→ 血小板计数两次检查不一样。怎么回事？
血小板计数两次检查不一样。怎么回事？
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单位体检报告说我血小板计数502，我两个月后去做血常规，结果是血小板计数354，我贫血挺严重的，血红蛋白62，是否有关系啊，还是说我有其他的疾病？
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河北医科大学第四医院&& 医师
擅长: 新生儿黄疸,子宫肌瘤,糖尿病,痔疮,黄疸
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好：先说血小板的情况：当超过一定数值要注意有特发性血小板增多症，血小板高是没关系的，高于400才有意义.&&&&&&指导意见：&&&&&&血小板过高容易导致血栓！&&&&&&而后面检测血小板又降下来，没有症状的话，一般注意观察就可以。&&&&&&血红蛋白过低建议您规范治疗，三个月后复查
擅长: 擅长妇科类疾病的护理，子宫肌瘤、卵巢囊肿、阴道炎、
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疾病百科| 贫血
挂号科室：血液内科
温馨提示：注意对引起贫血的病因的防治。
贫血是指人体外周血红细胞容量臧少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb&120g...
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是否医保：医保疾病
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黄煌教授临床经验(转帖) 【中医临床经验版】
黄煌教授临证思维特点探析温兴韬1,杨大华2　(1安徽省郎溪县中医院,安徽郎溪　江苏省东海县温泉医院,江苏东海　222300)关键词:临床经验;思维特点;经方;方证;药证中图号:Ｒ25　　　文献标识码:Ａ　　　文章编号:00)04-0242-02　　笔者在南京进修期间,有幸随南京中医药大学黄煌教授侍诊。兹就本人侍诊的切身体会,对黄老师的临证思维特点作一探析。1　以经方为本,注重加减黄老师用经方注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨,药味稍变或只是剂量稍变则主治功效即随之而变,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤3剂仅剂量稍变则主治功效便不同 医学 教育网搜集整理 。经方的加减包含着很深的学问,仲景原文中对小柴胡汤、四逆散、小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述,示后人以规矩法则。只有真正掌握经方加减的规律,才能正确运用经方,并能在临床适时地根据具体病证而创制新方,不至于陷于一知半解地套用经方。如原文中小柴胡汤的加减变化虽多,但柴胡、甘草始终未减,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住这一特点,才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。又如,桂枝汤或加黄芪或加大黄,而无黄芪、大黄同用之方;白虎汤可加人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界,是深入研究运用经方的关键所在。2　坚持六经辨证黄老师认为中医的辨证体系虽多,但对学习运用经方来说,还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药,不揣度用药,即所谓“有是证用是药”。经文中多半是对病证的直接描述,几个典型症状的组合便予以某方某药,或据某一症而加或减某药。如仲景使用附子多见脉微细,但四逆散证亦可见此脉,不可因此而用附子。亦不可一见项背强便加葛根,所谓“但见一证便是”不可机械地去理解。再如经文中常提到悸,而仲景或用黄连,或用龙骨牡蛎,或用桂枝、茯苓,都应仔细区别。临证应特别重视经文中所描述的各种症状,如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义,而对正确应用经方却有着极大的价值,这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满,按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些症状含义,并能在临证时准确识别,选方用药才不致误入歧途。3　 明辨方证药证药证是药物的应用指征,方证是方剂的应用指征。弄清了方证、药证,辨证论治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多见于眩悸、口渴、小便不利,使用白术多见于口渴、小便不利、眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识,避免主观臆测与推理。除上述药证外,黄老师使用白术、茯苓多见于淡嫩胖大之舌。黄芪、人参通常都认作是补气药,而黄老师认为两者的药证有较大的区别,不可混用。黄芪主治汗出而肿,且见形体黄胖、肉松软、腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足,多见形体消瘦、腹肌坚紧之人,证见心下痞硬、呕吐脉沉迟烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。4　 强调体质辨证不同的体质是产生证型的物质基础,所以体质为本,证候为标,因此辨别体质是第一位。黄老师经过长期的临床研究,发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的5种体质类型,即“桂枝体质、柴胡体质、麻黄体质、大黄体质、黄芪体质”。体质的识别,主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征,结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在,为正确选方用药提供了捷径。如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点、脉弦细等属柴胡体质,若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。 医学 教育网搜集整理 5　 重视运用腹诊腹诊是中医四诊的重要组成部分,不可偏废。在仲景原文中,可以看出不少腹诊内容,历代名医亦有阐述。黄老师临证时注意运用腹诊,他认为通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病、辨别证候、指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大小结胸证、痞证、蓄血证、胸胁苦满证等,都只有靠腹诊才能做出正确的诊断和鉴别;而且腹诊还具有客观性强、重复性高的特点,可补舌诊、脉诊之不足。黄煌教授学术思想述要杨大华,杨健　(南京中医药大学成人教育学院,江苏南京　210029)摘要:黄煌教授是知名中医学者,对中医学许多问题都有独到见解。通过对黄教授在行医理念、仲景学说的治学观、体质辨证、辨证精神、中医学的定位和学习等方面进行论述,冀以全面反映其学术思想。关键词:黄煌;行医;方证相应;体质辨证;辨证精神中图号:Ｒ249.7　　　文献标识码:Ｅ　　　文章编号:04)01-0043-03　　黄煌先生为我校教授,江苏省名中医。多年来潜心研究中医各家学说,尤精于经方医学。先生在学术上硕果累累,所著《中医十大类方》、《张仲景50味药证》、《医案助读》等影响深远,并风靡海外。现就先生学术上主要思想作一概括整理,与同道共享。1　关于行医―――做疾医,做上工,做临床家黄教授认为,医生是高尚职业,以解除病人疾苦为己任。因此,要么不做医生,要做就做个名医,而不是庸医。做名医,除了要有高尚的医德外,更要在医术上精益求精,永不满足。除了吸收传统医学精华外,还要学习现代医学知识。他的老师叶秉仁先生曾说过:科学无国界,治病在疗效。基于此他提出中医临床应当遵循“诊断要现代的,用药是天然的,服务是社区的,观念是整体的”这一原则。先生还把中医界划分为四大类人,一类为文化型,一类为江湖型,一类是商贾型,一类为学者型。他推崇学者型中医,呼吁更多的人做学者型中医。对江湖型中医则深恶痛绝,认为正是这些人把中医搞得乌烟瘴气。“祖传秘方”及虚假广告,到处蛊惑视听,严重损害中医在广大人民心目中的形象,必须大力讨伐。在历代的临床家中,先生最推崇经方家。诸如范文虎、曹颖甫、舒驰远、陈修园等,并认为他们是中医临床的中流砥柱,其学术经验值得继承。为此他专门就经方家的学术思想作了如“经方家的医学”、“经方家的魅力”等专题讲座。2　关于仲景学说―――方证相应是仲景学说的精华仲景学说开创了辨证论治的先河,是理法方药紧密结合的典范,仲景方被誉为后世方书之祖。黄教授潜心研究仲景学说多年,认为仲景学说是中医学的精华,而方证相应则又是仲景学说的精华,是重中之重。