膝关节半月板损伤 - 骨科与显微外科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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膝关节半月板损伤
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大腿与小腿之间的活动枢纽——膝关节，是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨(膝盖骨)包以关节囊而形成。股骨下端的内外股骨髁为半球形。当膝关节活动时，便在胫骨上端光滑的“平台”上作滚动及滑动的复合动作。为了减少摩擦和震动，使压力均匀分布，两骨关节面之间有软骨“垫片”。“垫片”呈月牙形，一边一个，如同小括号，“垫”在胫骨平台上，并与关节囊及周围肌腱、韧带相固定，随膝关节运动可向前后或内外方向微微移动。
　　“垫片”的正名叫半月板。内侧半月板外缘较厚，内缘很薄；外侧半月板比内侧略小，但较为丰满，形状像阴历十二三的月亮。
　　半月板的作用重要，也容易受到损伤。当下肢负重，处于足部固定，膝部略屈的位置，关节突然内旋、伸膝或外旋、伸膝，即可能引起半月板撕裂损伤。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作，如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损严重，也会损伤。此类病人以青壮年居多。据统计研究，半月板损伤“中外有别”：欧美人内侧半月板容易受伤，而中国人以外侧多见(日本人也是如此)。
　　急性受伤时，有人自己能听到关节内响声。往往同时伴有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节内出血、渗液。伤后关节逐渐肿胀，持续疼痛。经过休息及一般消肿止痛治疗，症状减轻，但关节间隙仍然疼痛，特别是当关节伸屈到某个位置时，尤其明显。走路，尤其是上下楼梯，感到下肢无力，常打软腿，影响工作和生活。时间长了，大腿肌肉萎缩，周径变细。有的病人行走时，突然觉得膝关节疼痛异常，不能活动，甚至跌倒。忍痛，活动活动小腿后，又可以恢复行走。这种症状称为关节交锁，是损伤的半月板卡住关节的缘故。部分病人，膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。
　　根据膝部受过伤及以上表现特点，加上膝关节特殊检查试验阳性，可以初步确定半月板损伤。不过，膝关节结构复杂，引起疼痛、交锁、弹响、无力的伤病，如侧副韧带损伤、游离体、交叉韧带断裂、盘状半月板等较多，可能互相混淆不清。因此，除了常规摄膝关节X光片外，还需要选择其他特殊方法检查。
　　一种方法是膝关节造影。因为半月板是软骨结构，在常规X光片上是不显影的，可向关节内注入无毒的造影剂或气体，充满半月板以外的间隙，使半月板显示出来，看有没有破坏的迹象。CT或磁共振检查，不需使用造影剂，也没有痛苦，但价格较高。
　　检查是在麻醉下，将精致灵巧的关节镜通过很小的切口放入关节内，通过光导纤维，从外面直接看到关节内部的各种病变，同时还可用附设的精细器械进行关节内的手术。关节镜检查优点很多，创伤小，病人痛苦轻，但由于受条件限制，目前应用还不够普遍。此外，超声波检查也可以协助诊断。
　　半月板只有在靠近滑膜的外侧部分有血液供应，大部分部位是无血组织，主要靠关节液维持新陈代谢。由于营养相对不足，一旦损伤，很难自行愈合。服药、打针、贴膏药或理疗，只能暂时缓解症状，无根治效果。时间长了，会继发创伤性，症状更加严重。所以半月板损伤应引起重视，考虑手术治疗。
　　少数特殊类型的半月板损伤可选择修补手术，绝大部分则行半月板切除。切除损伤了的半月板，膝关节症状可以消除或明显减轻。随着时间推移，原位会长出类似半月板的结构来，虽然比原先正常的差些，但也具有其绝大部分功能。
　　为了促进恢复，半月板手术前后，应刻苦进行股四头肌功能锻炼。方法是，病人平卧床上，伸直下肢，用力将膝盖骨(髌骨)向上提，然后放松，反复用力。或将下肢伸直抬起，放下，反复进行。到一定程度后，还可在脚脖上挂一定重量的沙袋进行练习。经过锻炼的股四头肌强壮有力，有利于保持关节稳定。锻炼应在手术前就开始，手术后第二天继续进行。这时伤口仍然疼痛，病人往往有顾虑，如生怕伤口裂开，里面出血等等。一定要消除顾虑，忍痛锻炼。手术后两周下地负重，逐渐加大关节活动范围。锻炼程度与恢复效果有明显关系，锻炼愈好，效果愈佳。
　 MR梯度回波技术在半月板损伤检查中的应用
半月板的生物力学及其损伤修复的研究进展
半月板损伤关节镜下部分切除的疗效评价
非手术治疗膝半月板损伤的临床治疗研究
非手术治疗膝半月板损伤的实验研究
关节镜诊断和治疗半月板损伤
网球运动的半月板损伤
膝关节半月板损伤
膝关节半月板损伤2
膝关节半月板损伤修复及治疗研究进展
膝关节碘水造影对半月板损伤的诊断价值
膝关节注水前后超声对半月板损伤的诊断价值
应用可吸收缝线修复膝关节半月板损伤
膝关节半月板损伤
应用可吸收缝线修复膝关节半月板损伤
阮安培　许剑波　张炳灿　周全民
阮安培　许剑波　张炳灿（云南省大理州人民医院骨科　671000）；周全民（解放军35108部队医院）
　　自1996年以来，我们采用可吸收的缝合线，修复治疗半月板损伤16例，疗效满意。报告如下：
1　临床资料
1.1　一般资料　本组16例病人中，男13例，女3例；年龄17～48岁，平均26岁。内侧半月板损伤7例，外侧半月板损伤9例，合并膝关节内和交叉韧带损伤4例。损伤部位：前角撕裂7例，后角撕裂3例，体部撕裂6例，其中体部纵形撕裂2例，横形撕裂4例。16例除4例合并膝关节内骨折和交叉韧带损伤手术中发现确诊外，其余12例均通过GJ-2型和关节造影确诊。
1.2　手术方法　手术采用硬膜外麻醉或腰麻。于大腿上段缚气囊止血带，选择半月板手术常规切口，根据前角或后角损伤，向前或向后适当延长，逐层切开，直至进入关节腔，充分暴露损伤的半月板，用尖刀修整两断端边缘，使其保持两侧撕裂缘整齐和新鲜面。将两断缘对位对齐，用美国强生公司生产的爱惜康牌3／0～4／0可吸收缝合线，由内向外连续全层缝合，最后一针与关节囊固定。如为纵形撕裂，缝针应由外侧进内侧出较为合适［1］。彻底冲洗关节腔，放入硅胶管，外接塑料袋引流，逐层缝合至皮肤。
1.3　术后处理　用长腿石膏托固定膝关节于170°［2］。术后早期做股四头肌收缩锻炼［3］。24～48 h拔除引流管，4～6周去除石膏开始关节功能锻炼。为促使关节功能早期恢复，有条件时，可行玻璃酸钠关节腔注射。
　　术后随访6个月～2年，按Lysholm-Ⅱ四级评定法［1］：优10例，良4例，中2例，差0例。优良率87.1%。
