这就是胆囊癌的症状!
发布时间： 13:25&&&来源：未知&&&编辑：责任编辑&&&&&&
&　　对于引起胆囊癌的原因在生活中一定要了解，以便做好预防。那么，胆囊癌的症状是什么呢，对此，以下详细的介绍胆囊癌的症状。
　　胆囊内结石一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。
2、胆囊管内结石可有胆绞痛的表现。
　　突发性右上腹持续性痛苦悲伤、阵发性加重、向肩背部放散，伴恶心、呕吐等。问诊要点详见急慢性胆囊炎。 二、体检发现 1、胆囊内结石可无阳性体征。
　　少数结石过大时可触及胆囊。 2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性。
　　右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛。
　　如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分病人可出现黄疸。 三、实验室检查
详见急慢性胆囊炎。如出现胆囊穿孔时，腹部平片可见隔下游离气体等。 四、鉴别详见急慢性胆囊炎。 胆囊癌的治疗措施
治疗主要包括外科手术、放疗和化疗和中医药治疗。早期多主张采取以手术为主的治疗，但临床所见的胆囊癌大多数为晚期患者，故目前手术切除率很低，切
除后的疗效也很差。虽然胆道外科目前已有不小进展，但胆囊癌的诊断及治疗水平却提高不多，因此，治愈胆囊癌的关键在于早期及时作出确切定性的诊断。而实行
正确的包括外科手术治疗在内的治疗。中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效。
　　尤其是对于晚期胆囊癌患者，手术效果不理想，化疗敏感性不高者，若合并中医中药治 疗，可改善患者一般情况，延长生存期。
中晚期手术后，可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用，可减少化疗药物的毒副作
用，提高机体免疫能力。
　　以使病人耐受治疗，同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常功能的恢复。
　　增强体质，提高疗效。 一、手术治疗
胆囊癌病人主要治疗方法为手术治疗，然而大多数病人在手术时发现其癌肿已不可能被切除或仅能做姑息切除。一般手术方式分为3种类型。
1.在因为胆囊结石或急性胆囊炎作切除手术后。
　　意外地从病理切片中发现有胆囊癌，病变局限于胆囊壁的浆膜层以下。绝大多数学者认为这类病人做胆囊切除已够，不必再入行扩大根治术，并认为即使再作手术扩大根治范围，也不一定能改变生存率和预后。
2.术中已明确为胆囊癌者，病变已侵犯浆膜层。
　　有或无局部转移。
　　尚有可能作手术切除者，可考虑进行扩大根治性胆囊切除术。可在胆囊切除同时在胆
囊床周围作肝组织局部切除，范围至少2cm。清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结。如癌肿侵犯胰腺后面时，还须加作胰十二指肠
切除术。有人更有扩大的作肝右前叶和肝左内叶切除和门静脉切除，并作重建术等。
　　以求根治。但手术范围的扩大，可明显增加手术的死亡率，且能否提高治疗效果 还是可疑的。一般认为，胆囊癌已侵犯浆膜层，即使作扩大根治术，效果也不会理想。
3.胆囊癌已扩散至胆管，并有肝脏多处转移灶，此时已不可能作根治术。这类病人可作一些姑息性手术，以减轻症状，提高生活质量。如有梗阻性黄疸须作胆管引流术，以减轻黄疸和皮肤瘙痒;如产生幽门梗阻，则作胃空肠吻合术等。
二、放射治疗
胆囊癌早期症状不典型，手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。
胆囊癌肝脏微转移的预后 发表在《世界外科杂志》上的一项研究表明，当胆囊癌发生肝脏微转移时，单纯部分肝脏切除术不能防止肝脏复发。 日本横滨城市大学医学院的Endo
I博士及其同事指出。
　　进展期胆囊癌根治切除后往往发生肝脏转移，但胆囊癌肝脏微转移的临床预后、部分肝切除预防肝脏复发的价值尚不清楚。
科研人员选取20例pT2期胆囊癌患者进行研究，所有患者均接受包括肝部分切除、淋巴结清扫的根治手术。以门静脉癌巢和直径5mm以内的孤立转移灶为微转移。
　　采用Cox比例风险回归分析预后因素。 结果发现，5例患者切除肝脏中发现微转移。
　　大多数位于距肿瘤1厘米内的范围内，微转移与血管侵犯显著相关，并在肿瘤位于肝侧、浆膜下浸润3厘米以上病例中
多见。4名微转移患者残余肝脏肿瘤复发，于15个月内死亡。肝脏微转移、手术切除可能性、淋巴结转移是独立预后因素，大部分肝脏微转移患者会发生肝脏复 发。
Endo博士认为，当胆囊癌发生肝脏微转移时，单纯部分肝脏切除术不能防止肝脏复发。 胆囊癌的护理常识 1.注意饮食的调节
胆囊癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收,特别是对脂肪性食物更难消化,病人常表现纳呆、食少、腹胀、大便不调。选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水。
2.心理护理
情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应鼓励病人保持舒畅的心态，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高效果。