他倡导方证辨证,认为中医学的辨证方法虽然很多,但不论是六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,还是后世占主流的脏腑经络辨证,最后还是要落实到具体方药上来。毕竟作为临床医生,面对病人最终开出的还是“方”,把方与证紧密结合,形影不离,研究方证之间的内在的有机的必然联系,这是方证辨证研究任务所在。他把桂枝汤比作箭,把桂枝汤证比作箭靶,有桂枝汤证而不用桂枝汤,则非其正治;而用桂枝汤却无桂枝汤证,则又是无的放矢,只有二者相结合才是弹无虚发,百发百中。他认为临床用方要寻必见证,治疗要选必用方,必见证+必用方=必效。方证辨证始创于仲景,观仲景方不难发现,方与证相应者服用后每每一剂知,二剂已。经方大师胡希恕曾说过“方证是八纲六经辨证的继续,亦是辨证的尖端”[1]。先生很推崇这一观点。偏离方证辨证,研究仲景学术则极易流向误区,这是方向所在。3　关于体质辨证―――着眼于病的人,而非人的病黄教授临床很重视体质辨证,他探求病人的体质与用药之间的关系,发现某些体质的出现与用药有明显的联系,即用该药时出现的某种体质表现多于其他体质。在此基础上,为了便于理解与研究,他提出了“柴胡体质”、“黄芪体质”、“桂枝体质”等概念。另外,对于临床某些特异性体质与用药关系,他又提出了诸如“柴胡带”、“大黄舌”、“附子脉”、“芍药足”等作为体质辨证的重要补充。这些内容多体现在《中医十大类方》一书中。黄教授通过中医与西医的比较得出“西医治人的病,而中医治病的人”的观点。他认为中医学强调整体观念,着眼于人,即首先把病人作为一个人来看待,然后再从患病的角度去认识。只注重病名与患病部位,那是片面地、孤立地看问题,不足为取。既然着眼于具体的人,那么病人的临床表现除了症状以外,肤色、舌、脉、腹诊等都是非常重要的临床资料,其价值有时甚至高于症状。其中,病人的精神状态更为重要,如大黄证的精神兴奋,附子证的精神萎靡,这些都是望诊目标所在。他强调“不要在病名上寻找枝叶,要在病人身上探求选方用药的真正依据”。4　关于辨证精神―――多注重是什么,少谈些为什么黄教授认为辨证要着眼于“是什么”,而少讲些“为什么”。他说,观《伤寒论》、《金匮要略》便可发现,仲景示人方药而不言药理,出脉证却少言病理,只告诉人什么情况下用什么方。对于“为什么”的问题,只要治好了病,怎么解释都可以。而且就解释而言,各家有各家的观点,有时还相互对立,彼此矛盾,在认识上很难达成一致。因此,不妨先将其暂时放一放,少些争论,多些实践。他十分反对所谓的“医者意也”,认为这是主观唯心主义,是玄学。他常说仲景言“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”[2]这是仲景教给我们宝贵的辨证宗旨,应当牢记在心。是“观”脉证,不是“想”脉证;是随“证”治之,不是随“想”治之。医学是科学,是技术,不是艺术。它不强调个人风格,不强调想象力,不应当存在“想当然,想必是”这些唯心主义色彩。另外,对于象“吃什么来补什么”这些属于民俗文化的东西,作为医生,我们也不应该轻率地相信,当以临床实证为凭。5　关于学习中医―――中医学有很多黑洞,要精鉴确识,择善而从黄教授通过对各家学说的研究,发现中医学浩瀚的古籍理论中存在许多不实用的玄学。其间有许多书不是临床家所写,有些书也只是古人寻章摘句,随文衍义,加之自我想象而成,纯属闭门造车。这些都给后人学习与研究带来诸多困惑。他把这些对指导临床意义不大、甚至有害的玄学称为中医理论上的“黑洞”。“黑洞”一词本是天文学概念,黄教授借用这一词旨在说明这些理论很容易引起人的兴趣,从而吸引学习者全身心地投入研究,可最终才发现对提高临床辨治能力毫无增益。皓首穷经,到头来所学皆非,而精力和时间却又被这些玄学吸得一干二净,这不是“黑洞”又是什么?基于此,他强调中医大学生要有精鉴确识的本领,练就一双火眼金睛去择善而从。古人的东西并非一切都是好的。他说:学术上的继承非同遗产那样什么都要保留,它需要批判,需要扬弃,需要有否定精神与怀疑勇气。6　关于著书立说―――不求其全,但求其真基于中医学古代文献玄学黑洞的流弊,黄教授严格端正自己的写作态度。他常说“我不求其全,但求其真”。“不求其全”就是在写作内容上不追求“百科全书”、“大全”之类大部头著作。“求全”是一种美好心愿,但“全”也是相对性的,与其为求全而七拼八凑,反不如实在些好。“全”不等于完美,艺术上的完美有时通过不全得以表现,比如断臂的维纳斯。在全与完美这一点上,学术与艺术有时是相通的。当然,历史上也不乏优秀的大部巨著,但多为集体写作,此又当别论。关于“但求其真”,黄教授认为著书立说属“立言”之事,是传播学术之举。因此,一定要求“真”,而且要有自己的东西,否则对他人的危害极大,说假话的学风是万万要不得的。他十分推崇王清任的《医林改错》,是书虽薄,却方方俱是来自实践,是“不求其全,但求其真”的典范。其实,《中医十大类方》在写作上又何尝不是遵循这一思想呢!方取十类,不求其全,但内容朴素,取材有据,实实在在,毫无虚言玄理。7　关于中医定位―――中医学是一部史,要放到历史长河中去认识中医学到底该如何定位?对此,黄教授认为要借助唯物史观来认识,不能割裂历史孤立评论。他常说:中医学是一部史。是的,中医学从她形成开始,迄今已发展几千年了。要想正确地、完整地认识中医,必须把她放到历史长河中去,在历史这一大背景下才能正确定位。在不同的历史时期,中医学以不同的形式表现自己,换言之即被打上不同的历史烙印。诸如汉唐医学的朴实,明代医学的玄学化,清代医学的儒学化等等。各个时期政治、经济、文化乃至社会心理在中医学里多少都有所折射。因此,有时也要将中医学作为一种社会现象来看待。从多角度、多层面、多阶段去认识,才能避免“不识庐山真面目,只缘身在此山中”的感叹。研究中医学要跳出单纯的学术圈子,才能透过其神秘外衣,直视其真正学术价值。8　关于治学座右铭―――勤求古训,博采众方,择善而从,随俗而变和书品一样,先生的人品也非常朴实无华,不尚空谈。当问及他的治学格言时,他说:“我的治学座佑铭是16字方针,‘勤求古训,博采众方,择善而从,随俗而变。’”并说:“前两条是继承张仲景的,‘择善而从’则是对医圣的补充,现实中并不是什么古训都要继承的。‘择善’是以能否增强辨治能力,能否提高临床疗效为取舍标准的。至于‘随俗而变’,读一读《扁鹊传》就知道了。”是的,扁鹊的确可算上随俗而变的典范,做医生毕竟不能脱离所处的时代和环境而孤立存在,处于特定时空不随俗而变能行吗?那么何谓随俗而变呢?我的理解是:紧跟时代步伐、适应所处环境而作出的自我调整就是随俗而变。另外,先生还十分强调要有学术个性,提倡自主性、独立性、求异性、主动性、开拓性,并认为这是学术创新的前提所在。黄教授的学术思想是多方面的,由于笔者学习得不够深入,故只能作以上概述,难免有挂一漏万之憾,愿同道们能窥斑见豹。黄煌对大柴胡汤的认识及应用黄煌教授,多年来潜心于《伤寒杂病论》的研究。他重视方证相应,药证相应,体质辨证,拓展了证的内涵,使各方证、药证具体到“病的人”,真正体现出中医的整体辨证观。笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗各科疾病且屡获良效,兹就黄煌教授对大柴胡汤方证的认识和运用介绍如下,以窥其学术思想之一斑。一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上。黄教授认为,这种归纳比较笼统、简单,初学者不易掌握和运用,强调应从多方面规定大柴胡汤的方证,以指导临床应用,提高判定方证的准确率。对此归纳如下几点:1体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。2主诉证。发热或往来寒热,便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。3舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。4腹证。《伤寒杂病论》有关大柴胡汤腹证的描述是“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。5结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。值得注意的是,临证在选用大柴胡汤时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运。此介绍黄教授运用大柴胡汤验案3则,以示其用。1　高脂血症　田某,女,45岁,日初诊。主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日～4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦。1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服。两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。黄教授曾指出《伤寒杂病论》中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有别。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。2　慢性胆囊炎　杨某,女,36岁,日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次～3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。