4.11&内科&心衰2
（三）治疗
　　心力衰竭的治疗目的是：①预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭；②改善或保持病人的生活质量；③延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因的诱因）改善心力衰竭状态。
　　具体如下：
　　1.一般治疗
　　（1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。
　　（2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应＜ml。
　　（3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。
　　2.药物治疗：基本用4大类药。
　　（1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类：
　　①袢利尿剂：这类药物主要有呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。
　　②噻嗪类利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，1～3次/d；这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）
　　③保钾利尿剂：主要药物有螺内酯（安体舒通），用法为20～40mg/次，3～4次/d；氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾（抑制H+-K+交换）作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。
　　（2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。
　　①硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者，如高血压性心衰。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg/
min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5μg/（kg/min）。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。
　　②硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/（kg
min），可逐渐递增5～10μg/（kg min），注意反射性心动过速及低血压。（一般的药物剂量都不需要记忆,这是一个极重要的常用药,剂量要牢记）硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用降低心肌耗氧量。严重二尖瓣狭窄合并心功能不全不宜用血管扩张剂治疗。
　　硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用是
　　A.增加心肌收缩力
　　B.加快心率
　　C.增大心室容积
　　D.降低心肌耗氧量
　　E.延长射血时间
　　【答案】D
　　不宜用血管扩张剂治疗的心功能不全是
　　A.急性左心功能不全
　　B.严重高血压性心脏病合并心功能不全
　　C.严重二尖瓣狭窄合并心功能不全
　　D.严重主动脉瓣关闭不全合并心功能不全
　　E.急性心肌梗死合并心功能不全
　　【答案】C
　　【解析】严重二尖瓣狭窄致左房压增高，肺水肿，动脉扩张剂无效。
　　③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为卡托普利（开博通、巯甲丙脯酸），初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日；依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为10～20mg，2次/日；蒙诺初始剂量为5～10mg
，最大剂量为40mg，每天一次。
　　（3）洋地黄类药物：是治疗心力衰竭的主要药物，为正性肌力药物。
　　洋地黄类药物作用机理：增强心肌收缩力（正性肌力作用）：通过对心肌细胞膜钠-钾-ATP酶的抑制作用，使细胞内钠离子水平升高，转而促进Na
+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平；减慢心率（负性频率作用）：消除反射性交感神经张力过高，使迷走神经张力提高，从而使心率减慢；减慢传导（负性传导作用）。治疗量时可降低SNS和RAS的活性。
　　①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，
约经5个半衰期（5～7天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂0.2～0.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次，静注。
　　②适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。
　　③不宜应用的情况：洋地黄中毒时禁用；血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。
　　④影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾血症或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。
　　⑤与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。
　　⑥洋地黄毒性反应：
　　洋地黄中毒的症状：
　　A胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性
　　B神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、（色视）黄视或绿视等
　　C心脏毒性：主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现
　　D慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能；
　　E地高辛的血药浓度为1.0～2.0μg/ml.
　　女性，72岁，风湿性心脏瓣膜病40年，近1年服用地高辛（0.25 mg/日）和速尿（40
mg/日）。近日出现恶心、呕吐、心悸、黄视，心电图示：频发室性早搏，遂收入院。本次入院的主要诊断是
　　A.左心衰竭
　　B.右心衰竭
　　C.洋地黄中毒
　　D.急性心肌梗死
　　E.心律失常
　　【答案】C
　　【解析】强心甙治疗的安全范围较小，一般治疗量已接近中毒量的60%，毒性反应有：①胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻；②中枢神经系统反应、黄绿视；③心脏反应：异位节律点的自律性增高出现室早、室速，减慢房室传导，心动过缓。
　　洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现是
　　A.心律失常
　　B.胸痛
　　C.黄视或绿视
　　D.恶心
　　E.咳粉红色泡沫痰
　　【答案】A
　　【解析】洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现是心律失常，特别是室性期前收缩，多表现为二联律。其他均不是心脏毒性表现。
　　⑦洋地黄中毒的治疗措施：
　　A.早期治疗和及时停药是治疗关键
　　B.出现快速性心律失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品；
　　C.异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴
　　D.多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌，因可致室颤）
　　E.使用地高辛特异性抗体。
　　（4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。
　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性β1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。多巴胺小剂量时可增加肾血流量，使尿量增加；大剂量时可减少肾血流量，使尿量减少。直接激动心脏βl受体激动血管平滑肌多巴胺受体，对血管平滑肌β2受体作用很弱，直接促进去甲肾上腺素释放。常用剂量为2.5～7.5μg/（kg/min），静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。
　　②米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50μg/kg静脉注射，然后0.25～0.5μg/（kg
min）静脉注射。因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。
　　③钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。
　　（5）β-阻断剂：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA
II～III级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或NYHAⅠ级（LVEF小于40%）患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。NYHAⅣ级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种，其他的该类药物未证明有效。
