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主题：肌腱
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　　关键词 手损伤；移植；再造；显微外科
　　摘要 目的 观察急诊应用游离第二足趾（或）带足背皮瓣移植，一期修复拇指和手指缺损的临床疗效。方法 对本组67例共83指不同程度拇指、示指和中指的缺损，急诊游离第二足趾（或）带足背皮瓣移植，通过不同的动脉和静脉吻合方式，重建血液循环，改进骨的内固定方法和肌腱吻合方法，再造拇指和手指。结果　所有再造指均全部成活，无一例患者出现肌腱断裂和骨不连。大部分病例获得随访6个月~5年，再造指外形及功能良好，末梢感觉二点分辩率为5～12mm。供区所植的皮片均成活，感觉和外观令人满意。供足术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能。结论急诊游离第二足趾移植再造拇、手指具成活率高的优点，是值得广泛开展的修复手指缺损的有效方法。
　　PRIMARY EMERGENCY REPAIR OF THUMB AND FINGER DEFECTS WITH THE FREE SECOND TOE TRANSPLANTATION&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 　　Pan Wenze, Gan Qiuen, Meng Xiaojing, et al.
　　Department of Hand Surgery, Qingxi Hospital ,Dong Guang 523660,China
　　Key words&& reconstruction； microsurgery
　　Abstract Objective To report the clinical effect of primary repair on thumb and finger defects with& the free second toe transplantation. Methods 67 cases (83 fingers) with different degree defects of thumb, index and middle fingers were emergent repaired by the free second toe with foot dorsal skin flap. Blood circulation of the transplanted fingers was reconstructed by different arterial and venous anastomosis ways, the methods of by bony internal fixation and tedeon anastomosis were modified in the reconstruction of thumb and finger. Results& All reconstruction thumbs and fingers were survived completely and no tendon broken and bone nonunion happened. The majority of total cases were followed-up for 6 months to 5 years and the results had shown that the reconstructed thumbs and fingers were good in outward appearance, sensory recovery and motor function. Two point discrimination was 5-12 mm. The transplanted skin flaps in donor site of foot were survived evenly, their sensation and external appearance were satisfied. The functions of sensation, walking and weight bearing of donor foot recovered in 2-3 months after operation. Conclusion Primary repair of thumb and finger defects with the free second toe transplantation has advantage of very high successful rate and be proved to have powerfully clinical value.
　　手指缺损，不可避免地影响手的外观，并丧失一定比例手的功能［1］，因此许多患者有再造的要求。我们1998年3月―2005年7月，游离第二足趾，并根据需要连带切取足背皮瓣，一期移植再造不同程度的拇、手指缺损共67例83指，成活率100％，取得良好的外形及功能恢复。
　　1 资料与方法
　　1．1 一般资料&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　本组67例共83指，年龄16~40岁，男54例67指，女13例16指。单指51例，其中拇指16指，示指28指，中指7指。双拇指3例6指，拇、示指8例16指，拇、中指3例6指，示、中指2例4指。冲压伤62指，电锯毁损伤9指，动物咬伤1指，热压伤6指，绞扎离断后不可再植5指。依顾玉东的手指缺损分度［1］，拇指33指中 Ⅱ度4指，Ⅲ度21指，Ⅳ度5指，Ⅴ度3指；示指38指中，Ⅱ度3指，Ⅲ度12指，Ⅳ度9指，Ⅴ度14指；中指12指中，Ⅱ度1指，Ⅲ度3指，Ⅳ度５指，Ⅴ度3指。
　　1.2 手术方法&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　在臂丛及连续硬膜外麻醉（或腰麻），上、下肢止血下进行手术。术前对可能吻合足背动脉者，应先探测第一跖背动脉的类型。
　　1.2.1& 受区的准备&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　对残端进行清创，明确血管、神经、肌腱、指骨及皮肤的情况。对可能要吻合指-趾动脉的，要将指动脉清创至正常段。需要转移的神经、肌腱，应先移至受区。
　　1.2.2供足的准备&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　备皮，以肥皂水充分刷洗2～3遍，聚维酮碘消毒，无菌单包扎。
　　1.2.3& 供趾的选择&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指如需吻合指-趾动脉则取同侧，如需吻合足背动脉的则取对侧，中指依其他指而定。
　　1.2.4 足趾的切取&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　单指再造取一足第二足趾，二指再造取双足第二足趾。再造拇指取对侧，示指取同侧，中指如单指取同侧。根据清创所见，切取足趾，并根据需要联合切取足背皮瓣。参照程国良等［1，2］指导的方法，切取一侧或双侧第二趾，并根据受区情况，需要时连同切取足背皮瓣。切取时要注意尽可能保留多的静脉，如带有足背皮瓣要保留二套动脉，即足背动脉和一侧趾底动脉。神经及屈肌腱多带一些。
