骨质疏松症_好大夫在线
骨质疏松症
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发表者：谭磊
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第一节 流行病学资料症是发达国家最重要的公共健康问题之一，也是发展中国家一个愈来愈常见的疾病。目前全世界约2亿人患有，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位。随着人口老龄化日趋明显，症及其并发症，已成为一个社会性的健康问题。&&& 症在西方发达国家的妇女中发生率高，在美国约有2 500万患者。症的严重后果是骨折，每年约有150万患者并发骨折，以危害最严重的髋部骨折为例，1990年全球发病为166万［1］，预计2050年将达626万，而其中亚洲占5 1 ％。欧美国家报道30％的妇女和12％的男子在一生中会发生性骨折，发生骨折后1年之内，死于各种并发症者达2 0 ％，存活的约有50％致残。据统计，50岁以上的妇女发生髋部骨折死亡的危险性与死于乳腺癌的危险性相同（2．8％），高于子宫内膜癌的危险性（0．7 ％），但公众对死于乳腺癌的担心程度远远大于对死于髋部骨折的担心程度。20世纪90年代北京和沈阳两地的流行病学调查显示，髋部骨折发生率在男性分别为97／10万和81＼10万，女性分别为88／10万和67／10万，虽然远低于欧美国家，但近期亚洲地区性骨折的流行病学调查结果显示，中国香港和新加坡的髋部骨折率比20世纪60年代增加了3倍。随着我国内地社会经济的迅速发展和生活方式的明显改变，如饮食结构变化、体力活动减少等，髋部骨折的发生率是否也会像中国香港和新加坡等地发生同样的变化值得高度关注。目前，我国症潜在患者（包括低骨量）的总数估计约有8 800万人，占全国总人口近7％［2］。预计到2010年，潜在症患者数量将增至1．14亿人，至2025年达到1．50松（POP）总患病率（按骨密度累计丢失率最高部位计算）为12．4％，其中男性8．5 ％，女性15．7％，40岁以上人群患病率16．1 ％，随年龄增加，发生&&&&&&&&&&&&&&& 递增，60岁以上人群22．6 ％，超过80岁50％人群均有患病，而且不同地区、城乡之间、性别差异,患病率均明显不一样，城市高于农村，女性多于男性。&北美、南美，欧洲和中东等多他区的调查结果显示，在诊断症前已认识其严重性& 的为0～48％，且仅2 ％～16 ％的病人接受药物治疗。近期上海市一组调查显示，2855例年龄＞49岁的髋部骨折病人曾接受过骨密度（BMD）检测者仅3 ％，接受抗药物治疗者在男性和女性病人分别为l0．7 ％和15．8%，住院费元人民币不等。这些髋部骨折病人中，97 ％均未检测过BMD，即使发生了骨折除手术处理外，多数病人未给予预防再次发生骨折的药物干预。性骨折医疗费用耗资巨大［4］，1984年美国估计61亿美元，最近估计达100亿美元，在英国治疗症的费用超过了14亿美元。除了直接医疗费用外，还有很明显的间接负担，主要是由于丧失了劳动力。值得注意的是，症的间接负担可高达直接费用的20％。此外，现在我们所看到的巨大财政负担将会随着人口的老龄化而相应增长，到2050年时，负担会远远超过现在的水平。预计到2050年，全世界症的相关费用将超过l 200亿美元。第二节 发病机制与病理生理&&&& 一、危险因素&&&& 症是骨骼代谢异常的疾病，它的产生原因至今尚未明确，但目前认为与下列因素有关：&&&& 1．衰老 人体老化的自然现象之一。&&&& 2．雌激素下降 妇女若因卵巢切除或更年期使雌激素停止或减少分泌，就会加速。绝经后5年中有突然显著的骨量丢失加速，常见的每年骨量丢失2 ％～5 ％，约20％～30％的绝经妇女骨量丢失＞3 ％每年，称为快速骨量丢失者；而70％～80％妇女骨量丢失≤3 ％每年，称为正常骨量丢失者。&&&& 3．营养失调 钙摄取不足或常吃高蛋白、高盐的食物或嗜烟、嗜酒。&&&& 4．生活不正常 缺少运动、久坐的生活方式、少晒太阳。&&&& 5．疾病 罹患肾病、肝病、糖尿病、甲状腺疾病、高血压或某些癌症。&&&& 6．药物 包括肾上腺糖皮质激素、甲状腺素或某些抗癫痫药品。&&&& 7．遗传 存在一定的遗传性。多见于白种人，其次黄种人，而黑种人最少。&可见于一个家族的多名成员。二、发病机制&&&& 随着年龄的增长，中老年人骨丢失中骨重建（Bone Remodeling）处于负平衡，其机制一方面是由于破骨细胞的吸收增加；另一方面是由于成骨细胞功能的衰减导致骨量减少，这是的细胞学基础，引起中老年人骨质丢失的因素十分复杂，近年来研究认为与下列因素密切相关。1．性激素分泌减少 是导致的重要原因之一。绝经后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公认的事实。现已发现，雌激素使骨吸收抑制物（转移生长因子一β，TGF －β）增多，使骨吸收刺激物（白细胞介素－l，IL － I）降低。&&& 雄性激素具有促进蛋白合成作用，对骨基质的合成有促进作用。细胞培养显示雄激素促使骨细胞增生、增加碱性磷酸酶活性、增加胰岛素样生长因子一II（IGF － II）受体数量及其有丝分裂活动，雄激素治疗后IGF － II明显升高，鼠股骨的小梁骨与皮质骨增加，因此推测雄激素作用于成骨细胞。瘦型妇女较易患并有骨折，而肥胖型妇女血浆游离雌激素水平较高，这是脂肪组织中肾上腺雄激素转为雌激素增多的结果。&&& 2．