3.1　膝关节半月板为纤维软骨组织，具有直接传导负荷，分散应力，稳定关节等作用［1］，是膝关节发挥正常功能不可缺少的部分，而且半月板血运区撕裂伤，经缝合可良好愈合［4］。所以对半月板损伤，传统的切除治疗逐步被修复治疗所代替，术后关节功能恢复时间也大为缩短。我们采用本方法治疗，术后关节功能恢复时间，比传统的手术切除恢复时间，缩短约1～2倍。
3.2　手术方法及步骤与半月板切除术相同，暴露充分，直视操作，方法简单，临床医师容易掌握。手术操作时尽量使用小刀，动作要轻柔，精确修整两断缘，使其完全解剖对位缝合，从而保证手术治疗效果。
3.3　采用可吸收缝线缝合，对局部产生刺激性小，关节功能恢复后，关节腔内不存留任何异物。对横行损伤采用由内向外缝合，纵行损伤，缝针采用外侧进内侧出缝合，两种缝合最后一针都应与关节囊固定，目的是防止线头滑脱，可避免术后短时间关节腔内线结刺激。
3.4　手术不需要特殊设备，尤其对目前经费不足，关节镜尚未普及的地县，工矿和部队基层医院，是一种较为实用的手术治疗办法。
3.5　不足的是由于手术创伤较大，术后关节功能恢复时间比关节镜治疗相对较长。所以要指导病人及早做关节功能锻炼，对经济条件好的病人，可行玻璃酸钠液关节腔注射，有利于功能恢复。
膝关节半月板损伤
膝关节半月板损伤修复及治疗研究进展
国家体育总局成都运动创伤研究所（成都610041）
梁翼　邵红　张世明（指导）
& & 关键词 半月板损伤& &修复手术&&非手术治疗　　
& & 膝关节半月板损伤是一种常见的膝关节疾患，尤以运动员为高发［1］。它严重影响患者特别是运动员的生理机能，长期以来一直是运动医学界及骨科界极为重视而又未很好解决的重要课题。近年来，国内外学者针对损伤半月板的修复及治疗方面进行了大量的临床和实验研究工作，取得了一定的进展，这对指导临床医疗工作具有较大参考价值，本文就近10余年来有关这方面的研究综述如下：
1　损伤半月板修复的研究损伤半月板修复分为两类：自身愈合修复和切除再生修复。
1.1　半月板自身愈合修复该修复与其营养来源密切相关。半月板软骨的营养来自半月板的血液供应及膝关节内的滑液。自身修复又分两种：血运区愈合、非血运区愈合。（1）血运区愈合：成人半月板血液由膝上、下、内侧动脉或膝降动脉的半月板支围绕半月板形成的板周动脉环（即板外动脉），以及由该动脉发出的环形营养小动脉网进入板内的板内动脉提供［2］。半月板的血液供应局限在半月板边缘约占半月板宽度的15%-20%的区域内［2～5］，临床及实验研究证明，发生在这个区域内的损伤可通过缝合修补或单纯膝关节外固定而愈合［6～17］。（2）非血运区愈合：占半月板游离缘侧宽75%-85%的区域为非血运区。在无血运状态下，其营养来自关节液和（或）边缘血运的渗透。正常膝关节内，关节液的基本成份为血浆渗出液，并有滑膜脱落于滑液内的滑膜细胞，半月板在无血运区状态下能存活［18］，但非血运区的单独损伤却难以自行愈合［19,20］。Gradlly在动物实验中将半月板非血运区的损伤直接缝合修复，在光镜甚至电镜下均未能看到愈合迹象，指出上述缝合只起到机械固定作用，不能促进愈合［21］，这说明关节液可维持半月板非血运区的代谢，但却不能提供促进该区损伤自然愈合所必需的营养和细胞成分。有人发现在非血运区通向滑膜的裂伤有修复的可能。Arnoczky等在动物实验中将非血运区的切口延至边缘血运区，使血运区的血管和间质细胞沿着切开的通道中的血凝块向桶柄状的伤口生长，渐渐形成纤维血管组织，同时，滑膜皱襞增生形成血管翳覆盖在通道上，其血运与半月板血运相通，10周后伤口内形成不规则的胶原纤维，出现纤维软骨，血管翳消失，从而促进了半月板非血运区损伤的愈合［22］。但此法却造成了半月板的额外损伤，扰乱了半月板边缘结构，使半月板的稳定性受到影响，临床上难以用。Steven［12］、高继宗［20］、Gradily-65［21］、Hveth［23］、Gershuni［24］、HadeA［25］等曾先后在动物实验中将带蒂的滑膜植入半月板非血运区伤口内，或通过一隧道使裂口与边缘的血供联系起来，让滑膜长入伤口，在生理应力作用下，伤口愈合并形成纤维软骨，这种纤维软骨中的胶原纤维比正常的数量少，其软骨细胞数量多，愈合组织界于透明软骨和纤维软骨之间。此法虽可促进非血运区半月板损伤的愈合，但目前仅限于动物实验阶段，用于临床还有很多问题：如滑膜中有丰富的神经末梢，负重时，移植的滑膜受挤压，可能产生疼痛等等。
1.2　半月板切除再生修复有人在研究了半月板切除后能否再生及再生物之生物性能后认为：无论是动物还是人类，半月板切除后都可再生［26,27］，再生物外形及组织成分与正常半月板相似，但结构及性能却长期到不到正常生物力学要求。王亦璁在进行幼犬半月板切除再生实验后发现，其关节软骨退变远较成年犬为严重，因其软骨基质中胶原纤维的拱形结构远不如成年犬成熟与坚韧，幼犬早期出现严重的软骨退变，导致胫骨软骨骨赘增生，占据了半月板切除后遗留的空间，从而阻碍了半月板的再生而只能形成一狭窄致密胶原结缔组织，仍无法避免载荷传导紊乱所致关节软骨的退变［28］。因而，想用手术的方法使半月板再生并完全恢复其功能几乎不可能。
2　损伤半月板治疗研究半月板损伤后的临床分型，曲氏按损伤的解剖特点分为横裂、纵裂、水平裂（层裂）、边缘裂、前后角撕脱及混合型［29］；Groh根据损伤原因分为四型：急性外伤撕裂、自发性撕裂（原发退行性变）、外伤性撕裂晚期改变（继发退行性变），韧带损伤后晚期改变（假性原发退行性变）［30］。临床上，半月板损伤的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。
2.1 手术治疗迄今，通过手术治疗损伤半月板的方法，文献所报道的主要有以下几种：开放式全切除术、开放式部分切除术、下全部和部分切除术、缝合术、异体移植术和滑膜植入等。
2.1.1　开放式全切除术自从Anmadle于1885年首例报道损伤半月板全切除术以来，绝大多数骨科医生一直以半月板全切除为主要治疗手段。半月板切除后近期疗效较理想，这使得人们一度曾错误地认为一些膝骨的发生是由于未能彻底清除病变半月板。20世纪60年代以后，随着一些基础学科特别是生物力学及生物化学在运动系统应用的深入研究，本病的传统诊疗原则和方法受到冲击，有的甚至发生了根本改变。Ghorm-ley明智地提出了关节损害是由于半月板全切除的后果［32］。研究中，人们发现半月板切除后，膝关节的生物应力发生了变化，引起膝载荷传导紊乱，导致晚期发生骨性关节炎［33,34］。生物力学研究和动物实验均显示，半月板切除后，其重新分布压力的作用消失，胫骨平台“裸区”软骨及周围应力明显集中、增大，极易发生退行性变［28,35～38］。有人长期随访半月板全切除者发现，手术侧膝关节的骨性关节炎发病率明显升高［39～43］。Warren等发现，半月板切除后，仅有6%的人膝关节Ｘ线片正常，其他人多有不同程度的关节间隙变窄，股骨髁变扁，骨质增生，并随年龄增大而Ｘ线片变化增多等病变［44］。Dandy和Jackson报道用关节镜检查174例半月切除术治疗后的膝关节，平均随访时间为3.6年，证明退行性变发生率为49%［45］。Jackson等发现半月板切除术后有明显的韧带松弛，尤其是内外侧半月板均切除的病人更为明显［46］。大量的实验和长期的临床观察，证明了半月板全切除后所带来的不良后果。人们对改进半月板手术又进行了大量尝试。
