【专家共识】肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗（2014年版）
来源：中华肿瘤杂志. ): 876-879.
一、CIT定义
CIT是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板＜100 &109／L。
当血小板&50&109／L时，可引起皮肤或黏膜出血，同时患者不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；血小板&20&109／L，有自发性出血的高危险性；血小板&10&109／L，则有自发性出血的极高危险性。
二、CIT的诊断及分级
1．CIT的诊断标准：
(1)外周血血小板＜100&109／L；
(2)发病前应有确切的应用某种能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血小板减少症状逐渐减轻或血小板恢复正常；
(3)排除了其他可导致血小板减少症的原因，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少性紫癜和脾功能亢进等；
(4)排除使用了同样能够引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等；
(5)患者伴或不伴出血倾向，如皮肤上有瘀点、紫癜或原因不明的鼻出血等表现，甚至出现更加严重的内脏出血迹象；
(6)重新使用该化疗药后血小板减少症再次出现。
2．CIT的分级：根据血液学检查血小板减少严重程度进行分级，CIT的诊断及评估见图1。
三、CIT的治疗
CIT的治疗包括输注血小板、给予促血小板生长因子CIT的治疗流程见图2。促血小板生长因子有重组人白细胞介素11(rhIL-II)、重组人血小板生成素(rhTPO)、TPO受体激动剂罗米司汀(Romiplostim)和艾曲波帕(Ehmmbopag)。
目前，只有rhTPO和rhIL-11被国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。
(一)输血小板
对于成人白血病和多数实体瘤患者，当血小板≤10&109／L时，需预防输注血小板。
特别是有出血危险的肿瘤，如白血病、恶性黑色素瘤、膀胱瘩、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等，当患者的血小板≤20&109／L时，应考虑输注血小板。
在进行脑部手术时，要求血小板≥100
109／L；在其他侵入性操作或是创伤手术时，要求血小板在50&109／L～100&109／L。实体瘤患者血小板在10&109／L-50&109／L时，根据临床出血情况，可考虑输注血小板。特别强调的是，预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫反应导致输注无效。
(二)促血小板生长因子
1．rhTPO：可减轻肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌和卵巢癌等实体肿瘤患者接受化疗后血小板下降的程度和缩短血小板减少的持续时间。
rhTPO的用药方法：恶性肿瘤化疗时，预计药物剂量可能引起血小板减少及诱发出血需要升高血小板时，可于给药结束后6～24
h皮下注射，剂量为300 U&d-1&kg-1，1次／d，连续应用14
d。当化疗中伴发白细胞严重减少或出现贫血时，rhTPO可分别与重组人粒细胞集落刺激因子(rhGCSF)或重组人红细胞生成素(rhEPO)合并应用。对于上一个化疗周期发生过3级以上CIT的患者或出血风险较大的患者，建议更早使用。
rhTPO用药注意事项：使用过程中应定期检查血常规，一般应隔日1次，密切注意外周血小板变化，血小板达到所需指标时，应及时停药。在用药前、用药中及用药后的随访中，应监测包括血小板和外周血涂片在内的血常规。
2．rhlL-11：可以降低化疗引起的血小板减少症严重程度，缩短血小板减少症的病程，减少血小板的输注。rhIL-11治疗实体瘤化疗所致血小板减少症，对于不符合血小板输注指征的血小板减少患者，实体瘤患者应在血小板25&109／L～75
&109／L时应用rhlL-11。有白细胞减少症的患者必要时可合并rhG—CSF。
rhlL-11的用药方法：推荐剂量为25～50μg／kg，皮下注射，1次／d，至少连用7-10
d，至化疗抑制作用消失或达到共识停药标准。在下一个周期化疗开始前2
d及化疗中不得用药。
rhlL-1l用药注意事项：(1)肾功能受损患者须减量使用。rhlL-11主要通过肾脏排泄。严重肾功能受损、肌酐清除率&30
ml／min者需减少剂量至25μg／kg。(2)老年患者，尤其有心脏病史者慎用。Xu等报道，rhIL-ll会增加中老年患者心房颤动的发生率，且呈年龄依赖性，40岁以上的患者有可能发生心房扑动，65岁以上患者心房颤动发病率有所提高。(3)美国肿瘤护理学会指南重点提示，对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，应慎重使用rhlL-11。(4)蒽环类药物可以引起脱发、骨髓抑制和心脏毒性等毒副反应。在给予蒽环类药物后的前几年中，有超过50％的患者发生左心室组织和功能亚临床心脏超声变化，而且随着治疗时间的延长损伤愈明显。因此，对于蒽环类药物引起的骨髓抑制，应慎用rhIL-11。
(三)CIT治疗注意事项
1．血小板生长因子停药指征：血小板≥／L或至血小板较用药前升高50 X 109／L。
2．需做手术者，应根据需要使用血小板生长因子，提高血小板到需要的水平。如100
&109/L&血小板&75&109／L的无出血者，需使用rhTPO和(或)rhlL-11以达手术要求。
3．对于既往有体液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，不推荐使用rhlL-ll。
四、CIT的预防
二级预防用药是指对于出血风险高的患者，为预防下一个化疗周期再发生严重的血小板减少，可预防性应用血小板生长因子，以保证化疗的顺利进行。二级预防用药以预防化疗后血小板减少或保证化疗能够按照预定计划进行为目的。