　　上述三种药物治疗心衰的机制主要为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β－肾上腺素能受体。卡维地洛是一种多作用的神经体液拮抗剂，具有非选择性α阻滞、β阻滞作用，还有扩张血管和抗氧化特性。治疗过程中应从小剂量开始，缓慢递增，尽量达到靶剂量。主要副作用为心肌抑制，心衰恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。
　　（6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于Ⅰ类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流动力学效应，所以应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮。
　　（7）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。
　　3.器械和外科治疗
　　（1）血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建（介入疗法或外科手术）治疗能够改善心力衰竭病人的症状。
　　（2）起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。
　　（3）血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。
　　（4）心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达70%～80%。
　　（5）顽固性心力衰竭的定义及对策
　　顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指尽管经ACEI和/或其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，但严重的心力衰竭症状仍不见好转的状况。顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。
　　导致顽固性心力衰竭的可能病因包括：风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴作用（如皮质激素等）和/或负性肌力作用（如钙离子拮抗剂、某些抗心律失常药）的药物。
　　在对因治疗的基础上，还应调整抗心衰治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。
　　三、急性心力衰竭
　　（1）急性心力衰竭的病因
　　1.急性心力衰竭病因：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见的病因包括：
　　1）急性心肌缺血或梗死。
　　2）急性心肌梗死合并症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。
　　3）急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）。
　　4）控制欠佳的严重高血压。
　　5）心肌炎。
　　6）持续性心律失常。
　　7）急性肺栓塞。
　　2.临床表现
　　最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：
　　1）突发极度的气急和焦虑，有濒死感；（呼吸频率30～40次/分）
　　2）咳嗽，咯粉红色泡沫痰；
　　3）呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；（血压开始时有一过性升高，随后下降）
　　4）双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；
　　5）P2亢进，可闻及S3。
　　3.急性左心衰竭的抢救措施：A.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流
B.高流量氧气吸入 C.吗啡 D.快速利尿 E.血管扩张剂 F.强心甙（禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者）
G.氨茶碱H.四肢轮流结扎降低前负荷
　　1）病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
　　2）高流量氧气吸入（10～20ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。
　　3）吗啡3～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施；（使患者镇静、减少躁动所带来的额外心脏负担，同时具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷）。但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量。
　　4）呋塞米（速尿）：20～40mg静注，在2min内推完，是主要的治疗方法。
　　（共用题干）
　　女，67岁。发现高血压病25年，活动后心悸、气短3年，突发喘憋4小时。患者有慢性支气管炎病史10年。体检：端坐位，BP190／110mmHg，呼吸30次／分，脉搏108次／分，心界向左侧扩大，双肺可闻及哮鸣音，两肺底有较密集的中小水泡音。
　　该患者突然喘憋的最可能病因是
　　A.支气管哮喘
　　B.慢性支气管炎急性发作
　　C.慢性肺源性心脏病
　　D.急性心源性哮喘
　　E.肺动脉栓塞
　　【答案】D
　　【解析】心源性哮喘诊断要点为多有高血压、冠心病等基础病存在；发作时出现呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰；体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律；胸部X线检查可见左心增大和肺淤血症。
　　进一步心脏听诊发现心率127次/分，心律不齐。心电图示p波消失，代之以f波，心室律绝对不规律，QRS波群形态正常。该患者心律不齐的最可能诊断是
　　A.室性期前收缩
　　B.心房颤动
　　C.阵发性室性心动过速
　　D.阵发性室上性心动过速
　　E.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞
　　【答案】B
　　【解析】房颤心电图诊断：P波消失，代之以f波；f波频率为350～600次/分，其大小、形态和振幅不同；心室率绝对不规则；QRS波群形态正常。
　　该患者目前治疗宜首选
　　A.硝普钠
　　B.氨茶碱
　　C.西地兰
　　D.卡维地洛
　　E.心律平
　　【答案】C
　　【解析】心源性哮喘的诊断要点为多有高血压、冠心病等基础病存在；发作时出现呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰；体征为两肺满布湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律；胸部x线检查可见左心增大和肺淤血症。房颤的心电图诊断：P波消失，代之以f波；f波频率为350～600次／分，其大小、形态和振幅不同；心室率绝对不规则；QRS波群形态正常。西地兰的适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。
　　5）应用血管扩张剂，可选用硝普钠（含有氢化物用药时间不宜超过24小时）或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20～40μg/min，每5min，增加5μg/min。维持量300μg/
min；硝酸甘油初始量5～10μg/min。每3min增量5μg/min维持量50～100μg/min，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。
　　（6）洋地黄类药物：毛花苷丙0.4mg，静脉注射，是改善急性左心衰最有效的药物。适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
　　7）氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用，扩张外周血管和利尿作用。
　　8）四肢轮流结扎降低前负荷。
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慢性充血性心力衰竭的诊断与治疗
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首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘小慧
心力衰竭是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环和(或)体循环静脉淤血的表现，是严重危害人类健康最常见的一种综合征。一、发病原因
心衰的发病原因有哪些？常见的诱因是什么？心衰的发病机制是什么？有哪些病理生理学改变？
