济和行为的原因，限制了它的广泛应用。并且由于患者不当的测量方法或不能正确的读取数据，使医生不能获得准确的血压信息。应建议患者在血压测量时不要有任何活动，如：运动、吃饭这些可能对血压产生影响的动作。患者应舒适的静坐在椅子上3至5分钟，并使上臂与心脏位于同一水平。需连续测量3次，每次间隔1分钟，取3次的平均值。&&& 3．家庭血压正常值&& 大多数高血压患者家中血压低于诊所血压。一项最大的Ohasama研究提出家中血压上限是137／84mmHg，在这个水平以上心血管危险增加。美国高血压协会推荐135／85mmHg作为正常家中或动态血压的上限。如诊室血压那样，对于某些患者如糖尿病、孕妇和肾功能衰竭，家中测量的目标血压也应更低些。&&& 4．自我血压监测的预后意义&& 日本和法国进行的两项前瞻性的研究发现，家中血压测量值预测心血管病事件优于传统的诊室血压。并且，越来越多的证据也表明家中血压预测靶器官损害优于诊室血压。&&& 5．远程监测& 远程监测能将血压数据存储于存储器，并将它们通过电话传输至中心服务器，从而传输给健康服务的提供者。这样可以显著提高患者的依从性，从而更好的控制血压。与动态血压相比它可提供更接近于临床的血压数据。六、动态血压监测&&& 1．监测方法&& 动态血压监测（ABP）是非侵袭性全自动测量技术，血压记录时间通常为24小时，每隔15～30分钟测量一次，能够提供日间（醒时）、夜间（睡时）和24小时的收缩压和舒张压，最常用的是日间、夜间和24小时血压的平均值。袖带应缚于非优势上臂，并告知患者当血压测量时手臂必须位于体侧。&&& 2．临床应用&& 尽管ABP能用于监测疗效，但最常用于诊断，即确定患者在院外通常血压水平，从而确定是否存在白大衣性高血压（WCH）。ABP的其他应用包括：鉴别非杓型血压曲线患者，难治性高血压但没有明显的靶器官损害者，可疑自主神经病变及诊室和家中测量血压差异较大的患者等。Medcare和Medicaid中心已同意将ABP用于怀疑WCH患者的诊断（病历记录的诊室高血压，而在其他环境中血压正常，并且没有靶器官损害的证据）。有研究表明，白大衣高血压患者的左室重量低于持续高血压患者，但高于非高血压人群。提示白大衣高血压是中间病理状态。在比较ABP和诊室测量血压对预后重要性的研究中，ABP通常优于诊室测量血压。一些前瞻性研究提示，白大衣高血压较持续高血压预后好。然而还没有充足的资料对白大衣高血压和正常血压的危险性进行比较。非杓型或反杓形曲线预示临床风险增高。目前有两个试验检测使用ABP指导降压治疗的作用。综上所述，已有证据提示ABP监测可提供有效的预后信息。&&& 3．ABP正常范围&& ABP正常范围的确定考虑两个方面：与诊室140／90mmHg血压相应的ABP以及前瞻性研究中与ABP相关的危险。目前推荐的白天、夜间和24小时平均血压水平见表25-1。表25-1 动态血压正常上限的推荐值&最适（mmHg）正常（mmHg）异常（mmHg）白天＜130/80＜135/85＞140/80夜间＜115/65＜120/70＞125/7524小时＜125/75＜130/80＞135/85&&& 4．ABP的预后意义&& ABP平均水平预测疾病危险性优于诊室血压，而且除ABP的绝对平均水平外，一定的ABP类型可预测与血压相关的并发症。其中最受关注的是白大衣高血压和非杓型血压。白大衣高血压患者与持续高血压相比血压相关并发症的危险要低，白大衣高血压患者的心血管危险是否超过非高血压者尚不清楚。非杓型高血压患者（夜间血压下降＜10mmHg）与杓型高血压相比血压相关并发症危险增加，有证据提示夜间血压可能是最好的危险预测因素。七、特殊情况下的血压记录&&& 1．老年人&& 老年人更易出现白大衣高血压、单纯收缩期高血压和假性高血压。血压测量时应取坐位，每次就诊测量2次以上并取平均值。因老年人易患体位性低血压，应常规测量立位血压。在调整抗高血压药物剂量时自我监测很有帮助。&&& 2．无脉症患者&& 无脉症少见，表现为四肢主要动脉的堵塞（如：多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎或动脉粥样硬化），以致不能从肢体测到可靠的血压。