　　1.2.5& 支架的重建&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　我们固定指趾骨方法有5种，即单根克氏针贯穿、交叉克氏针、交叉钢丝及单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定、单根克氏针贯穿加可吸收螺钉固定等。单根克氏针贯穿固定12指，交叉克氏针固定18指，交叉钢丝固定15指，单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定28指，单根克氏针贯穿加可吸收螺钉固定10指。
　　1.2.6& 肌腱的修复&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　先修复屈指肌腱，调整张力后，再修复伸指肌腱，有的需转移肌腱。近端屈指肌腱应在骨支架建立前，抽出肌腱创口并用针头固定，或以丝线缝扎留牵引线头。参照程国良等［1，2］指导的方法进行修复，其中屈指肌腱以双津下套圈缝合法及Tang法［3］吻合，双津下套圈法52指，Tang法31指，肌腱缝合后局部应用透明质酸钠。
　　1.2.7 血液循环的建立&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　参照程国良等［1，2］指导的方法，重建血液循环。其中拇指Ⅱ、Ⅲ度缺损及手指Ⅱ~Ⅳ度缺损的手指再造，只要条件允许，尽可能以吻合指-趾动脉重建血液循环，动脉的吻合口位于创口处，静脉的吻合口位于创口皮缘近0.5cm处；对于带有足背皮瓣者，则吻合足背动脉-桡动脉加一侧的指-趾动脉，以保证血供，足背动脉-桡动脉吻合位于“鼻咽窝”处，并一同吻合伴行的２条静脉。动静脉吻合比例为1∶2～1∶3。
　　1.2.8& 神经的修复&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　只要能吻合的神经就要吻合，如果受指无可吻合的神经，则必须进行神经转移，至少修复再造指功能侧的感觉，比如拇指的尺侧、示指和中指的桡侧，转移的神经来自于供指的相对非功能侧，如中、环指的尺侧。如果受指仅能提供一条可吻合的神经，则吻合功能侧。神经的吻合强调无张力吻合，这就是为什么强调切取供趾时尽量多取神经的原因所在。
　　1.2.9& 供足切口的关闭&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 　　如果仅取足趾，则供足可直接关闭。如果供趾于跖趾关节处离断，应将关节面的软骨去除。如果趾间韧带已被破坏，要将其修复；关闭切口前要尽可能彻底止血，并放置引流片；如果带取足背皮瓣，则创面需植全厚皮片，并留线打包加压。
　　1.3& 术后处理&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　所有病例术后均以石膏托固定伤手及供足，回病房后予以绝对卧床、抬高伤手、保温、“三抗”等血管吻合术后常规处理，并禁烟。及时更换敷料，保持伤手及供足干洁。绝对卧床1周，术后第三天起，指导患者开始在病床上活动供足。术后第八天起开始起床活动，要在有人监护下进行，防止患者出现意外，并密切观察移植体血运变化，一旦出现危象，立即予以相应处理。对于植皮者，术后1周左右拆去加压包，并观察所植皮片情况，进一步处理。
　　2 结果
　　本组所有再造的手指均成活。其中2指三角瓣尖端和3指足背皮瓣少许皮缘坏死，予以二期清创缝合后愈合。3指术后发生动脉危象，2指术后发生静脉危象，均予以相应处理后恢复正常。住院时间11～58d，平均34d，随访56指6个月～5年，再造的拇、手指功能恢复较满意，外形及感觉均理想，有12指对末节指腹进行了整形。再造的拇、手指的捏、抓、握、持等均有力，二点分辩率为5～12mm。大部患者于术后2～3个月可恢复正常的行走、负重功能，无因供足不适影响生活、工作而就诊的情况。所有供区所植的皮片均成活，感觉、外观、耐摩擦性能等恢复良好。
　　3& 讨论
　　自从1966年杨东岳教授成功地开展了第二足趾移植再造拇指以来［1，2，4，5］，采用足趾，尤其是第二足趾移植再造拇、手指的报道很多，成功率很高。随着显微技术队伍的壮大及技术的提高，此项手术已广泛开展，被认为是拇、手指再造的理想方法［1，2，4-6］。急诊拇、手指再造具有不可忽视的优点，顾玉东等［1，5］认为拇、手指再造已由择期手术发展到急诊手术。
　　急诊拇、手指再造术有以下优点：①充分利用伤指残存组织，减少供区的创伤。②骨折端新鲜，利于愈合。③神经未变性，未形成神经瘤，可达理想的无张力缝合利于感觉功能的恢复。④肌腱无粘连、回缩，肌肉无萎缩，弹性好，关节无挛缩、僵硬等，利于术后功能的恢复。⑤手术一期完成，减少住院日数及多次手术之痛苦，减轻经济负担。我们在进行再造过程中，发现由于是急诊手术，事发突然，医生休息准备不足，当完成清创、切取和清理足趾、固定骨支架、修复肌腱等血管吻合前的工作后，普遍感到体力下降和疲劳，使手术操作（尤其是显微镜下）困难、变慢，而且本手术会造成供足继发的伤残，为保证手术的成活率，主要手术者应参加从清创、供体的切取、移植等过程。所以术者在进行血管吻合时要有良好的体力，合理安排手术者的术间休息时机是十分必要的，在吻合血管前，适当进食一些补充能量的饮食，增强体力，同时放松止血带，休息约10~15min，待体力充分恢复后，再行吻合手术，经过实践，效果良好。
　　单一克氏针贯穿固定骨折方法，操作简便、省时［1，2，6］，但此方法常难以克服趾体旋转，伤指在骨折未愈时，无法进行功能锻炼。采用交叉克氏针或交叉钢丝或交叉克氏针+交叉钢丝固定，固定可靠并可防止旋转［2］，交叉克氏针操作时易损伤移植趾的血供，且此二种方法难以克服足趾末节的自然跖屈。为此我们对28指以克氏针贯穿+交叉钢丝固定，待术后7~10d左右，移植趾血供稳定、足趾末节跖屈有所改善后，拔去克氏针，即可进行功能锻炼，再造的拇、手指由于有钢丝的牢固固定，骨折可顺利愈合。但要注意，贯穿的克式针其目的是为了纠正足趾末节的自然跖屈，所以其深度仅至骨折的远段即可。可吸收螺钉固定牢固，并可促进骨组织的生长，不需二次手术［7］，但是其价格高。
　　早期进行功能锻炼，促进再造的拇、手指的功能恢复。有学者［3，8］研究认为，手指的再植与再造术后肌腱的粘连，主要是屈肌腱粘连，粘连在伤后第一周形成，2～3周粘连更加紧密，早期活动可抑制修复的炎症反应,减轻粘连,促进肌腱的愈合。我们术中应用透明质酸钠，延缓和减轻了粘连的形成，1周后拔克氏针，早期进行功能锻炼，有效地减少了粘连的形成及关节的损伤及强直。双津下套圈缝合法及Tang法，有很好的抗张强度［6］，提供了屈肌腱的早期主动活动的条件。
　　一期急诊再造术中，残端提供了良好的血管吻合断端，指、趾的动、静脉解剖恒定,不受血管解剖变异影响,每趾、指有２条以上供吻合的动脉，提供了多种吻合途径，吻合操作简便，减少供、受体的创伤，缩短了手术时间，术后不影响肢体远端血循环［6，9］。我们认为，只要条件许可，应尽可能地吻合指-趾动、静脉，本组病例中，吻合指-趾动、静脉46指，仅有2指发生动脉危象和2指发生静脉危象，经处理后均成活。
　　为尽早恢复术后供足的功能，要指导患者早期功能锻炼，我们术后第三天起，指导患者开始在病床上活动供足。术后第八天起开始起床活动，在有医护人员的陪同下，开始练习行走，同时做好患者的思想工作，使其克服惧怕心理，练习要循序渐进，必要时可拉着患者强制其行走，收到了很好的效果。由于有良好骨组织固定和肌腱吻合方法，再造指可以早期活动，减少肌腱粘连机会，我们从第四天起，由医护人员开始少量渐进地被动活动再造指，对于以钢丝加克氏针固定骨折者，术后１周可以拔出克氏针，术后２周起再造指可以开始渐进性地进行主动活动锻炼，无一例患者出现肌腱断裂和骨不连。