膝关节半月板损伤
2.1.2　开放式部分切除术自本世纪七十年代始，人们对半月板全切除术的运用十分谨慎，仅对半月板撕脱严重而就诊很晚或已纤维变性毫无保留价值者施行全切除，而对桶柄状、鸟嘴状及放射状撕裂等倾向于做半月板部分切除［47］。但DandyDJ等从放射学和临床研究中发现，半月板部分切除侧的退行性变化发展是健侧的4-6倍［48］。BerjonJJ研究不同类型实验性半月板全部切除和部分切除后关节软骨的变化，得出结论：无论半月板全切或半月板部分切除，关节软骨特别是胫骨均有不同程度的退变，软骨的病损程度与半月板切除范围、术后时间长短成正比［49］。2.1.3　关节镜下全部和部分切除术随着关节镜技术的发展，关节镜下半月板全部切除［50］或部分切除术［51～57］又逐渐取代了开放式手术。自从Watanade1962年首次使用膝关节镜切除内侧半月板后角撕裂后，人们常常采用该法治疗损伤半月板。较之开放式手术，关节镜下切除术有创伤较小、恢复较快的临床效果［34,58～62］。但是人们也注意到，无论是关节镜下切除手术还是开放式切除术，手术后膝关节的接触应力仍是术前的2-5倍［63］，关节内应力增大致使关节软骨胶原成分承受的张力增加，最后导致关节软骨的变性、疲劳以及骨性［8］、加之关节镜的普及程度低、较为复杂的操作技术、感染、关节内出血、关节积液等等问题［64］，使得关节镜手术难以成为治疗损伤半月板的理想方法。
2.1.4 半月板缝合术为了尽量保留半月板，人们又尝试采用半月板缝合术，对发生在边缘25%以内区域的撕裂，前后角附着点完整者，无论新鲜或陈旧性损伤行切开修补缝合［10,65］，或在关节镜下缝合［13,14］。该手术虽可使部分边缘型损伤获得愈合，但对非血运区的损伤仍无能为力［21］，且该手术仍避免不了手术所致的一些并发症。
2.1.5 异体移植术当半月板撕裂十分严重、无保留价值而必须全切时，人们对利用有同样结构和功能的新半月板异体移植以取代损伤半月板的方法进行了探索。William在犬动物实验中观察到移植半月板与周围组织愈合良好［66］。贺力等在犬异体半月板移植中发现半月板边缘与滑膜愈合，术后3月，植入半月板的边缘有血管长入，移植的软骨细胞不仅存活，且有合成和分泌功能，胶原纤维结构和排列未见异常。但胫骨平台半月板覆盖区的关节软骨有退行性变化，股骨外髁的相应部位也有类似变化［18］。CarretJC报道了6例人体半月板移植，移植后的病例无关节交锁症状［67］。这些研究对半月板发挥传导、载荷、稳定关节的作用进行了有积极意义的尝试，但广泛应用于临床，还有诸如移植半月板的来源、移植的半月板能否与关节间隙曲面吻合等大量问题有待研究解决。
2.1.6　滑膜植入有人将滑膜植入裂口或植入切除后原半月板处［68］，以促进裂口愈合或再生，这些研究亦处于动物实验阶段，尚未能用于临床。
2.2　非手术治疗到目前为止，国内外采用非手术疗法治疗损伤半月板的方法不多，见诸文献报道的仅有两种：
2.2.1　单纯外固定即对边缘型半月板急性损伤，不做手术而仅采用膝关节外固定。该法取得了比手术缝合修复加外固定较好的临床效果［15］。WeisscB用关节镜复查了32例单纯外固定的病员后发现，26例边缘纵裂损伤中，已有17例愈合。他认为无论是韧带松弛还是伴有半月板慢性损伤，均不妨碍稳定的边缘纵裂愈合；发生在该区的撕裂，即使引起症状也应保留；邻近的关节软骨也不会发生局部性变化［69］。不过，我们应该看到，这种方法主要依靠半月板的自身修复，属于消极治疗，不利于损伤的尽快愈合，因而也不是治疗损伤半月板的理想方法。
2.2.2　中医疗法鉴于手术治疗和单纯外固定的弊端和不足之处，人们又从中医角度对治疗损伤半月板的方法进行了一些尝试。如我所已故运动创伤专家郑怀贤教授运用中药治愈损伤半月板，有其独到之处，并作了经验报道［70］。高福利运用推拿治疗30例半月板损伤，取得了一定效果［71］。刘树齐采用以内服中药为主，运用活血化瘀理论分期论治损伤半月板59例，取得了一定疗效［72］。王秀珍等通过对半月板损伤病员采用刺血疗法，取得了一定临床疗效［73］。胡声宇等在动物实验后认为中药对改善局部血循环及损伤半月板的修复有良好作用，半月板软骨本身亦有一定的增生能力，滑液、软骨膜的修复与中药的作用也密切相关［74］。他们虽从非手术治疗损伤半月板的途径作了有积极意义的探索，但是，他们或者限于动物实验，未能应用于临床，或者仅涉及血运区裂口修复，未作非血运区修复研究，或者只有少数病例报道，其诊断和疗效的科学依据尚嫌不足。
3 讨论综上所述，一个多世纪以来，人们在努力探索治疗半月板损伤的有效途径和方法，尤其对膝半月板在维持膝关节功能方面的作用有了新的认识，虽然，许多学者重点研究了损伤半月板的修复及治疗，以期取得最佳效果，恢复正常的生理机能，但至今为止，这一目标尚未实现或未能完全实现，此前的手术及非手术疗法仍存在一定的不足，故而应从新的途径、新的角度进行探索，寻找一种治疗损伤半月板的最有效方法。长期的临床与实验研究证明，运用中医学理论及治疗方法治疗半月板损伤，无论在改善临床症状，恢复膝关节生理功能，还是在促进半月板组织自身修复等方面，都展现出广阔的发展前景，很有临床应用价值和理论研究意义。过去在这方面的研究虽然取得了不少成绩，但仍比较粗糙，很多关键性问题仍然没有突破，我们认为，要取得重大进展，以下几方面应引起重视：（1）正确认识膝半月板在人体中的重要作用。由于其特殊的功能，预防损伤十分重要。应加强膝关节周围肌肉力量训练，避免致伤动作。一旦损伤，应早期及时处理，尽量保留半月板。（2）加强系统实验研究。要取得突破性进展，应重视以祖国医学理论体系为指导思想进行论治的系统实验研究，充分利用现代医学研究的新技术、新方法，采取严格的科研设计，提供可靠的实验数据和疗效指标，使结果令人信服。（3）多种疗法综合应用：结合本病的特点，将基础实验研究与临床实践紧密结合，将多种疗法如中医针灸疗法、推拿疗法、中药、中药薰洗疗法等综合运用，不但从整体上调动全身各系统各组织潜能，又能改善和调节局部功能，增强损伤组织的修复能力，充分发挥中医治疗上的特点和优势。
膝关节半月板损伤
膝关节半月板损伤
　　大腿与小腿之间的活动枢纽——膝关节，是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨(膝盖骨)包以关节囊而形成。股骨下端的内外股骨髁为半球形。当膝关节活动时，便在胫骨上端光滑的“平台”上作滚动及滑动的复合动作。为了减少摩擦和震动，使压力均匀分布，两骨关节面之间有软骨“垫片”。“垫片”呈月牙形，一边一个，如同小括号，“垫”在胫骨平台上，并与关节囊及周围肌腱、韧带相固定，随膝关节运动可向前后或内外方向微微移动。