3　胃大部切除术后倾倒综合征　贾某,男,54岁。2001年6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于2001年10月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显缓解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至日复诊:诉10来大便3日～4日1行,干结难解,脉弦细。腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚。日1剂,水煎服。患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。黄煌教授对白虎汤的认识与应用南京中医药大学黄煌教授，多年来潜心于《伤寒论》、《金匾要略》的研究。他重视方证相应、药证相应，主张从仲景原文入手，剖析每一经方乃至其中每一味药物的关键指征，掌握经方的配伍规律和主治特点。笔者有幸侍诊，观其在临床上灵活化裁经方治疗疑难杂病屡获良效。兹将黄煌教授对白虎汤的认识与应用经验介绍给读者。1．白虎汤的方证白虎汤历来被广泛应用于治疗温热病。对于白虎汤的适应证，虽历代医家认识不一，但一般均以“大热、大汗、大渴、脉洪大有力”为应用依据，黄教授认为这种归纳比较简略，不便于初学，强调要认识白虎汤汤证，必须要了解石膏证与知母证。1．1石膏证 根据《伤寒论》、《金匾要略》原文，仲景使用石膏有大小剂量之分，其小剂量多配麻黄，治汗出而喘，或无汗而烦躁，或汗出而一身尽肿;大剂量多为0.5kg，主治身热汗出而大渴，脉滑数或浮大、洪大者。身热汗出，是不恶寒反恶热，且皮肤湿润，时时汗出;大渴，为渴感强烈，并能大量喝水，甚至喜喝冷饮，而不是象白术、茯苓、泽泻证的口渴，而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。脉滑数、浮大、洪大，见于白瘦之人身热汗出之时。所以，黄教授认为使用石膏的客观指征为:①形瘦面白，皮肤粗糙;②舌面干燥，舌苔薄;③脉形大，有时重按少力;①腹或胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。1．2知母证 根据原文，知母主治汗出而烦。所谓汗出而烦，指其人或自汗，或盗汗，或黄汗，同时心烦不安，甚至不得眠。黄教授特别指出，知母所治的此种心烦，与大黄、黄连、栀子所主之烦不同。大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦;黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦;栀子之烦，因胸中窒塞，舌上有苔而烦，皆有结实之证。而知母之烦，肠胃之中无有形邪气，临床无胸腹痛窒症状，故有“虚烦”之说。黄教授认为使用知母应注意以下的客观指征:①身体赢瘦。认为桂枝芍药知母汤证比较强调这个指征。身体赢瘦而脚肿如脱，肿在一处，全身反瘦，所谓“独足肿大”，可以使用知母。再有，酸枣仁汤证的虚劳，本有“面色薄”、“酸削不能行”等证，故也属赢瘦之列。②脉浮大。白虎汤及白虎加人参汤证均有脉浮，或浮大，或洪大，若脉沉弱者，不宜使用石膏、知母。③舌红苔薄。瘦人舌本红，如有汗出而心烦，则舌更红;苔薄，表示肠胃中无有形邪气。白虎汤以石膏、知母同用，则其方证是以两药的药证为主体的，即以烦躁、强烈的渴感、身热汗出、脉形洪大为基本症状。作为客观指证，黄教授强调了形瘦面白、皮肤粗糙的体型以及脉象洪大与舌红苔薄干燥等特点，体型特征的提出，对正确的诊断帮助很大。使“证”与“人”结合了起来，充分体现了中医的整体观。黄教授重视白虎汤原有的处方结构，认为临床使用白虎汤，甘草是必用的，仲景使用石膏的处方中均有甘草，这是前人积累的宝贵经验，不可轻视;方中用粳米也不可缺少，当然也可用富含淀粉的山药代。临床根据不同的兼证，白虎汤可作相应加味，如食欲不振、头昏、舌苔少者，加人参、党参、沙参等以养阴生津，但不可配黄芪。并认为黄芪健脾利水，仅适用于面黄身肿而汗出之人，与白虎汤证正相反。胸腹悸动、盗汗者，可以配龙骨、牡蛎，或龟版、鳖甲，以滋阴潜阳，平冲降逆;出血加阿胶、地黄以滋阴复脉。黄教授指出：白虎汤不单是治疗急性热病的处方，即使内伤杂病，只要具有白虎汤证，也可使用白虎汤，这就是“有是证用是药”这一中医治病的基本原则。他曾用白虎汤合麦门冬汤治军团菌肺炎的持续高热，用白虎加人参汤治糖尿病的烦渴，用白虎汤合竹叶石青汤治小儿夏季热等。均有治验。下面介绍2则白虎汤治验，以示其用。2．验案举例2.1甲状腺机能亢进症 程某，女，16岁，学生，日初诊。2年前因消瘦烦渴多饮，甲状腺肿大，某医院诊断为甲状腺机能亢进症。服他巴唑治疗效果不明显，病情日益加重，上课无法集中注意力，不能坚持上学，转诊于黄教授。患者形体消瘦，两眼球突出，颈部弥漫性肿大，舌面干燥无津，舌苔少，脉浮大而数重按无力.询知患者恶热喜冷，口渴，每天必饮大量冷开水或冰淇淋，常感心悸动，汗多。日化验:T3:2.8ng/ml，T4:199ng/ml。心电图示:频发房早。处方:生石膏50g，知母12g，龙骨15g，牡蜗30g，山药15g，天花粉15g，天冬10g，麦冬10g，北沙参15g，生甘草3g。服7剂于9月21日复诊:药后烦渴多汗等症状好转，舌脉同前，原方知母加至20g。之后效不更方，惟知母的用量均在20g以上，牡蜗用量在40g以上，服药期间停服西药，并坚持上学，共服药百余剂后，症状基本消失，甲状腺恢复至正常大小，突眼也明显减轻，早搏消失，面色红润，学习成绩明显提高，体重增加。日复查:T3: 1.8ng/ml，T4：105ng/ml，已属正常范围。按:黄教授认为，此证以烦热为主症，故当重用知母，以清其气分之热。其甲状腺肿大，不必用海藻、昆布软坚，清降其气火即可。患者虽无烦躁的主诉，但其学习注意力分散，即可视为烦躁。牡蛎主治胸中动悸，其频发房早、心动悸不安是牡蛎证，故当重用牡蛎。本例共服用石膏达5000g，知母达2400g，牡蜘达5000g，虽大剂寒凉重镇，患者毫无所苦，尚觉微有甘味，可见药证的对，用可放胆。2.2暴崩 何某，女，14岁，学生，日初诊。患者于1990年9月开始全身皮肤出现密集针尖大小出血点，以躯干部为多，同时常常鼻衄，出血量多。在某医院行骨穿术等检查，诊断为血小板减少性紫瘫(血小板计数始终在10～20×10 9/L范围波动)。1994年底月经初潮，之后每月经量极大，血色素降至30g/L，不得不住某妇产医院输血治疗。5年中虽迭经中西医治疗均无明显效果，曾用党参、黄芪、大黄、参三七、云南白药、水牛角以及各种炭药，亦无见寸功。近阴道出血10天不止，血色鲜红，无血块，无腹痛。因贫血严重，稍一活动即心悸，由其父亲背至二楼诊断室。诊见面色苍白，无光泽，舌质淡白而舌面干燥无津，脉洪大而无力。时未值酷暑，但不时取出随身携带的冷开水饮用。检查血小版20×10 9/L，血色素60g/L，白细胞1.2x10 g/L。处方:生石膏30g，知母10g，山药15g，龟版12g，龙骨15g，牡蛎30g，阿胶12g，生地15g，天冬12g，山萸肉10g，生甘草3g，糯米12g。服药1剂后，出血量大减，3剂后血止。后以此方续服，每日1剂，1月后月经来潮时出血量明显减少，7天经净。服至1996年1月，复查血小板90×10 9/L，血色素100g/L，白细胞4.5×10 9/L，月经大出血已经完全控制，面色红润，体重也见增加。随访至今正常。按:患者面色苍白，很容易误诊为血虚，但舌面干燥无津，口渴，脉洪大，则属白虎汤证无疑。石膏大寒，人皆畏之，但只要对证下药，石膏何尝不是滋阴生津药?此例前后共服用石膏达6kg之多，使出血量多得以控制。灵活运用白虎汤的经验由此可见一斑。黄煌教授运用半夏厚朴汤的经验黄煌教授是南京中医药大学教授，长期从事中医各家学说教学及临床工作，临床搜用仲景方。现就其运用《金匮要略》半夏厚朴汤的经验介绍如下。1．声带麻痹案陈某，男，49岁，干部，日初诊。患者声带麻痹半年余，每遇精神负担过重时症情加重，经多方治疗仍发音困难。有胆结石、萎缩性胃炎等病史。刻下:声音嘶哑，心烦，寐差，咽喉暗红，舌稍暗，苔薄白，脉滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏10g，川朴6g，苏梗10g，获等15g，枳壳6g，山栀10g，连翘12g，黄芩6g，生甘草5g。水煎服，每日1剂，分2次服。并嘱其多参加室外活动。服3剂后，喜来告之，上午发音已正常，下午稍有嘶哑。继用原方20余剂而安。2．顽固性失眠案周某，男，29岁，日初诊。患睡眠障碍2年，曾经当地医院及精神病院治疗，未见好转。刻下:入睡困难，多梦，早醒，每日睡眠4h～5h，恶心，胸闷，干咳，痰白粘不多，咽中如有物阻，大便每日2行，时干时溏，尿频，舌暗，苔薄黄，脉弦滑。用半夏厚朴汤加味:姜制半夏10g，获等12g，川朴10g，苏梗10g，山栀10g，连翘12g，滑石12g，积实6g，生甘草39。服7剂后复诊，入睡已不困难，但仍多梦、胸闷、心烦。效不更方，原方去滑石、枳实，继服14剂而愈。3．顽固性胶痛案丁某，女，30岁，日初诊。患腹痛年诊为缺铁性贫血，曾服红桃K等药物未效。刻诊:腹泻，夜寐不安，多梦，醒后有汗，口干而粘，尿频急色赤，面青黄不泽，消瘦，唇白，舌苔厚微黄，脉细数。