这种情况下，如果颈动脉正常，能够获得视网膜动脉收缩压并利用正常图谱来推算肱动脉压（眼容积计算器），但这通常不可能做到。&&& 3．心律失常&& 当心律很不规则时，每搏输出量和血压变异很大，无论是同一检查者还是检查者之间，每次测量值都可能有相当大的误差。这种情况下，根据柯氏音测量血压充其量是猜测，这方面没有普遍认同的指南，最好测量几次并取平均值。例如，在有房颤的情况下，自动血压测量一般不准确，然而延长动态监测的时间（2～24小时）即可提供类似正常心律的血压。有时，需测量动脉内血压以得到基线值进行比较。如果存在严重的缓慢型心律失常（如45～50次/分）放气必须慢，以免低估收缩压和高估舒张压。&&& 4．肥胖患者&& 肥胖而上臂粗的患者及肱二头肌发达的人必须使用更长更宽的袖带（参考袖带大小部分），气囊中心必须放在肱动脉上方。如果上臂粗而短，英国高血压学会推荐使用很长的袖带（12cm×40cm），极少数患者臂围大于50cm即使使用大腿袖带也不合适，建议用合适的袖带包绕前臂，使之位于心脏水平，感知桡动脉搏动以确定血压。其他测定桡动脉方法包括听诊桡动脉柯氏音、用多普勒技术或用示波装置确定收缩压，但后两种方法高估舒张压。这些方法的准确性还没有证实，但至少提供了一个估测收缩压的方法。用较小的袖带测量可能高估血压，导致高血压分类错误和不必要的治疗。& &&5．儿童&& 测量儿童血压用标准汞柱血压计听诊方法，袖带和听诊器的位置与成人相同，通常测量右上肢血压。儿童正确的血压测量要求选择与上臂合适的袖带，气囊宽度至少占上臂围的40％（肘突与肩峰的中点为上臂围）。气囊通常覆盖上臂围的80％～100％。新生儿、早产儿推荐袖带4cm×8cm，婴儿6cm×12cm，较大儿童9cm×18cm，对上臂较粗的儿童用标准的成人袖带、较大成人袖带和大腿袖带都是允许的。&&& 儿童血压测量应在安静和舒适环境中，休息3～5分钟，取坐位，肘窝位于心脏水平，脚踏在地板上而不是悬荡着。应避免因过度充气使儿童感到不适。最好先充气测脉搏估计收缩压的大致范围，然后再充气使压力上升30mmHg，至少测量2次取平均值。收缩压取决于听诊脉搏搏动的起始或柯氏第1音。决定舒张压的柯氏音目前尚有争议，成人以柯氏音消失或第5音定义舒张压，而儿童尤其是青春期前第4和第5音相差几毫米汞柱，有的儿童柯氏音在0mmHg仍可听到。&&& 儿童和青少年测量血压升高时，应再次随访重测才能诊断高血压，以避免环境引起的焦虑导致血压升高。儿童血压升高时应测量腿部血压，如果大腿收缩压比上肢低10mmHg以上应进一步检查是否存在主动脉缩窄。&&& 自动血压测量设备也逐渐应用于儿童血压测量，其方法简便而且当汞柱式血压计使用受限时可作为替代。新生儿和婴儿听诊困难及重症监护室需连续测量血压时可采用自动血压测量设备。&&& 儿童血压必须考虑到年龄、性别和身高，根据性别、年龄和身高的95％可信限从表中查到该儿童的血压参考值。儿童也存在白大衣效应，但儿童动态血压的正常值尚不清楚。&&& 6．孕妇&& 高血压是孕期最常见的疾病，其发生率为10％～12％。孕妇血压测量推荐使用汞柱式血压计，采用坐位测量。左侧斜卧位左臂血压测量与坐位血压没有明显差异。因此产时左侧斜卧位是合理的替代体位。如果患者上臂围≥33cm，应使用更大袖带。目前国际孕妇高血压研究机构推荐以柯氏音第5相作为孕妇舒张压。如果放气过程中一直听到柯氏音第5相则用柯氏音第4相作为舒张压。八、总& 结&&& 标准的血压测量应选择有效的血压测量仪，常规进行校验，对操作者进行反复的培训。由于自动设备的应用并不能消除所有人为误差的来源，因此即使在应用自动设备时，也应对测量者进行培训。第二节 实验动物血压测量方法&&& 实验动物血压测量可分为直接法和间接法。本文主要涉及高血压研究中常用的动物如大鼠、小鼠和狗的血压测量方法。多数情况下，测量方法的选择是由观察者决定。需强调的是无论采取何种血压测量方法，我们必须避免全身麻醉。很长时间以来人们认识到麻醉从许多方面影响心血管系统，麻醉与清醒的动物的心血管系统反应有很大差异。