　　“垫片”的正名叫半月板。内侧半月板外缘较厚，内缘很薄；外侧半月板比内侧略小，但较为丰满，形状像阴历十二三的月亮。
　　半月板的作用重要，也容易受到损伤。当下肢负重，处于足部固定，膝部略屈的位置，关节突然内旋、伸膝或外旋、伸膝，即可能引起半月板撕裂损伤。日常劳作、生活中，挑、抬重物，或骑自行车匆忙下车站立不稳之际；或在激烈的足球、篮球等运动中，运动员拼抢时，都可能发生半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作，如汽车修理工，反复蹲下起立，半月板磨损严重，也会损伤。此类病人以青壮年居多。据统计研究，半月板损伤“中外有别”：欧美人内侧半月板容易受伤，而中国人以外侧多见(日本人也是如此)。
　　急性受伤时，有人自己能听到关节内响声。往往同时伴有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节内出血、渗液。伤后关节逐渐肿胀，持续疼痛。经过休息及一般消肿止痛治疗，症状减轻，但关节间隙仍然疼痛，特别是当关节伸屈到某个位置时，尤其明显。走路，尤其是上下楼梯，感到下肢无力，常打软腿，影响工作和生活。时间长了，大腿肌肉萎缩，周径变细。有的病人行走时，突然觉得膝关节疼痛异常，不能活动，甚至跌倒。忍痛，活动活动小腿后，又可以恢复行走。这种症状称为关节交锁，是损伤的半月板卡住关节的缘故。部分病人，膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。
　　根据膝部受过伤及以上表现特点，加上膝关节特殊检查试验阳性，可以初步确定半月板损伤。不过，膝关节结构复杂，引起疼痛、交锁、弹响、无力的伤病，如侧副韧带损伤、游离体、交叉韧带断裂、盘状半月板等较多，可能互相混淆不清。因此，除了常规摄膝关节X光片外，还需要选择其他特殊方法检查。
　　一种方法是膝关节造影。因为半月板是软骨结构，在常规X光片上是不显影的，可向关节内注入无毒的造影剂或气体，充满半月板以外的间隙，使半月板显示出来，看有没有破坏的迹象。CT或磁共振检查，不需使用造影剂，也没有痛苦，但价格较高。
　　检查是在麻醉下，将精致灵巧的关节镜通过很小的切口放入关节内，通过光导纤维，从外面直接看到关节内部的各种病变，同时还可用附设的精细器械进行关节内的手术。关节镜检查优点很多，创伤小，病人痛苦轻，但由于受条件限制，目前应用还不够普遍。此外，超声波检查也可以协助诊断。
　　半月板只有在靠近滑膜的外侧部分有血液供应，大部分部位是无血组织，主要靠关节液维持新陈代谢。由于营养相对不足，一旦损伤，很难自行愈合。服药、打针、贴膏药或理疗，只能暂时缓解症状，无根治效果。时间长了，会继发创伤性，症状更加严重。所以半月板损伤应引起重视，考虑手术治疗。
　　少数特殊类型的半月板损伤可选择修补手术，绝大部分则行半月板切除。切除损伤了的半月板，膝关节症状可以消除或明显减轻。随着时间推移，原位会长出类似半月板的结构来，虽然比原先正常的差些，但也具有其绝大部分功能。
　　为了促进恢复，半月板手术前后，应刻苦进行股四头肌功能锻炼。方法是，病人平卧床上，伸直下肢，用力将膝盖骨(髌骨)向上提，然后放松，反复用力。或将下肢伸直抬起，放下，反复进行。到一定程度后，还可在脚脖上挂一定重量的沙袋进行练习。经过锻炼的股四头肌强壮有力，有利于保持关节稳定。锻炼应在手术前就开始，手术后第二天继续进行。这时伤口仍然疼痛，病人往往有顾虑，如生怕伤口裂开，里面出血等等。一定要消除顾虑，忍痛锻炼。手术后两周下地负重，逐渐加大关节活动范围。锻炼程度与恢复效果有明显关系，锻炼愈好，效果愈佳。
膝关节半月板损伤
关节镜诊断和治疗半月板损伤
史文骥　毛宾尧　贾学文　应忠追　肖进
宁波市第一医院，宁波市骨科研究所　315010
　　应用关节镜诊断和治疗半月板损伤国内开始于80年代初，本院自1995年以来，应用关节镜系统诊断和治疗半月板损伤患者82例，其中76例获得随访，效果满意。报告如下。
　　1.一般资料：本组76例共79侧半月板损伤患者，男41例，女35例，年龄12～77岁，平均33.2岁。损伤位于左膝39例，右膝37例。内侧半月板破裂32例，外侧半月板破裂41例，内、外侧半月板均破裂3例（其中外侧盘状半月板损伤11例)。按半月板损伤部位分为：前角损伤8例，体部损伤47例，后角损伤24例。按半月板损伤类型分为：桶柄状撕裂19例，纵裂17例，横裂18例，瓣状裂9例，不规则裂16例。同时合并膝关节滑膜病变10例；股骨髁，髌骨软骨剥脱5例。
　　2.手术方法：关节镜下半月板部分切除术41例（4例为盘状半月板成形术），镜下半月板大部分切除术9例，镜下半月板修补术5例，21例作相应小切口半月板部分切除术（7例盘状半月板成形术），对合并有滑膜病变、软骨剥脱、骨病例行关节镜下滑膜部分切除术、软骨剥脱灶清除、关节清理术。
　　常规向关节腔内注入生理盐水扩张关节后，建立上外、前内和前外入口，依次检查髌上囊区、髌股关节、内侧间室、外侧间室、髁间窝区、后内间室及后外间室，对嵌顿滑膜作镜下部分切除，清理软骨软化灶，摘除游离体。用探针探查半月板损伤情况，对怀疑损伤侧作重点检查，明确半月板损伤类型，用活检钳夹除破裂半月板瓣。然后，在关节镜监视下，用腰穿针对要切除的半月板部位作出定位，选择附加内侧或外侧或髌韧带旁入口，用带角度的半月板切除刀或半月板剪去除破裂半月板瓣，然后将半月板残缘修剪平整，用探针检查确信保留的半月板组织稳定后缝合入口，患膝用弹力绷带包扎。对半月板边缘1/3纵形破裂的5例，在关节镜监视下，用12号腰穿针由外向内贯穿关节囊及半月板破裂的两边，在钢丝引导下用0号可吸收迪克松缝线穿过腰穿针孔作褥式缝合2～3针。见图1。
　　3.结果：疗效参照董天祥、王立德等标准〔1、2〕，优：膝关节功能基本正常，症状、体征消失。良：膝关节功能基本正常，活动时偶有疼痛。可：膝关节屈伸有轻度障碍或屈伸活动有疼痛。差：术后症状体征无改善。随访时间最长4年6个月，最短6个月，平均21个月。其中获优59例，良13例，可4例，优良率95％。效果不佳(可)的4例病程较长，合并有骨性关节炎。3例术后出现关节积液，加压包扎，药物治疗3个月后症状消失。关节镜下作相应小切口半月板部分切除的3例术后出现膝前痛，可能为脂肪垫粘连、膝前粘连所致，其中2例作局部确炎舒松封闭治疗后好转，另一例1年后症状基本消失。