（一） 基本原因1. 原发心肌损害 （1） 缺血性 （2） 心肌炎、心肌病 （3） 心肌代谢障碍 2. 心肌负荷过重 （1） 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主狭、肺狭 （2） 容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、心内分流 （二）心衰死亡常见原因功能衰竭（59%）；心律失常（13%）；心源性猝死（13%）。 （三）常见诱发因素心肌缺血、高血压、快速性心律失常；感染、贫血、妊娠、容量负荷过重(快速输液)；药物（?阻滞剂、非甾体类抗炎药、钙拮抗剂等)。 二、发 病机制与病理生理 （一）发病机制1、心肌重塑：是心衰发生、发展的分子细胞学基础。1) 心肌细胞肥大：胚胎基因再表达，包括与收缩功能有关的收缩蛋白和钙调节基因的改变。 2) 心肌细胞凋亡:可能是心衰从“代偿”向“失代偿”转折的关键因素。 3) 心肌细胞外基质改变:纤维胶原过度沉积或不适当的降解。2、现代观点: 神经内分泌激活是心力衰竭的关键心肌损伤导致内源性神经内分泌和细胞因子激活，去甲肾上腺素（NE）、AngⅡ、醛固酮、肿瘤坏死因子等在循环水平或组织水平升高 ，促进心肌重塑，加重心肌损伤，进一步使心衰恶化。（二）病理生理学改变机体出现一系列代偿适应性反应: ①交感系统活动增强；②心室肥厚与扩张；③肾素-血管紧张素与加压素(抗利尿激素)系统被激活；④心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。 早期可维持一定的心排量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。 三、诊断标准
心衰的诊断主要根据症状和体征。那么如何对不典型病例进行诊断呢？
（一）诊断基本要点1、症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留。2、体征：体、肺循环淤血征、心脏扩大、心脏杂音、奔马律、心动过速、心律不齐等。 不典型病例的诊断可参考Framingham ,确诊心衰应同时具备二项主要标准或一项主要和二项次要标准（二）不典型病例的诊断1、主要标准：夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；颈静脉怒张；肺部罗音；心脏增大；急性肺水肿；舒张期奔马律；静脉压增高(＞16cmH2O)；肝颈反流征阳性。 2、主要或次要标准：治疗5天内体重下降&4.5Kg 3、次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；肝肿大；胸腔积液；肺活量比最大值降低1/3；心动过速(心率＞120次/min)；劳力性呼吸困难。 （三）欧洲心脏病学会（ESC）推荐心衰诊断标准1. 静息或劳力时出现心衰症状 2. 静息时心衰的客观依据 3. 对心衰的治疗有反应 4. 循环心钠素（ANP）,脑利钠肽（BNP） 四、舒张性心力衰竭
舒张性心衰的病因、诊断标准和治疗方法各是什么？如何对心衰进行分级和分期？
（一）概念及常见病因 1、概念:收缩功能正常，临床上有疲乏、呼吸困难等表现，为左室舒张功能不全所致。2、常见病因:高血压、冠心病、心肌梗死、肥厚心肌病等。这些病变引起心肌肥厚或缺血、纤维化，导致心室顺应性减退，使左房压升高，若&20mmHg，即可引起肺淤血，而出现心力衰竭。（二）舒张性心力衰竭的诊断1. 确立充血性心力衰竭的诊断； 2. 确认心室收缩功能正常(UCG、核素检查):LVEF&50% 3. 排除其他病因(瓣膜病等)； 4. 有左室舒张末压增高 5. UCG检查有舒张功能障碍：等容舒张时间延长；减速时间延长；E/A比率下降等 （三）ACC/AHA慢性心衰1、纽 约心脏病协会(NYHA)CHF心功能分级(1928)I级: 体力活力不受限制，日常活动无症状。Ⅱ级:体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。 Ⅳ级:休息时亦有症状，体力活动后加重。2、分期 第一期 心衰易患期：有高危因素，无明显心脏结构、功能异常，无心衰症状、体征。 第二期 无症状心衰期：有器质性心脏病，无心衰症状、体征。第三期 心力衰竭期：有器质性心脏病，近期或以往出现过心衰症状、体征。 第四期 顽固性或终末期：有严重器质性心脏病，药物治疗后，静息时仍有心衰，需特殊干预治疗。 （四）舒张性心力衰竭的治疗1、目的：纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐力，改善生活质量；防止心肌进一步损害；降低死亡率。 2、治疗方法： 1) 病因治疗：控制高血压、手术、消除诱因等；2) 一般治疗：限制体力活动，限制钠盐摄入；3) 药物治疗。五、慢性收缩型心衰治疗基本原则1、无症状性左室功能不全(EF&35%-40%)：均应给予ACEI长期治疗。 2、心功能Ⅱ级伴轻度症状:首先用ACEI制剂加小剂量利尿剂; 合并快速型心房颤动者，可加用洋地黄制剂，即标准三联药物治疗。疗效不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管扩张剂。3、心功能Ⅲ级伴较严重症状者，先予三联强化治疗，必要时加用硝酸酯类。4、 心功能Ⅳ级伴严重症状，多种作用于不同部位的利尿剂联合治疗;必要时静脉内使用多巴酚丁胺等正性肌力药。 ?受体阻滞剂的作用机制尚未阐明，可选择性地用于扩张型或缺血型心肌病心功能Ⅱ、Ⅲ级者, 但对Ⅳ患者特别慎用 六、心力衰竭治疗基本药物
心衰治疗的基本药物有哪些？分别适用于什么情况？使用时应注意什么？
（一）利尿剂适用于有淤血症状的CHF，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与ACEI类药物并用。 轻度心 衰：双克25mg，bid-tid，或与氨苯喋啶50mg, bid-tid，合并、间歇应用。中、重度心衰：呋塞米, 最大400mg/d, 可与其他不同机制利尿剂联合使用。心衰合并肾功能不全者，常需大剂量呋塞米静脉给药方可奏效。1、螺内酯(醛固酮拮抗剂):醛固酮可使交感神经激活和副交感神经活性降低；促进胶原生成、改变内皮功能、影响血管和心室重塑的不良作用,螺内酯有对抗这些作用的功能 适用于心功能IV级患者或休息状态下仍有症状,使用地高辛、利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂仍不能缓解者 2、 利尿剂抵抗对策：静注或静滴呋噻米，如1-5mg/h静滴；两种或两种以上利尿剂联合应用；应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟2-5ug/Kg。 3、 利尿剂应用注意事项1） 药物相互作用: 非甾体类药物如吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂的利尿作用,容易导致氮质血症，应避免使用2） 利尿剂不良反应： a) 电解质紊乱； b) 神经内分泌激活； c) 低血压和氮质血症 （二）血管扩张剂 1、概述作用: 减轻心脏前后负荷，减低氧耗量，改善心功能 适应证： ①心功能Ⅲ、Ⅳ级的慢性CHF等； ②瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等； ③动脉扩张药不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻等疾病。 禁忌证:血容量不足、低血压、肾衰 静脉扩张剂减少静脉回流，降低肺毛细血管楔压，减轻肺淤血，但不增加心输出量；小动脉扩张剂降低后负荷，增加心输出量；平衡性扩血管剂兼有减轻肺淤血和增加心输出量。 注意:长期应用扩血管剂，可进一步激活交感神经及肾素--血管紧张素系统，引起钠水潴留。 2、血管扩张剂-硝普钠 机理:强力扩张小动脉和静脉,适用急性左心衰伴重度高血压及慢性CHF急性恶化 用法:初始量l0μg/min 每5min增加5 ~ l0μg/min，直至发生疗效或低血压等副作用，最大剂量300μg/min。 副作用:低血压,一般停药l0min后可恢复,连续应用１Ｗ以上注意硫氰化物中毒、变性血红蛋白血症等3、血管扩张剂-硝酸酯类作用机制:主要扩张静脉和肺小动脉。 硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖液250ml，开始5-10μg/min静滴，每5-10min增加5-10μg，待症状改善或血压降至90-l00mmHg, 以维持量滴注。尤适用于中度心衰合并急性心梗、高血压患者。4、血管扩张剂-钙拮抗剂具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用,但第一代制剂硝苯地平可引起反射性心动过速，而维拉帕米等有负性肌力作用，故不适用于CHF。血管选择性钙拮抗剂氨氯地平(络活喜)可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降45%，其临床疗效及副作用尚待进一步评价。（三）血管紧张素转换酶抑制（ACEI)ACEI是心衰病人治疗的基石。 1、作用机制： ①抑制RAS ②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，致扩血管的前列腺素增多和抗增生的效果 2、适 应对象①适用于EF&40%的所有心衰病人。②疗效在数周、数月后出现，应坚持服药。 ③ACEI可与利尿剂合用,一般不需补钾，也可与β受体 阻滞剂、地高辛合用。3、剂量：从小剂量开始，每隔3～7天剂量加倍，直至最大耐受剂量 。 4、药物禁忌征：有血管神经性水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女禁用；双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高&265μmol/L、高血钾（&5mmol/L）、低血压（SBP&90mmHg）。5、常用制剂：卡托普利（开博通） 6.25-50mg bid-tid ? 培哚普利（雅施达） 2-4mg qd ? 苯那普利（洛汀新） 2.5-10mg qd ? 福辛普利（蒙诺） 5-40mg qd ? 西拉普利（一平苏） 1.25-2.5mg qd ? 雷米普利（瑞泰） 1.25-10mg qd （四）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 1、机制:阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AT1受体结合。ARB对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应。