3.静卧休息时应保持舒适的卧位，一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。 4.鼓励病人做些力所能及的事。
　　以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静结合。 5.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，防止合并症的发生。
红辣椒和贫穷容易诱发胆囊癌
从二十世纪七十年代以来。肿瘤专家通过追踪观察发现，在智利人中胆囊癌的发病率呈稳定上升趋势。目前智力的胆囊癌死亡率位居世界第一。根据研究人员
在《国际癌症杂志》上发表的研究报告，在智利人中，胆囊癌的发病率从30年前的每100000人中3名患者增加至12人。公共卫生官员对此不能做出解释。
为了弄清为什么在智利胆囊癌的发生率持续上升，来自Chile大学的Ivan Serra等人调查了114名胆囊癌患者。调查其各种生活习惯。
　　并与一组患有胆囊结石。
　　但并不患有胆囊癌的患者进行对比。研究人员在报告中写到：&结果显
示胆囊癌患者不同之处包括，社会经济地位较低，胆囊结石病史较长，饮食结构中红辣椒消耗量更高。
　　新鲜水果摄入较少。&研究中显示，贫穷和红辣椒食用过多会 使的发病危险分别增加六倍和三倍。 研究人员指出。
　　尽管本研究中发现每天食用红辣椒的量超过20mg，那么他胆囊癌的发病危险就会上升。但是这并不意味着红辣椒中所含的辣椒素就是胆囊癌发病
的危险因素。其它与红辣椒有关的因素可能也很重要。除此之外，研究人员还发现多吃新鲜水果对胆囊癌也有预防作用。Serra等人总结认为：&对其他胆囊癌
发病可能的危险因素还应入行入一步的研究。& 胆囊癌治疗措施 1.胆囊癌的外科治疗原则
(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则，隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断。
　　而在因&良性&疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于
是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者。
　　单纯行完整胆囊切除术已达根治目的。
　　可不必再行 第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角。
　　故较早发生上述
淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层。
　　均应再次行肝十二 指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
(2)胆囊癌的根治手术;由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期。
　　据大宗病例分析。
　　能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生
存期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲看态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展。
　　术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆
囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早
期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结。
　　必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系
统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不
易进行。对此类病人。
　　可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻
找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。
2.放疗：仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1%，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后。
　　采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。
3.化疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，很难观察其疗效，多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5- FU、MMC等。(六)预后
胆囊癌的5年生存率甚低。
　　约2%～5%;80%以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年
生存率可达40%～64%。故预后好坏关键在于早期诊断。
　　及时治疗。 胆囊癌的病理改变
胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁郁积、胆固
醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为
本病的发生可能与多种因素有关。 胆囊癌的预防
胆囊癌缺乏早期症状，很难与慢性胆囊炎相鉴别，往往是因慢性胆囊炎屡次发作或胆石症行手术治疗时才发现胆囊癌，且多为晚期，疗效极差。
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&&&&在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the
gall-blader)占首位，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌。过去被认为是比较罕见的恶性肿瘤，无论用任何方法治疗，病程仍进展迅速，最后导致死亡。女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁。早期诊断和采取适当的治疗方法对本病的预后具有重要意义。
&&&&胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3.3%～50%。国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10%。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。胆囊癌的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：
1.胆石病与胆囊癌的关系胆囊癌患者常合并有胆囊结石，其合并率在欧美为70%～80%，日本为58.8%，我国为80%。胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切。结石直径大于3cm者，胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍。有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%～2%。因此，胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。
　　Strauch从18篇文献中统计胆囊癌与胆石的关系为54.3%～96.9%。Jones报告3/4胆囊癌伴有胆石，Balaroutsos等报告胆囊癌病例77%伴有胆石。Priehler与Crichlow复习文献2000例胆囊癌伴有胆石者占73.9%。动物实验证明从胆酸、去氧胆酸、胆固醇制备的甲基胆蒽(Methyl-
cholanthrene)做成丸剂植入猫的胆囊，可以形成胆囊癌。Lowenfels认为胆道肿瘤的发生，与这些脏器的梗阻、感染，致使胆酸转化为更活跃的物质有关。Hill等在2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸，二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质。胆石可引起慢性炎症，胆囊钙化的瓷胆囊(procellaneous
gallbladder)恶变率高。但是，胆囊结石的长期慢性刺激，是否诱发胆囊癌，尚未得到充分的证明，只可以说胆石可使胆囊癌发病率增多。美国印第安人妇女胆石病20年，胆囊癌发病率由0.13%上升至1.5%。Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆石患者胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。
胆囊癌患者中40%～50%有慢性胆囊炎症。有人研究胆囊切除标本发现，胆囊慢性炎症严重组比不严重组的异型细胞增殖和恶性变的比率高;在非癌部位有很高的肠上皮化生率;在癌灶内有类似肠上皮的肿瘤结构，从而认为肠上皮化生是发生癌变的重要病变。胆囊癌的发生可能是：正常胆囊黏膜→慢性胆囊炎(含结石)→肠上皮化生→分化型胆囊癌(肠型癌)的发生发展过程。
　　2.胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤，其中4例恶变。他复习了近20年文献资料，认为胆囊腺瘤是癌前病变。胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%。若合并胆囊结石则癌变的危险性增加。有研究发现，直径小于12mm者，多为良性腺瘤;直径大于12mm者，多为恶性病变。所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。
　　Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有胆石病例，肠化生者占30.6%，发育异常者69.8%，胆囊癌占61.1%。36例胆囊癌的组织中，发育异常与腺瘤分别为22.2%与8.3%。所以认为肠化生到发育异常到胆囊癌，可能有发病顺序的意义。
　　胆囊腺肌增生症以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能，但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生胆囊癌的报道，目前已被确认为胆囊癌的癌前病变。