处方:姜制半夏10g，茯苓15g，川朴10g，苏梗10g，山栀6g，滑石15g，生甘草5g，黄茶3g，连翘10g。5剂。药后腹痛即止。1个月后因情志不遂致腹痛又作来诊予原方7剂。随访至今腹痛未作。4．焦虑性神经官能症案李某，男，34岁，日初诊。患经常性头昏多年，多方求治未效。刻下:患者头昏，尤以餐后明显，心悸，时有早搏，夜寐欠佳，右胁按之硬满，手足汗出，厌甜食及辛辣，喜冷饮，餐后胰岛素增高，甲状腺肿大，但功能尚正常。B超提示:胆囊息肉、脂肪肝。血脂2.0～3.5mmol/L，黄疸指数20单位～30单位，转氨酶正常或稍高。舌尖红，脉细弦滑。用半夏厚朴汤合四逆散加减:姜制半夏10g，柴胡10g，茯苓15g，苏梗 12g，川朴10g，山栀10g，连翘12g，黄芩6g，生姜3片，红枣10枚。7剂。药后头昏明显改善，已有正常上班，精神状态亦佳。效不更方，原方7剂继服工固。按:半夏厚朴汤由半夏、厚朴、获荃、紫苏、生姜等药组成，具有行气解郁、降逆化痰之功，仲景用本方名疗气郁痰凝之“妇人咽中如有炙育”的病证。黄教授主用本方的指证有三:①咽喉不利，包括咽喉部异物感咽痛、失音等;②恶心呕吐，胸闷腹胀;③眩悸，眩即耳晕，如坐舟中;悸指跳动，如心下悸、脐下悸、肌肉跳动等。黄教授对食道炎、支气管炎、哮喘、更年期综合症小儿厌食症、帕金森氏综合症等具有上述指征的患者，动用本方加减治疗，均取得了令人满意的疗效。黄教授临证还发现，患者服用本方后，常易出现心烦不安、胸闷、寐差早醒、多梦易惊、咽红痛或暗等烦躁证，应加山栀、连翘、黄芩、甘草清心除烦，疗效卓著，称此加味方为“除烦汤”。《伤寒论》第317条有“病皆与方相应者，乃服之”的训示。前两案，病虽不同，但皆有痰气交阻所致的“咽喉不利”这一经典指征，所以从仲景投半夏厚朴汤，又均见烦躁诸症，宗仲景之训兼以除烦。药证的对，效如桴鼓。案3出现腹胀痛、口干粘、苔厚等气郁痰凝的脾胃症状，合半夏厚朴汤的运用指征，随证加味而获难求之效。案4病症繁多，证情复杂，除肝气郁滞而出现的右胁硬满的柴胡四逆散证、热扰心神的烦躁证外，似难再觅头绪。黄教授予半夏厚朴汤，我们颇为不解，思忖良久，他说头昏、心悸乃痰气交阻、蒙闭清窍的“眩悸”证，顿时心中释然。由此，黄教授运用本方指征的精妙，方证药证的研究之深可见一斑。并使本方在运用上突破了“治疗梅核气专方”这一陈规，扩大了本方的临床适用范围。现代药理研究证实:厚朴、紫苏有抑制喉反射的作用，半夏、生姜、紫苏均有祛痰作用，生姜、紫苏有健胃、促进胃液分泌及肠管蠕动作用，半夏、厚朴、茯苓均有镇静作用，厚朴有解痉作用等等。这些药理充分的验证了黄教授运用本方指征的科学性。由于本方在临床上还未受到足够的重视，所以本方的药理还只停留在单味药物的研究上，对合方的药理还有待进一步研究。(收稿日期)黄煌教授运用人参、黄芪的经验提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状腹，后者为蛙状腹。关键词 人参、黄芪、临床应用 黄煌 名医经验黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。1．一亏一滥看水液水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之心法。2．一瘦一胖观体质形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类体质的真实写照。3．一硬一软辨腹证腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外证i肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如鼓”即当视为此种腹证的旁注。另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄芪的运用是不能不加选择的。医案医话黄煌教授运用大柴胡汤治验3则南京中医药大学(210029)　叶志超　　关键词　大柴胡汤　医案　黄煌　　中图分类号　Ｒ249　　黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:1　颈椎病肩臂痛案冯某,女,56岁,教师。日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。2　郁证心慌失眠案张某,女,64岁,已退休。日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。3　高脂血症肥胖体倦案朱某,女,45岁,干部。日诊。自觉疲乏困倦,伴有体重增加3月余,之前体重63ｋｇ。患者体型略胖,体质较壮实,体重68ｋｇ。检查:上腹部按压较充实,有轻度压痛。大便干结,3～5日一行,夜间有盗汗。舌质淡红边有齿痕,苔薄腻,脉细数。血液生化检查:血清总胆固醇(ＴＣ)8 59ｍｍｏｌ/Ｌ,血清甘油三酯(ＴＧ)2 77ｍｍｏｌ/Ｌ。诊断为高脂血症。予以大柴胡汤加川朴和解少阳、行气消结。处方:柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生大黄6ｇ,川朴10ｇ,制半夏10ｇ,生姜3片,红枣6粒。服药1周后复诊,自感全身轻松,药后大便变稀,1日2次。原方去川朴,柴胡改为12ｇ,黄芩改为12ｇ,再服7剂。1周后盗汗已止,体重未再上升。原方再服2周,体重降为65ｋｇ。血液生化检查:ＴＣ4 31ｍｍｏｌ/Ｌ,ＴＧ1 13ｍｍｏｌ/Ｌ,脂浊度(-),各项指标全部正常。4　讨论大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。黄煌教授应用黄连阿胶汤的经验陈　明　(南京中医药大学教务处,江苏南京　210029)　　关键词　黄煌　黄连阿胶汤　经验　　中图号　Ｒ249.7　　黄连阿胶汤出自《伤寒论》,原主治:“少阴病,得之二三日,心中烦,不得卧”(303条),此方组成为黄连四两,黄芩二两,芍药二两,阿胶三两,鸡子黄二枚。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得”。我校黄煌老师经常用此方调治内、妇科常见疾病,屡收良效。现收侍诊过程中所录部分验案,摘录一二,以飨读者。1　烦躁失眠案患者薛某,女,62岁,日初诊。主诉烦躁不安,夜不通寐月余。其后背自觉有蒸笼感,伴有头晕、耳鸣,饥不欲食,大便干结,矢气多,舌质干,有裂纹,脉细数。继往患者有胆结石病史。此患者失眠乃因烦躁而起,且在失眠的同时伴有头晕、耳鸣、大便干结等症状,其舌质干,有裂纹,症属肝肾阴虚,阴虚阳亢之失眠。治疗既不可清热平肝,亦不可潜阳温肾,而宜用养阴清热之黄连阿胶汤。拟方黄连3ｇ,黄芩6ｇ,白芍12ｇ,阿胶12ｇ(烊化),党参12ｇ,生甘草3ｇ,山栀10ｇ,生鸡蛋1枚(冲)。服以7剂,烦躁自除,夜寐乃安,且胃中嘈杂亦有改善。继服药半月后未再复发。2　崩漏案朱某,女,48岁,有糖尿病史10年。1997年4月月经净后复来,淋沥不尽,专科医院欲作诊刮,遭拒绝,改服中药。此时月经已经半月未净,色暗红,挟有血块,患者睡眠障碍,每夜仅3ｈ左右,头昏,口干苦,舌质红苔剥,食欲不振,上腹部不适,有痞闷重压感,按之疼痛。用黄连3ｇ,黄芩12ｇ,白芍12ｇ,阿胶15ｇ(烊化),生地30ｇ,生甘草3ｇ。2剂而血止,睡眠也好转。后常服此方,血糖值亦趋正常。3　失语案朱某,80岁,1998年5月头晕头痛,自服止痛片无效来诊,形体消瘦,面色虚浮,而舌质红绛无苔,嘱ＣＴ检查,经医院检查发现两处脑梗塞,即入院治疗,经使用抗凝、扩张血管等药物治疗近1月,无明显疗效,进一步发展为失语,遂改服中药。其舌质依然如故,思维尚清晰,但无法言语。询得患者食欲全无,入夜难寐,整日焦躁不安,给与黄连阿胶汤加生地、麦冬、甘草,1周后复诊,睡眠改善,烦躁明显好转,食欲也增加,又以此方续服半月,能简单言语。后持原方回归故里无锡。4　讨论心肾不交,阴虚阳亢所致之烦躁是应用黄连阿胶汤的重要指征,以上3则验案病情不一,表现各异,但均出现了烦躁症状。案1患者烦而焦虑,心下痞;案2患者烦而月经不调,出血不止;案3患者烦而失语。以上3者表现为烦躁不安的同时多见精神萎靡,脉细数,舌红少苔,且有入夜烦躁,而白昼稍安的特点。前人认为此烦躁是为少阴病烦,乃君火热化为阴烦,非阳烦也。黄连阿胶汤乃少阴泻心汤也。黄煌老师归纳黄连阿胶汤方证如下:①心中烦,不得眠。②出血倾向或诸血证。③面色苍白,精神萎靡,口燥咽干,手足心热,耳鸣头昏,小便短黄,口舌糜烂。④心下痞,腹痛。⑤舌质红或深红,苔薄黄或花剥、起裂,脉细数。本方应加减应用,治疗血证时,黄老师多与大剂量生地30～60ｇ配用。生地味甘,性微寒,生地、阿胶、甘草配用,其凉血止血,养阴清热的作用尤佳。除此方外,生地还可用于黄土汤、胶艾汤、内补当归建中汤、薯蓣丸等方,有止血滋阴之功。临床伴有心下痞,不思饮食者,可加用党参、半夏,寓半夏泻心汤之苦辛通降之意。如伴有心悸、心慌者,则常与炙甘草汤合方。而火邪上炎较盛者,可加重黄连、黄芩用量,还可加用栀子、连翘,乃与黄连解毒汤合方之义。黄煌老师除用此方治疗以上病证外,还曾用此方治疗消渴、热痹、热痢、头痛等患者,在此就不一一细述了。古方的学习与应用南京中医药大学(210029)　黄　煌关键词　古方　方证　体质　临床　　古时称中医为方脉家,医术为方技。日本则称中医为汉方。可见,对中医来说,方是极其重要的。无论是伤寒派,还是温病派,是古典派,还是现代中西医结合派,是讲脏腑辨证,还是讲六经辨证,到最后交给病人的都是方,所以,日本古方家吉益东洞说:“医之学也,方焉耳”。