钙调节激素的分泌失调 人体有三种钙调节激素，即降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）及1，2 5（OH）2 D3。CT可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成；PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收；1，2 5（OH）2 D3促进钙的吸收利用。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发PTH上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1α羟化酶活性下降，使1，2 5（OH）2 D3合成减少，肠钙吸收下降，反馈性PTH分泌上升。&&& 3．户外运动减少 也是老年人易患症的重要原因。研究表明，机械负荷可以增加骨转换率，刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累。&&& 4．细胞因子的作用 骨细胞局部自分泌或旁分泌的细胞因子对骨代谢等起调节作用。已知以下因子与骨形成有关：转化生长因子α、β（TGFα、TGFβ）、血小板衍生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、巨噬细胞集落刺激因子（M － CFS）、表皮生长因子（EGF）、前列腺素E2（PGE2）、骨形态发生蛋白（BMPS）、骨生质（osteogenin）、AKP，骨骼生长因子（SGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、骨结合素（osteogenin）等。与骨吸收有关的因子为白细胞介素1、2、3、6（IL － I、IL － 2、IL － 3、IL － 6），肿瘤坏死因子α、β（TNFα、TNFβ），干扰素γ（IFN －γ）等，其详细的作用机制尚在研究中。&&& 5．维生素D受体基因变异 近年来分子生物学的研究表明症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低，若对这部分高危人群及早采取防治措施，对预防原发性症具有重要意义。第三节 临床诊断与评估一、临床表现&&& 1．疼痛 最常见的症状，以腰背痛多见，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12％以上时即可出现骨痛。新近胸腰椎体压缩骨折，则可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2～3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还影响膀胱、直肠功能。&&& 2．身长缩短、驼背 多在发生椎体压缩骨折后出现，多并有明显的胸、腰背痛。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第1、2腰椎，负重量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2 cm，老年人时椎体压缩，每椎体缩短2 mm左右，身长平均缩短3～6 cm。&&& 3．骨折 这是退行性症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，加重经济负担，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。一般骨量丢失20％以上时即发生骨折。BMD每减少1．0 DS，脊椎骨折发生率增加1．5～2倍。椎体压缩骨折有2 0 ％～5 0 ％的病人无明显症状。脊柱骨折可有三种类型：①胸腰段椎体压缩骨折。轻微的外伤便可出现急性胸腰段椎体压缩，甚至无明显的外伤而出现自发性椎体压缩；②下腰椎压缩骨折；③弥漫性脊柱细微骨折。股骨上端骨折为股骨颈囊内骨折和粗隆间骨折两种，前者好发于65～75岁，后者更高龄些，好发于75～85岁之间。&&& 4．呼吸功能下降 胸、腰椎压缩骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达4 0 ％。老年人多数有不同程度肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等。二、实验室检查1生化检查 骨组织的代谢是一个旧骨不断被吸收，新骨不断形成，周而复始的循环过程，此称为骨的再建。测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化指标检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点，而BMD检查一般需半年以上才能存在动态变化，因此，生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标，并可指导及时修正治疗方案。&& （1）骨形成指标&&& ①碱性碱酸酶（AKP） 单纯测AKP意义不大，也不敏感。测同工酶骨AKP较敏感，是反映骨代谢指标，破骨或成骨占优势时均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形性骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）、骨转移癌及氟骨症等骨AKP可显著升高。绝经后妇女症患者中约有60％骨AKP升高，而血清AKP升高者仅占22 ％，老年症血清AKP变化不显著。