　　3.胆胰管合流异常与胆囊癌发病的关系Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常。许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使胆囊癌的发病率上升。胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生癌变。有报道，ERCP检查发现胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形。Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者，胆囊癌发生率为8%。另一组报告胆胰管合流异常者，胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例，胆囊癌发病率为1.9%。
　　4.其他因素此外，Ritchie等报告慢性溃疡性结肠炎往往伴发胆囊癌。Mirizzi综合征患者胆囊癌的发生率增加，亦可能为病因之一。有报告胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关
&&& 1.右上腹疼痛
　　大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。
　　2.消化道症状
　　绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。
　　3.黄疸
　　由于癌肿的扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。
　　4.畏寒、发热：
　　多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现发热，并可有高热持续不退。
　　5.右上腹肿块
　　病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大;二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状;另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。
&& 1.血液检查
　　(1).血常规检查：多发现贫血和白细胞计数及中性粒细胞增高，少数病例可有类白血病反应。
(2).血清生化检查：血清总胆红素增高，血清一分钟胆红素增高，碱性磷酸酶、胆固醇也可升高，α-谷氨酰转肽酶增高等阻塞性黄疸的表现。其升高与胆道梗阻的程度成正比。血沉加快。
　　(3).血清放射免疫学检查：目前尚未发现胆囊癌特异的肿瘤标记物，较常用的有血清癌胚抗原(CEA)
、各种糖链抗原(CA19-9)的测定、唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于诊断。其中CA19-9的阳性率较高，有报道达81.3%.且早期癌也可阳性，且随着癌浸润胆囊壁深度的增加而增高。因此对胆囊癌的早期诊断及治疗选择有一定参考价值。近来有人发现胆汁中CEA和CA19-9的含量明显高于血清，推测胆汁中此标志物含量的测定将更有意义，但尚需深入探讨。对术前CEA增高的病例来说，它不失为术后监测的一项指标。
　　2.超声：
　　超声检查是当前用于诊断胆囊疾病的第一线检查，由于其无创伤性、可重复性和经济性等优点，在临床上得到了广泛的应用。高灵敏度的超声诊断仪器可以判别胆囊壁上0.2cm大小的病变，故可以发现早期的胆囊癌，许多早期的胆囊癌超声检查只是作出“胆囊息肉样病变”或隆起病变的影像学描述，而真正作出胆囊癌的明确诊断是不容易的。超声检查有很大的仪器和操作者的依赖因素，如有经验的操作者采用高分辨力的仪器，正确诊断率可达到80%或更高，而在一般门诊条件下，超声的正确诊断率就可能很低。B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75%～82.1%，应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。
　　胆囊癌的声像图可分为5型。
　　(1)小结节型：病灶一般较小，约1cm～2.5cm，呈乳头状中等回声，团块自囊壁突向腔内，其基底较宽，表面不平整。小结节型一般表现为隆起样病变，多属于早期的胆囊癌，在有胆囊内胆汁充盈的情况下，超声发现胆囊壁的隆起样病变较为敏感;但当胆囊萎缩，结石充满时，就不容易判断，同时，超声检查易受到胃肠胀气、腹壁脂肪的影响。
　　(2)蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱或中等回声，常多发。
　　(3)厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，局限型或弥漫型。
　　(4)实块型：呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块，或在胆囊腔内充满不均匀的斑点状回声。
　　(5)混合型：呈现为胆囊壁增厚，伴有乳头状或蕈伞状肿块突入胆囊腔。
　　这些声像图的特点为胆囊癌的检出提供了有力依据。胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不伴声影的回声团块为胆囊癌的基本特征。肝脏受累、周围转移性淋巴结肿大，以及并存结石等均为辅助诊断根据。在可疑情况下行B超引导下细针胆囊肿块穿刺细胞学检查对早期确诊胆囊癌有一定帮助。