方,是中医的内核,是根本。中医的方剂,数量多得让人兴叹。宋代的《太平圣惠方》有100卷,方16834首;《圣济总录》有200卷,方20000首;明代的《普济方》有426卷,方61739首;我校正在编写的《中医方剂大辞典》收录医方达10000首。要熟悉掌握这么多的方剂,既不可能,也无必要。因为关键的方剂不过几十首,这就好比汉字的字根,英语的词根,是组成千万张处方的基本构成,可称之为“方根”。方根在那里?在《伤寒论》,在《金匮要略》。这两本书的方剂,并非张仲景一个人独创,是总结了汉代以前的用药经验而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,可以说是中华民族几千年与疾病作斗争的经验结晶,是我们中国人经自身试验筛选出的临床有效良方。只有把这两本书弄通了,才能在临床上左右逢源,触类旁通。后世名医虽多,其临床的基本法度都不出仲景学术的范围。所以,成无己说“仲景之方,最为群方之祖”,张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”,朱丹溪说“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳”。笔者说仲景方当为中医之根,为中医之魂。中医学的经验性是极强的,《伤寒论》《金匮要略》之所以被称为经典,是因为在数千年的实践中证明它是有用的,是科学的,在临床上是能解决问题的。学中医,离开了仲景方,那就成了一句空话。1　学古方的关键是抓住方证学《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法较多。笔者倾向于按主方主药分。按主方分,徐灵胎的《伤寒论类方》(1759年)最好,这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后才写上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。拙作《中医十大类方》(江苏科技出版社,1995年)是以主药分的,其特点是以药类方,以方名证,便于学习记忆,本书并非中医古方的全书,而仅仅是为读者提示一种认识并掌握中医古方的方法。古方何止十类?本书之所以题名为《中医十大类方》,只不过为读者阅读本书增加一点轻松的氛围而已。应当指出,无论按方分或按药分,关键是要抓住主治,识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,这可以说是混淆了主次。对中医来说,古方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。药物的应用指征为“药证”,方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证”,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高。同样,药证、方证相对应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相对应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤。如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则主治咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条),“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15条)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形象桂枝”等说法,都为药证相应、方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了古方的极为严格的经验性,这是中医辨证论治的基本内容。“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握,但从另一角度看,方证相应则是以不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序)。可见,这种方法是相当规范的,问题是从什么角度去认识。2　西医治“人的病”,中医治“病的人”张仲景医学的又一特征是着眼于“人”。如果说西医是治“人的病”,那么,中医是治“病的人”。这个“人”,就是整体,就是全身。中医没有去寻找在器官细胞水平上的病理变化,古代也无法看到天地间的各种致病微生物,但我们的先人却能从宏观上把握住机体的变化,找到消除病痛的办法。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受”。这就是张仲景医学的疾病观。这个“发”是“人”在疾病中出现的全身性的反应,张仲景是如何着眼于“人”的呢?其一,望形。如强人、羸人、尊荣人、失精家等。尊荣人骨弱肌肤盛,即为缺少运动,肌肉松软,稍动即易汗出伤风的体质类型;失精家则为男子面色白,瘦弱,脉大而无力者。其二,切脉。脉浮、脉沉、脉微细、脉沉迟……不表示某种病,而是患者全身的反应状态。所以《伤寒论》《金匮要略》中的脉象,主要是用于辨“病的人”而不是辨“人的病”。换句话说,脉象可以辨人的寒热虚实表里,而不可辨食道癌、胃炎、痔疮、关节炎等疾病。所以脉象不可不重视。其三,辨析人体基本生理活动的变化情况,如恶寒恶热、口渴与口不渴、小便利与不利、不大便或下利、能食或不能食等。以上三点,均体现在张仲景的医学中,如五苓散主治口渴而小便不利者,麻黄汤主治无汗而喘者,桂枝龙骨牡蛎汤主治失精家的腹痛里急而脉极虚芤迟者,黄芪桂枝五物汤主治尊荣人的身体不仁,新加汤主治发汗后身疼痛、脉沉迟者。需要指出,后世比较重视的舌诊和日本的腹诊,其本质也是辨体质状态,辨寒热虚实,故在临床应用古方时,是完全应当使用的。古方的舌证,散见于后世各家医著中,代表性的有清代张登的《伤寒舌鉴》、叶天士的《外感温热论》、俞根初的《通俗伤寒论》、梁玉瑜的《舌鉴辨正》等。在经方家的医案中这方面的内容尤为丰富。古方的腹证,日本汉方家研究较深,其中古方家吉益东洞的《类聚方》以及稻叶克文礼和久田寅叔虎的《腹证奇览》记载较详,值得参考。笔者通过研究张仲景医学和吸收后世各家辨脉、望舌、切腹的经验,认识到临床上寻找古方与“人”的对应点,是运用好古方的关键。笔者的话是:未识方证,先辨“药人”。即寻找和辨别某种药证方证的出现频率比较高的体质类型,以此作为辨方证的先导。《中医十大类方》中提出了五种“药人”,即所谓“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。书中有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用。笔者认为,若使用中医方剂,唯以辨病为主,不诊脉,不看舌,没有脉舌上的指征,那就失去了中医的特色。3　不要轻信实验室的数据,要重视临床实践近年来,国内外一些医药研究人员对一些常用古方进行了大量的药理作用和配伍的研究,其实验结果对古方药效的证明、方证的明确、古方剂量、服用方法和剂型的改进等,都有积极的意义。这是学习与研究古方时所必须了解并加以利用的。但也应该认识到,由于实验室与临床尚有较大的区别,动物试验与人体实验不同,单因素研究与多因素研究不同,传统水煎与提取物不同,所以,实验室的结果只能作为临床应用的参考,而不是临床指南。如现代药理学研究证明,黄芪对心血管系统、血液系统、肾功能、物质代谢以及肿瘤等均有良好作用,可使减少的血细胞数恢复正常,可扩张冠状动脉,改善心脏功能,增加抗缺氧能力,防止脂质过氧化,改善肾脏功能,防止肝糖元减少,抗衰老等。但是否临床上所有心血管疾病、肾病、肿瘤都可以使用黄芪呢?显然是不符合临床实际的。所以,要正确使用古方,必须重视临床实践。这是关键,是根本。古方的方证目前尚难做出公认的动物模型,只有在临床,在具体的病人身上,才能体会到古方的使用方法,才能感悟到古方的精妙之处。笔者对古方发生兴趣,完全是在临床培养的,不是信而好古,而是古方的疗效确切,如桂枝龙骨牡蛎汤治咳喘胃痛、防己黄芪汤治疗汗出而肿的糖尿病、黄连阿胶汤治疗漏下不眠、白虎加人参汤治出血等,使笔者尝到了应用古方的甜头。有人可能会对古方的使用价值发生怀疑,古人的东西能用于治疗今病吗?应当回答:不要认为古人不识现代病,就认为古方不能治今病。要知道,人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有Ｏ―157大肠杆菌,但现在出现了,可见病是不断变化的,但是,人体对疾病的反应方式是几乎不变的。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以,古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。4　要注意收集和积累经验要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。如叶天士关于运用桂枝汤、栀豉汤、苓桂味甘汤、真武汤的经验,尤在泾运用金匮肾气丸的经验,近代范文虎运用四逆散、桂枝汤的经验,徐小圃运用麻黄汤、四逆汤的经验,都是学习古方时的重要参考材料。