一、间接血压测量方法&&& 最常用的动物间接血压测量的方法是套环法，测量尾部或肢体的血压。通过阻断或松解套环而改变血流，而套环内的压力由血流决定。阻断套环血流时感知血流改变的方法有许多种，包括光电传感器、示波传感器、多普勒传感器、腔室容积传感器和听觉传感器。尽管这些传感器有了一些改进，但是无论哪种都有它的优缺点，研究中无论采用哪种方法，都应考虑到这个问题。&&& 1．优点&& 多年来间接血压测量方法在实验性高血压研究中发挥了很大作用，而且将继续在某种研究中应用。间接血压测量法主要有以下四个优点：①是非侵袭性的，不需外科手术；②可以在短期和长期研究中反复测量清醒动物的收缩压；③较直接法经济；④用于筛选收缩期高血压及大样本动物收缩压的差异。如果观察者打算检出或确定单纯的收缩压升高，比较组间收缩压的重大差异或收缩压随时间的变化，尤其是样本量大时，应考虑到这种方法（见表25-2）。表25-2& 应用间接法测量动物血压的建议推荐使用非侵袭法检测和筛选：定量研究血压与其他变量的关系（如靶器官损害）单纯收缩压升高研究干预或变量的非血压信赖性效应组间收缩压的明显差异除外间歇性高血压或轻度的高血压或血压变化血压随时间的明显改变测量血压的变异性大样本动物收缩压变化（如大量的遗传筛选）测量清醒啮齿类动物的舒张压或脉压不推荐使用：推断没有横纹肌或自由活动的动物的血压&&& 2．缺点&& 间接法有三个缺点限制了它在高血压实验研究中的应用。①间接法只能检测较少的心动周期，因此在研究过程中不能用于评估白天和夜间的平均血压水平。由于血压变异通常非常大，间接法相对较少的血压测量值不能反映动物真实的平均血压。因此，无论每个心动周期的测量值有多精确，这个局限性也限制了它在研究中的应用。另外，间接法测血压主要在白天进行，不能提供夜间血压的信息。一些动物（如啮齿类动物）夜间更活跃，而实验的主要目的却是监测白天的血压。由于取样受限，间接法也不能用于评价血压值超过或低于某一阈值的真实部分。②尽管这种方法是非侵袭性的，研究者通过训练努力使动物适应这一过程，但由于应激造成动物心血管系统许多方面紊乱。那种能够真正使动物适应尾套法并显著减少操作应激造成的心血管和内分泌系统影响的观点是值得怀疑的。尾套法使啮齿类动物产生大量热量及限制活动导致的应激可影响血压、心率和应激激素。同一研究中实验组间动物对应激的反应是相同的假设也可能是无效的。体温升高导致热应激使尾动脉扩张致更多的血液流至尾部。动物被限制在笼子里即使没有特意升高动物体温也会使之升高。尾套法一般在白天进行，干扰了啮齿类动物的睡眠周期。尽管建议在尾套法测量开始前5至14天对动物进行训练或预适应，一些研究证明即使10天的预适应也不能预防限制动物活动导致的血压和心率的大幅波动。对于狗和灵长类动物，也采用训练的方法，但是减少程序应激对心血管影响的效果不明显。③间接测量法尤其是尾套法的精确性被广泛争论。有研究显示，即使用较精确的统计分析技术（如一致性检验），间接法的测得值与同时动脉内插管测得血压值的一致性仍较差。大多数尾套法不适于测量舒张压。舒张压的测量采用定做的装置和一个脉搏多普勒尾部血流感受器，测量结果与直接法有较好的一致性。但是这种方法要求用麻醉方法，而麻醉法对心血管研究有明显的不利影响。即使间接法能精确显示特定时间点的血压，也不是评价动物真实平均血压或检测研究中血压超过某一阈值的有效方法。&&& 考虑到间接测量法的主要缺陷，特别是不能反映真正的平均血压或较大的血压波动频率。这些技术不推荐用于定量研究血压和其他变量关系的研究。&&& 3．测量方法&& 一般建议观察者首先确定间接法的精确性，比较间接法与直接法测得的动脉压以汞柱校正。评价间接法要注意技术细节，包括套环尺寸，与直接法比较时采用一致性检验而不是简单的相关与回归分析。尽管目前条件反射在间接血压测量中减少应激的作用尚不清楚，这种条件反射可减少动物运动产生的运动伪差。通常推荐动物在实验开始前7～14天每天都进行测量。这样有助于提高观察者用间接法操作能力，以筛选出真正的高血压或检测对血压的影响。&&& 观察者通过各种方法减少应激提高测量的可靠性，包括在动物笼子上面盖一个黑盖，由同一技师每天在同一时间测量，用洁净没有异味的装置。