　　随着超声诊断技术的迅速发展，高分辨力实时超声显像仪广泛应用于临床。采用5MHz高频率的扫描探头，可观察到胆囊壁的三层结构回声(即黏膜、肌层、浆膜层)及胆囊内微小隆起病变。彩色多普勒检查能判断肿块与肝门部主要血管的关系和肿块的血供情况，有利于手术前对切除可行性的评估和提高超声诊断的正确率，故一般亦作为手术前的常规检查,彩色多普勒超声检查胆囊癌块及胆囊壁可检测到动脉血流，而且速度较快，与良性肿瘤有明显区别，具有一定的鉴别诊断意义。
　　3.X线检查
　　(1)腹部X线平片：部分病人可在右上腹见到钙化的胆囊影，或软组织肿块影，或肠梗阻像。
　　(2)口服胆囊造影：大多数胆囊癌病例的胆囊不显影，极少数病例因癌瘤较小而见到胆囊内的充盈缺损像。因此，此法对胆囊癌的诊断价值不大。
　　(3)静脉胆道造影：在双倍剂量的造影中，可有部分病人显出胆囊影，其中可见充盈缺损像。
　　(4)直接胆道造影(PTC、ERCP)：能显出完整的胆囊影像者并不多见，尤其在PTC时，但可见肝外胆道被挤压和狭窄、闭塞等表现，联合使用PTC和ERCP，可准确判断出肿瘤的位置。胆囊癌用内镜逆行性胆管胰管造影(ERCP)检查，多见胆囊壁有阴影缺损，不整齐或乳头样隆起等。有报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%，但约有半数以上不能显示胆囊。本法多用于胆胰管合流异常的诊断，也可用于诊断胆总管有无受累。有学者报告，根据直接胆道造影所见，79%的病人可在术前确诊。有学者发现，胆囊管闭塞型全部可以切除，而胆管闭塞型全部不能切除，肝门部胆管闭塞型连姑息性切除的可能性都没有。
　　(5)上消化道钡餐：晚期病例可以发现十二指肠、胃或结肠肝曲有外压性缺损，少数病例可发现胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。
　　(6)选择性血管造影：经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影术是胆囊癌诊断中非常有用的检查方法，其确诊率可达72%或100%。
　　胆囊癌在动脉造影时的特征性表现有：①胆囊动脉扩张;②胆囊动脉走行不光整;③胆囊动脉断裂;④胆囊区的“肿瘤染色”;⑤静脉相时的胆囊“不光滑厚壁”;⑥肝内动脉分支的受压征象;⑦胃十二指肠动脉和肝固有动脉的受压征象;⑧肝动脉右支的狭窄和闭塞;⑨胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉和胰头部动脉的狭窄;⑩胰头部的浓染像;⑪来自胃十二指肠动脉分支的异常血流;⑫来自结肠中动脉分支的异常血流。
　　在血管造影中，胆囊癌与胆囊炎症性疾病的鉴别较难。一般来说，在胆囊癌时，上述特征大多数以3～4个共存，或有癌肿特有的浸润像和中断像。而胆囊炎时，上述特征大多数在2～3个以下。其组合，在胆囊脓肿以受压、延伸像和胆囊动脉支配范围扩大最为多见，而在慢性胆囊炎时，则以动脉迂曲或硬化像最为多见。
　　另外，血管造影不仅有助于胆囊癌的诊断，而且还可了解肿瘤的解剖学部位和其周围动脉的形态，为判断肿瘤能否切除提供了不可缺少的资料。有人提出了可以根治性切除的胆囊癌的血管影像特征是：①胆囊动脉扩张，胆囊动脉内径达肝右动脉内径的1/3～1/2;②胆囊动脉的一级分支管径不光整;③新生血管增生区内胆囊壁肥厚浓染，呈蛋壳状阴影，或有小于1.5cm的小范围斑状浓染像。
　　超声在发现胆囊的小的结节和小的隆起性病变的灵敏度方面高于CT，但对胆囊癌的确诊率上，CT优于超声。CT不仅可无重叠地显示胆囊，胆道局部解剖关系，而且能清楚显示肝脏、肝门及肝门与邻近器官的关系。对判断胆囊大小、形状、位置，尤以对胆囊壁的显示准确率可达90%。平扫胆囊与肝脏分界不清，增强扫描可展示胆囊壁真正厚度，可鉴别慢性胆囊炎和厚壁型胆囊癌。CT在显示结节性胆囊癌，局部转移淋巴结和邻近器官浸润方面均能提供重要线索。CT不仅用于诊断胆囊癌，对手术的选择亦有较大帮助。
　　最近有报告缓注动态CT(slow injection dynamic
CT)的敏感性均高于普通CT检查，可明显提高胆囊癌的早期检出率。从CT图像上可以从胆囊壁增厚，胆囊内肿块，胆囊与肝脏的间隙消失，肝内占位性病变，肝内、外胆管扩张情况，肝门和肝十二指肠韧带淋巴结肿大，胰腺的改变等，全面地分析胆囊癌的情况和其扩展的范围;CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃肠充气的影响，且可以用造影剂增强对比及做胆囊区薄层扫描，故其诊断的正确率高于超声，亦是术前不可缺少的检查。
　　有报告MRI能很好地鉴别胆囊良恶性病变，能早期发现原发部位的胆囊癌。对肝脏、肝十二指肠韧带、主动脉旁肿瘤转移、浸润识别能力强。但其真正的推广尚有待进一步研究。MRI除了具备CT的优点以外还可行MR胆道造影检查(MRCP)，可获得清晰的肝内、外胆道系统的图像，且可以通过三维重建立体的多切面的观察，从而判断胆管系统受到梗阻的部位和其与胆囊癌的关系，因其无直接胆道造影时可能发生的各种并发症，且组织分辨力高，故在有条件时是一种良好的手术前检查方法。
　　6.经皮经肝胆囊内镜(PTCCS)
　　可直接观察胆囊黏膜的病变，并可同时行活检，有助于胆囊癌的早期诊断，但为创伤性检查，不宜作为常规手段。