2、 ARB在心衰治疗中的应用：①未证实优于ACEⅠ； ②未应用过或能耐受ACEⅠ不宜用ARB取代； ③可用于不能耐受ACEⅠ者； ④可致低血压、高血脂、肾功能恶化； ⑤心衰病人禁用β阻滞剂者，可将ACEⅠ与ARB合用 2、常用制剂 ? 氯沙坦（科素亚） 25 ~ 50mg qd ? 缬沙坦（代文） 80mg qd ? 伊贝沙坦（安博维） 37.5~150mg qd ? 替米沙坦（美卡素） 20~80mg qd ? 坎地沙坦（必洛斯） 2~8mg qd （五）正性肌力药（洋地黄类） 1、作用机制 ①抑制心肌细胞膜钠一钾一ATP酶，使细胞内Na+、K+水平升高，进而促进Na+一Ca2+交换，使细胞内Ca2+水平升高而出现正性肌力作用 ②降低交感神经系统和肾素一血管紧张素系统的活性;恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用 2、适应证:1) 心功能Ⅲ、Ⅳ收缩功能不全; 2) 心房颤动伴快速心室率的心力衰竭; 3) 窦性心律伴有心衰，特别是伴心脏扩大与有奔马律者3、禁忌证:1) 预激综合征合并房颤者 2) 不稳定的Ⅱ度或高度房室传导阻滞; 3) 病态窦房结综合征(无起搏器保护者) 4、用法及用量 1) 毒毛旋花子甙K：0.25-0.5mg静注,5min起效,0.5-1.0h达高峰 2) 毛花甙C(西地兰)0.2-0.4mg静注，5-l0min起效，0.5-2h达高峰。24h总量1-1.6mg 3) 地高辛维持量给药法:0.125-0.25mg/d，70岁以上或肾功能不良者0.125mg,qd或qod。缓慢给药的维持量法:0.25-0.5mg/d，约经5个半衰期(5～7天)达稳定治疗血药浓度 5、治疗终点及注意事项1) 治疗终点 :房颤伴心衰者，心室率控制在60-70次/min，轻度活动后&100次;窦性心律者，可参考临床症状好转或血清地高辛浓度 2) 注意事项:洋地黄使用过程中，应注意诱发中毒因素;中毒的临床表现一旦出现，应立即停药，并给予相应处理。 （六）非洋地黄甙正性肌力药 1、β受体激动剂-多巴胺不同剂量发挥不同的作用 1) 1-3μg/kg?min,选择性扩张肾脏及肠系膜动脉且有利尿作用 2) 2-5μg/kg?min，刺激β1肾上腺受体，加强心肌收缩力 3) 5-l0μg/kg?min, 刺激“α-肾上腺受体，使全身血管收缩，增加后负荷，使心排血量降低. 2、β受体激动剂-多巴酚丁胺 1) 作用机制:主要刺激β1 肾上腺受体，兼有β2受体和α受体轻度刺激作用。可直接产生正性肌力作用并反射性扩张动脉血管，减低心脏后负荷，使心排血量增加。一般剂量不影响血压，心率稍加快。 2) 用法:1-2μg/kg?min,可增至2.5- l0μg/kg?min，本药连用72小时以上可因β1受体下调而失效，故应间歇给药。 3、磷酸二酯酶抑制剂抑制环苷酸(cAMP)降解而升高细胞内cAMP水平，从而发挥正性肌力和正性松弛作用。适于短期治疗严重或难治性心衰。1） 常 用剂型 氨力农:负荷量0.75mg/kg静注，继以5-l0μg/kg?min静滴； 米力农:2.5mg静注,7.5mg＋5%GS250ml,0.375-0.75μg/kg?min静滴； 维司力农:为喹啉酮类衍生物，有很强的正性肌力作用，且不增加心率,与地高辛、ACEI制剂联合应用治疗难治性心衰, 60mg/d口服。 2）副作用:恶心、呕吐、头晕、房性或室性心律失常，氨力农尚可引起, 血小板减少症。（七）β受体阻滞剂1、用法与注意事项 NYHAⅡ、Ⅲ级, LVEF&40% ,病情稳定必须使用（ 除非有禁忌证）；症状改善在用药2～3个月后，早期可能反应不良，应坚持用药；NYHA Ⅳ级,需要在病情稳定, 专科医师指导下严格应用；在ACEI、利尿剂基础上应用，小剂量开始, 每2～4周加倍, 达最大耐受量维持。 2、药物禁忌证 支气管痉挛；心动过缓（&50次/min）；二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）；明显液体潴留者禁用。 3、常用制剂 美托洛尔 （倍他洛克） 6.25~75mg bid 比索洛尔 （康可、博苏） 1.25~10mg qd 卡维地洛（达利全、金络） 3.125~25mg bid 美托洛尔（琥珀酸缓释剂） 12.5~200mg qd 七、舒张性心力衰竭的治疗(治疗要点) 1. 病因治疗：降压；改善心肌缺血以及逆转左室肥厚等2. 降低肺静脉压：适当应用利尿剂、硝酸酯类制剂 3. 维持窦性心律，心率宜控制在60～90次／min 4. 改善左室舒张功能早期充盈可选用钙拮抗剂。 5. 避免使用正性肌力药，洋地黄增加细胞内钙负荷，对心室舒张功能不利，但快速型心房颤动时例外。
心力衰竭合并心房颤动的综合评价首都医科大学附属北京安贞医院心内科马长生
一、心房颤动与心力衰竭的相互联系
房颤和心衰互相诱发，并相互促进，而且有相似的危险因素和临床表现。
心房颤动(房颤)与心力衰竭(心衰)是经常伴随在一起的两种疾病，会互相诱发和促进。根据资料统计，由于人口的老龄化，房颤和心衰随着年龄的增长发病率都在不断增加，年龄每增长10岁，房颤增3.3%，心衰增加2.9%。
初诊房颤的患者有29%合并心衰，根据Framingham的研究，另外三分之一在十年的随访中也出现了新发生的心衰。与之相似的是，在心衰患者，有房颤的占到13%-27%，而对于有严重心脏病的患者房颤的比例更高，在NYHA I-II级心功能患者中为10%，在NYHA IV级心功能患者中高达50%。有意义的是，不管是房颤还是心衰患者，一旦病情加重都有着相似的临床表现，如血液动力学的障碍、生活质量的下降，运动耐量的降低，血栓和栓塞危险性增加以及死亡率的增加等。在给患者带来痛苦的同时也给社会造成了巨大的负担。 二、房颤和心衰具有共同的发生机制房颤和心衰具有共同的发生机制，包括心肌纤维化和细胞内钙、神经内分泌功能失调等。而关于二者并存的机制有多种假说，例如房颤伴快速心室率能够通过减少心肌的供血、造成钙调制的异常以及细胞外连接的重构等机理导致扩张型心肌病。此外，心房泵血功能的丧失和心室律的不规则可以通过降低心输出量而引起心衰。反之，心衰又可以通过引起心房扩大、心肌细胞活性的丧失、心房肌纤维化、传导减慢和不应期离散度增加等因素促使房颤的发生。 三、心衰患者出现房颤的药物治疗
心衰患者出现房颤时选择控制节律的药物还是控制心室频率的药物尚无确切定论。
目前对于心衰患者出现房颤后的治疗是困扰临床医生的难题，尚缺乏共识，例如是选择节律控制还是心室频率控制？ 对于室率控制，β受体阻滞剂应属首选，既能控制心室率，又能改善神经内分泌功能，提高心衰患者生存率。I类抗心律失常药物由于负性肌力作用和潜在的致心律失常作用而应禁用。RACE试验表明轻度心衰患者室率控制与节律控制预后相当，但SCD-HeFT研究则证实胺碘酮能增加NYHAⅢ级患者死亡率。因此，如心衰患者出现房颤伴血液动力学恶化的，维持窦性心律的治疗有益，如果房颤的发作不明确与症状有关，则可以采用控制心室率的治疗策略。 如应用抑制房室结的药物，或消融房室结植入心脏起搏器。心室同步化治疗(CRT)能够改善心力衰竭预后，尽管对于伴随房颤患者效果低于窦性心心律者，但毕竟具有长期益处，也可以减少心衰患者房颤的发生。研究者认为对房颤伴心衰的所有患者均应该常规给与华发林抗血栓治疗，并将INR控制在2-3。尤其注意的是，即使恢复了窦性心律也必须继续抗血栓治疗。四、合并心衰房颤导管消融治疗&&
结合研究发现，对房颤合并心衰患者选择导管消融的治疗方法疗效显著。
（一）肺静脉前庭隔离 VS 房室结消融+双室起搏（PABA-CHF研究）1、试验条件 1）、入选标准：药物治疗无效的症状性房颤；LVEF≤ 40%, NYHA II-III 级 2）、方法: 多中心、随机、对照试验 3）、肺静脉电隔离组(PVI)26例；房室结消融+双心室起搏(AVN/BVP)组25例 4）、随访6个月 2、PABA-CHF研究结果 PVI组：80%无房颤( 应用AAD)；PAF由73%降为5%；CAF由27%降为15%。 AVN/BVP组：PAF由73%降为42%；CAF由27%增加为58%；仅4%症状改善。 PVI组:LVEF，6分钟步行试验生活质量明显改善；92%症状改善。 （二）AFFIRM （三）总结在房颤合并心衰患者的治疗中导管消融的地位，对于症状明显和药物治疗无效的患者，导管消融治疗有重要价值，临床观察结果令人振奋。PABA-CHF研究显示肺静脉前庭隔离治疗房颤较房室结消融后双室起搏策略更能改善症状，提高生活质量。2004年新英格兰杂志报道对于心衰合并房颤的导管消融治疗的累计成功率与对照组相近，可使78%心衰伴房颤患者恢复窦性心律，并能改善左室功能、增加运动耐量，减少症状，提高生活质量。北京安贞医院经验亦证明对器质性心脏病心力衰竭合并房颤进行导管消融能明显改善心功能，提高生活质量。因此，导管消融治疗房颤合并心衰安全可行。 五、相关病例
结合病例，进一步了解消融治疗的方法。同时明确消融治疗前中后应分别注意什么？
男性，31岁活动时心悸、气短3个月夜间有阵发性呼吸困难，心功能III级 诊断为：扩心病，房颤，心衰1、心脏超声检查 LA 54mm，RA 49mm， LVEDD 61mm，LVEF 50%，二尖瓣中度返流。2、CAG 正常，左室前壁运动明显减弱 3、消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+ TAI +CS 术中电复律300J，360J，360J均失败 4、术后静点胺碘酮转律，心衰明显改善；3个月后，左房恢复为36mm，心衰症状改善。5、结论：心力衰竭合并房颤导管消融：安全、可行！ 总之，房颤合并心衰是临床常见且处理较为棘手的疾病，目前基于常规抗心律失常药物基础上的治疗策略，其效果远不能令人满意，设备治疗作用令人期待，导管消融治疗曙光微现，但令人信心倍增，目前有待于更多临床研究证实，房颤合并心衰治疗任重道远心力衰竭治疗的新进展北京安贞医院 刘小慧
慢性心力衰竭（心衰，chronic heart failure，CHF）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。严重者一年内病死率高达50%以上。一、心衰 的分期和治疗原则
心衰可分为ABCD四期，针对不同分期的病人应分别采取什么治疗措施?