　　近年来的研究表明，半月板在膝关节中有吸收震荡及稳定关节的重要作用〔3〕，半月板全切除后必将导致后期骨性关节炎。以往对半月板损伤的诊断主要依据临床检查，但准确率较低，约有20%～30％或更多病人被切除了不该切除的半月板〔4〕。关节镜的应用，对该病的诊断准确率明显提高，具有创伤小，关节功能恢复快，并发症少等优点。关节镜直视下可全面观察关节内各种结构，并修正临床诊断，减少漏诊、误诊。我们曾遇到4例临床诊断为半月板损伤，通过关节镜检查，发现半月板完整无损而是滑膜嵌顿、股骨髁软骨面剥脱、骨关节炎，行关节镜下嵌顿滑膜切除、剥脱软骨灶清理及关节清理术，从而免除了无损伤的半月板切除〔5〕。
　　目前，一般认为半月板损伤的治疗原则是能修补的尽量修补，不能修补的行半月板部分切除或大部切除，尽可能少作全切除术或避免后期骨性关节炎的出现。有研究表明，半月板边缘1/4～1/3区为有血管区，半月板边缘1/3部位单纯纵向撕裂者，特别是滑膜与半月板交界处的纵向撕裂者，适宜于修补术，其余部位半月板撕裂或复合撕裂适宜于半月板部分切除术。本组5例行关节镜下修补术，41例行镜下半月板部分切除术，9例行镜下半月板大部切除术，效果均较满意。对关节间隙狭窄、关节挛缩，某些类型的半月板损伤及某些盘状半月板成形术时，镜下操作困难者或估计手术时间较长，或镜下操作欠熟练者，可在关节镜直视下适当作一小切口，完成半月板部分切除术，但这样做有可能术后造成膝前粘连或脂肪垫粘连。本组中21例小切口半月板部分切除术系关节镜应用早期时所作，其中3例出现关节粘连及脂肪垫粘连。
　　关节镜下半月板手术可能并发关节软骨面损伤，血管、神经损伤，关节积血，手术器械折断等，本组病例中有3例术后出现关节积血，可能与半月板切除后及滑膜刨削术后出血，膝关节包扎欠紧以及有潜在有关，经关节腔抽液、加压包扎及抗感染治疗后症状消失。由于关节镜手术中必须保持关节囊扩张，尽管使用了防水敷料，进、出水过程中仍有可能引起手术敷料及摄像头浸水，引起污染，因此，加强感染防治不可忽视。
膝关节半月板损伤
非手术治疗膝半月板损伤的实验研究
梁　翼　邵　红　张世明
国家体育总局成都研究所(成都610041)　梁　翼　邵　红　张世明(指导)
关键词: 非手术治疗；半月板；损伤
　　提要　根据祖国医学理论，借鉴郑氏治疗半月板损伤的经验，采取以中药为主，辅以针灸、推拿综合性治疗半月板损伤，并采用光镜、电镜等技术设备进行实验观察。动物实验结果表明：本治疗方法是治疗膝半月板损伤的有效方法，对损伤半月板的修复有较好作用。
　　膝半月板损伤是一种常见的膝关节疾患。长期以来，人们一直在努力探求治疗损伤半月板的有效途径和方法。为了避免手术疗法的一些弊端，弥补此前非手术疗法的不足之处，我们运用祖国医学理论，以郑氏治疗半月板损伤的经验为主，采取以中药为主，辅以针灸、推拿的综合性治疗方法，以动物为实验对象，检验此疗法的作用机理和疗效，以期从实践和理论两方面探索出一种非手术治疗半月板损伤的有效方法。
1　实验对象与方法
1.1　实验对象：选用65只纯种日本大耳白兔(雌雄不分)，兔龄6～12月，健康，体重2.5kg左右。
1.2　损伤模型制作：用55～60mg/kg的硫喷妥钠，配成2.5%的水溶液臀肌注射麻醉。均选左膝外侧纵形切口，切开皮肤、筋膜、关节囊，显露固定外侧半月板，用眼科手术刀在外侧半月板偏前部分，按类似人类损伤类型造成桶柄式纵裂、体部横裂、斜裂损伤。其切口深度为半月板厚度的2/3以上，其中，桶柄式裂在半月板宽度的1/2处(此处无血运)，长约0.6cm，体部横裂及斜裂与边缘相通。然后用O#丝线缝合关节囊、伸膝筋膜、皮肤(其中2例仅为切开关节囊)。术后无任何外固定，予以标准颗粒饲料(150g/日)和饮水，放养于0.6×0.8×0.8m3活动范围的笼内进行正常活动。
1.3　动物分组：将上述动物(2例仅切开关节囊者除外)依损伤类型随机分为两组：中医治疗组32只和空白对照组31只。两组动物饲养条件相同。
1.4　治疗方法：
1.4.1　中医治疗组：术后7日拆线，开始治疗。治疗体位：用自制帆布固定带悬吊固定动物，让其四肢处于伸直放松的状态。疗法：采用中药离子导入、针灸、推拿法综合治疗。
　　(1)中药离子导入：分为3个疗程，分别用郑氏1#、2#、3#半月板损伤药液作直流电离子导入(药液主要有效成分含生物碱)。仪器采用上海ZGL-J型直应电疗机。将药液浸于12层纱布中。动物用纱布面积为2.5×2.5cm2，铅电极厚度为0.5mm，面积为2.4×2.4cm2，分别置于患膝内外侧，尽量使铅电极与关节骨突相适应。每日1次，每次30分钟，电流密度为0.2mA/cm2，波型选疏波。
　　(2)针灸：取穴：血海、梁丘、足三里、阳陵泉、风市、膝阳关。参照中国畜牧兽医学会公布的标准家兔针灸穴位取穴［1］，每次选用4～5个穴位，用25mm长的毫针直刺，以肌肉抽动为得气，留针20分钟，其间行针2次。早期用泻法，中期用平补平泻法，晚期用补法。
　　(3)推拿：采用郑氏推拿手法［2］，其操作顺序为：伤侧大腿各肌群、小腿中上段肌群广泛轻手法揉捏5分钟，以股四头肌、股后肌群及膝关节周围为主，在血海、梁丘、足三里、阳陵泉、风市等穴位指针刺激，每穴1分钟，最后广泛揉捏5分钟结束。
　　以上三法每日治疗1次，每次50～60分钟，20次为1疗程，休息1周开始下一疗程，共3个疗程。
1.4.2　空白对照组：除不做治疗外，其余条件同治疗组。
1.5　动物处死与取材：两组动物分5批分别于2、4、8、28、40周空气栓塞处死取材。取下以膝外侧关节间隙为中心的皮肤、皮下筋膜、胫股关节外侧半月板进行肉眼观察。再将取下的组织，立即浸于10%的福尔马林液内，固定，常规石蜡切片，切片刀与裂口方向垂直，HE染色，由华西医科大学病理研究室用OLympas光学显微镜进行光镜检查。其中10例半月板，取其裂口处米粒大小充填物，立即浸于3%戊二醛内固定，由华西医科大学附院病理研究室电镜室用日本JEM—100SX型电子显微镜进行透射电镜观察。
1.6　指标观察与数据处理
　　(1)测量术前、术后3周、处杀前2组健、患肢大腿肌肉周径，对均数进行显著性检验。测量方法：以治疗体位固定动物，以内外侧关节间隙为准画一环形线，再由此线上4cm处进行周径测量。
　　(2)大体观察：肉眼观察关节囊充血、水肿，半月板切口愈合情况，胫股关节软骨变化，并对两组软骨变化进行X2检验。
　　(3)光镜观察：观察关节周围组织及裂口内炎细胞情况，对同期两组炎细胞消炎进行X２检验，对裂口内充填的纤维每细胞量、毛细血管胶原纤维量、胶原纤维排列情况、软骨细胞等进行观察。
　　(4)电镜观察：观察充填物内细胞成分及胶原情况。
2　实验结果
2.1　大腿肌肉周径(cm)：两组动物健、患肢大腿周径结果见表1。
　　表1　术前、术后3周、处杀前两组动物健、患肢大腿肌肉周径比较(X±SD)
组别 　 术前 术后3周 处杀前
(n=32) 健肢 17.28±2.04 17.36±2.07 17.93±2.18
患肢 17.28±2.04 16.475±1.73 17.27±1.99
(n=31) 健肢 17.22±2.09 17.26±2.10 17.78±2.04
患肢 17.22±2.09 16.45±2.02 16.01±1.97