　　我们认为，足趾外形和组织结构与手指相近，大小与手的血管、神经相当可供吻合，术后对供足的影响不大，最大限度地恢复了伤手的外观及功能，是值得开展的手术，急诊手术有着不可比拟的优越性，只要残端条件许可，应可选择急诊再造，一期修复伤手功能。
　　参考文献
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　　［5］顾玉东.足趾移植再植再造拇指与手指的回顾与进展［J］.中华显微外科杂志，)：133-135
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　　［7］王平山，蔡锦云，梁进，等.可吸收内固定物在手部关节内骨折的应用［J］.中华手外科杂志,):68
　　［8］陶泉，程安龙，张锦章，等.指屈肌腱修复后早期活动对指功能恢复的临床研究［J］.中华手外科杂志，)：156-158
　　［9］程国良，方光荣，林彬，等.吻合指-趾动、静脉的拇指、手指再造与修复［J］.中华外科杂志，):79-81
　　广东省东莞市清溪医院手外科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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　　摘& 要：［目的］探讨玻璃酸钠治疗指屈肌腱腱鞘炎的临床效果和应用。［方法］将113例（129指）指屈肌腱腱鞘炎，按临床症状分为Ⅰ~Ⅳ期。均采用玻璃酸钠注射液2 ml，配合2%利多卡因1 ml，行鞘管内注射。每周1次，5次为1个疗程。［结果］平均随访13个月，129指显效率640%，有效率320%，无效率40%。治疗3次，手指功能的恢复强于疼痛症状的改善。1个疗程后总有效率960%。［结论］玻璃酸钠治疗指屈肌腱腱鞘炎，疗效肯定，作用持久，是一种安全有效的方法。
&&& 关键词：指屈肌腱腱鞘炎；& 鞘管内注射；& 玻璃酸钠
&&&&& 指屈肌腱腱鞘炎（tenosynovitis of hand flexor tendos,THFT）是骨科门诊中较为常见的疾病。半个世纪以来，局部注射肾上腺皮质激素为经典的治疗方法〔1〕。由于激素类药物的副作用和产生的并发症，又引起患者的恐惧，明显影响了在临床中的应用。为此，选择一种安全、有效的药物，更为至关重要。本院从2000年3月~2004年2月，应用玻璃酸钠（sodium hyaluronate，SH）注射液，行鞘管内注射，治疗THFT 113例（129指），收到了满意效果。
&&& 1& 临床资料和方法
&&& 11& 临床资料
&&& 本组113例（129指），拇指22指，食指27指，中指39指，环指31指，小指10指。男24例，女9例；年龄37~56岁，平均43岁；病程3~13个月，平均7个月。
&&& 12& 诊断标准
&&& 参照孙康〔2〕诊断标准，根据THFT的临床表现，将其分为4期。Ⅰ期：患指晨僵，疼痛，活动后消失，反复出现；Ⅱ期：掌骨头处扪及痛性结节，手指活动有摩擦感，偶有弹响；Ⅲ期：患指经常出现弹响，偶有交锁；Ⅳ期：经常发生交锁。本组Ⅰ期16指，Ⅱ期47指，Ⅲ期43指，Ⅳ期23指。
&&& 13& 治疗方法
&&& 患手掌侧向上，伸展位置于治疗台上，常规消毒患指注射点周围皮肤。注射点为掌远侧横纹或拇指近侧横纹以远03 cm处，多可扪及局部结节。先以5号注射器7号针头抽取2%利多卡因1 ml，取患指屈肌腱局部结节中点进针。针尖斜面向掌侧及远端，与手掌约成45°角。穿透皮肤，在刺穿腱鞘时有韧性突破感，表明刺入鞘管内。推注利多卡因，患者可感到药液沿腱鞘向指远端流动。再接上SH注射液2 ml（商品名：施佩特，山东正大福瑞达制药有限公司生产）注入鞘管内。拔针后以消毒棉球按压，局部无明显渗液，嘱患者屈伸指关节数次。每周注射1次，连续5次为1疗程。
&&& 2& 结& 果
&&& 本组113例（129指）全部获得随访，随访时间1~16 a，平均13个月。疗效标准分为3级：显效：患指疼痛消失，活动自如；有效：疼痛减轻，无交锁，偶有弹响；无效：疼痛、活动障碍。评定结果：显效64%（83／129），有效32%（41／129），无效4%（5／129），总有效率96%。
&&& 3& 讨& 论
&&& 激素治疗THFT，有助于抑制损伤性炎症，缓解症状。其副作用：注射点周围皮肤色素消退；妇女月经过多，经期紊乱；自发性肌腱断裂；骨坏死等并发症也不少见。特别是对反复发作和多指同时受累的患者，令人棘手，不得不选择手术。然而，就其THFT的病理特点，腱鞘和骨形成弹性极小的“骨-纤维隧道”，手指伸屈活动时，该处的纤维腱鞘起着滑车作用，摩擦应力最大。虽然滑膜分泌滑液润滑腱鞘，仍不足以缓解反复特殊动作的刺激，容易发生腱鞘的水肿和增生。使“骨-纤维隧道”更加狭窄，肌腱呈结节样肿胀，在环状韧带区被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。手术能松解狭窄，但术后仍有再损伤、粘连而症状复发的可能。因此，如何减轻肌腱机械性摩擦，增加润滑作用，消除和防止肌腱水肿、粘连和鞘内变性，是治疗THFT的关键。
&&& 近几年，实验研究表明SH有预防肌腱周围粘连〔3〕、营养和润滑、促进肌腱愈合的作用〔4〕。也有持不同观点，其分歧在于SH的分子量〔5〕。高分子量、高浓度剂型，在鞘管中的降解速度较低分子量、低浓度剂型慢，疗效持续时间较长，对成纤维细胞的增生有抑制作用。作者选用SH的分子量在150~250万，是一种高分子量剂型。观察本组病例，治疗3次，均有明显的效果，特别是手指功能的恢复强于疼痛症状的改善。1个疗程后，总体效果更为显著，且作用持久。随访1 a以上，无复发病例。其效果可能是HS的高黏弹性、渗透性、生物相容性的理化和流变学特性及生物学活性的特点，产生以下作用：（1）生物屏障作用：在鞘内增加润滑，减少摩擦力，缓冲应力，降低滑膜的通透性，减轻肌腱和腱鞘的水肿。（2）预防粘连作用：抑制成纤维细胞的生长，减少胶原纤维的合成，预防肌腱的粘连和变性。（3）止痛作用：覆盖和保护痛觉感受器，与疼痛介质相结合，缓解疼痛〔6〕。
&&& HS是一种生物制剂，从鸡冠中提取并纯化。从本组病例观察，有少数患者出现皮疹、瘙痒等症状。因此，对鸡或鸡蛋过敏者禁用，必要时抗过敏治疗。鞘管内首先注入利多卡因，起到液体扩张的作用，利于SH高粘稠液体注入鞘管内。本文对HS治疗THFT的临床效果和机理进行了初步探讨，其药物机理、药物量效关系、时效关系、治疗标准的监测，尚有待进一步深入研究。
&&& 参考文献：
&&& 〔1〕& Howard LD Jr.The use of compound F（hydrocortone）in operative and nonoperative condition of the hand［J］.Bone Joint Surg,996.
&&& 〔2〕& 孙康，汤欣，杨奎，等.狭窄性腱鞘炎临床治疗的前瞻性研究［J］.中国矫形外科杂志，0492.
&&& 〔3〕& Amiel D,Ishizue K,Billings E Jr,et al.Hyaluronate in flexor tendon repair［J］.Hand Surg（Am）,843.
&&& 〔4〕& 凌沛学，贺艳丽.玻璃酸钠的临床研究应用进展［J］.中国生化药物杂志，）：200201.
&&& 〔5〕& Hagberg L,Gerding B.Sodium hyaluronate as an adjunct in adhesion prevention after flexor tendon surgery in rabbits［J］.Hand surg（Am）,941.