　　7.经皮经肝胆囊穿刺及细胞学检查
　　在B超引导下进行，可行胆囊壁及胆汁的细胞学检查及造影，对早期诊断有一定价值，反复多次的胆汁细胞学检查能提高诊断率。
　　8.核素扫描检查
　　在早期病例无异常发现。在进展期病例，由于肝脏的浸润，可见胆囊区核素的浓缩和邻近肝组织的缺损。
　　9.腹腔镜检查
　　确诊率为50%左右，对早期诊断意义不大，对晚期者可减少手术探查率。
　　10.超声波内镜检查(EUS)
　　与US相比，EUS具有不受肠管气体的影响，显影清楚的优点。能描出胆囊壁的三层结构，可诊断癌组织破坏基底部结构的深度。EUS能将高超声多粒子构造的胆固醇性息肉与低超声乳头状的胆囊癌区别开来，但与慢性胆囊炎的鉴别常有困难。
　　11.经皮经肝胆囊造影法(PTCC)
　　在超声影像下做PTCC是可行的。可从胆囊中吸取胆汁寻找癌细胞，但阳性率不高。此法不能从胆囊壁直接取组织进行细胞学检查。
　　12.细胞学检查：
　　细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
　　13.肿瘤标记物：
　　在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。
&&& 胆囊癌的鉴别诊断根据肿瘤的病程而提出不同的要求。
　　1.胆囊息肉样病变：早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别，胆囊癌的直径均大于1.2cm，蒂宽，胆囊壁增厚。至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难，因考虑胆囊腺瘤是癌前病变，一旦确诊，均应手术切除，故不影响外科治疗决策。
2.胆囊结石：国内的胆囊癌患者，约有57%合并胆囊结石，病人常有较长时间的胆道疾病症状，此类病人最容易被忽略，或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对老年、女性、长期患有胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、腹痛症状加重和变得持续时，均应考虑有胆囊癌的可能，应做深入检查。
　　3.原发性肝癌：侵犯至胆囊晚期胆囊癌需要鉴别的尚有原发性肝癌侵犯至胆囊，在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞，侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移，类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移。胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻，临床表现类似肝门部胆管癌。有时原患有癌的胆囊已行手术切除，但因各种原因未能取得病理诊断，术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻，会使鉴别诊断发生困难。
胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。一般治疗包括全身支持，补充营养，增加饮食，症状发生与饮食有关时，可进低脂肪饮食。止痛与一般治疗相同，如疼痛不易缓解时，可给普鲁卡因静脉滴注，或用吗啡类药物。
　　1.手术疗法：
　　胆囊癌的治疗以手术为主，但由于起病隐匿，无特异症状，早期诊断困难，故能手术切除者不多，国内文献报道为50%。能行根治性手术者更少，仅为20.2%。即使已作病灶切除，手术后平均存活时间仅8.4个月，近90%的患者死于手术后1年内，5年存活率不及5%(0%～10%)，个别报道为14.5%。近年国外开展手术切除病灶加核素术中照射治疗晚期患者，对其预后及生活质量可能有所改善。胆囊癌的手术也可分为姑息手术、根治术及扩大根治手术，姑息手术是指在肿瘤已不可能根治的情况下，为改善患者症状而采用胆囊肿块的局部切除或各种引流手术。根治手术应视病期的早晚而含义有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，单纯胆囊切除即可视为根治。而侵及肌层或胆囊壁全层者，则需切除胆囊床2～3cm的肝组织及胆囊管，肝总管周围淋巴结才算根治。对肝脏已被侵犯，周围淋巴结已有转移的晚期患者，只能行扩大根治术。扩大根治术是指在区域淋巴结或邻近脏器有转移的情况下，切除肝右叶、胰头、十二指肠及血管的切除重建等。
　　隐匿性胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断，而因“良性”疾病胆囊切除术后由病理检查确诊为胆囊癌者。隐匿性胆囊癌由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。对术后病理证实癌肿仅侵犯黏膜层或肌层者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治手术。由于胆囊颈、尤其是胆囊管的癌肿位置邻近胆囊三角，易较早发生淋巴结转移，因此无论侵犯胆囊壁哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对浸润超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿胆囊癌也均应行第二次根治性手术。