尽管这些举措对间接测量血压有帮助，但是，在减少应激的有效性仍然是有争议的，在许多条件下不能使用间接法精确的测量白天清醒的活动不受限的动物血压。&&& 大多数间接血压测量法要求平均3至10次的测量值。通过审查测量结果，摒弃由于观察者偏倚产生的不一致的数值，但应予以避免，除非这些不一致的数值由技术问题造成的。在没有技术误差的情况下，大的变异只能反映血压的重大变化。为了减少测量产生的偏情，建议技师测量和分析结果时对实验组采用盲法并对动物进行随机测量。考虑到动物尾套法的局限性，推荐以这种方法测得的血压与直接法进行校对，然而由于缺乏24小时直接血压记录，这种方法不能用于检测真正的平均血压。二、直接测量法&&& 血压可通过无线电遥测技术或通过留置连于换能器的导管测得。需强调的是通过外部连接到充满液体的导管的血压测量方法，具备与近期出现的无线电遥测技术几乎所有的优点。因此，无线电遥测技术或外周导管系统有几乎相同的适应证（表25-3）。然而，对于各自的优缺点，两种直接法之间有一些区别值得注意。而且这两种技术方法在方法学方面有重大差异。因此，下面分别讨论这两种技术。表25-3& 推荐用于直接法测量动物血压的情况推荐使用：定量高血压的程度或血压变化定量研究血压与其他变量之间的关系（如，靶器官损害）研究不同的干预措施或变量血压信赖性和非血压信赖性效应（如：药物、饮食、基因型等）鉴别间歇性或轻度的高血压或血压变化持续测量血压测量血压变异测量非受限动物血压（遥测技术）不推荐使用：筛选大量单纯高血压动物或对血压较大的影响&&& 1．无线电遥测技术&&& （1）优点：在过去10到15年中，使用可靠并且易于使用的无线电遥测技术测量清醒自由活动的动物血压代表了高血压研究的重大进步。这种技术已被广泛证实，目前可用于从小鼠到猴子在内的所有实验动物。&&& 其主要优点有：①植入的无线电遥测术直接测量清醒动物血压，而且不限制动物活动。可延长测量时间，持续记录清醒动物数天、数周或数月的血压。在夜行动物（如大鼠和小鼠）直接测量每天24小时的血压，定量测量血压的昼夜变异。②减少平均血压的变异。&&& （2）缺点：①这种技术的主要缺点是费用问题，包括购买这种装置，定期进行刷新。植入的无线电传感器电池的替换。缺乏市场竞争导致价格居高不下。但是由于其精确可靠的测量结果，减少了实验动物的数量；一些测量者在刷新前对遥测插管重复使用，从而节约了实验费用。②需要外科手术及对术者培训，尤其像小鼠这样的小物种。与其他的非侵袭性方法一样，存在潜在的并发症如：感染、尤其是糖尿病或其他的免疫缺乏动物。这种问题可通过严格的无菌操作减少。③植入的传感器与动物要匹配，尤其是小鼠这样的动物，体重＜25g，传感器的重量若＞2g，则可能导致动物处于应激状态，但还没有更小的传感器。④一些插管方法（如通过颈动脉插管），可能对心血管系统产生不利的影响。⑤欠考虑的大量数据的收集导致分析难题。&&& （3）应用：主要用于以下几个方面：①获得持续的血压记录对于定量研究血压与其他变量的特别是较小的血压差异可影响病理和生理过程是非常有价值的。②确定药物对心血管和血压影响的程度和持续时间，③用于研究短期和长期的血压调节和变异性。④用于心血管研究中有争议的高血压相关靶器官损害的发病机理研究。⑤用于高血压的遗传研究。&&& 2．充液导管&& 采用充液导管直接记录血压是一种古老的方法而且被广泛应用于测量动脉压。这种方法主要是将充满含肝素液体的导管插入大动脉。导管的远端连于压力换能器，依次与放大器和记录仪连接。这种技术用于麻醉动物的急性研究，或清醒动物的长期持续动脉压监测。慢性实验中外置的导管部分装入保护套中，当测量时与测压装置连接。如需长期持续血压记录，导管通过旋转装置连于压力换能器，并能使动物自由活动。&&& （1）优点：①可直接测量动脉压力，主要优点和用途与无线电遥测技术相似。②可随时进行校正，避免了长时间测量可能造成的基线漂移和敏感性改变。③价格相对便宜，几乎任何实验室都能用这种方法进行急性和慢性实验。④能通过导管在动脉系统内注入各种实验用品。这是它区别于其他方法（间接法和无线电遥测技术等）的主要方面。