&&& 〔6〕& Balazs EA.Anagesic effect of elastoviscoas hyaluronan solutions and the treatmemt of arthritic pain［J］.Cells Tissues Organs,~2）:4962.
（1中山大学附属第五医院骨科，广东珠海& 广东省江门市中心医院骨科，广东江门& 529000）
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　　中图分类号& R686.1&&&&&&
　　体外震波治疗(ESWT)源于20年前，开始仅用于碎石。1990年初德国医生将其用于治疗网球肘、跟腱炎等末端病和其它软组织损伤，取得了较为满意的结果，并逐渐得到广泛应用，是目前欧美治疗运动损伤的主要手段之一。作者自2004年1月以来，使用新一代的EMS治疗仪对部分网球肘、肩周炎等病人进行了治疗，取得了近期较好的效果。
　　1& 材料和方法
　　11& 临床资料
　　收治病人80例，包括网球肘、跟周炎、跟腱炎、肩周炎、胫骨结节骨骺炎、桡骨茎突腱鞘炎、手屈肌腱鞘炎、跖筋膜炎。病人年龄14～70岁，平均58岁，男46例，女34例。
　　12& 治疗方法
　　使用由北京金宝光华医疗器械公司提供的瑞士产EMS放射状震波治疗仪(Swiss Dolorclast)，治疗剂量1 000～2 000次，频率为8～10Hz/s，强度为15～30 Pa。间隔4 d治疗1次，根据病情每例病人治疗3～8次。治疗前确定病人疼痛部位，探头应置于疼痛最剧烈的部位，局部皮肤涂敷英太青凝胶(江苏先声药业生产)作为介质。治疗中沿疼痛部位移动，病人有酸胀、可以耐受的疼痛感出现，疗效较佳。
　　13& 效果评价
　　利用疼痛评分(NRS)进行评估(表1)。
　　2& 结果
　　80例病人，随访70例，10例治疗后失去联系。随访最长18个月，最短3个月，平均86个月。40例病人经治疗后症状完全缓解；20例病人症状基本缓解后停止治疗，3个月后症状再次出现，重复治疗后未再复发；10例病人症状部分缓解。患病时间越短，疗效越好，疗程越短。其中2例胫骨结节骨骺炎和1例屈肌腱鞘炎发病1 d，症状很重，仅经过1次治疗症状就缓解了80％。病程较长的病例，大多治疗3～4次后见效。
　　3& 讨论
　　31& 体外震波技术由碎石发展为治疗软组织疾患，是重要尝试。这一方法目前在欧洲已得到广泛应用，2000年美国FDA批准ESWT治疗跖筋膜炎等运动损伤［1］。由于普遍应用的震波治疗仪体积较大，功率大，需要准确的定位和麻醉，且焦点集中，只能做点状治疗，有一定的危险，应用受到限制。而此种放射状震波治疗仪，体积小，功率不大，易于携带，不需麻醉，治疗范围较广，非常适合对骨科肌腱末端病和运动损伤的治疗。
　　32& 体外震波主要靠空化作用，既当发出气流时，穿过软组织过程中发生气蚀，其中部分组织会发生坏死，可同时产生组织剪切和游离基的释放，在超微结构组织细胞细胞质和线粒体发生变化。上述的机理根据能量不同产生不同的变化。本文结果显示疼痛症状缓解考虑有如下原因：(1)刺激组织愈合；(2)改变细胞膜的通透性，清除致痛物质；(3)直接作用于感受器，引起去神经效应；(4)过强的刺激，导致周围神经处于麻痹状态。病程较短的病例，由于组织局部尚未形成钙化，震波可达全层，在抑制疼痛的同时，也改进了局部的微循环。病程长时，局部钙化、纤维化，震波治疗需要逐渐消融，因此需多次治疗才能改善症状。
　　33& 已有报告显示ESWT治疗会导致局部皮肤出血点、充血，在大功率时可出现心律失常等副作用［2］。动物实验中，可见ESWT治疗后的一过性肿胀反应［3］。本文治疗中，部分病例出现了一过性的充血和肿胀，未见其它副反应，这是因为治疗采用的Swiss Dolorclast能量较小，因此具有很高的安全性。
　　34& 文献报告治疗时间较长，而本组病人时间较短，但效果较好。作者考虑与介质有关，作者采用英太青凝胶等，其本身具有消炎镇痛作用，用这些药物做介质时，可加快药物的吸收、促进扩散，充分发挥药物的作用，达到介导和治疗的双重目的。
　　体外震波治疗软组织疾患是一种新的方法，其简便、易行、对技术要求不高，可广泛开展。目前其治疗机理仍不很清楚，对其疗效亦不肯定［4，5］，有许多问题需进一步探讨。
　　参考文献：
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　　［4］& Schmitt J, Haake M,Tosch A, et al. Lowenergy extracorporeal shock wave treatment(ESWT) for tendonitis of supraspinatus: a prospective randomized study［J］. J Bone Joint Surg(Br),-876.
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　　(解放军总医院骨科，北京& 100853)
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&&&& 摘& 要：［目的］探讨关节镜下采用N绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带（ACL）的临床效果。［方法］对13例前交叉韧带断裂的患者，在关节镜下采用6～8股N绳肌肌腱进行单束双隧道重建，4孔指骨钢板对移植物行悬吊式固定。术后1 a随访，并按照Lysholm膝关节评分标准评价疗效。［结果］12例患者(9231%) Lachman试验阴性，1例患者Lachman试验阳性，12例患者轴移试验阴性，1例患者阳性。按照Lysholm膝关节评分标准，评分从提高至，差异有显著性意义(P&001)。［结论］关节镜下采用N绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定重建前交叉韧带是恢复膝关节稳定性的可靠方法。
&&& 关键词：前交叉韧带；& 重建；& N绳肌肌腱；& 关节镜
&&& Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with hamstring tendons and miniplates∥ZHAO Xiaoyong ,SU Jiangning, LI Xuming,et al.Hebei Province People's Hospital,Shijiazhuang 050051
&&& Abstract：［Objective］To study the effect of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with hamstring tendons and miniplates.［Method］Thirteen cases of anterior cruciate ligament ruptures were reconstructed arthroscopically with over six strands of hamstring tendons in way of onebundle and twotunnel reconstruction. The grafts were fixed with suspension technique by mini-plates. The patients were followed up for one year. The clinical results were evaluated according to Lysholm rating scale. ［Result］Twelve patients (92.31%) had negative Lachman test, and one patient showed positive Lachman test. Pivot shift test was negative in 12 cases, and was positive in one case. The Lysholm score increases from 47.77±1.96 to 95.38±4.74 (P&0.01). ［Conclusion］Arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament with hamstring tendons and miniplates is reliable to restore the stability of the knee.