　　对于无法根治的晚期病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌突出的问题是由于癌肿侵犯胆道所致的阻塞性黄疸。手术应尽量考虑作内引流。内引流的方法有胆管空肠吻合术，架桥内引流术等。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。目前在胆道外科记忆合金支架已得到成功应用，对于胆管梗阻者，术中安置支架支撑胆管，可使胆汁得到引流。
　　对于手术后病人应酌情辅以放疗和/或化疗以及中医中药等治疗，以延长生存时间。对合并有肝转移已切除或不能切除者，有采用肝动脉和/或门静脉化疗栓塞方法进行治疗，目前例数不多，还有待进一步验证。
　　(1)根治手术：按照病变范围及肿瘤的生物特性施行相应的根治手术。Adson报道切除的病例中仍有63%的手术未达到根治要求。凡病变尚局限于胆囊周围的邻近肝脏，淋巴转移未超过第2站，即应认为是可根治的胆囊癌，施行合理的根治手术。
　　①单纯胆囊切除术：癌肿仅限于黏膜层者，单纯胆囊切除术即可达到根治目的，不需清扫淋巴结。这种情况多半是因胆囊良性病变而行胆囊切除，术中或术后病理检查时发现的。有人认为Nevin分类法Ⅰ期和Ⅱ期，尤其是乳头状癌，可行单纯胆囊切除术。Berhdam报告，胆囊癌侵犯黏膜及黏膜下层，只需单纯胆囊切除，术后5年生存率可达64%，10年生存率44%。
　　②区域淋巴结清扫侵及胆囊肌层和全层者，多有胆囊淋巴结转移。恶性度较高的病理类型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴结清扫。清扫范围包括第1、2站淋巴结，以门静脉右缘为界，将肝十二指肠韧带内的淋巴结完全清除，再将十二指肠翻起，清除胰十二指肠、胆总管下段淋巴结。
　　③肝楔形切除术：凡病变侵及胆囊全层或邻近肝脏者，应加肝楔形切除。根据病变范围沿胆囊床边缘作1.5～4cm肝楔形切除。
　　④肝右叶切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除术：用于肝床浸润范围较大及肝管已有直接浸润者。50年前即有人开始右半肝切除治疗胆囊癌，文献报道20余例，仅1例生存5年，说明该手术并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治疗5例Nevin
Ⅳ期病例，除1例有残癌在术后2年复发死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手术死亡率也较低，远期疗效较好，故对于邻近肝脏有转移的病例，特别是胆囊壶腹部癌，肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比较合理的扩大手术方式。
　　⑤其他邻近脏器部分切除术：胃窦部、十二指肠、结肠肝曲如受侵犯，可将受累脏器连同胆囊作整块切除。
　　⑥肝外胆管部分切除：位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变，以及乳头状癌，应特别注意探查肝外胆管，如发现胆管受侵应争取同时切除。
　　胆囊造瘘时或术后发现的胆囊癌，必要时应尽早行根治性手术，切除范围应包括腹壁窦道周围组织。已有胃肠道内瘘时应同时切除相通的邻近脏器;急性穿孔的胆囊癌在手术结束时要用蒸馏水并抗癌药冲洗肝右下间隙。
　　术后病理诊断的胆囊癌，有人称之隐性胆囊癌，其实术后病理发现的胆囊癌不一定皆为早期。因此，强调在术中常规剖开切下的胆囊进行检查具有十分重要的意义。对术后病理报告的胆囊癌，除Ⅰ期者外，应根据情况尽早再次手术，作区域淋巴结清扫或加肝楔状切除术。有人认为这类患者可进行放射治疗2～3个月再行根治手术。
　　以往认为，病变已超出胆囊并已侵及邻近肝脏、肝门部或肝外胆管有转移肿块并伴有黄疸，淋巴结已转移至第3站，皆不宜行扩大根治术。现有个别人采用胆囊、胆管切除合并肝右叶切除，胆囊切除合并胰十二指肠切除，肝右叶切除加胰十二指肠切除合并门静脉、肝动脉切除重建等术式治疗晚期胆囊癌，由于病例少尚很难评价。
　　(2)姑息手术：
　　①姑息性胆囊切除术：病变已超出可根治的范围，为缓解症状可行姑息性胆囊切除术;患者年龄过大、患有其他内科病或胆囊伴有严重感染等不宜扩大手术范围时，亦应施行姑息性胆囊切除手术。
　　②胆管引流术：包括胆肠内引流术或支撑管引流术、胆管外引流术和PTCD外引流术等，用于伴有梗阻性黄疸者。
　　全国1098例肝外胆道癌调查分析表现，手术切除的预后明显优于单纯外引流术，而引流术与未手术者比较无明显差异。在一些恶性程度较低和进展较慢的病例，姑息手术后可望延长生存期。
　　在消化道癌中，胆囊癌的切除率及远期生存率最低，主要是病例多属晚期的缘故。早期诊断极为重要。
　　2.非手术治疗
　　(1)放射治疗：胆囊癌对放疗有一定敏感性，早期病人手术后局部复发的机会较大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主张根治术后也应进行放疗。一组Ⅳ期患者，手术中内照射治疗(IORT)结合术后外照射治疗(ERT)，术中电子束主要照射肝切缘，肝十二指肠韧带等可能残存癌灶之处，术中给予一次剂量20～30Gy，疗效较好，3年累积生存率为10.1%，对照组则为0。对姑息切除或不能切除的晚期病人进行放疗需较大照射量，有人主张给予70Gy，7～8周内完成，有可能延长生存时间。