　　治疗组：术前，健、患肢周径无差异。术前与术后3周患肢周径差别具有高度显著性(p＜0.01)，示术后3周患肢出现明显肌萎缩。术后3周与处杀前患肢周径差别具有高度显著性(p＜0.01)。术后3周与处杀前健肢周径差别具高度显著性(p＜0.01)。术前与处杀前患肢比较，周径差别不具显著性(p＞0.05)，即治疗组患肢治疗后，肌萎缩基本恢复到术前水平。
　　对照组：术前健、患肢周径无差异。术前与术后3周患肢比较，周径差别具有高度显著性(p＜0.01)，即患肢在术后3周也出现明显肌萎缩。术后3周与处杀前患肢比较，差别具高度显著性(p＜0.01)。术后3周与处杀前健肢比较，差别具高度显著性(p＜0.01)。术前与处杀前患肢比较，差别具高度显著性(p＜0.01)，即损伤后出现肌萎缩，直到处杀前未恢复。
　　治疗组与对照组比较：术前治疗组患肢与对照组患肢比较，差别不具显著性(p＞0.05)。术后3周治疗组患肢与对照组患肢比较，差别不具显著性(p＞0.05)。处杀前治疗组患肢与对照组患肢比较，差别具有高度显著性(p＜0.01)，即治疗组经过治疗，可明显改善肌萎缩。
膝关节半月板损伤
2.2　组织学检查：
2.2.1　2周组：
2.2.1.1　对照组(横1，斜1)
　　大体观察：关节滑膜组织明显充血、水肿，关节积液，半月板切口明显可见，切口间有组织充填，切口缘软骨变白，无光泽，胫骨平台及股骨外髁软骨无明显改变(与健侧比较)。
　　光镜观察：关节囊滑膜组织及半月板切口处有大量慢性炎细胞浸润，裂缘分离，裂口处有较多的成纤维细胞聚集，未见软骨细胞，切口两缘胶原纤维有玻璃样变。
2.2.1.2　治疗组(斜1，横1，纵1)
　　大体观察：关节囊滑膜充血，少量积液，半月板切口明显可见，2例(斜1，横1)有组织充填，充填物与周围正常半月板连接较松，易区别。1例(纵)裂口内无充填物，胫股关节软骨与健侧比较无明显变化。
　　光镜观察：关节囊滑膜有少量慢性炎细胞，切口由大量滑膜细胞、成纤维细胞及丰富的毛细血管组成的肉芽组织充填。
2.2.2　4周组：
2.2.2.1　对照组(斜1、横1、纵1)
　　大体观察：关节囊滑膜组织充血，关节积液，半月板切口明显，切口内无组织充填，切口缘软骨无光泽，胫骨平台及股骨外髁的关节软骨无明显改变。
　　光镜观察：滑膜组织水肿，仍有较多的慢性炎细胞。2例(斜1，横1)切口的一端有滑膜细胞和成纤维细胞覆盖，切口的另一端较长部分无任何反应。1例纵裂切口中无肉芽及其它反应。
2.2.2.2　治疗组(斜1，横2、纵1)
　　大体观察：关节囊滑膜轻度充血，无积液，半月板切口明显可见。3例(斜1，横2)的切口内有组织充填，1例(纵)肉眼未见明显充填物。
　　光镜观察：3例(斜1，横2)切口周围组织偶见慢性炎细胞，切口已被含有大量滑膜细胞、成纤维细胞及丰富毛细血管的肉芽组织逐渐充填，从半月板裂口外向内伸入到1/2处，有愈合迹象。1例纵裂在裂口表面有滑膜细胞覆盖。
2.2.3　8周组
2.2.3.1　对照组(斜3、横5、纵2)
　　大体观察：关节滑膜组织充血，关节积液，10例半月板切口明显可见，其中4例(斜2、横2)的切口内有组织充填，另6例(斜1、横3、纵2)的切口中无组织充填。3例见股骨外髁外1/3处软骨光泽欠佳。
　　光镜观察：关节囊滑膜内有较多慢性炎细胞、散在分布的脂肪细胞，4例有充填物的切口内有滑膜细胞和成纤维细胞被覆，无明显毛细血管和软骨细胞，裂口缘出现玻璃样变。另外6例切口裂缘分离，无充填物，切口缘半月板出现同源细胞群。
2.2.3.2　治疗组(斜3、横3、纵2)
　　大体观察：关节囊无充血、水肿及积液，6例(斜3，横3)切口肉眼观察已不明显，但仍可见切口痕迹，切口内有半透明类似软骨的组织充填，充填物与半月板连接紧密，张力较大，充填物内未见到正常半月板所具有的有光泽的环状纤维。3例纵裂裂口内也有组织充填，1例股骨外髁中心部关节软骨光泽减低，余无变化。
　　光镜观察：关节囊滑膜组织及切口周围有少量慢性炎细胞。6例(横3，斜3)的裂口已被大量成纤维细胞及丰富的毛细血管充填并有胶原纤维。3例纵裂的裂口边缘有滑膜细胞、成纤维细胞覆盖。裂口周围新生的毛细血管极丰富，有愈合现象。
2.2.4　28周
2.2.4.1　对照组(斜3，横2，纵5)
　　大体观察：关节囊滑膜无充血，关节无积液，10例的原切口明显可见，其中4例(斜2、横2)切口内有组织充填。充填物与半月板连接较松，另6例(斜1，纵5)裂口内无充填物。有7例半月板的切口缘约2mm宽处的软骨色泽变淡，无光泽，与半月板其它软骨区域有明显差异。5例(切口无充填物组织的)股骨髁外侧关节软骨有光泽下降、粗糙等轻度退变。
　　光镜观察：关节囊滑膜组织及切口周围仍有慢性炎细胞存在，伴有明显的异物反应和较多量的脂肪细胞。有组织充填的4例切口内有滑膜细胞覆盖于裂缘，半月板裂口缘处胶原纤维排列紊乱，半月板周边的血管内皮细胞肿胀，小动脉 管壁增厚，管腔狭窄。5例纵裂裂缘分离，2例伤缘半月板组织出现同源细胞群无愈合现象。
　　电镜观察(横1，纵1)：横裂的裂口缘修复区胶原纤维排列紊乱，细胞数量较多。有少量滑膜细胞，裂口周围软骨细胞质疏松。纵裂的裂口未见明显愈合征。
2.2.4.2　治疗组(斜2，横4，纵6)
　　大体观察：关节囊不充血，无积液，2例肉眼观察半月板均未见明显切口，但在原切口处可见光泽与其斜半月板组织略有异常，色稍淡的类似软骨的半透明组织与半月板紧密相连。其中6例纵裂仅在原切口处见有似环状纤维走行的类软骨微凸物。有1例胫骨平台外缘软骨光泽下降。
　　光镜观察：切口因大量的滑膜细胞、成纤维细胞、少量的新生毛细血管等结缔组织充填，少量的胶原纤维与半月板纵轴方向不一致。在纵裂的裂口处，见胶原纤维排列紊乱，部分区域胶原略少，滑膜细胞、成纤维细胞较多。软骨细胞开始形成，愈合组织由肉芽向纤维软骨转化。
　　电镜观察(斜1，纵1)：斜裂修复区裂隙间有充填物，性质类似纤维软骨前身，有新生的排列稍乱的胶原纤维，其内细胞成分数量较多，大部分为软骨母细胞、软骨细胞，少量为滑膜细胞。纵裂的修复区裂隙缘排列有多层细胞，由浅及深分别为滑膜细胞、纤维母细胞、幼稚软骨细胞等，其间是新生的胶原原纤维。
2.2.5　40周
2.2.5.1　对照组(斜2，横3，纵1)
　　大体观察：关节囊无充血、积液。6例均可见切口痕迹，其中4例(斜1，横3)的切口内有组织充填、充填物色泽、质地与半月板软骨略有不同。2例(纵1，斜1)均无充填。有3例股骨外髁中心部软骨有点状磨损，病变表浅，2例胫骨外髁外缘软骨色泽下降(与健侧比较)。
　　光镜观察：关节滑膜组织仍有少量慢性炎细胞，1例横裂裂口内有纤维母细胞及滑膜细胞聚集裂口表面，胶原纤维排列紊乱，有玻璃样变，1例纵裂无愈合现象。
　　电镜观察(斜2，横2)：裂隙表面可见单层滑膜细胞，其下可见软骨母细胞，有新生胶原纤维及红细胞。
2.2.5.2　治疗组(横2，斜1，纵1)：