此外,历代名家小方药味在3味左右,主治比较明确,对于理解古方的主治以及配伍规律是有较大帮助的。古方的运用经验,来之不易,如有名师指点,那比自己在临床摸索要强许多许多。此外,同道之间多交流,注意收集各种杂志上有关古方应用的报道,也有利于自己经验的积累和临床水平的提高。(收稿日期　)关于药证的思考黄　煌　(南京中医药大学基础医学院　210029)　　摘　要　药证是中医用药的指征和证据,是客观的、具体的、综合的、稳定的、科学的。药证相应是中医取效的前提,是天然药物的临床应用原则。张仲景的药证是中医的经典药证,通过《伤寒论》和《金匮要略》的最简方研究、最大量方研究、加减方研究、类方研究等,可以搞清张仲景用药的规律,继承好中医的优秀遗产。　　关键词　药证　张仲景　《伤寒杂病论》　　中图号　Ｒ222.2　Ｒ222.31关于药证所谓药证,是中医用药的指证和证据,也称为药物主治。这个指证和证据不是来自理论的推测,也不是来自动物试验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。按此证用此药必定有效,所以也可以说药证就是必效证。所谓必效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦,此痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心理上的痛苦,不论是何种痛苦,服中药后能让人舒服,让人适应自然,适应生活环境和生活方式,使人与自然达到和谐的效果,那就是中医学所追求的有效的最终目标。可以这么说,中医中药治疗的不是“人的病”,而是“病的人”,药证是以“病的人”为前提和背景的。所以《伤寒杂病论》中有“其人”、“瘦人”、“中寒家”、“湿家”、“尊荣人”、“强人”、“羸人”、“冒家”、“失精家”的诸多提法。药证是客观的。它不是哲学的概念,也不是宗教式的空想,而是有目共睹的。药证可以证伪,因此,药证容不得虚假,药证就是实证。药证是具体的。没有内涵与外延,无法进行推理与演绎,它没有诗意。但是,药证又是构成现代中医学各种概念的最基本最重要的要素,不熟悉药证,就无法理解中医学。药证是中医辨证论治的最具体的形式。药证是综合的。药证既包括了现代中医界通行的“证”,也包括西医所认识的“病”,还包括症状、体质等概念在内。也就是说,有的药证,就是西医所说的某种病名,有的则是某种症候群,有的干脆是某个症状,而有的是某种体质。药证就是药证,不可能用以上任何一种概念来替代。药证是切近临床的,因而是朴实的。药证是稳定的。人类有文明以来,疾病谱已经发生了多次变化,一些疾病被控制了,另一些新的疾病又发生了。过去没有艾滋病,没有埃博拉病毒,没有Ｏ157大肠菌,但现在出现了,可见疾病种类是不断变化的,而人的机体在疾病中的病理反应是几乎不变的。药证反映的是“人”的病理反应状态,而不是致“病”的病原体,所以,药证几千年来几乎是不变的。清代名医徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方》自序),就是这个道理。药证是科学的。所谓科学,就是人们对客观世界的认识,是反映客观事实和规律的知识。达尔文说:“科学就是整理事实,以便从中得出普遍的规律或结论”。所谓规律,就是客观事实之间的联系,这种联系是事物发展过程中事实之间内在的、本质的、必然的联系,在一定条件下可以反复出现的,是客观的。药证来源于大量的临床事实,反映了药物与疾病之间的必然的联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西。以药名证的方法,源于汉代名医张仲景。《伤寒论》中有“桂枝证”、“柴胡证”的提法,《金匮要略》中有“百合病”的名称,这就是药证。中医的初学者大多认为中医的用药是严格地按照理-法-方-药的程序进行的,但实际却恰恰相反,在中医的眼里,首先看到的是“某某药证”或“某某方证”,然后才有理法。2　关于药证相应药证相应是取效的前提。要取得疗效,药证必须相应,药证本是一体的。《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317条),即用此药必有此证,见此证必用此药。中医的临床疗效往往取决于药证是否相应,也就是人们所说的“对证下药”。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高,同样,药证、方证相应了,疗效自然会出现。换句话说,药证相应了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药,这是中医取效的关键。“不知一病有一病之方,一方有一方之药,一药有一药之效,不能审药,何以定方?不能定方,何以治病?”(《本经疏证序》)。药证相应是天然药物的临床应用原则。天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物试验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。药证相应的临床应用原则是不容忽视的。药证识别是检验一个中医临床医生实际工作能力的标志。前人常以“丝丝入扣”、“辨证精细”等词来形容名医的用药功夫,但由于药证识别的准确率常与人们的临床经验、思想方法、即时精神状态等有关,故彻底的药证相应仅是一种理想状态。药证相应是中医临床工作者应始终追求的目标。3　关于仲景药证张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》、《金匮要略》非一人一时之作,仲景勤求古训、博采众方在前,王叔和、“江南诸师”补充在后,故仲景药证也非仲景一人之经验,而是总结了汉代以前的用药经验,而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展。所以,成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。张元素说“仲景药为万世法”,王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为祖”。可以这么说,用中药治病,若不明仲景药证,无疑是掩目而捕燕雀,效果如何可想而知。《伤寒论》、《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则无是药。加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,如汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101)“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15)。这种用药法,体现了张仲景用药的极为严格的经验性,《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。《神农本草经》虽然是最古的本草书,但毕竟不是“疾医”所著。全书收药物365味,与一年天数相应,分上、中、下三品,书中“轻身”“不老”、“延年”、“通神仙”等语比比皆是,掺杂大量道家黄老之学,在如何使用这些药物方面的论述,略而不详。而《伤寒论》、《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实,表述客观,完全是临床家的书,虽为方书,但通过适当的研究方法,完全可以搞清张仲景用药的规律,破译出一本《中医经典临床药物学》。张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法,通过同中求异、异中求同,互文参照,来分析仲景用药的规律。其中,尤其应重视以下几方面的研究:(1)最简方研究:由于《伤寒论》、《金匮要略》中多采用复方,则与该药物配伍最简单的方证中包含的药证的可能性极大。如桂枝甘草汤证对桂枝证的研究,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。(2)最大量方研究:凡在同一剂型的处方中某药的用量最大者,则该方证中包含的该药物的药证可靠性较大。如黄芪的最大剂量方为《金匮要略》芪芍桂酒汤,其主治“身体肿,发热汗出而渴……汗出沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,则可见黄芪证必有汗出。桂枝的最大量方为桂枝加桂汤,主治气从少腹上冲心者,则提示桂枝证当有气上冲。另外,最大量方与小剂量方的比较,也能看出量与证的关系。如葛根的最大剂量方为葛根黄芩黄连汤,葛根用半斤,其主治“利遂不止”,而葛根汤的葛根用量仅4两,主治“自下利”,指未经攻下而大便自然溏薄者,其下利的程度要比“利遂不止”为轻,则可见下利为葛根证之一。为求得结论的可靠,所选择的条文应具有可比性,故研究一般可选择汤剂及内服方的条文进行比较。(3)加减方研究:《伤寒论》、《金匮要略》方有加某某方,去某某方等方名,也有方下详述加减法的,这是研究药证的重要线索。因为为什么加?为什么减?其中是以有无该药药证为依据的。如桂枝加桂汤为何要加桂?桂枝去桂加茯苓白术汤为何要去桂?仲景什么时候要加人参?什么时候要加芍药?都对研究药证有用。(4)类方研究:同一类方,其共同的指证是什么?