　　为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安交通大学第一医院的经验是，术中一次性给予肿瘤区域20Gy的放射剂量，时间10～15min，可改善病人的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗，手术中明确肿瘤的部位和大小，并以金属夹对术后放疗的区域作出标记，一般在术后4～5周开始，外照射4～5周，总剂量40～50Gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组，尤其是对于Nevin
Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。
　　(2)化学治疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，多用于手术后辅助治疗，目前尚无统一的化疗方案,已经使用的化疗方案效果并不理想。通过对正常胆囊和胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行测定，发现胆囊自身为P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理选用化疗药物，常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5-FU)、环己亚硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。联合应用有一定疗效，在别无选择的情况下可以试用。
　　目前胆囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g，多柔比星40mg，丝裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g，丝裂霉素10mg，卡铂500mg)。国外一项应用FAM方案的多中心临床随机研究表明，对丧失手术机会的胆囊癌病人，化疗后可使肿瘤体积明显缩小，生存期延长，甚至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应，一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋藏灌注药泵，于切口愈合后，选用FMP方案，根据病情需要间隔4周重复使用。此外，通过门静脉注入碘化油(加入化疗药物)，使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用，临床应用取得了一定效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的病人提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和5-FU对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究，可望取得良好的疗效。
　　(3)其他治疗:包括介入治疗、免疫治疗等，虽难以达到治疗目的，或可改善病人状况，减轻痛苦，延长生存时间。晚期胆囊癌如由胆囊床广泛侵入肝实质，或自胆囊颈部侵入一侧肝管，甚至一侧肝脏发生多发转移时，可采用介入治疗，多经肝动脉插管进行栓塞及化疗，可取得较好疗效。
　　近年来的研究发现，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因与胆囊癌的发生、发展和转归有密切关系，免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等,常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外，温热疗法亦尚处于探索阶段,均处于探索阶段，尚需进一步研究。
　　在目前胆囊癌疗效较差的情况下，积极探索各种综合治疗的措施是合理的，有望减轻病人的症状和改善预后。
&&&本病早期诊断不易，故预后差。术后5年存活率为0～7%，偶有超过10%的报告。80%患者于诊断后1年内死亡。
　　1992年，Heason收集了3038例胆囊癌的资料，发现患者的年龄、性别、体重、人种、地理环境和饮食均与胆囊癌的发病相关。胆囊癌的发病年龄集中分布在40～60岁，女性偏高;肥胖是胆石症的重要危险因素;油腻食物、单糖和双糖的摄入量过多会增加胆囊癌的危险。这些研究结果对胆囊癌的预防有指导意义。
对中年以上，尤其是女性患者的慢性萎缩性胆囊炎、慢性钙化性胆囊炎、胆囊结石久治不愈，胆囊腺瘤样息肉，尤其是息肉&10mm、宽基者，息肉合并结石、炎症者，应尽早行胆囊切除。鉴于胆囊良性疾病与胆囊癌的关系，一般认为应对胆囊癌高危人群采取预防措施：①40岁以上症状明显的胆囊炎、胆囊结石，特别是结石直径大于3cm、胆囊壁明显增厚萎缩，或“瓷化”者，应切除胆囊;②曾因急性胆囊炎、胆囊结石、坏死而行胆囊造瘘者，若无禁忌，应争取早期切除胆囊;③胆囊良性肿瘤如腺瘤、腺肌瘤应定期检查或及时切除胆囊;④对于有胆囊管畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管扩展、长期溃疡性结肠炎以及长期接触化学致癌物者，应定期观察胆囊的改变;⑤对每一例的切除胆囊，关腹前都应该剖开检查，必要时作冷冻切片检查，及时发现早期胆囊癌。
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