&&& Key words: Anteri& R& Hamstring tendon；& Arthroscopy
&&& 前交叉韧带（ACL）损伤会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，影响日常工作生活。ACL重建成为普遍采用治疗的方法，近年采用N绳肌肌腱重建ACL较为流行，它具有切口小，手术对伸膝装置无干扰等优点。多采用缝线纽扣钢板或微型钢板悬吊和挤压螺钉相结合的固定方式，或固定材料往往价格不菲，或韧带固定不十分确切可靠，我们采用普通4孔指骨钢板、双隧道悬吊固定自体N绳肌肌腱重建ACL，做了一种新的尝试。
&&& 1& 资料与方法
&&& 11& 一般资料
&&& 本组病例13例，男8例，女5例，年龄19～51岁，平均318岁，病程1～22个月，平均37个月。患者临床表现：打软腿9例，关节交锁7例，伴有关节疼痛9例，不能慢跑11例。查体：Lachman试验阳性伴软性终止点11例，Lachman试验阳性伴硬性终止点2例，前抽屉试验阳性伴软性终止点11例，前抽屉试验阳性伴硬性终止点2例，轴移试验阳性11例，合并1度膝关节外翻不稳1例。10例患者得到膝关节MRI检查，并证实ACL损伤，剩余3例患者因经济条件限制未作MRI检查。术前根据Lysholm膝关节功能评分标准，膝关节评分为()。
&&& 12&& 手术方法
&&& 手术器材采用蛇牌关节镜、蛇牌前交叉韧带重建器械，爱惜康X519H缝线，4孔指骨钢板，长205 mm，宽5 mm。
&&& 常规消毒、铺单，患侧大腿根部上气囊止血带。平髌骨尖紧贴髌韧带做高位关节镜内外侧入路，置入关节镜及手术器械，做关节内探查处理，如有内外侧半月板损伤作半月板修整或全切术、软骨损伤作成形术或钻孔刺激术，对新鲜内侧副韧带损伤不做特别处理，关节镜下进一步明确前交叉韧带（ACL）损伤，并处理前交叉韧带残端。
&&& 屈曲膝关节约90°，自胫骨结节内侧、远侧05 cm开始，做一个3 cm长的纵行切口。钝性分离浅筋膜，暴露鹅足。横行切开缝匠肌腱膜，在缝匠肌腱膜内面找到股薄肌和半腱肌肌腱，分别用直角钳钩出，用10号丝线临时套扎，将半腱肌肌腱、股薄肌肌腱止点端连同骨膜切下。向近侧游离半腱肌肌腱、股薄肌肌腱至肌腱肌腹交界处，将肌腱套入6 mm肌腱剥离器，切取肌腱。将取下的肌腱在Aesculap肌腱操作板上摊开，刮除肌腱上连带的肌肉组织，测量肌腱总长度，保留合适的肌腱长度，在滑轨上装置肌腱固定夹，夹持肌腱两端，并拉紧固定。用爱惜康X519H缝线将肌腱两端Bannet编织缝合。将肌腱折叠成3～4股，对折处用爱惜康519缝线系住，缝线数量与肌腱编织端相同，肌腱缝线打不同的结以区别，保证折叠后肌腱长度≥6 cm，将折叠的半腱肌、股薄肌肌腱合在一起，约6～8股，测量其总直径。用80 N的牵张力进行肌腱的预牵张，预牵张时间5 min以上。用可吸收线在距肌腱对折端2 cm处缝扎做标记。
&&& 从前外侧高位入路置入关节镜，从前内侧高位入路置入胫骨隧道瞄准器，将胫骨瞄准器与胫骨平台夹角调整为45～50°，与矢状面呈15°角，对准前交叉韧带原止点略偏后、偏内一点处作胫骨隧道的近端开口或髁间棘中心前方7 mm定位，导针钻入关节内。用相应直径（与肌腱直径相同）的空心钻沿导针下作胫骨隧道钻孔。通过胫骨隧道植入股骨起点瞄准器，顶在股骨髁间窝后壁处（中心距股骨髁间窝后壁5 mm），右膝在10：30～11：00位置，左膝在1：30～2：００位置，钻入导针，套上相应直径蘑菇头空心钻，在股骨上钻取2 cm深隧道，然后换上45 mm空心钻将股骨隧道贯通。用带尾孔导针，依次通过胫骨、股骨隧道，将肌腱对折处缝线带出，在大腿的外上方导针穿出点远侧作2 cm长纵切口至股骨，导针尾线从此切口拉出。将肌腱拉入关节内，标志线至股骨隧道内口处。股骨端缝线穿入指骨钢板的孔内，将钢板横架于股骨隧道外口，缝线拉紧固定。同样，胫骨隧道处肌腱编织线穿入指骨钢板的孔内，钢板横架于胫骨隧道外口，反复屈伸膝关节，屈膝45°，拉紧肌腱，打结固定。关节镜监视下，伸直膝关节，若重建韧带与髁间窝顶部有撞击则做髁间窝成形。再次行关节内全面检查后，修复缝匠肌腱膜，伤口放置负压引流，关闭切口。弹力绷带包扎患肢，用支具固定在完全伸膝位。
&&& 13& 术后处理及康复训练
&&& 术后伤口负压引流管48～72 h拔除，指征为24 h引流量小于50 ml，弹力绷带包扎5～7 d。前2周用支具固定在完全伸膝位，进行髌骨内推练习，内收肌、股四头肌和N绳肌等长收缩训练，不作关节活动度训练。术后第3周开始进行渐进的膝关节活动度训练，至4周末活动度达到90°～120°，以及本体感受器训练，对关节活动度达不到者，可手法推拿松解帮助恢复关节活动度。5～8周膝关节活动度练习不超过90°， 9～12周：膝关节活动度增加至120°～150°。术后2个月内，在休息或者下地负重时须将患膝用可调节支具锁定在完全伸直位。术后9周，去除支具，第13周，开始向前匀速慢跑训练。术后7～12个月，开始侧向跑步、后退跑步训练和向前变速跑步训练。（图1～2为膝关节术后正侧位CR片）
&&& 2& 结& 果
&&& 图1& 术后膝关节正位X线片 图2& 术后膝关节侧位X线片 13名患者，3个月及1 a随访时，膝关节活动度均&120°，至术后1 a随访时患膝活动度恢复与健膝一致。膝关节稳定性检查，术后1 a查体，其中12例患者(9231%) Lachman试验阴性，1例患者Lachman试验阳性，12例患者轴移试验阴性，1例患者阳性。术后1 a，患者膝关节功能得到明显改观，按照Lysholm膝关节评分标准，评分从提高至，差异有显著性意义(P&001)。