　　大体观察：关节囊无充血、积液，半月板有切口痕迹，痕迹内有一1mm2宽乳白色类软骨组织充填与周围紧密连接，痕迹已愈合，纤维走行基本一致。1例外侧胫骨平台、1例内侧胫骨平台，1例股骨外髁关节软骨光泽下降。
　　光镜观察：切口周围无炎性细胞，切口内的成纤维细胞及毛细血管接近正常，较大量的胶原纤维排列开始规则有序。软骨细胞已成熟，修复区已接近正常纤维软骨。
　　电镜观察：裂隙内可见滑膜细胞，其表面多数的细长突起形成相嵌连接，在裂隙基质中可见毛细血管、纤维细胞及软骨细胞(以胞浆内微丝少、粗面内质网丰富为特征)。在细胞间可见粗细不等的新生胶原纤维。
膝关节半月板损伤
3.1　大腿肌肉周径变化分析。治疗组动物术前健、患肢大腿肌肉周径无显著差异；术后3周，患肢大腿肌肉则明显萎缩；但经过中药、针灸、按摩等综合性非手术方法治疗后，患肢大腿肌肉萎缩明显改善，与健肢比较无显著性差异。从中医理论分析，半月板损伤后，血离经脉，经络受阻，气血凝滞，使肢体乏于充养，正如《正体类要》所说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。从脏腑而言，当责之肝肾，脾胃功能失调，脾失健运，水谷不化，气血乏源，肢体失养，而致肌萎缩，由此，我们以中医理论为基础，运用中药、针灸、按摩等法，通经络、调气血、健脾胃、益肝肾，使水谷精微得以运化，气血充足，肢体得以濡养。同时按摩可以改善局部肌肉血液循环，加快静脉回流和促进新陈代谢，故具有防止、改善肌萎缩的作用。对照组动物术前健、患肢股四头肌周径无显著差异，术后3周，患肢也出现明显萎缩，但处杀前，患肢股四头肌萎缩并未得到改善，甚至萎缩更加明显，这一结果也证明了运用上述中医方法治疗损伤半月板，能使患肢萎缩得到明显改善与恢复。
3.2　有血运区裂口愈合分析。半月板损伤后，无论是否固定，其边缘可自行修复，国内外文献已大量报道。本实验也发现，与边缘相连的裂口，无论治疗组或对照组均可见到修复征。由于半月板周边1/3有血运渗出，且半月板边缘上下有富含血管网的滑膜穗覆盖，损伤后，裂口处浅层的滑膜穗增生长入半月板，裂口周缘的滑膜细胞、成纤维细胞、间充质细胞沿裂隙边缘包绕、充填，附近组织中的毛细血管与间质细胞增生，使裂口变小，以肉芽组织形式修复，在一定生理应力作用下变成致密胶原结缔组织，部分成纤维细胞转化成软骨细胞，细胞合成与分泌，胶原蛋白、糖蛋白类的复合物，形成胶原纤维和基质，最后以纤维软骨愈合。以我们的实验来看，治疗组的新生毛细血管和细胞增殖多于对照组，说明治疗可明显改善血循环和促进细胞增殖，且中医治疗组与对照组同期比较，消肿、抗炎促进裂口愈合以及缩短疗程上有显著差异，中医治疗组明显优于对照组。
3.3　非血运区裂口愈合分析。我们对非血运区裂口愈合进行了统计处理，两组治疗纵裂疗效上有极显著差异，治疗组治愈率75%，优于对照组。
　　以往多数研究［3～7］结果表明，半月板非血运区裂伤有愈合可能，但仅依赖自然愈合难以达到理想的程度，需借助外界刺激影响，以激发具有修复功能的滑膜细胞、成纤维细胞、软骨细胞的分裂增殖，同时改善局部营养，为细胞修复提供足够的基础条件，以促进其裂伤的愈合。
　　在我们的实验中发现，4周时中医治疗组不但能促进周围炎细胞消除，还可促使半月板表面滑膜层及关节液内的滑膜细胞覆盖于损伤裂口上，而对照组裂口无反应。8周时，治疗组裂口中有以滑膜细胞、成纤维细胞等组成的肉芽充填。这可能与治疗后改善血循环，促进细胞增殖，部分细胞转化为成纤维细胞有关。而对照组裂口无明显修复征。28周时，治疗组组织学检查，示修复区裂口缘有软骨细胞增殖，裂口区可见到幼稚软骨细胞。而对照组裂口处仅见同源细胞聚集。40周电镜显示，治疗组修复区有滑膜细胞，软骨母细胞等软骨细胞由不成熟变为成熟，新产生的胶原纤维逐渐过渡为较规则粗大的胶原纤维，裂口以纤维软骨组织愈合。对照组裂口内偶见单层滑膜细胞覆盖。
　　我们认为，一定的外伤可刺激伤区细胞分裂繁殖，加上中医治疗，一方面激发了滑膜、滑液内滑膜细胞增殖及裂口区软骨内的软骨细胞增殖，另一方面改善了半月板及周围关节囊的血循环，为关节液提供充分的物质交换成分，加快无血运区的代谢，有利于消除病理产物和促进裂口修复。
　　半月板在正常情况下，具有传导载荷的作用，它既承受来自胫、股骨髁的压力，也承受在半月板边缘上的滑膜、肌腱、韧带的拉伸应力。在修复过程中，如果承受不到有效的生理应力，修复组织则始终不能结构有序。故治疗同时，我们未固定膝关节，使其有一定活动能力，仅限制大量运动。适量的活动能促进滑液的分泌和循环，加上治疗能影响滑液的生化成分，调节关节腔内压力，使关节软骨能得到充分营养；同时一定的生理应力，能使修复中的半月板恢复其生物力学性能。
膝关节半月板损伤
半月板损伤下部分切除的疗效评价
戴军　赵尔弘　陈进　林洪培
首都医科大学附属北京同仁医院骨科
　　半月板损伤是膝关节常见疾病。自Brodhurst首次报道了切开关节的半月板切除术以来，100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。但通过研究，人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，从而加速关节软骨的退行性改变［1］。有些作者认为半月板
切除后可获得再生，但并无正常半月板的形态，无法阻止半月板切除后造成的膝关节生物力学紊乱的发生［2］。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明，切除半月板后疗效满意率最高为86％，最低为42.5%［3，4］。半月板切除术对膝关节功能带来的损害已愈来愈受到重视。因此，保留半月板一直是临床医师的努力方向。自关节镜在临床应用以来，关节镜下半月板部分切除在国外已被广泛应用。自80年代以后，国内文献也先后报告了经关节镜的半月板部分切除手术。黄煌渊等则进一步报道了关节镜直视下半月板部分切除术的近期疗效［5］，认为疗效明显优于切开关节的半月板全切除术。我院1986年2月至1996年7月，采用关节镜下半月板部分切除术治疗36例半月板损伤病人，并做了随诊分析，近远期疗效均令人满意。
1　临床资料
　　本组36例患者中，男性20例，女性16例；左侧20例，右侧16例；内侧15例，外侧21例；内侧与外侧之比为5∶7。手术时患者年龄最大为50岁，最小为14岁，平均27岁。手术前病程最长11年，最短1个月。随诊时间最长12年，最短2年，平均随诊时间6.5年。
　　所有病人在接受关节镜下半月板部分切除术后，次日即开始股四头肌锻炼，膝关节屈伸活动，扶拐行走，术后第5天开始膝关节屈伸训练。术后2周拆线时，关节屈伸超过90°，同时开始负重，并可参加一般运动。本组病人术后1月内关节肿胀仅1例，感关节疼痛10例，除1例合并老年性骨关节病的患者外，其余在术后1月内均恢复原工作。