美国心脏学会和心脏病协会2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方法，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰症状；D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；指南虽没有重大的突破，却对临床实践有非常重要的指导意义。A期患者：治疗目的是控制心衰危险因素，如吸烟、高血压、和冠心病等，降低心衰危险。高血压是心衰主要危险因素，理想的血压控制可使心衰危险降低50%。糖尿病显著增加A期患者发展为心衰的可能性，影响心衰患者预后，因此应严格控制血糖。调脂治疗可显著减少心衰发生。有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并其它心血管危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）B期患者：治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生。所有A期建议均适用于该期患者。应根据最新指南对冠心病心绞痛患者行冠脉血运重建治疗。急性心肌梗死（AMI）患者行血运重建可降低心衰危险。对于所有有适应症的患者应用β受体阻滞剂和ACEI可降低梗死或死亡发生率。C期患者：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，有液体潴留证据或曾有液体潴留史的患者应使用利尿剂并限制钠盐摄入。及早联合使用ACEI和β受体阻滞剂。因副作用不能耐受ACEI患者，ARB为有效替代药物。中度心衰和LVEF降低的患者亦可以ARB替代ACEI作为一线治疗。指南建议有中重度心衰症状以及近期失代偿患者或MI早期左室功能异常患者使用小剂量醛固酮受体拮抗剂。心脏性猝死是心衰各阶段死亡的主要原因，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。心室不同步增加心衰患者死亡率，而心脏再同步治疗可显著降低此类患者的心衰住院率和死亡率。对于特定患者可选用洋地黄、肼苯哒嗪/硝酸盐治疗。D期患者：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。二、药物治疗进展
用于心衰治疗的药物主要有哪些？分别适用于什么条件？各有哪些研究来支持？
1.血管紧张素II受体阻断剂指南建议对于有左室收缩功能不全的患者： ARB在不耐受ACEI的症状性心衰患者可代替ACEI使用，以减低死亡率和并发症（I类， B级）；ARB和ACEI慢性心衰的死亡率和发病率降低似乎具有类似的效果（IIa类 B级）；在 有心衰或左室功能不全迹象的急性心肌梗死中ARB和ACEI对死亡率降低具有类似或等同的效果（I类， A级）；对于仍有症状的患者ARB可考虑与ACEI合用以减少死亡率（IIa类，B级）和因心衰再住院率（I类， A级）。Val-HeFT研究发现未接受过ACEI治疗的心衰患者，与安慰剂相比缬沙坦可显著改善死亡率和发病率的联合终点，使其危险降低44.5%；对于在应用ACEI的基础治疗上增加缬沙坦，也能显著减少心衰住院、改善心衰迹象/症状和生活质量。 ELITEII研究直接比较了两类药物，显示虽然氯沙坦因副作用停药率少，但其效果不及卡托普利。包括小型研究的荟萃分析结果显示了两者在死亡率和发病率方面的效果相似。有两个评价在心梗后有左室功能不全或心衰迹象的患者中应用ARB和ACEI的对比研究，氯沙坦和卡托普利的直接对比提示氯沙坦在减少全因死亡率方面效果不及卡托普利。在CHARM合用ACEI研究中，对于射血分数减少的患者，在ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少作为主要终点的心血管死亡或因心衰住院（15%）和主要复合终点。这些结果和荟萃分析一起，提示了在单独应用ACEI治疗仍有症状的患者中合用ARB对肾素血管紧帐素系统进行双重抑制的有益作用。在两个试验中，由于头昏/低血压、肾功能受损或高钾导致更高的停药率，提示在这些患者中需要谨慎监测血压、肾功能和血钾水平。对心梗后有左室功能不全或心衰的患者（VALIANT试验），ARB和ACEI的联合使用与单用每一制剂效果相似，但副作用发生率更高。2.β-肾上腺素能受体拮抗剂指南建议对于有左室收缩功能不全的患者：所有已接受包括利尿剂和ACEI在内的标准治疗，由缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及LVEF降低的患者（NYHAII-IV级），均建议使用β-阻滞剂，除非有禁忌证（I类， A级）；β-受体阻滞剂治疗减少各种原因住院（全因、心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组均一致地观察到（I类，A级）；急性心肌梗死后有左室收缩功能不良，伴或不伴症状性心衰的患者建议长期β-受体阻滞剂治疗以减少死亡率（I类， B级）。对于心衰病人，不同β-受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈必洛尔（I类， A级）。已有大量证据表明在ACEI治疗的基础上使用β-受体阻滞剂可产生的额外益处。在一些大规模随机、安慰剂对照的死亡率研究中，在心功能II-IV级患者中，卡维地洛、比索洛尔、和琥珀酸美托洛尔可使长期总死亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰进展导致的死亡减少。在这些研究中，与安慰剂相比，β-受体阻滞剂治疗还减少住院（全因、心血管、和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血原因等亚组中均一致地观察到（I类， A级）。有几个β-受体阻滞剂被证明可减少CHF死亡率和住院率，尽管不同制剂间疗效大小可能不同。在SENIORS研究中，奈必洛尔显著减少射血分数降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的联合预后终点。在一个大规模研究中，未观察到布新洛尔对生存的显著益处206。卡维地洛或美托洛尔欧洲研究（COMET研究）报告了卡维地洛和酒石酸美托洛尔之间的直接对比，在这个超过58个月的双盲、随机平行研究中，全因死亡卡维地洛组为34%，美托洛尔组40%（危险比0.83，95CI 0.74-0.93，p=0.0017），但死亡和全因入院的复合终点在两治疗组间无差异（卡维地洛74%vs.美托洛尔76%，p=0.122）。β-受体阻滞剂应用的进一步证据是它们与ACEI具有相加的作用，联合使用较单用ACEI减少心血管死亡率和住院率。这已被SOLVD和SAVE的二级分析明确证实。3.醛固酮受体拮抗剂 指南建议重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，除了ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存和死亡率（I类建议，证据级别B）；心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI、β-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率（I类建议，证据级别B）。 目前认为醛固酮在心衰的病生理中具有重要作用，它促进血管和心肌纤维化、钾镁缺失、交感神经激活、副交感神经抑制和压力感受器功能障碍。ACEI不能有效抑制循环醛固酮水平。RALES研究显示在ACEI、袢利尿剂和地高辛的基础上使用低剂量安体舒通（12.5-50mg）可逐步显著地改善重度心衰（NYHAIII-IV级）患者的生存，无论心衰病因如何。在该剂量下，认为安体舒通不具有可察觉的利尿作用。RALES研究中因心衰进展的死亡和猝死均减少，并且虽然仅11%接受了β-受体阻滞剂治疗，在该亚组中死亡率显著减少。对于II级心衰患者或无症状左室功能不全患者安体舒通是否有益尚待证实。EPHESUS研究入选了心梗后射血分数减低和心衰（或糖尿病）的患者，该研究使用选择性更高的依普利酮，结果显示依普利酮25～50mg/d可显著减少死亡和因心衰住院率15%，也明显减少猝死率，尤其对于射血分数&30%的患者。依普利酮的安全性更好，不增加男性乳房发育的危险。 4. 肼苯哒嗪和硝酸盐指南建议：血管扩张剂可作为心力衰竭的辅助治疗，联合应用肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇可用于不能耐受ACEI或ARB的患者。（Ⅰ类，B级） 相对高剂量的肼苯哒嗪（最大300mg）和大剂量的二硝酸异山梨醇（最大160mg），在没有使用ACEI的情况下，对于降低死亡率有一些有益作用，但对因心力衰竭再住院没有影响，在这种剂量下，两药联合应用与依那普利相比，可增加患者运动能力。在美国黑人中的研究显示，固定剂量地给予二硝酸异山梨醇（20mg）与肼苯哒嗪（37.5mg）可减少死亡率、发病率和改善生活质量。 三、非药物治疗进展
心衰患者非药物治疗的方法有哪些？分别适用于什么情况？各有哪些研究来支持？