&&& 3& 讨& 论
&&& 前交叉韧带（ACL）损伤后，造成膝关节不稳，并易发生半月板和关节软骨的继发损伤。以往的非手术治疗寄希望通过加强股四头肌肌力来增强膝关节的稳定性，但由于它不能提供瞬时的稳定，所以不能对膝关节提供真正的保护。在切断家兔ACL的动物实验中，早期出现与骨性关节炎一样的关节软骨改变［1］。因此，ACL损伤的手术指征是非常明确的，可靠的手术方法是对损伤的前交叉韧带进行重建，以恢复ACL的生物力学性能［2］。现多采用关节镜技术重建ACL，重建材料包括：自体髌韧带、自体N绳肌肌腱、自体股四头肌肌腱、同种异体髌韧带、同种异体跟腱、人工韧带等，采用自体骨-髌韧带-骨进行前交叉韧带重建，韧带两端骨块与骨隧道能早期愈合，是前交叉韧带重建的一个黄金标准。但它的缺点也非常明显：手术切口大，膝前疼痛发生率高，易髌骨骨折，膝关节较僵硬。近年来，采用N绳肌肌腱重建ACL较为普遍，具有切口小，手术对伸膝装置无干扰等优点［3］。但早期手术常使用双股半腱肌肌腱，或者用单股半腱肌肌腱再加上股薄肌肌腱进行重建，重建韧带的两端靠隧道外螺钉、带齿垫圈、骑缝钉或者隧道内螺钉进行固定。此种方法由于不仅重建的韧带强度不够，而且韧带两端的固定不太牢靠，不能承受早期积极的康复训练，膝关节总体功能的恢复受到影响［4］。近年来采用4股N绳肌肌腱缝线纽扣钢板重建ACL［4］，克服了上述缺点，肌腱的强度和固定得到了保证，得到了推广。但固定材料价格不菲，部分患者由于经济条件所限，不能承受，为此，作者采用普通4孔指骨钢板作为肌腱重建的固定材料，做了尝试，并对重建韧带的移植物作了改良，采用6～8股N绳肌腱。
&&& 作者采用的N绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带，肌腱一般为6～8股，其中单股半腱肌肌腱的强度是ACL强度的70%，单股股薄肌肌腱的强度是ACL强度的49%，6～8股N绳肌肌腱总的肌腱的强度大于生物力学上所要求重建ACL所必需的至少4、5股腱肌肌腱的生物强度［5］，既保持了移植物的生物强度，又充分利用了N绳肌肌腱，不造成浪费。而且N绳肌肌腱的取材较容易，切口较小，虽使膝关节内旋肌力减退，但对伸膝装置无影响，术后膝关节疼痛较轻，有利于术后早期康复训练。移植物的固定是重建ACL的薄弱环节，作者采用指骨钢板横架于隧道外口悬吊法固定重建韧带，克服了此缺点，保证了手术时能完全拉紧韧带并可靠固定，防止术后韧带松弛。另外，移植物直径与隧道直径相同，无雨刷效应，避免与隧道撞击，防止滑液渗入隧道，有利于保持移植物生物强度，促进移植物与骨的愈合。虽然N绳肌肌腱具有蠕变性大，弹性模量低，远期膝关节易松动等缺点，但6～8股N绳肌肌腱强度远大于正常前交叉韧带，手术时肌腱充分预牵张，降低蠕变，使肌腱的弹性模量接近前交叉韧带，有效降低膝关节远期松动。综合这些因素，不仅早期能采取积极的膝关节康复训练，而且术后膝关节的稳定得到了保证。
&&& ACL重建时，胫骨和股骨隧道的合适位置十分重要。最理想的隧道位置能使移植物在膝关节整个运动范围内受的张力最小［5］。尽管这个目的不能达到，但合适的隧道位置能减小对移植物任何过多的张力和对移植物的外在撞击。因此，手术的关键是对股骨、胫骨隧道内口的准确定位，以确保等长重建ACL。Morgan等建议胫骨的引导针在后交叉韧带前7 mm，Jackson和Gasser建议用两个关节内的标记：外侧半月板的前角是前后的中心和胫骨髁间棘中间的基底，这与我们的胫骨隧道定位是一致的。股骨隧道的位置是把移植物放置在与ACL附着点相对靠后的位置上，即过顶位（over the top），股骨钻孔后，保留1～2 mm股骨髁后壁［5］。Aesculap股骨定位器的舌头和导针相距5mm，当股骨定位器顶在股骨髁后壁完成定位后，保证了钻孔后保留1～2 mm股骨髁后壁，即完成了过顶位的准确定位。
&&& 本组结果表明，采用6～8股N绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带，患者膝关节稳定性和活动度都得到了可靠的恢复，它具有以下优点：(1)6～8股N绳肌肌腱强度充分满足重建ACL生物力学要求，充分利用移植物，不造成取材的浪费；(2)移植物固定采用双隧道指骨钢板悬吊固定，手术时能完全拉紧韧带可靠固定，而且固定材料价格低廉，可大幅降低手术费用。另外，手术时准确隧道内口定位，保证等长重建ACL，以及采用积极科学的康复计划，也是保证膝关节功能的关键措施。因此，采用多股N绳肌肌腱指骨钢板悬吊固定法重建前交叉韧带是治疗ACL损伤的一种可靠选择。
&&& 参考文献：
&&& ［1］& Sah RL,Yang AS,Chen AC,et al.Physical properties of rabbit articular cartilage after transaction of the anterior cruciate ligment［J］.J Orthop Res， ):197～203.
&&& ［2］& （美）卡纳尔主编，卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学（第九版）［M］.济南：山东科学技术出版社，～1173.
&&& ［3］& 张建党,刘玉杰,卢世壁. 关节镜下自体N绳肌腱重建前交叉韧带进展［J］.中国矫形外科杂志,、4）:274～275.
&&& ［4］& 赵金忠,蒋尧,沈灏等.关节镜下采用四股半腱肌腱和缝线钢板重建前交叉韧带［J］.中华骨科杂志,):593～597.
&&& ［5］& 周肇庸原著,费起礼主译.现代关节镜外科学［M］.天津：天津科学技术出版社,0.