⑤与其他装置连接如：电磁和多普勒流量探测器，可直接测量心输出量和各组织的血流量，并且每天可持续24小时。&&& （2）缺点：①如果旋转装置不能使动物在各方向自由活动可造成应激。②置管手术带来的潜在的感染危险及小的功能紊乱。③由于血液凝固和导管尖端周围纤维组织增生导致血压信号的衰减和消失。&&& 不适合使用的情况与无线电遥测法相同，如不适于大量动物的测量，尤其是需测量几个月或更长时间时。&&& 3．尖端换能器导管&& 通过导管尖端的高保真微型换能器直接测量动脉压。这种导管换能器相对价格昂贵，由于慢性实验中有显著的基线漂移，主要限于急性实验。由于导管换能器的大小限制，使之不能常规用于特别小的动物（如小鼠）血压测量。三、影响血压测量的环境因素&&& 除了测量工具外，环境因素如：室内温度、光照周期、噪声大小、与人类接触的时间、每个笼子里动物的数量、笼子的大小等都影响动物血压测量的准确性。全麻药对心血管系统有影响，应尽量避免。第三节 高血压相关概念一、有关血压的定义与分类&&& 临床上高血压的分类主要根据收缩压和舒张压。采用正确的方法、可靠的血压计测量≥2次坐位血压的均值，病人应就诊≥2次。测量前须安静5分钟以上。&&& 2004年《中国高血压防治指南》将正常血压确定为＜ 120／80mmHg，）18岁的成人血压达140／90mmHg即为高血压，与2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JNC-7）相一致，而1999年世界卫生组织／国际高血压学会（WHO／ISH）高血压治疗指南、1999年《中国高血压防治指南》与2003年欧洲高血压协会一欧洲心脏协会（ESH／ESC）高血压治疗指南均为＜130／85mmHg（表25-3）。血压水平从＞110／75mmHg开始，随着血压水平增加，心血管病发病危险持续上升，所以将某个血压水平的诊断标准是人为制定的，应该加强多重危险因素的综合干预，以减少心血管病的发病危险。&&&&& 不同版本的血压的定义与分类见表25-4。表25-4& 2004年中国高血压防治指南、WHO/ISH1999、中国1999、美国2003及欧洲2003指南的血压水平定义和分类之比较&中国诞辰防治指南2004WHO/ISH诞辰治疗指南中国高血压防治指南1999JNC-7（美国2003）ESH/ESC高血压治疗指南（欧洲2003）理想血压&＜120/80＜120/80&＜120/80正常血压＜120/80120～129/80～84120～129/80～84＜120/80120～129/80～84正常高限美国：高血压前期120～139/80～89130～139/85～89130～139/85～89120～139/80～89130～139/85～891级高血压（轻度）140～159/90～99140～159/90～99140～159/90～99140～159/90～99140～159/90～99亚组：临界高血压&140～149/90～94140～149/90～94&&2级高血压（中度）160～179/100～109160～179/100～109160～179/100～109≥160/100160～179/100～109美国：中重度3级高血压（重度）≥180/110≥180/110≥180/110&≥180/110单纯收缩期高血压≥140，＜90≥140，＜90≥140，＜90&≥140，＜90亚组：临界收缩期高血压&140～149，＜90140～149，＜90&&注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类二、特殊类型的高血压&&& 1．单纯收缩期高血压&& 当平均收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg时称单纯收缩期高血压（ISH）。脉压（收缩压-舒张压）增加和收缩压增高可预测心血管危险程度并决定治疗。&&& 单纯性收缩期高血压常见于老年人。大量的流行病学及临床试验证实，收缩压及脉压与心血管并发症的发生有肯定关系，能更准确地预测各种原因所致的死亡、心衰以及脑卒中等。