1.植 入型心律转复除颤器（ICD） 指南建议：心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、LVEF ≤0.30、经长期最佳药物治疗心功能NYHA II-III级、预期能良好生存超过1年的患者，主张ICD作为心源性猝死的一级预防措施，降低总体死亡率（Ⅰ类，A级）；非缺血性心肌病、LVEF ≤0.30、经长期最佳药物治疗心功能NYHA II-III级、预期能良好生存超过1年的患者，主张ICD作为心源性猝死的一级预防措施，降低总体死亡率（Ⅰ类，A级）；任何心脏病、LVEF 30-35% 经长期最佳药物治疗、预期能良好生存超过1年的患者，最好植入ICD（Ⅱa类，B级）。 在有持续室速或室颤记录的患者，ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤功能，有效治疗这些心律失常复发，从而减少发病率及再住院率。 在猝死的高危患者，例如有MI和左室收缩功能降低病史的患者，ICD是有效的。MADITⅡ研究入选MI＞1个月和LVEF&30的患者1232例，随机分为应用ICD或不用ICD组，随访4.5年。平均随访20个月，共202例死亡，ICD治疗可使死亡危险相对下降31%（P=0.016）。DEFINITE研究将非缺血性心肌病患者随机分为ICD与对照组，结果显示全因死亡两组无差异，但ICD组猝死发生率显著下降。 2.心脏再同步化治疗（CRT） 指南建议：非缺血性心脏病、LVEF ≤ 0.35、窦性心律、经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能 III-IV 级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期 & 120 ms）如无禁忌应接受心脏同步化治疗（Ⅰ类，A级）。 2个双盲研究 显示，对应用标准药物治疗后仍有症状（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）、QRS≥120ms、EF减低的患者，双室起搏可改善其症状与运动能力至少6个月。在COMPANION研究中，1520例NYHA Ⅲ-Ⅳ级、LVEF≤35、QRS≥120ms的室壁运动不同步的患者，随机分为双室起搏（CRT）或双室起搏ICD（CRT-D）治疗，全因死亡与再住院的联合终点在两组均减少20291。随访16个月，CRT组死亡率（二级终点）相对减少24%（P=0.06），CRT-D组相对减少36%（P=0.003），两组死亡率相比无差异。一些患者尽管符合目前的入选标准，但未从CRT治疗中获益。CARE-心衰研究入选813例心室运动不同步和/或QRS≥150ms的患者，研究显示，因主要心血管事件死亡或住院的复合终点显著下降，相对下降37%（P&0.001），所有原因的死亡相对下降36%（P&0.001）。 3.心脏移植 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。尽管目前还没有对照性研究，但是公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量，使患者恢复工作。 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学异常； 难治性心源性休克； 依赖正性肌力药物维持灌注； 峰氧耗量低于10ml/kg﹒min达到无氧代谢（持续限制日常活动的缺血症状，不适合作CABG或PCI；所有治疗无效的反复发作的室性心律失常）。 相对适应症： 峰氧耗量11-14ml/kg﹒min（或小于预测值55%）以及大部分日常活动受限； 反复发作不稳定缺血症状不适合其他治疗； 反复发作体液平衡/肾功能失代偿； 未证实的适应症： 左室射血分数低； 心功能Ⅲ或Ⅳ心衰病史； 峰氧耗量大于15ml/kg﹒min （大于预测值55%）而无其他适应症。 4. 心 脏辅助装置与人工心脏指南建议：心脏辅助装置与人工心脏的指征包括准备心脏移植者、急性重症的心肌炎及需要持续血流动力学支持的患者（Ⅲ类，C级）。 目前，双室支持的唯一可能是外部应用血泵，由于感染并发症这种方法只能短期应用（数月），作为心脏移植前的过渡。左室辅助装置植入随着心脏移植患者的增多而开始应用。因为大多数符合心脏移植标准的患者，这种方法可作为移植前的过渡。可是，由于供体器官较少，许多患者目前应用这种支持的时间&1年。除了那些符合心脏移植标准的患者，将来心脏辅助装置可能还有新的适应证，第一个小规模的植入单心室辅助装置作为终点治疗的研究已开始。心脏辅助装置主要并发症是感染或栓塞，这也是目前限制其长期应用的原因305。包括旋转泵在内的全部能够植入体内的装置，目前尚在临床试验阶段。 5. 干细胞治疗 尽管围绕干细胞治疗的争论始终存在，但人们对干细胞用于治疗的探索从未中断。由于坏死的心肌细胞不可再生，因此无法从根本上逆转心力衰竭的发展轨迹。近年来兴起的心肌修复—干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医生和心力衰竭患者看到了曙光。BOOST研究，首次分析了急性心肌梗死后，冠状动脉内骨髓细胞治疗的作用。6个月的研究结果显示：与对照组患者相比，在骨髓细胞治疗组的患者中，左心室射学分数明显增加。虽然只是小样本的初步研究结果，但给心力衰竭的治疗燃起了新的希望。四、未来的心衰治疗策略影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价中。但很可能它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法，难以顾及全部神经体液系统。未来心衰治疗策略中调控有关心衰的神经体液因子将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重要。心力衰竭的预防和教育将成为主旋律。 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs） 治疗心力衰竭解放军总医院 李小鹰
一、 血管紧张素Ⅱ的作用机理
血管紧张素Ⅱ分布的部位不同，功能也不同。其作用是通过受体来实现的。
（一）血管紧张素Ⅱ的生物学作用血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）在ACE作用下转化为AngⅡ，然后与组织细胞膜上的相应受体结合后发挥生物学作用。血管紧张素Ⅱ在不同的器官，不同的组织，分布不同，在不同的组织和器官有不同的功能。如血管收缩、细胞增殖、钠水潴留及交感神经激活。如表1。
* 对出球小动脉的收缩作用强于入球小动脉 （二） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）的作用机理1、血管紧张素Ⅱ作用产生途径血管紧张素Ⅱ的作用是通过受体来实现。已经发现AngⅡ受体有四种亚型，分别被命名为AT1受体、AT2受体、AT3受体和AT4受体。AT1受体和AT2受体与AngⅡ的亲和力相似，但功能截然不同。目前已知的AngⅡ的生物学作用几乎都通过AT1受体调节，包括血管收缩、释放醛固酮、刺激交感神经输出和细胞生长等。 AT1受体是一种膜受体，它具有激素受体的所有特征。它介导血管紧张素Ⅱ受体的所有病理生理功能。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要是指的AT1的拮抗剂，它主要是组织经过血管，血管紧张素转换酶，以及非血管紧张素转换酶的途径产生血管紧张素Ⅱ。 2、ARB的作用的机制ARB是一类特异性阻断AngⅡ1型受体的药物，能够阻滞经ACE和非ACE途径产生的AngII与AT1型受体的结合，有效抑制AngⅡ或醛固酮的逃逸现象。同时，由于AT1型受体阻断减弱了对RAS的抑制，血浆中AngⅡ水平升高，从而间接激活AT2型受体。AT2型受体的激活导致周围血管的扩张并可能具有改善左室重构的有益作用。但是，ARB不影响缓激肽的代谢，不产生咳嗽的副作用。 3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂临床适应证 美国食品药物管理局（FDA）批准临床使用的ARBs有：氯沙坦，缬沙坦（valsartan）坎地沙坦（candesartan）伊贝沙坦（irbesartan）替米沙坦 （telmisartan）伊普沙坦（eprosartan）奥美沙坦 （olmesartan）等七种。 其中的前五种已经在我国上市。研究中的药物还有他索沙坦（tasosartan）等。二、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭的作用
经各项研究发现，ARBs治疗心衰疗效显著，与其他药物联用效果更佳。
（一） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）治疗心力衰竭1、Val-HeFT研究此试验入选了5010例患者来自16国300个中心的病人，心力衰竭NYHA II-III 级，射血分数减低，左心室扩大，平均随访2年，评价缬沙坦对这些病人的发病率、死亡率、症状和体征以及生活质量的影响。 给安慰剂一到两周，后随机分成了缬沙坦组，安慰剂组。缬沙坦组施40毫克BID开始，一周以后施80毫克BID，再过一周施160毫克BID,达到实验计量，胺慰剂，施等时间等量的安慰剂。试验数据及结论 （1） 病死率和病残率联合终点（图1）（2）经治疗心衰住院危险性降低（图2）（3）次级终点: NYHA 分级和射血分数的改善（图3）（4）结论 缬沙坦组与安慰剂组总死亡率没有很明显的区别，（19.7%，19.4%）但是缬沙坦组的死亡和病患率联合终点却有明显的下降（如图1）。 注意：组中有366例患者因为不能耐受或者其它原因没有用ACEI，在这366例里面，缬沙坦单独的跟安慰剂进行比较总死亡率降低了30%，总的住院率降低了44.5%，缬沙坦组因副作用而停药的几率高。 Val-HeFT研究是第一个在临床做了证明ARB治疗心力衰竭的效果并不比ACEI低。因此，引起了很多人的注意。缬沙坦因此成为美国FDA首批用于心力衰竭治疗的ARB。2、CHARM 研究CHARM研究，主要是观察必罗丝吧治疗心力衰竭的疗效。（1） 试验设计： 将患者分为三个组，第一组替代治疗组，病人2000多例不能够耐受ACEI的心力衰竭病人，第二组合用组（ACEI加ARB），第三组是射血分数大于40%（舒张，舒张性的心衰）的病人，（ACEI加ARB加坎地沙坦）。（2） 实验数据 CHARM替代组研究的首要终点：（图4）安慰剂组的联合终点发生率40%，坎地沙坦组33%，有明显下降，相对危险度大约是23%（P〈0.0001）有显著的统计学差异。 坎地沙坦使心血管死亡和/或CHF住院的风险降低23%。 因心衰而住院的次数，和患者的比例都有明显的下降。（3） 结论： 患者虽然不能耐受ACEI，但对坎地沙坦的耐受良好，故对于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，使用坎地沙坦，能使心血管的死亡和并发症减少。这个研究首先确立了ARB在心力衰竭治疗中的地位。 Val-HeFT研究和CHARM 研究都证明了ARB治疗心力衰竭优于安慰剂组。