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年轻下腰痛患者椎间盘退变进展的临床研究
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史春茂 作者单位：河北省玉田县计划生育中心院　　【摘要】目的观察年轻的下腰痛患者，经10年随访之后再次行腰椎MRI检查，看其是否发生预期的严重下腰痛、腰椎间盘突出及腰椎功能障碍。方法 24例曾因下腰痛于1999年到我院就诊的患者，经腰椎MRI检查可见部分患者均存在不同程度的腰椎间盘退变，随访10后，于2009年再次对随访病例行腰椎MRI检查，根据MRI检查结果记录腰椎间盘退变及突出的状况。结果 1999年24例下腰痛患者中，经MRI检查证实16例患者存在不同程度的椎间盘退变，占所有病例的67%，共有18个椎间盘发生退变，与2009年再次对随访病例行腰椎MRI检查，结果所示能完成随访的22例患者中均存在至少一个呈不同程度退变的椎间盘，并且在随访开始时就已发生退变的18个腰椎间盘中，有15个在随访期间发生了椎间盘突出，突出发生率为83%，而随访开始时信号正常的椎间盘中，其椎间盘突出的发生率仅为20%,且在随访期间有2例患者因严重的腰椎间盘突出而行腰椎手术。结论 年轻的下腰痛患者随时间推移，成年后其腰椎间盘退变程度将逐渐加重，且腰椎间盘突出症的发生几率也将大大增加，然而其下腰痛的严重程度及行腰椎手术的几率随时间推移却未见明显增加。　　【关键词】 下腰痛;椎间盘退变;椎间盘移位;腰椎手术　　下腰痛是人群中一种较为普遍的疾病，严重困扰着人类的健康，尤其是年轻的下腰痛患者，是其丧失劳动力的常见原因[1]。腰椎间盘退变是人成年后所发生的一种渐进性的、不可避免的生理现象，如果任其自由发展，一些患者将会导致严重的下腰痛症状甚或腰椎间盘突出，但与该病病程进展的相关因素至今尚未明了[2]。以往的研究表明，在伴发下腰痛症状的人群中其椎间盘退变的发生率较无症状人群中更为多见。另外，职业因素及遗传易感性也均与椎间盘退变的发生有关[3]。磁共振检查无疑是现在临床上运用较为普遍的、安全无创的一种检查手段，其可直观反应椎间盘退变的程度及突出情况。本文探讨年轻时存在椎间盘退变的下腰痛患者成年后是否会发生严重的下腰痛及预期的椎间盘突出症。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料 在1999年我院共收治87例慢性下腰痛患者，平均年龄23.5岁;其中年龄20～26岁24例，均行腰椎MRI检查证实部分患者存在不同程度的椎间盘退变，这些患者的腰痛症状持续至少2～3个月，并且因严重的下腰痛而无法正常参加工作，通过自愿原则与这24例患者签订了随访协定，其表示愿意接受为期10年的临床随访。在2009年，对上述24例患者发放了调查问卷，其中22例患者按时完成了问卷调查并再次取得了联系，另外2例患者无法完成随访，具体原因不明。在问卷中我们详细询问了患者在这10年的随访期间，慢性下腰痛症状发生的频率、程度及当前的腰椎功能状态。22例患者的平均年龄为34.1岁。　　1.2 磁共振检查 在1999年和2009年两个时间点对随访病例均行腰椎磁共振检查。采用德国Siemens公司生产的超导型MRI扫描仪,腰部置表面线圈,磁场强度1.5 T,自旋回波脉冲系列成像。扫描参数:T1加权为TR/TE=500/8 ms,T2加权为TR/TE=3 500/100 ms。矢状面厚度为3 mm[4]。通过正中矢状位T2像上椎间盘所见,用修正的Thompson分类系统基于椎间盘髓核信号改变区域和程度将退变程度分为4级:Ⅰ级,正常;Ⅱ级,信号密度轻微改变,但高信号区明显变窄;Ⅲ级,信号密度中度降低;Ⅳ级,信号密度严重降低[5]。同时观察纤维环的信号改变:信号强度改变、在纤维环是否出现高信号区(HIZ)、纤维环膨出情况。　　1.3 体格检查 详细记录患者在随访期间所行腰椎检查的结果及下腰痛的发病状况。