1、CFF的二级预防：
(1)患者有出血高风险因素：化疗结束后6~24
h内开始使用rhTPO和(或)rhIL-11；
(2)患者无出血高风险因素：血小板&75&109／L时开始使用rhTPO和(或)rhlL-11。
3．CIT二级预防的注意事项：
(1)对于上一个周期血小板最低值&50&109／L、已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10～14
d注射rhTPO，300 U／kg，每日或隔日1次，连续7～10 d。
(2)rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试。对于采用GC或GP方案上一个周期血小板最低值&50&109／L者，可以在本周期化疗第2、4、6、9天使用rhTPO，300
U&kg-1&次-1。
rhlL-11和rhTPO均为CFDA批准的升血小板细胞因子药物，共识建议临床医生应深刻认识及熟练掌握其用药规范，以确保更安全、有效、合理地应用。随着新的研究成果的不断出现，专家委员会将定期更新本指南。
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卵巢癌化疗后有腹水 如何控制？
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（责任编辑：罗炽娴 ）
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&化疗后血小板减少怎么办？
化疗后血小板减少怎么办？
发表日期：
核心提示：
　　化疗是治疗癌症比较有效的方法之一，虽说化疗效果是不错，可很多患者及其家属对这种方法还是有所抗拒，那是因为化疗的副作用很大，如白细胞下降、血小板低等都是化疗后的副作用。在化疗过程中，患者出现血小板过低的情况，该怎么办？　　一般血小板低于100×109/L就意味着血小板低下，血小板低下可能会造成皮肤、黏膜及内脏的出血。　　关于对化疗后血小板减少患者的护理：　　1、减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床;　　2、避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳;　　3、减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。　　4、鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞;　　5、颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。　　关于对化疗后血小板减少患者的治疗：　　输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板;如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。　　血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。细胞因子IL-11和血小板生成素(TPO)可使化疗后血小板减少的时间显著缩短，血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用;血小板低于20～40×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。
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核心提示：化疗药物导致血小板减少是很多患者关注的一个问题，导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。
　　化疗药物导致血小板减少是很多患者关注的一个问题，导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。
　　发病机制：
　　1、血小板生成减少：化疗药及恶性肿瘤损伤造血干细胞或影响其在骨髓中增殖所致。
　　2、血小板破坏过多。
　　3、血小板在脾内滞留过多。
　　临床表现：
　　皮肤、黏膜、内脏出血。低于100×109/L，严重的血小板计数低于20×109/L。
　　治疗原则
　　1、绝对休息。
　　2、停药尤其对降低血小板数及抑制血小板功能的药避免骨髓抑制。
　　3、血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。细胞因子IL-11和血小板生成素（TPO）可使化疗后血小板减少的时间显著缩短，血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用；血小板低于20～40×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。
　　4、严重出血可予止血药、糖皮质激素。
　　预防措施
　　1、穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；
　　2、男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；
　　3、刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；
　　4、避免进食粗糙、坚硬的食物。
　　护理措施
　　1、注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；
　　2、能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管2～4分钟。
　　3、用油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。
（实习编辑：古茜文）
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