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告强调，50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素。65～74岁老年人群中高血压病患者与血压正常者相比，心血管病危险性增高3倍，脑血管意外的危险性增高2倍，心血管病病死率增高2倍。青年和中年人中，收缩压及舒张压均与心血管危险性有关，而老年入中ISH比舒张期高血压（DH）更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率。美国高血压监测和随访（HDFP）研究多元回归分析表明，60～69岁组除外其它危险因素，SBP每升高0．133kPa（1mmHg），年死亡率增加1％。&&& 2．年轻人的单纯收缩期高血压&& 某些青少年，尤其男性，身高增长迅速同时动脉富有弹性，增强了主动脉和肽动脉之间正常的压力波增幅，导致肽动脉压升高而舒张压和平均动脉压正常。然而主动脉收缩压正常。&&& 3．单纯舒张期高血压&& 单纯舒张期高血压在一些年轻成年人中更多见。其定义为收缩压≤140mmHg而舒张压≥90mmHg。虽然一般认为舒张压在年龄小于 50岁的患者中是最重要的危险因素，对单纯舒张期高血压的一些前瞻性研究显示，单纯舒张期高血压预后良好，但这个问题还存在争议。&&& 4．白大衣高血压或单纯诊室高血压&& 约15％～20％的1级高血压患者只有在医务工作者，尤其是医生测量血压时才升高，而在其他地方包括工作时血压不升高，提示为白大衣高血压，即诊室测量的血压＞140mmHg而平均清醒时血压＜135／85mmHg。尽管白大衣高血压可见于任何年龄，但更常见于老年人。白大衣高血压现象通常指白大衣效应，定义为诊室和日间动态血压的差别，它存在于大多数高血压患者中，如果采用静态示波装置自动测量和分析患者在诊室安静环境下15～20分钟的系列血压，可减少白大衣效应（不能消除）。在存在白大衣效应的患者中，通常存在其他健康危险因素，应予以相应治疗。一些白大衣高血压可进展为持续性高血压，因此对白大衣高血压患者均应随访。抗高血压药物治疗可降低诊室血压，但不影响动态血压，提示白大衣高血压的药物治疗获益小于持续性高血压。 &&& 5．隐蔽性高血压或单纯动态监测高血压&& 较白大衣高血压更少见，更难发现。表现为诊室测血压正常而其他情况下如工作中或在家中血压升高。常与生活方式有关如饮酒、吸烟、喝咖啡以及体力活动有关。诊室外长期血压升高可引起相关的靶器官损害，如果患者在诊室内测量血压正常，但存在靶器官损害，是隐蔽性高血压存在的线索。有证据表明这样的高血压患者危险性增加。&&& 6．假性高血压&& 当周围肌性动脉由于粥样硬化（通常是钙化）变得僵硬时，袖带内必须有更高的压力去压迫。假性高血压很少见，通常见于老年患者或长期糖尿病或慢性肾衰患者。在某些情况下即使完全充气后在桡动脉和肱动脉仍可触及动脉搏动（Osler征阳性），患者可由于服用降压药物过量导致直立性低血压和其他不良反应。当怀疑这种情况时可测定桡动脉内压力证实。Osler征对筛选假性高血压并不可靠。&&& 7．体位或姿势性低血压&& 体位性低血压的定义是安静站立3分钟，收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg。另一种检测方法是直立倾斜60°血压有同样幅度的下降，伴或不伴有症状。如果是慢性体位性高血压，血压下降可能是以下疾病的一部分：单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森症、糖尿病并发症、多发骨髓瘤和其他自主神经功能紊乱。自主神经功能衰竭的患者表现为多种自主神经功能异常，其中主要影响存活时间的是血压调节系统的衰竭，尤其是那些合并有卧位高血压的体位性高血压患者。夜间卧位时高血压而立位时低血压导致血压的迅速大幅波动可使患者晕厥。若合并卧位高血压使患者出现严重的靶器官损害，如左室肥厚、冠心病、肺水肿、心力衰竭、肾功能衰竭、脑卒中和猝死。