(二) ARB和ACEI在治疗慢性心衰中的比较1、早期的ELITE试验在722例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级，LVEF≤40%的心力衰竭患者中比较氯沙坦和卡托普利，结果显示氯沙坦组死亡率低于卡托普利组；2、随后的ELITE－II试验采用相同的方法，在3052例年龄﹥60岁的缺血性或非缺血型心肌病心力衰竭患者中，卡托普利和氯沙坦的全原因死亡、猝死和复苏停搏，均没有统计学的差异（P& 0.08），唯有撤药率有统计学差异。停药后氯沙坦的不良反应要比卡托普利低（P&0.002），有显著的差异的，其中很大比例是咳嗽的副作用小。未能再证实氯沙坦在降低病死率、减少住院方面优于卡托普利。没有得出ARB优于ACEI的结论。 研究发现，以往未用过ACEI的患者，用ARB疗效更好。3、ELITE II研究的结果提示： （1）Losartan 50mg/d 并不优于Captopril 50mg 3/d，但耐受性优于后者。（2）基于广泛的证据，ACEI仍应当作为CHF的首选。 （3）由于二者疗效无显著差别，对于不能耐受ACEI的CHF患者，Losartan 是合适的替代。 ARBs治疗心力衰竭有效，但是否相当于或是优于ACE抑制剂尚需要进一步观察。（三）ARB 联用（ARB+ACEI、ARB+ACEI+BBC等）是否优于单用 1、氯沙坦心力衰竭生存研究（ELITE II）中入选患者，23%已用ACEI, 22%已用β阻滞剂（BBC）。 ARB+BBC的亚组分析显示：不论是Losartan +BBC还是Captopril + BBC疗效都没有进一步的改善。2、缬沙坦心力衰竭试验（Val-HeFT）中入选患者，93%已用ACEI, 86%已用利尿剂，67%已用洋地黄，33%已用β阻滞剂。Val-HeFT研究的结果提示：（1）在ACEI的基础上加用Valsartan不改善生存率，但显著减少了住院率及死亡/病患率（二级终点）。 （2）单用Valsartan减低二级终点更明显，优于联合应用，ARB+ACEI+BBC联用甚至导致使终点事件增加。（3）需注意单用ARB的患者（约占总例数7.3%）是不能耐受ACEI者，可能无法代表所有CHF人群。3、CHARM-Added研究：（1）试验内容 （2）入选患者100%已经用ACEI, 55%已用β阻滞剂，17%已用醛固酮拮抗剂。 在此基础上加用ARB.看其疗效。 结果显示： 随访41个月后，一级终点在加用坎地沙坦组比加用安慰剂组总死亡率降低15%（p=0.011）。 对于亚族分析，在ACE—I基础上加用坎地沙坦使各个亚族的疗效都有进展。 （3）合用药物的组合疗效 用β—阻滞剂的患者加用坎地沙坦合用效果好，未用β—阻滞剂的患者加用坎地沙坦合用效果不佳。 同样的，用ACE—I的患者加用坎地沙坦合用效果好，未用ACE—I的患者加用坎地沙坦合用效果不佳。 所以，β—阻滞剂和ACE—I与坎地沙坦合用的疗效高于单用一种药物。（如表8）（4） 改善心衰预后的比较（如图5） （5）CHARM - 合用组：结论 ? 对于低射血分数的心衰患者，在服用ACE抑制剂（和b-受体阻滞剂）的同时加用坎地沙坦可以获得临床上重要的降低心血管事件的死亡率和发病率的效果。坎地沙坦治疗耐受良好，很少见不良反应的发生，尽管研究中观察到有低血压、高钾血症和肾功能不良的危险。4、CHARM —研究 保持组 射血功能保持的患者，合用或不用ACE抑制剂（1）CHARM-保持组背景: 尽管有一半的慢性心衰患者射血功能尚可维持 (LVEF&40%), 但对于这样的患者却几乎没有明确的治疗方案。（2）CHARM-保持组目标: 在LVEF&40%的有症状的慢性心衰患者中评价坎地沙坦的疗效，不考虑ACE抑制剂的合用与否。 （3）结论：坎地沙坦能够预防LVEF&40%患者CHF恶化住院。LVEF&40%的心衰患者人数众多，但过去很少有专为此而进行的研究，CHARM保持组试验为这类患者的治疗提供了重要的信息。试验中获得的数据已经证明了坎地沙坦的治疗益处。如果与另外2个在低射血分数患者中进行的平行试验一起考虑，使用坎地沙坦治疗时可以不必考虑患者的射血分数。（4）结论提示： (1)ARB不仅能作为ACEI不能耐受时的替代药物，而且可以与ACEI联用于CHF的治疗中。 (2)ARB 联用于 ACEI（100%）+β阻滞剂（55%）的CHF患者时仍可获得附加疗效。 （四）ARB对AMI的影响 1、急性心肌梗死后血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦最佳治疗（OPTIMAAL） 是一项直接比较ARBs和ACE抑制剂疗效的临床试验，对5477例急性心肌梗死后患者平均随访2.7年。 结果显示： 氯沙坦组（50mg qd）和卡托普利组（50mg tid）的死亡率分别为18.2%和16.4%，氯沙坦组患者的死亡危险比为1.13（p=0.069）。 2、缬沙坦急性心肌梗死试验（VALIANT） 是迄今最大规模的心肌梗死患者生存研究，入选急性心肌梗死合并心功能不全者14703人。随机分为缬沙坦组、卡托普利组和缬沙坦组加卡托普利组，平均随访24.7个月。 结果显示： 三组间总死亡率和复合终点（心血管死亡、复发心梗和因心衰住院）无明显差异； 缬沙坦组（160mg bid）和卡托普利组（50mg tid）的死亡率分别为19.9%和19.5%，无显著差别（p=0.98）。 （五）ARB在CHF中临床应用建议ESC慢性心衰治疗指南-2005， ACC/AHA慢性心衰治疗指南-2005 1、推荐等级 I级 ：证据和/或普遍认为一种假定治疗是有益的、有用的和有效的 II级 ：不一致的证据和/或对治疗的有效性和效果产生意见分歧 II a：级重要的证据/意见支持治疗的有效性和效果 II b级：证据/意见不能很好地确定有效性/效果 III*级：证据或普遍认为治疗没用/无效，而且在一些病例中是有害的 2 、证据水平 A 来源于多样随机试验或荟萃分析的资料 B 来源于单次随机试验或大规模非随机试验的资料 C 专家的一致意见, 小规模研究, 记录 三、药物治疗
治疗慢性心衰的药物有哪些？其中ARBs类药物包括哪些？用药过程中应注意什么？
1、CHF的药物治疗 1) 强心苷类药物 2) 血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II（AT1）受体拮抗药 3) 利尿药 4) 其他治疗CHF的药物： i. b受体阻断药 ii. 钙拮抗药 iii. 磷酸二酯酶抑制药 iv. 其他血管扩张药 2、通常被用来治疗心衰的ARBs3、对于收缩功能障碍的患者 对ACE抑制剂有不能耐受症状的患者， ARBs 可以很好得替代ACE抑制剂，可以降低发病率和死亡率 (证据水平 B, I级) ARBs 和 ACE抑制剂在治疗CHF方面，有近似的功能 (证据水平 B, I级) 急性心肌梗死后有心衰 或左室功能障碍征兆 ，ARBs 与 ACE 抑制剂有相似的疗效 (证据水平 B, I级) 可以考虑联合使用ARBs与ACE抑制剂，治疗有症状的患者，能够降低死亡率 (证据水平 B, IIa级) 和心衰的入院治疗率(证据水平 A, I级)4、ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物1) 利尿剂 2) RAAS系统抑制剂 3) 血管紧张素转换酶抑制剂 4) 血管紧张素受体阻滞剂 5) 醛固酮拮抗剂 6) b -受体阻滞剂 7) 洋地黄 8) 治疗室性心律失常 和预防猝死 5、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs) ACEIs一直被认为是治疗慢性心衰患者，抑制肾素-血管紧张素系统的第一选择，但是现在认为ARBs替代ACEIs是合理的。在使用时，血管紧张素受体拮抗剂应该从初始剂量开始使用。药物滴定逐渐达到双倍剂量。对于使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂进行治疗时，特别需要监测患者是否出现收缩压低于80 mmHg，低钠血症，糖尿病和肾功能损害。 6、经常被用来治疗心衰的ARBs &&药物剂量 起始剂量 最大剂量 坎地沙坦 4 to 8 mg once 32 mg once 氯沙坦 25 to 50 mg once 50 to 100 mg once 缬沙坦 20 to 40 mg twice 160 mg twice 四、ARBs的应用1、适应症: 2、注意事项／专家建议: 严重的肾功能障碍 (肌酐 221 mmol/L or &2.5mg/dL) 严重的高钾血症 (K+ & 5.0 mmol/L) 无症状或严重的无症状低血压(systolic BP & 90mmHg) 3、可能的药物相互作用: K+补充物 /K+ 保守的利尿剂 (包括螺内酯 ,依普利酮 ) ACE抑制剂 醛固酮拮抗药 (螺内酯 ,依普利酮 ) NSAIDs *4、使用方法：1) 小剂量开始，在至少２周后改为２倍剂量 最好使用建议剂量 (参考上面内容) 或, 减量, 最高耐受剂量; 2)记住使用部分 ARB 比不使用ARB更有好处 在第一次服药后1-2周 以及增加治疗剂量时，在使用最终治疗剂量（维持剂量）４周后；因为肾功能恶化／高钾血症 而需要减少剂量／停药时，要检测血液的生化指标 (尿素/BUN,肌酸和 K+) 3)检测血压 (如果出现症状性低血压 )5、对患者的建议 ：1)揭示期望的益处 2)治疗将改善症状, 防止慢性心衰病情恶化而导致入院治疗率的增加和增加生存率 3) 在几周到几个月之内症状得到改善 4) 建议患者避免使用NSAIDs* ，不要让医生开这类型药物 5) 建议患者报告眩晕 /症状性低血压 五、心衰药物的联合应用 （SOLVD CIBIS-II Val-HeFT CHARM VALIANT RALES 等）1、bB + ACEI 优于任一单用 (SlovD, CIBIS II) 2、 bB + ARB 优于单用bB (Val-HeFT CHARM) 3、ACEI + ARB 优于单用ACEI (Val-HeFT CHARM) 4、bB + 他汀类 优于任一单用 (AJC 2004) 5、 bB + 螺内脂 优于单用bB (RALES, EPHESUS Investigayors)6、 ACEI + 螺内脂 优于单用ACEI (RALES)7、 ARB + ACEI + 醛固酮拮抗剂 不宜 六、总结 ARB治疗心力衰竭有效，其效应不劣于ACE 抑制剂。但目前还不能取代ACE抑制剂在心力衰竭治疗的地位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选ACE抑制剂。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB 和ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，ARB可与ACE抑制剂合用。