&&& （河北省人民医院骨科，石家庄 050051）
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　　手外伤的修复较为棘手，我院从1994年开始开展手伸、屈肌腱的修复，现将年间手外伤合并有伸、屈肌腱损伤行修复手术的182例患者资料进行分析总结，旨在探讨手外伤修复预后功能的影响因素。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组182例，男151例，女31例；年龄4～72岁。锐器损伤146例（198指)，钝器损伤36例（51指)。掌侧损伤伴有屈肌腱断裂者134例（188指)，掌背侧损伤伴有伸肌腱断裂者48例（61指)。屈肌腱损伤：Ⅰ区21指、Ⅱ区65指、Ⅲ区20指、Ⅳ区11指、Ⅴ区71指，掌背侧部肌腱断裂41指，指背侧部肌腱断裂20指。损伤程度：轻度81指（锐器损伤，肌腱横断)，中度85指（钝器损伤、肌腱撕脱断裂或锐器损伤、肌腱横断合并指骨骨折)，重度22指（肌腱撕脱断裂并伴有掌、指骨骨折及其他复合性损伤)。损伤手指：拇指34指（屈拇长肌腱断裂18指，伸拇肌腱断裂16指)；示指75指（指屈肌腱断裂51指，伸指肌腱断裂24指)；中指88指（屈指肌腱断裂61指，伸指肌腱断裂27指)；环指23指（屈指肌腱断裂17指，伸指肌腱断裂6指)；小指29指（屈指肌腱断裂21指，伸指肌腱断裂8指)。
&&& 1.2& 治疗结果及方法& 本组病人均为伤后24h内急诊入院，治疗上均行急诊手术，一期修复。其中行“8”字缝合45指，Kessler缝合98指，Bunnell缝合88指，肌腱移植编织缝合18指。手术时均注重修复肌腱的牢固性，术后均行石膏托外固定制动，3天后均在石膏托制动范围内行所断肌腱的被动功能锻炼，术后14天在石膏限制范围内行患指的主动和被动活动，术后4周去除石膏外固定行抗一定阻力功能锻炼。
&&& 1.3& 结果& 随访2年，根据TAM系统［1］评定疗效：优：142指（伸肌腱修复者56指，屈肌腱修复者86指)；良48指（伸肌腱修复者5指，屈肌腱修复者有43指)；可38指、差21指（可及差均为屈肌腱损伤修复者)，预后优良率为76.3%。
&&& 2& 讨论
&&& 手背侧皮下组织疏松，滑动度大，肌腱修复后粘连较少，故手指伸肌腱损伤经修复并适当地锻炼，预后较好，出现功能障碍者少。指屈肌腱损伤修复的预后与损伤的区域、程度、手术操作及功能锻炼密切相关。
&&& 2.1& 损伤区域不同，预后不同& Ⅱ区内损伤的预后最差，因为此区内指深、浅屈肌腱并列于同一鞘管内，管腔小，关节滑车狭窄，肌腱的滑度大，所以在此区肌腱损伤修复后粘连较多见，预后难尽人意；Ⅳ区（腕管区)内含有多条肌腱及正中神经，因此在此区损伤易发多根肌腱在同一水平上损伤，粘连机会发生较多，预后较差；Ⅴ区周围软组织丰富、松软，皮下组织较多，活动度大，此区肌腱损伤修复预后最佳。因此指屈肌腱损伤预后评估：Ⅱ区最差，Ⅳ区次之，然后是Ⅰ区、Ⅲ区，Ⅴ区最佳。
&&& 2.2& 损伤程度不同，预后不同& 损伤程度愈重预后愈差。因为局部软组织损伤严重，影响局部的血供及术后瘢痕增生均可发生粘连，或局部的骨折固定影响患指术后的功能锻炼，增加术后发生粘连的几率，影响患指的预后功能。
&&& 2.3& 肌腱损伤手术修复的方法也会影响患指的预后& 术中使用Kessler缝合法和Bunnell缝合法预后较好，因“8”字缝合法对肌腱断端血供的影响较大，且缝合时暴露在肌腱表面的缝线较多，增加术后发生粘连的几率，预后较差。因此在临床上行肌腱缝合时应首选Kessler缝合法和Bunnell缝合法，以提高手术修复的效果。
&&& 2.4& 早期适当的功能锻炼是提高疗效的有力手段& 因为早期适当的功能锻炼可防止术后粘连，改善患指的预后。
&&& ［参考文献］
&&& 1& 王澍寰.手部肌腱损伤修复后的功能评定.手外科杂志,.
&& 作者单位： 572700 海南昌江，昌江黎族自治县人民医院
　 (编辑：萧& 凝)
日期：日 - 来自[]栏目
　　　　据新华社讯 我国研究人员最近在肌腱体外培养再植研究方面取得重大进展，目前已在兔子上实验成功。这一研究将有望对治疗肌腱、软骨等软组织损伤和中老年妇女尿失禁等疾病起到作用。　　肌腱损伤是一种常见病，以往在临床治疗上只能在病人身上其他部位取出一根肌腱来“拆东墙补西墙”，或者采用国外的肌腱假体替换。但由于肌腱假体都是用不降解的材料制成的，不仅会产生排异反应，而且时间久了还会损伤肌腱假体周围的组织。而用病人自己身上的细胞培养出来的肌腱来替换则不存在这些问题。用患者自己的细胞再生治疗疾病，医学上叫自体细胞移植。　　浙江大学医学院组织中心欧阳宏伟教授领导的研究小组在肌腱组织工程的系统关键技术上获得突破。研究人员从骨髓中分离出间质干细胞，在培养液中浸泡3~4个星期，繁殖成有几千万个细胞的肌腱组织片，再攀上可降解的生物材料做成的“架子”，卷成肌腱的形状，放入模拟人体内环境的反应器中，经过一个月时间的牵拉、挤压的刺激，成型的肌腱就能植入人体。欧阳教授的此项技术目前已申请了美国国际专利全球保护，相关实验结果已发表在《组织工程》、《生物医学材料研究》等国际权威学术期刊上。　　欧阳教授介绍，细胞移植再生组织器官技术，还可以运用到皮肤、心血管病、糖尿病的治疗。各种细胞治疗已成为临床医学中的一个新手段和必然趋势，国外顶尖大学、医院都在竞相开展和发展各种细胞生物治疗，如美国国立卫生研究院把再生医学作为一个战略项目，加拿大建立了国家再生医学所，欧美已经有数十家关于软骨细胞、皮肤细胞、骨骼肌干细胞移植产品的商业化细胞公司，而我国尚未出现类似医用细胞产品公司。日期：日 - 来自[]栏目
<font color="#06年09月08日 中华创伤骨科杂志 2005 Vol.7 No.10 P.967-970
（上海）为了探讨鸡肌腱断裂修补后，可吸收膜预防肌腱粘连的可行性及其有效性，为预防肌腱粘连提供一种新的方法。研究者将30只12周的Leghorn鸡随机分为2组，A组为空白组，B组为可吸收膜组，每组15只。对每只鸡的左、右足第三趾(最长趾)进行断裂修补。A组修补后不放置可吸收膜，B组修补后放置可吸收膜。修补术后2、4、6周分别进行组织形态学、生物力学及功能恢复的测定，同时进行两组间比较的统计学分析。结果肉眼下可吸收膜组同周围组织粘连较少，光镜下可吸收膜组未见明显坏死组织，同周围组织之间的瘢痕较少。6周后两组肌腱的生物力学结果无明显差异，但可吸收膜组近节趾间关节及掌趾关节的屈曲功能明显优于空白组。可见可吸收膜可作为一种预防肌腱粘连的新方法。
日期：日 - 来自[]栏目