标准的临床物理检查包括以下几方面内容：直腿抬高试验、下肢的感觉、肌力、肌张力、腰椎曲度及腰椎活动度等，另外，我们还运用视觉疼痛反应比例尺(VAS)和下腰痛疼痛评分系统(LBOS)[6]来分别记录患者的腰痛程度及对疼痛的主观反应。我们所运用的下腰痛疼痛评分系统问卷中共包括13个问题，每一问题主要涉及的内容就是下腰痛的程度或是在日常活动中因下腰痛而导致活动受限的部位。这一评分系统是一种非常实用合理的系统，在目前针对下腰痛的临床研究中均被广泛采用。　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以&s表示，采用t检验，计数资料采用&2检验，P&0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 临床症状 在随访的22例(92%)下腰痛患者中，有18例(82%)患者主诉在10年随访期间下腰部疼痛症状曾多次发作，有20例患者曾于随访期间出现了不同程度的下肢放射痛，但程度均可以忍受，患者均未因下肢疼痛不适难以忍受而停止工作。　　2.2 椎间盘MRI改变 在随访开始时24例患者中17例(71%)患者的腰椎MRI检查结果显示其存在不同程度的椎间盘退变，共有18个椎间盘发生退变。　　2.3 腰痛评分变化 在1999年，24例纳入随访队列的下腰痛患者中，对存在椎间盘退变的17例患者运用下腰痛疼痛评分系统进行评分，为(57&13)，而对另外7例腰椎MRI检查显示无椎间盘退变的下腰痛患者评分为(58&17)。同时对上述两类患者运用视觉疼痛反应比例尺进行评分，分别为：(3.1&2.6)，(3.6&2.3)。2组差异无统计学意义(P&0.05)。　　2.4 腰椎间盘退变百分比变化 1999年，随访开始时在所有的120个腰椎间盘中存在退变的腰椎间盘数为18，所占比例15%，随访期间这些退变的椎间盘因继发严重的椎间盘突出而行腰椎手术切除了L3～4、L4～5椎间盘，其余16个随访开始时即以发生的退变的椎间盘在随访结束时其退变程度进一步加重，在MRI检查的T2相上可见其髓核信号进一步减低。此外，随访开始时信号正常的椎间盘中，到2009年随访结束时有63个椎间盘发生了退变，在所有椎间盘中其所占比例为58%。随时间推移其继发椎间盘突出的发生率较大，在2009年，退变椎间盘中的突出发生率为76%，而随访开始时信号正常的椎间盘突出发生率仅为29%，其差异有统计学意义(P=0.0002)。见表1。表1 2009年患者体格检查结果和1999年椎间盘退变分布　　3 讨论　　椎间盘会随年龄增长而逐渐发生退变，并且是人体成年后最早发生退变的组织之一[4]。在1999年所选的24例下腰痛患者中，经MRI检查证实仅有3/4患者存在有不同程度的椎间盘退变，当10年的随访结束时，能够完成随访的22例患者均有不同程度的椎间盘退变，退变椎间盘在所有腰椎间盘中所占的比例由15%增至73%。本次临床研究的缺点之一就是缺乏有效的对照组。我们也无法将随访开始时24例下腰痛患者的MRI结果与正常人群进行对照。然而，我们曾对一组同龄的无症状人群所进行的腰椎MRI检查结果表明，T2相上髓核信号减低的椎间盘所占比例仅为30%左右。另外，发生退变的椎间盘是否就一定会引起腰痛症状?以往椎间盘造影术的结果表明有从髓核延伸至纤维环外部的放射状裂隙的椎间盘通常与临床上出现的症状性下腰痛密切相关，然而根据腰椎MRI检查结果所示，T2相上信号减低的椎间盘与临床上症状性下腰痛之间的关系并不像椎间盘造影术所表明的那样密切，我们考虑原因主要在于MRI无法区分在T2相上信号减低的椎间盘是正常生理老化所发生退变的椎间盘还是存在由髓核延伸至纤维环外层放射状裂隙的疼痛责任椎间盘所致。我们此次的研究结果表明，青少年时期即已退变的腰椎间盘到成年后其发生突出的几率大为增加。大多数椎间盘突出症并不一定引起严重的临床症状，在突出急性期可能会症状稍重一些，然而随时间推移该病有一定的自愈倾向。我们所随访观察的24例患者在10年的随访期间，约80%的患者都有下腰痛症状的反复出现。在椎间盘退变和非退变两组人群中，下腰痛疼痛评分系统的结果非常相似，其差异无统计学意义。