　　在随诊中膝关节功能恢复良好，无明显症状者14例。于剧烈运动或重体力劳动后出现膝部疼痛、无力症状者22例。膝关节静息状态下出现疼痛者1例，反复出现关节肿胀2例，关节弹响2例，关节绞锁1例。上下台阶疼痛3例。因症状较重不能胜任原工作并因此而改换工作者1例。在参加一般运动和体力劳动时无明显膝部不适者30例。
　　引用刘世杰等所采用的临床疗效评定标准将疗效分为4级［4］。优：14例，占39％；良：18例，占50％；可：3例，占8％；差：1例，占3％；优良率占89％。
　　X线表现，随访中20个膝关节进行了X线检查。结果显示正常膝关节4例，出现骨质增生16例，出现于胫骨平台内缘7例，外缘9例，股骨内髁缘5例，外髁缘11例，关节间隙变窄，骨质硬化1例。
2.1　术后近期疗效的评价
　　关节镜手术创伤小，病人可早期开始功能锻炼。本组病人均于术后次日即开始股四头肌锻炼，关节屈伸活动，扶拐行走。术后无需石膏托固定，从而避免了切开关节术后制动2周和限制关节屈伸活动，对早期功能恢复带来的不利影响，此为关节镜下手术的突出优点。至术后2周拆线时，关节屈伸超过90°，行走接近正常，膝关节功能恢复快，病人能够尽早恢复原工作，此亦为关节镜手术的优点之一。
　　但有相当多的病人在关节功能恢复的同时伴有负重位的关节活动痛。这主要是由于半月板部分切除或修整，股骨髁与其对应关系不适应，或多或少有“台阶”的病理表现。因此要强调半月板部分切除或修整术后的关节“磨造”锻炼， 以便尽早适应新的结构以及使“新生”半月板随“磨造”而形成，保证远期疗效的良好性。
2.2　术后远期疗效的评价
　　由于保留了部分半月板，特别是在镜下微小器械切除，使剩余的半月板尽可能适应关节面，从而仍能发挥一定的“制导”和稳定关节的作用。Bartatz等经过实验证实，半月板切除后，每一髁的平均接触面积减少65％，胫骨、股骨关节面接触面积减少，导致应力过分集中，关节面应力值增加235%［6］。同时内侧半月板后角可能是限制胫骨前移的重要因素，在限制胫骨前移的诸因素中约占85％。如予以切除，膝关节将出现明显的运动学改变并可导致侧副韧带张力失衡［7］。这些因素使膝部骨得以发展并加重。本组病人的随诊情况显示，膝关节的稳定性无明显破坏，X线片无明显退变改变。部分病人做了双侧X线片的对比，患侧和健侧无显著不同。关节功能接近正常，较镜下半月板全切除者为好。因此可以说半月板的部分切除或修整的远期效果优于半月板的全切手术。
　　关节镜下手术可同时发现其他病变并同时治疗。镜下证实在半月板破裂的同时，尚有部分病人有交叉韧带损伤、髌内侧滑膜皱襞综合征、游离体、髌骨软化症和剥脱性骨软骨炎，镜下同时做了相应处理。而对一些镜下难以同时处理的情况，术后在医生的指导下进行正确的功能锻炼也可以获得满意效果。
　　因此对半月板损伤，手术治疗的原则应为2个“争取”，一是争取关节镜下手术；二是争取部分切除，尽量保留半月板，以最大限度地保留其功能。
膝关节半月板损伤
半月板的生物力学及其损伤修复的研究进展
(医用生物力学杂志)：180)
吴向阳综述 侯筱魁校阅
上海第二医科大学附属第九人民骨科
临床工作中，在膝关节创伤时，经常会遇到半月板损伤。在现今，人们对半月板的生物力学功能进行许多研究(3-9)，越来越认识到半月板的生物力学功能重要性，认为不宜简单地将损伤半月板切除，而应修复它们，但半月板无血液供应区的损伤修复后不能愈合，这是骨科界的难题之一，为此人们亦进行了许多研究(10-16)。
1. 半月板的大体形态、血液供应、显微镜下形态、生化等
半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈&c&形，外侧半月板近似呈&o&形。内侧半月板前角胫骨韧带止点附着于前交叉韧带(ACL)胫骨止点之前，后角胫骨韧带止点附着于外侧半月板后角胫骨韧带止点之后和后交叉韧带(PCL)胫骨止点之前。内侧缘与内侧副韧带相连，后份与半膜肌相连。外侧半月板前角胫骨韧带止点附着于ACL之后，其后角胫骨韧带止点附着于内侧半月板后角胫骨韧带止点之前，侧方不与外侧副韧带相连，并在侧后方有腘肌腱相隔，后方与腘肌相连。
半月板体部的外侧约10-30%由膝内外侧动脉供应血液，形成半月板周围动脉丛，内侧其余部分无血液供应。但其前角与后角血液供应较体部丰富，可达40-50%(1)。
半月板表层细胞细小扁平、平行排列，深层细胞大而圆、位于软骨陷窝内。半月板的胶原纤维主要为I型，其主要呈环状平行排列，与半月板长轴平行，少量为放射状，连系环行纤维，使其不发生分离，这亦是半月板纵裂较多的主要原因。半月板有少量II型胶原，主要位于内侧1/3(2)。硫酸皮肤素在外侧1/3较多。
2. 半月板自身的生物力学
半月板自身的生物力学呈各向异性及不均一性。在压力下，半月板前1/3的弹性模量较后1/3高(3)；在张力下，纵形标本较横形标本弹性模量高，表层较深层弹性模量高；在剪力下，低频率时，其纵形标本较横形标本弹性模量高。
在张力下，内侧半月板前角胫骨韧带较半月板后角胫骨韧带弹性模量高(4)。半月板自身的生物力学的各向异性及不均一性说明半月板能适应膝关节运动中的各种力学要求。
3．半月板在膝关节中的生物力学
在不负重时，胫骨与股骨不接触，全由半月板衬垫两者之间。在负重时，有约70%的负重区域在半月板上，这就大大降低了胫骨平台上的应力，从而保护了软骨。如果将半月板切除，则胫骨平台上的峰压力可上升两倍，并将引起软骨退变(5)。在负重时，半月板接受轴向应力，由于半月板前、后角胫骨韧带限制了半月板向侧方膨出，就使轴向应力转化为其内部的箍应力，如果这两个韧带断裂，则其负重能力完全丧失。将半月板前、后角胫骨韧带切断引起的软骨退变与半月板全切除引起的软骨退变类似。可以推断在半月板横裂时，半月板的承重功能完全丧失(6)。
半月板切除的大小与胫骨平台上的峰应力呈正比，与胫骨平台的退变呈正比。这就要求我们在半月板部分切除时要尽量少切。
3．2维持膝关节运动协调
半月板随着胫骨一起运动，内侧半月板较外侧半月板移位小，且半月板在膝关节屈伸过程中可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何形态的协调，从而维持膝关节运动协调(7)。
3．3维持稳定
半月板切除在前交叉韧带完整时，不引
膝关节半月板损伤
现在有很多半月半损伤的患者;但是绝大部分是可靠扶位后适当用些消炎活血的药物可完全自行修复的.我现在就有一个患者.刚在大连中心医院做完手术半年.他左腿为半月板损伤,而右侧没有.但是医院还是都给做了摘除手术.现在患者和没手术前还是同样;腿还是站的时候觉得无力支撑.像这样的患者有很多 .请问你有什么看法?而且你对正常的半月板也给做摘除是什么看法?
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膝关节半月板损伤
膝关节半月板损伤
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