如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指证都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。规范化是一门学科发展的必要条件,药证的研究就是试图建立中医临床用药的规范。这项研究工作,中日两国的医家已经有了令人起敬的成绩,清代伤寒家的崛起,近代经方家的出现,都是为了建立一种理论与临床的规范,促使医学的健康发展。当前,中医学庸俗化的趋向比较突出,青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清,辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏,而临床疗效的不明确,又极大地挫伤了他们研究中医药的热情。究其原因,主要应归结为《伤寒论》、《金匮要略》的功底不深,特别是对仲景药证缺乏研究。因此,笔者呼吁广大青年中医重视《伤寒论》、《金匮要略》学习与研究,这样才能登中医学之堂,了解中医学的真正奥秘,清代名医陆九芝说得好:“学医如从《伤寒论》入手,初若难,继则易;如从后世分类书入手,初若易,继则大难矣!”(收稿日期:)论方证相应说及其意义南京中医药大学(210029)　黄　煌作者简介　黄煌(1954―　),江苏省江阴市人。1973年随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。对古典中医学颇有研究,擅长运用仲景方药治疗常见病。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、中国中医药学会联合颁发的“中国百名杰出青年中医”称号。　　关键词　方证相应说　方　方证　主证　兼证　类证　诊断客观化　　方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说之一。该学说首见于《伤寒论》,后经众多医家的发挥,成为中医临床的原则和方法。方证相应说强调方与证的对应性,证以方名,方为证立,方随证转;临床上重视抓主证,有是证则用是药,无是证则去是药,而不受病名的约束。方证相应说在理论上有鲜明的特色,在临床上也有较大的实用价值,是中医基础研究的重要内容。方证相应说的研究也是实现中医现代化阶段性目标的必要途径,具有极大的现实意义,应当引起中医界的重视。本文就其学说源流、学术内容及其意义探讨如下:1　方证相应说的源流方证相应说首见于《伤寒论》。第317条:“病皆与方相应者,乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法,如“病如桂枝证”(166条),“如柴胡证不罢者,复与柴胡汤”(101条)。《金匮要略》则有“百合病”的病名。隋唐孙思邈遵循仲景这一原则,在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条,比类相附”的方法。宋代伤寒家朱肱对方证相应说作了更明确的阐述,他将方证简称为“药证”,他说:“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。”并指出“须是将病对药,将药合病,乃可服之”。清代以后,仲景方证相应说越来越受到医家的重视,如喻嘉言将方证相应说通俗地解释为“有是病即有是药,病千变药亦千变”,并针对明代医学的偏弊,提出“治病必先识病,识病然后议药”的口号,在当时医学界产生了很大的影响。喻氏之后,伤寒家柯韵伯在《伤寒来苏集》中,高度评价方证相应的思想,认为“仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”(《伤寒论翼•阳明病解第二》),其《伤寒来苏集》的编集以方类证,以方名证,方不拘经,充分体现了仲景方证相应的思想。清代名医徐灵胎对方证相应说的阐述则更为深刻。“不类经而类方”的《伤寒论类方》,是他研究《伤寒论》30年的心得。在书中徐氏指出《伤寒论》“非仲景依经立方之书,乃救误之书……盖误治之后,变症错杂,必无循经现症之理”。又认为“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”。这里的“方之治病有定”,就是方证相应。所以《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法,成为《伤寒论》研究史上的重要著作。提倡仲景方证相应思想的不仅在中国,与徐灵胎同时代的日本古方派代表吉益东洞,对仲景方证相应的思想更为推崇,认为:“医之学也,方焉耳”;“《伤寒论》唯方与证耳”;“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方,其于证变也,一病万方”。其著作《类聚方》只述方证,不及方意药理,识证更重视实证,临证擅长运用腹诊,强调方证相应近乎过激。他成为日本古方派的重要代表人物。近现代,方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家,在中医处在危急存亡之际,开展方证研究,为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等,临床擅用经方,在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。综上所述,方证相应说始于张仲景,其后经众多医家的发挥和实践,已经成为中医临床的重要学说。2　方证相应说的基本内容2.1　关于方　方证相应说所说的方,不仅是指药物的特定组合,而是还指有明确应用指征的药物,如独参汤、甘草汤等虽均是单味药物,但也称方,这因为独参汤治气促汗出、心悸胸闷、脉弱舌嫩的元气欲脱证;甘草汤治咽痛干燥。这就是方为证立。所以,明确的应用指征对于方剂来说,是至关重要的。有方必有证,有证方能成方。历代中医的方剂数量是惊人的,《中医方剂大辞典》收方10万余首,但真正有明确应用指征的方剂却不多,而且主要集中在《伤寒论》、《金匮要略》以及唐宋方书中。这些方剂配伍严谨,指征明确,只要对证用药,临床疗效比较肯定。这些方,后世称之为“经方”、“古方”。如徐灵胎所说:“上古圣人相传之方,所谓经方是也。此乃群方之祖,神妙渊微不可思议”(《兰台轨范•凡例》)。讲方证相应,必须以这些方为基础。2.2　关于方证　证,字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。特别是《伤寒论》、《金匮要略》的方证在描述上更朴实而形象。如黄连阿胶汤证“心中烦,不得卧”,勾画出一位焦虑不安、转辗反侧、心火旺盛的病人形象。桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按”则勾画出了一位心悸动、冷汗出的心阳虚病人的形象。大黄虫丸证的“羸瘦腹满……肌肤甲错,两目黯黑”,则勾画了瘀血患者的形象。这些方证虽然属于定性的指标,但能帮助人们从整体上把握住疾病的本质,有利于正确地处方用药。方证的着眼点是“人”而不是“病”。所以,《伤寒论》、《金匮要略》中经常使用“其人……”、“……者,……汤主之”的句型,以及“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”、“冒家”、“淋家”等提法,就是古方证重视“人”的反映。在这些方证基础上研究其病理实质,寻找方证定性定量的客观指标,将大大提高中医用药的准确率。方证有主证、兼证、类证之分。所谓主证就是反映方证本质的那些特异性的症状和体征。如桂枝汤证以脉弱自汗为主证,麻黄汤以恶寒无汗而肿为主证。有这些主证的任何疾病都可使用本方。柯韵伯说“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方也。凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之也”、“头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”(《伤寒来苏集》)。所以,桂枝汤可以用于治疗心脏病、发热性疾病、呼吸系统疾病、皮肤病等多种疾病。所谓兼证,或称客证,是常伴随主证出现的一些症状或体征,如桂枝汤证多兼发热、关节痛、鼻鸣、干呕等,麻黄汤证多兼见浮肿、气喘、鼻塞等。主证与兼证的关系是主客的关系,没有主证,兼证就不能成立。例如,如果没有脉弱自汗的皮肤病,是不能随便使用桂枝汤的。所谓类证,是指临床表现相类似的方证。其中有近似证,如小建中汤证与桂枝加芍药汤证、柴胡桂枝汤证与柴胡桂枝干姜汤证、麻黄汤证与麻黄加术汤证等;也有证相同,而程度不同者,如桂枝加芍药汤证与桂枝加大黄汤证、苓桂术甘汤证与真武汤证;更有表现酷似而性质完全相反者,如四逆散证与四逆汤证。类证需要比较鉴别。2.3　关于方证相应　相应,是互相呼应。有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体。方证相应是取效的前提和条件。徐灵胎说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”(《金匮要略心典•序》)就是说方证必须相应。方证相应了,就是特效方,就是必效方。不对应,就是无效方。所以,一个中医临床医生的实际工作能力的标志,就在于能否识别方证或药证。前人常用“丝丝入扣”、“精细”、“绵密”等词来评价名医处方用药的水平,实际上就是评价方证相应的水平。