　　【摘要】& 目的& 探讨提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术治疗重度上睑下垂的优越性及其效果。方法& 对28例36眼重度上睑下垂患者采用提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术。结果& 术后随访6个月～2年，28例36眼全部得到矫正，无明显并发症。结论& 提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术治疗重度上睑下垂，损伤轻、操作简单、手术时间短、效果持久肯定、并发症较少、提睑作用力更接近生理状态。
　　【关键词】& 上睑下垂；提上睑肌腱膜复合体；额肌&& 　　上睑下垂是一种常见的眼科疾病，由于影响外观，因而患者求治心切。临床上常根据提上睑肌肌力的大小分为轻度、中度及重度上睑下垂。对于提上睑肌肌力＞4mm的轻中度上睑下垂，常采用缩短或增强提上睑肌力量的手术。而对于提上睑肌肌力＜4mm的重度先天性上睑下垂则多采用借额肌力量达到矫正的目的。如额肌筋膜瓣悬吊术、“Ｗ”型异体阔筋膜悬吊术、提上睑肌腱膜额肌吻合术等，各有利弊。我院2002年8月～2004年8月采用提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术选择性治疗重度上睑下垂患者28例36眼，取得了很好的治疗效果，现报告如下。
　　1& 临床资料
　　1.1& 一般资料& 本组重度上睑下垂28例36眼患者均由同一位专业医师设计手术。其中男18例24眼，女10例12眼；年龄4~25岁，平均12.37岁。单眼20例，双眼8例。先天性上睑下垂19例24眼，复发性上睑下垂6例8眼，外伤性上睑下垂2例2眼，Komoto综合征1例2眼。所有病例术前检查提上睑肌肌力＜4mm，Bell现象阳性，术后随访6个月～2年。
　　1.2& 手术方法& （1）麻醉：手术尽可能在局麻下操作，以便术中动态观察调整。不合作的儿童可在全麻下手术。（2）切口设计：用美蓝画出术眼上睑重睑线，无论单侧下垂或双侧下垂者均按对称原则进行画线。（3）制作提上睑肌腱膜复合体：①按画线切开皮肤并剪去切口处一条3～4mm宽的眼轮匝肌暴露减半上缘及眶隔。沿皮下向眉弓方向钝性分离至眉弓上15mm；②用睑板拉钩向上拉开皮肤，将眶隔在近眶缘部横形切开，去除多余的眶脂肪，拉开眶隔及眶脂肪，找到提上睑肌腱膜节制韧带；③于上睑穹隆部结膜与苗勒肌、提上睑肌腱膜之间注射2%利多卡因进行“液体分离”；④在节制韧带下缘横行剪开提上睑肌腱膜，宽约15mm，自此切口在提上睑肌腱膜、苗勒肌与结膜之间向下分离，达睑板上缘附近。而后于切口两端向睑板上缘方向斜形切开，形成“舌形”提上睑肌腱膜瓣。注意：在制作提上睑肌腱膜瓣时其上方表面纤维层尽量保留。同时将眶隔自切口向睑板方向斜形切开，与提上睑肌腱膜瓣、苗勒肌一起成为提上睑肌腱膜复合体，放置备用。（4）制作额肌片状组织瓣：用睑板拉钩自皮肤切口向上拉开皮肤，暴露额肌筋膜，自眶上缘横行切开额肌筋膜，宽约15mm，再在额肌与骨膜间向眉上及两侧钝性分离，制成一片状组织瓣。（5）将额肌吻合于提上睑肌腱膜复合体近睑缘端，使睑缘位于角膜缘上1mm处，然后将提上睑肌腱膜复合体多余部分重叠吻合于额肌上。（6）皮肤切口对合缝合，术眼加压包扎。
　　1.3& 结果& 术后随访6个月～2年，双侧睑裂对称，双重睑皱襞及睑缘弧度自然，无睑内外翻等并发症发生。
　　2& 讨论
　　对于重度上睑下垂，以往多采用丝线、异体或自体阔筋膜、异体巩膜等中间物将额与眼睑联系，以达到提睑的目的，因而手术效果无疑将受到中间联系物的影响，且随时间延长而力量减弱。自从周丽云［1］等报道额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂以来，经临床验证其矫治重度上睑下垂效果肯定，同时避免了异体阔筋膜悬吊术材料来源的限制，或用自体阔筋膜要额外增加的手术创伤的优点［2］。但其并发症较多，林茂昌［3］等分析有12种。而上睑迟滞是比较难以解决的，因额肌收缩抬举上睑是呈直线向上提拉，与正常弧形向后上方提起运动不相符合。付晶［4］等报道额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂术后远期随访观察，发现重建明显者仅占19.15%，其余的重睑浅或者消失，并可见明显的切口瘢痕。而提上睑肌腱膜额肌吻合术［5，6］可以克服上述缺点，但对于一些儿童患者因提上睑肌发育不良，腱膜部分菲薄，制作提上睑肌腱膜瓣易撕破、断裂而难以成功。
　　笔者在此基础上将眶隔及苗勒肌与提上睑肌腱膜一起制成提上睑肌腱膜复合体，与额肌吻合。其优点是：（1）因眶隔及苗勒肌的参与，克服了因腱膜菲薄而在制作提上睑肌腱膜瓣时撕破断裂的缺点。（2）睑缘弧度自然，重睑弧度美观，无眼睑水肿现象。（3）提睑作用力方向更接近生理状态，因而上睑迟滞持续时间较单纯额肌瓣悬吊术短。（4)眶隔及提上睑肌腱膜的睑板止端并无人为分离，因而减少了睑内外翻及倒睫等并发症的发生。（5）额肌瓣制作简单、创伤小、术后效果可靠持久。由于减少了加载额肌上的悬吊力度，所以额肌瓣制作不必过长，剥离范围小、出血少、瘢痕轻，保证了额肌的神经支配和血液供应，从而保持了额肌的收缩功能。（6）额肌瓣两侧不剪开，将提上睑肌腱膜复合体直接向上提拉缝合于额肌上，上睑下垂越重，缝合越接近睑板上缘，最终缝合位置取决于睑裂高度。通常是患者平视时上睑缘位于角膜上缘1mm处，简化了额肌筋膜瓣悬吊术式需不断调整吻合缝线的麻烦，缩短了手术时间。（7）提上睑肌腱膜复合体与额肌的重叠吻合起加固作用，可以防止因缝线切割而使组织滑脱，导致上睑下垂复发。
　　该术式的缺点是：（1）提上睑肌腱膜复合体的制作较难，操作不慎易使腱膜断裂或结膜破裂。笔者的体会是只要熟悉解剖，操作时细心谨慎，临床经验丰富，手术的成功率会明显的提高。（2）对于年龄较小、额肌发育不完善、力量欠佳的幼儿往往容易欠矫。对于这类患者我们觉得应慎用该术式。
　　【参考文献】
　　1& 周丽云.额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂.中华烧伤整形外科杂志，.
　　2& 徐胜利，沈勤，李海生.额肌筋膜瓣悬吊术矫正完全性上睑下垂.中国实用眼科杂志，5-866.
　　3& 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司，6.
　　4& 付晶，卢炜.额肌筋膜悬吊术远期疗效的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，5-586.
　　5& 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司，.
　　6& 鞠治才，李国锋，刘江梅，等.提上睑肌筋膜瓣-额肌吻合术治疗重度先天性上睑下垂.中国优生与遗传杂志，4.
　　(编辑：陈& 沁)
　　作者单位： 473000 河南南阳，南阳市眼科医院
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