三、动态血压监测评价降压疗效的主要指标&&& 高血压患者的降压治疗目标是降至140／90mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130／80mmHg以下，危险越高的人群，血压达标越重要。只有将血压降至目标水平，才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害；减少心血管事件及降低死亡率；提高生活质量的目的。目前在评价药物的平稳降压性时，主要是比较不同药物之间的谷峰（trough／Peak，T／P）比值或平滑指数（smoothness index，SI），以反映某种药物平稳降压的优越性。&&& 1．谷峰比值&& 降压T／P比值是评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的一项新指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，现已广泛应用于评价降压药物效果或是否有平稳持续降压效应，也可用于指导给药次数及时间。&&& 降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应，降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应。谷峰比=谷值／峰值×100％。目前计算降压谷峰比的方法尚不统一，峰值计算主要有以下几种方法：①在服药后第2～8小时内计算峰值。取服药后第2～8小时均值中的最大降低值，或（最大降低值十相邻的1个较大降低值）／2或（最大降低值＋相邻的3个较大降低值）／4或6个小时的血压降低均值；②将24小时分为12个2小时时段，计算每一时段的血压降低均值，取最大降低值；③将24小时分为8个3小时时段，计算每一时段的血压降低均值，取最大降低值。谷值的计算分别有计算服药间隔末1、2、3或4个小时的血压降低均值作为谷值。较高的谷峰比值（≥50％）可避免在峰作用时血压过度下降，而在谷作用时仍保持大部分峰值效应，使血压在24小时内维持稳定水平。良好的降压药是每天1次给药而可以在24小时内稳定降压。&&& T／P比值具有以下不足和缺点：只利用 24小时血压记录的一小部分，和24小时血压变异性不相关；血压峰值变化受安慰剂效应影响，故须校正安慰剂效应；T／P比值重复性较差；SAMPLE研究显示高血压患者在治疗一年之末，左室肥厚的逆转与平均24小时血压的变化比诊室血压的变化更相关；T／P比值和治疗后左心室重量指数的变化不相关，而平滑指数与治疗后左室肥厚的逆转程度相关。故认为T／P比值临床价值有限。&&& 用ABPM评价降压药物疗效时，因为有时峰值效应发生在两次自动测量之间，故药功所致的峰值血压变化有时难以准确评估；病人行为对血压的影响亦可使血压改变以至到下可预测和不稳定的程度。在固定的时间窗内计算两个小时的变化有助于得到较一致的评估。&&& 2．平滑指数 降压药物治疗后24小时内每小时血压下降的均值与其标准差的比值。SI越高，药物24小时降压效果越大越均衡。&&& SI包含了24小时内每l小时血压变化的信息，更能反映用药后血压变化的平滑程度，并与用药后血压变异性负相关。SI是由血压差值经计算后得来的，与基础血压水平无关。目前主要用于评价药物的平稳降压性，其比值越高，血压变异性越小，血压的平稳性越好，对靶器官损害越小。&&& 研究表明，高血压病患者的心血管事件及靶器官损害程度不仅与血压水平有关，还与血压变异性呈正相关。因此平滑指数可作为预测远期靶器官损害程度的重要指标。已有资料表明，在预测左心室肥厚、颈动脉壁厚度变化及高血压预后等方面，血压平滑指数优于谷峰比值。&
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作者简介单位：首都医科大学宣武医院简介：
华琦,主任医师，教授，博士生导师。
1983年毕业于北京医学院，获医学学士学位，1
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