根据方证相应的原则,方剂必须随着证候的变化而变化,证不变方亦不变,方随证转。要做到这一点,方剂的加减就不可缺少。朱肱说:“仲景伤寒方一百一十三道,病与方相应,乃用正方,科有差别,即随证加减。”(《类证活人书》)徐灵胎也持此观点,他说:“其病大端相同,而所现之症或不同,则不必更立一方,即于是方之内,因其现症之异,而为之加减。”(《医学源流论•古方加减论》)他们所谓的“病”,就是方证,而“科”、“症”则是指“药证”。只有通过加减,才能使方与证达到相应的理想状态。徐灵胎曾指出临床使用方药的两种不良倾向:一是有药无方。“按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方”;另一种是有方无药。“或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二与病不相关者,谓之有方无药”(《医学源流论》)。很明显,这两种毛病的症结就在于忽略了方证相应的原则。徐灵胎同时也指出正确处方用药的原则:“善医者,分观之,而无药弗切于病情,合观之,而无方不本于古法,然后用而弗效,则病之故也。非医者之罪也。”无论是切于病情或本于古法,都是方证相应的一种表述。要解决有方无药,或有药无方的问题,关键就在于方证相应。3　倡导方证相应的意义3.1　方证相应是中医治病的优势和特色　中医学在认识疾病过程中,并没有采用西医学的分析还原的方法,因此治病没有从寻找特异性病因入手,而主要观察和辨别患者的机体反应状态,即使病因不同,主要反应状态相同,也给以相同的方药治疗。另一方面,按西医诊断认为是同一种疾病,由于患者的反应状态不同,所处的方药就不相同。所以,方证成为中医学诊断治疗的最为重要的单位。对于这个问题,就是在西医学尚未传入的古代,已经有所认识。清代医学家徐灵胎曾说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化而应用不爽”(《伤寒论类方•序》)。这里所谓的“方之治病”的“病”,就是方证。“病之变迁无定”的“病”,则是指病因。临床上,疾病谱是不断变化的,但反映机体反应方式的证没有变,抓住证,就能使用古方治今病。即使是那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病,中医学依然有其治法。目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外,用白虎汤治疗乙型脑炎,用半夏泻心汤治疗幽门螺旋菌感染,用小柴胡汤治疗艾滋病等报道,均能说明这一点。3.2　方证相应是天然药物复方的临床应用原则　天然药物的成分极其复杂,药物下咽究竟起到何种效应?要真正解明其中奥妙,恐怕相当困难。所以,若以实验室的动物实验数据,加上西医学现阶段对人体生理病理的认识,去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型),其可靠性是值得怀疑的。更何况,我们让患者服用的是饮片,是没有分离过的天然药物,而且使用的大多是复方,少则三五味,多则一二十味,经过传统的煎煮以后,几乎所有的药物成分均要下咽,所以,希望其中某种成分起作用只是良好的愿望,事实如何又是另一回事了。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验,总结其中的规律。方证相应的临床应用原则是不容忽视的,这也是几千年来中医重视《伤寒论》、《金匮要略》等古典中医学研究,重视前人实践经验继承的缘由所在。3.3　方证相应是中医诊断客观化的基础和前提　中医客观化的工作,近几十年来虽投入了大量人力物力,但收效甚微,其中的原因非常复杂。但过分重视理法证的研究,而忽视方药证的研究,也是其中的失误之一。传统的辨证方式较多,但比较客观的应当是方证药证的识别。因为尽管中医的理论哲理较多,但其临床处方用药却非常实在。因为无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证,其最后都要落实到方药上去。只有通过方药疗效的反证,方能验证其辨证的正确与否。离开了具体的方药,辨证往往空泛而笼统,就成为如清代医家徐灵胎批评一些医生的那样,“袭几句阴阳虚实、五行生克笼统套语,以为用温补之地”(《慎疾刍言》)。如果总结和整理方证药证的识别经验,并使其规律化,就是中医诊断客观化的第一步。以此为基础,结合现代科技手段,就一定能够找到证的量化的指标,使方证药证的识别更客观和正确。3.4　方证的识别是中医的基本功　方证识别中的抓主证、辨兼证、析类证等过程,是一项艰苦的思维活动。由于方证的识别具体而细致,注重这方面的训练,可以使临床思维更为细腻、绵密。尤其是经方的使用,更是中医临床上难度较高的技术,正如徐灵胎所说:“夫经方之治病,视其人学问之高下,以为效验,故或用之而愈,或用之而反害,……”(《医学源流论•禁方论》)所以,方证的识别对于训练辨证论治的能力,培养知常达变的本领,是大有好处的。(收稿日期:)推广应用经方　振兴中医学术――近代经方家曹颖甫学术思想述评黄　煌关键词　曹颖甫　经方　学术思想　　黄煌,男,1955年生于江苏省江阴市。1973年开始随江苏省名中医叶秉仁学习中医内科。1982年毕业于南京中医药大学首届研究生班,获医学硕士学位,并留校任教。1989年赴日本京都大学医学部研修1年。历任南京中医药大学讲师、副教授、学报编辑部主任、研究生部主任、基础医学院副院长等职。深研中医学经典,擅长运用经方治疗多种病证。著作有《中医临床传统流派》、《医案助读》、《中医十大类方》、《张仲景50味药证》等。1995年获中国青年联合会、中国中医药学会联合授予的“中国百名杰出青年中医”称号。曹颖甫(),名家达,江苏江阴人,我国近代著名的经方家。在中医学发展的危难之际,他敢于直言,不随俗流,大力提倡研究重视实证实践的仲景医学。他对医学科学的热爱和求真求实的治学态度,他对于经方应用的大胆实践,坚定地捍卫了中医学术的科学性,在近代中医学术发展史上写下了重要的一页。所谓经方,是指中医经典著作――张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂,这些方剂是历代相传的经验方,也称之为古方。曹颖甫先生一生研究经方,运用经方,是一位纯粹的经方家。他为什么要推崇经方呢?第一,为了中医学术的发展。曹颖甫先生对发展中医学术具有强烈的责任感。他生活的那个年代,正是西医学大量传入我国,中医学面临严峻挑战的年代。金元以来的中医学,忽视实证,偏重哲学推理,以致学术失范芜杂,影响了中医的临床疗效,加上西方科学思潮的冲击,中医学徘徊不前,甚至引起了关系中医存废的轩然大波。如何保存并发展中医学术?这是摆在当时中医界面前的亟须解决的问题。疗效,是中医学术的生命。与当时许多有识之士一样,曹颖甫先生从中医学自身发展的特点出发,鲜明地提出复兴仲景医学的学术思想。因为仲景方药疗效确实可靠,用仲景方药,“莫不随时取效,其应如响”。在经方运用的实践中,曹颖甫先生认识到:经方,这是中医学的立命之本;发展中医学术,离开了经方,那就是空谈。在数十年的医学生涯中,曹颖甫先生不图名利,不畏流言,不随俗流,以振兴中医学术的责任感,大力倡导仲景方药,表现了一位真正中医学家的胸怀和卓识,同时也受到同道的敬重。他的学术思想在当时即影响较大,从游者甚众,许多人后来均以擅用经方大剂出名,时有“曹派”之称,如章次公、丁仲英、姜佐景、王慎轩等均为学生中之佼佼者。第二,为了维护医学科学的良好形象。近代中医的形象并不高大,许多医生视医术为谋生之术,唯利是图,失却了作为医生灵魂的医疗道德,再加上长期以来积淀的喜补畏攻、喜轻避重、只议药不议病的社会心理,使庸俗的医风、医术流行,破坏了中医学的整体形象。鲁迅先生就曾尖锐的讥讽过那些庸医用配对的蟋蟀、经霜的芦根、破鼓的皮等治疗鼓胀病的所谓医术。那时的中医界出现了所谓的“轻灵派”,所用之药大都是薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、木蝴蝶、路路通、丝瓜络、荷叶筋等所谓轻灵之品。这种情况,就如明末思想家顾炎武先生所批判的那样,“古之时庸医杀人,今之时庸医不杀人亦不活人,使其人在不死不活之间,其病日深,而卒至于死”。医学是科学,而不是玄学,更不是巫术。用经方,对证则效,不对证则不仅无效相反有害,来不得半点马虎,容不得含混,是检验一个医生医疗技术的极好标准。故经方为庸医所不容,而真正的中医临床家则必擅用经方。曹颖甫先生经常告诫门人:“医虽小道,生死之所出入,苟不悉心研究,焉能生死人而肉白骨?”表现了他作为医生的强烈的责任心。他治病从不推诿,从其学生所撰写的小传中可以清楚地看到这一点。“先生之临险证也,明知其难治,犹必殚精竭虑,为之立方而后安。曰:毋有方而不用,宁不效而受谤。又曰:必求其生而不可得,则死者与我皆无遗憾也”(《经方实验录•曹颖甫先生小传》)。可见,为了解除病人的痛苦,曹颖甫先生将个人的名利声誉是置之度外的。他是一个真正的学者。第三,为了开展经方的科学研究。曹颖甫先生不仅是一位医生,而且有严谨的科研思想。他提倡经方,还因为经方有极高的科研价值。经方组成严谨,只要对证,疗效十分显著,但要用好经方,要求医生必须有严格的逻辑思维和科研的意识。正如曹颖甫先生所说:“今人之所谓宗仲景者名而已矣,实则因陋就简,胆识不足以知病,毅力不足以处方,真能宗仲景之说,用仲景之方者,曾几人哉?”(《伤寒发微•丁仲英序》。他用经方有以下几个特点:一是抓方证。方证是用经方的指征和证据,按此证用此方,