在随访的24例患者中，其下腰痛疼痛程度均较为轻微，并未对患者的日常工作和生活造成严重的影响，在10年的随访期间，只有1位患者因严重的腰腿痛而行L3～4、L4～5椎间盘切除、椎体间植骨融合术。学者们的一项横断面研究发现椎间盘退变和症状性下腰痛之间并无明显的相关性。尽管以往的研究表明，MRI上所示的椎间盘退变程度与临床症状的轻重程度有关，然而Borenstein等[7]所进行的一项为期7年的随访研究中发现，下腰痛症状持续时间最长的患者而其腰椎间盘在MRI上所显示的信号并不一定最低。　　截止到目前，关于从MRI上对椎间盘退变作出诊断尚无统一标准，一直以来人们是以T2相上椎间盘髓核信号减低来作为诊断椎间盘退变的敏感指标[8]。为了提高研究结果的可比性，促进研究成果之间的横向比较，便于学术交流，此次研究中，我们在评价退变椎间盘的信号强度变化时是以同一患者的正常椎间盘信号强度来作为对照的。这是目前利用MRI评估椎间盘退变程度时所公认的可靠性最高的一种自身对照方法。我们以往的大综性横断面研究发现，有下腰痛症状的人群较无症状对照人群在MRI上较早出现椎间盘信号的改变，同时其椎间盘退变的发生率也较无症状人群更为显著。此次我们的随访研究发现年轻下腰痛患者10年之后其椎间盘退变程度会进一步加重，同时一些在随访之初就已发生退变的椎间盘还会继发椎间盘突出症的发生，然而严重的症状性下腰痛及腰椎手术的发生率在随访期间却并未见明显增加。　　【参考文献】　　1 Kjaer P,Leboeuf?Yde C,Sorensen JS,et al. An epidemiologic study of MRI and low back pain in 13?year?old children.Spine，?806.　　2 Derby R, Kim BJ, Lee SH, et al. Comparison of discographic findings in asymptomatic subject discs and the negative discs of chronic LBP patients:can discography distinguish asymptomatic discs among morphologically abnormal discs? Spine J,?394.　　3 Luoma K, Riihimaki H, Luukkonen R, et al. Low back pain in relation to lumbar disc degeneration.Spine,?492.　　4 Paajanen H, Erkintalo M, Kuusela T, et al. Magnetic resonance study of disc degeneration in young low?back pain patients. Spine,?985.　　5 任东风，侯树勋,彭宝淦，等.腰椎间盘损伤后MRI表现及组织学改变的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，2?148.　　6 Greenough CG, Fraser RD. Assessment of outcome in patients with lowback pain. Spine，?41.　　7 Borenstein DG, Mara JW, Boden SD, et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low?back pain in asymptomatic subjects: a seven?year follow?up study. J Bone Joint Surg Am，6?1311.　　8 Greenough CG, Fraser RD. Assessment of outcome in patients with lowback pain. Spine，?41.
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