高血压与心力衰竭及治疗首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春
高血 压是心力衰竭最主要的原因之一，在我们国家大概有1.6亿的高血压的患者，对高血压病人，如果不进行积极的治疗，到晚期都可能会发生心力衰竭。一、 高血压发生心力衰竭
高血压与心衰关系密切。高血压可通过多种途径最终导致心衰的发生。
高血压患者，通过引起左室肥大，最后使得左室重构，导致左室的功能受损，最后发生心力衰竭。高血压也是冠心病的一种危险因素，可以导致产生冠心病，最后产生心肌梗死。左室功能受损主要是舒张功能受损，最终导致心力衰竭。产生临床症状，产生组织灌注下降，反复住院，死亡。这都表明高血压和心力衰竭之间有着密切的关系。（一）从高血压到心力衰竭的病理过程
（二）从病理生理机制上来说，高血压可以通过代偿性的向心性或者非向心性的心肌肥大，产生微循环异常，可以产生心肌凋亡，使得收缩基因的表达发生改变，最终产生收缩功能不全。所以说高血压可以通过心脏肥大，通过间质增生纤维化，引起舒张功能不好，最后导致心力衰竭。也可以通过细胞凋亡，缺血，微循环障碍，来影响收缩功能，最终也产生心力衰竭。 （三）从危险因素到心衰的进展从危险因素达到心衰的进展过程，高血压是最重要的一个危险因素，从左室肥厚，心肌梗死等不同的渠道，一方面影响了收缩功能，一方面导致了舒张功能的不全，最终都可以产生心力衰竭。血脂的异常，糖尿病，吸烟这些危险因素同样可以通过影响血压的问题，影响冠心病的问题，导致左室肥大，心肌梗死来影响到舒张功能，收缩功能，最后导致心力衰竭。在这个发展的过程中，左室的结构和功能都是正常的。发展到心肌梗死或者左室肥厚的时候，左室已经发生了重构。到临床上，会导致收缩功能或者舒张功能不全，可能会出现亚临床的功能不全，左室心功能的功能不全，最终会发展到心力衰竭。所以从危险因素到心衰是一个比较长的过程，但是如果不积极控制危险因素，最终病人都会走到心衰这条共同通道上来。所以积极抗血压治疗就会得到心脏保护。 二、 高血压
如何对高血压进行危险分层？对不同患者的降压目标分别是什么？
（一）高血压患者的危险分层及降压目标1、危险分层
2、降压目标 一般：＜140／90mmHg 老年人：＜150／90mmHg 糖尿病或者：＜130／80mmHg （二）高血压的治疗
降压药物有哪几类？适应证分别是什么？如何合理地联合应用？
高 血压与不良的生活方式有一定的关系，所以减轻体重，合理饮食，限制盐的摄入，戒烟，限酒，保持适度的运动，保持情绪稳定和心态平衡，都对血压的稳定有一定的益处。反之，高血压的形成往往与这些因素有一定的关系。1、高血压药物治疗原则 从小剂量开始，逐步增加剂量；尽量用长效药物，每日服药一次；不同作用机制的药物可以联合应用；降压要达标。 2、降压药的种类及不同种类的强适应证（1）目前来说降压的种类主要有五大类的药物。一大类是ACEI类，另外是ARB类，也就是血管紧张素2受体拮抗剂。再一个就是含有β受体阻断，β受体阻滞剂，利尿剂，还钙离子拮抗剂。（2）不同种类的强适应证3、降压药的选择 4、降压药联合应用 单纯用一个药物，使很多高血压的病人，很难达到降压的标准。在这种情况下，我们需要联合应用。联合应用主要是根据高血压发生的机制，合理的联合应用。CCB(DHP)＋β阻滞剂利尿剂＋β阻滞剂 ? 利尿剂＋ACEI或ARBCCB+ACEI或ARBCCB+利尿剂α阻滞剂＋β阻滞剂 三、 心衰
心衰如何分期？心衰时神经激素和神经内分泌分别发生了哪些改变？
（一）心力衰竭的分期A仅有：明确危险因素者；而无：心肌肥厚，左心室功能受损，腔室构型改变B 既有：明确危险因素； 也有：左室肥厚、功能受损证据或病史； 尚无：心衰症状者 C已有：心衰症状或病史，有器质性心脏病 D严重心衰（反复发作） （二）心衰时神经激素激活 在心衰的时候，神经激素是激活的。在心衰之前，心脏受到损害，神经激素就会被激活，通过RAAS系统或者通过交感神经这两大系统，使得心室发生重塑，心肌细胞发生肥大，心肌细胞发生凋亡，包括心肌的间质胶原发生增生导致整个疾病的整个进展。心衰促使神经内分泌调节发生改变。这些调节发生改变又使得前面的神经内分泌调节功能紊乱，导致了恶性循环，使得心衰逐渐加重。所以说在治疗中，如果阻断RAS系统，就可以使病人病情得到改善，尤其对降低死亡率方面。在阻断RAS系统方面，有两大类药物。一种是ACEI的药物，也就是血管紧张素转换酶抑制剂。另外还有一个就是ARB，血管紧张素2受体阻断剂。
各种药物治疗心衰的机制是什么？分别如何使用？可能会出现哪些副反应？
（三 ）ACEI治疗心衰1、ACEI治疗心衰的机制主要是通过抑制RAAS系统，包括循环里的RAAS系统和组织内的RAAS系统，达到改善血液动力学的效应。它同时还作用于缓激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高体内缓激肽的水平。所以说ACEI的药物既能通过阻断RAAS系统，发挥血液动力学效应和抑制心室重构，又能作用于缓激肽，具有扩张血管，抗增生的作用。2、慢性心力衰竭中ACEI的应用 对所有收缩功能障碍的心力衰竭的病人都应该使用ACEI类的药物，除非是病人耐药或者有禁忌症。对液体潴留的病人应该与利尿剂来合用，存在左室收缩障碍，但是没有心衰症状的患者也推荐使用。因为ACEI类的药物能够改善心肌的重构。但是在使用ACEI的药物时，告知患者治疗早期可能会发生副作用，但是大多数副作用是不妨碍长期用药的。ACEI最关键是，它能降低疾病进展的危险，可以降低病人的死亡率，改善预后。ACEI对CHF长期治疗适应症。不用于急危(rescue)即重症监护顽固心衰需静脉加压维持的病人。 3、ACEI用法用于所有左室收缩功能不全的患者，LVEF&40%, NYHA心功能 I、II、III、IV级均应服用；早用，终生用；小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量。 禁忌：（1）Cr&3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血管性水肿，声带水肿，肾功能不全。 （四）ARB治疗心衰1、ARB与ACEI类的比较A、阻滞AgII更直接、完全（阻滞ACE和非ACE途径产生的AgII与AT1受体结合） B、用ARB后，血清AgII水平上升，和AT2受体结合加强，可能发挥有利作用 C、对缓激肽代谢无影响，不增加缓激肽2、ARB在心衰治疗中的作用A. 治疗心衰有效，但不主张取代ACEI B. ACEI和ARB均阻断RAS系统，但联合应用未见增加疗效 C. 用于不能耐受ACEI的病人D. 不发生咳嗽，但可能发生低血压、高血钾，使肾功能恶化 （五）醛固酮拮抗剂治疗心衰已有临床证据，证实螺内脂这种药物可以降低心衰病人死亡率，一般来说可以降低22%左右。奠定了醛固酮拮抗剂在治疗心衰作用中的地位。醛固酮本身有致水钠潴留，排钾的作用，也可以引起心脏和外周血管结构和功能的改变。所以说醛固酮拮抗剂也是一个非常重要的抗心衰治疗药物。（六）受体阻断剂治疗心衰 ?受体阻断剂治疗充血性心衰的主要作用，是受体阻断剂降低心肌的耗氧量，降低血浆儿茶酚胺的水平，可以降低肾素血管紧张素II的水平，具有抗氧化损伤和扩张血管，最终起到改善心功能，延缓心衰进程 1、β受体阻滞剂在临床心衰中的应用 1) 治疗心衰中β－阻滞剂的作用，所有左室收缩功能障碍稳定ⅡⅢ级心衰，除非不耐受或禁忌。 2) 用β阻滞剂病人选择：改善症状及临床状态稳定的Ⅱ－Ⅲ级心衰( LVEF&35-40%)。支气管痉挛、心动过缓(&60次/分)或AVB，不宜用。急性心衰失代偿不宜起初用β－阻滞剂。亦不推荐用于近期或Ⅳ级心衰、急性危重病人(住监护或需静脉治疗） 3) 接受治疗者应告以i. 早期可能发生副作用但不妨碍长期应用，ii. 早期可能不见症状改善，2－3个月后症状改善，iii. 即使症状改善不明显，减少疾病进展的危险。4） β－ 阻滞剂起始量和维持量 小量开始(如 Carvedilol 3.125mg Bid, Bisoprolol 1.25mg Q.D. 或 Metoprolol(缓释)12.5mg Q.D. 剂量逐渐增至最大耐受剂量。开始治疗前，心衰标准治疗（ACEI，利尿剂或加洋地黄）剂量稳定2-4周。监测BP、心率、液体潴留。80-90%病人可耐受达到靶剂量，不能耐受最大剂量者亦可小剂量维持。CARVEDILOL 25mg Bid比6.25mg Bid更有效，小量亦改善EF,↓死亡＋住院危险。达靶量维持不难。临床改善至少2-3个月。长期治疗减少心衰恶化，轻中度恶化尽量用利尿剂及ACEI，突然停药，急剧恶化，应避免。5） β －阻滞剂治疗的不良反应 低血压，尤其阻滞α1受体－卡维地洛过量血管扩张常无症状 心动过缓及传导阻滞－增量时发生可达5－10%。6）β －阻滞剂选择选择性与非选择性临床试验都有益，阻滞程度对心脏、循环、交感神经影响不一。多个受体阻滞优于单个受体阻滞。β－阻滞剂预防及治疗有效而安全，但需选择病人，认识治疗益处，副作用及处理。起始量、维持量、递增到靶剂量都需经验。 四、总结 对有症状的心功能不全，现在治疗策略是联合治疗。标准的治疗是利尿剂加ACEI加Beta受体阻断剂，再加神经激素阻制剂。在这个基础上还可以加醛固酮拮抗剂，如果在这个基础上再不行，还可以再考虑ARB治疗。 如果仍然有症状的话，加利尿剂、洋地黄和血管扩张剂，是最重要的几个药物。所以说对有症状的病人，需要有利尿剂，有洋地黄，有血管扩张剂。在没有症状，心脏已经发生改变的病人，提倡ACEI，β受体阻断剂，那么甚至有的时候还可以用一些醛固酮拮抗剂来进行治疗。
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