&&& ②骨钙素（BGP） 是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受1，25（OH）2 VitD3调节。通过BGP的测定可以了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性症可有轻度升高。绝经后BGP升高明显，雌激素治疗2～8周后BGP下降50％以上。&&& ③血清I型前胶原羧基端前肽 简称PICP，是成骨细胞合成胶原时的中间产物，是反映成骨细胞活动状态的敏感指标。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性症PICP变化不显著。&& （2）骨吸收指标&&& ①尿羟脯氨酸& 简称HOP，受饮食影响较大，收集24 h尿之前，应进素食2～3 d。HOP显著升高的有甲亢、甲旁亢、畸形性骨炎、骨转移癌等。甲状腺功能低下、侏儒症HOP显著降低。老年性症HOP变化不显著，绝经后症HOP升高。&&& ②尿羟赖氨酸糖甙 简称HOLG，较HOP更灵敏，老年性症可能升高。&③血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶 简称TRAP，主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后症。老年性症TRAP增高不显著。&&& ④尿中胶原吡啶交联（PYr）或I型胶原交联N末端肽（NTX） 反映骨吸收和骨转移的指标，较HOP更为特异和灵敏，方法简便、快速。甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌及绝经后症显著升高。老年性症增高不显著。（3）血、尿骨矿成分的检测①血清总钙 正常值2．1 mmol／L～2．75 mmol／L（8．5 mg／dl～11 mg／dl）。甲旁亢、维生素D过量血钙增高，佝偻病、软骨病及甲状旁腺功能低下者，血钙下降。老年性症血钙一般在正常范围。&&& ②血清无机磷 钙、磷代谢在骨矿代谢中占重要位置，两者要保持合适比例。生长激素分泌增加的疾病如巨人症、肢端肥大症血磷上升，甲状旁腺功能低下，维生素D中毒、肾功不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲旁亢、佝偻病及软骨病血磷降低。绝经后妇女症血磷上升，可能与雌激素下降，生长激素上升有关。老年性症血磷一般正常。&&& ③血清镁 镁是体内重要矿物质，人体50％的镁存在于骨组织，低镁可影响维生素D活性。肠道对镁的吸收随着年龄增长而减少。甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、绝经后及老年性症血清镁均下降。&&& ④尿钙、磷、镁 通常测定包括24 h尿钙、磷、镁及每克肌酐排出的尿钙、磷比值。该项检查受个体饮食、季节、日照、药物、疾病等影响因素较多，需严格限定条件再进行测定。老年性症尿钙、磷在正常范围，尿镁略低于正常范围。2．X线片（Radiography）测量 常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X线片评估时，多选用脊椎侧位X线片检查。表现为骨皮质变薄、骨小梁减少或消失、骨小梁的间隙增宽、骨结构模糊、椎体双凹变形或前缘塌陷呈楔型变等。X线虽不失为一种较易普及的检查方法，但该方法只能定性，不能定量，一般在骨量丢失30％以上时，X线才能有阳性所见，因此不适于早期的评估，且也不宜于随访过程中骨矿量的变化。&&& 3，X线片光吸收法（Photo Densitometry或Radiographic Absorptiometry简称PA）[5]通过已知不同厚度铝锑对X线吸收的结果比较所测部位的X线吸收程度，进而推测其骨矿含量。测量参照物是铝锑，将手与一校正的铝锑同时摄在X线片上，再通过光密度仪对X线片掌或指骨等其他部位进行分析测量。计算机辅助测量结果的精确度介于0．3 ％～2．4％。此法亦可反映年龄性骨质丢失情况，但许多影响X线片投照的因素，同样影响其光密度吸收的结果，且这种测量主要是反映骨皮质和骨小梁的共同变化。4单光子和单能X线吸收测定法 1963年Cameron和Sorensen首先使用单光子吸收法（Single Photo Absorptiometry，SPA）测量骨密度，因其测量方法简单，精确性好，目前一直是国内外最为常用的骨矿测量方法之一。以放射性核素125I为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般常用部位为桡骨远端l／3处，可测定骨矿含量（BMC，g／m）、骨横径（BW／cm）、骨密度（BMD，g／ crn2）及骨矿分布曲线。因反射性核素衰减和其放射源相对不稳定，为克服这方面的局限性，近年来又研制出单能X线吸收测量仪（Singel X－ray Ab－sorptiomentry，简称SXA）［6］主要以X线为放射源取代SPA的核素光子放射源，使测量结果的精确性明显地得到改善。5双能X线吸收测定法（DEXA） 1987年后出现的双能X线测量仪（Dual X－rayAbsorptiometry，简称DXA）[7]是目前国内外骨密度测定的常用方法之一，以其准确度和精确度高，辐射剂量低，扫描时间短，调节稳定等优点广泛地运用于临床，并运用在临床药物研究和流行病学的调研中。该仪器通过X射线束滤过式脉冲开关技术可获两种能量，即低能和高能光子峰。射线穿透身体之后，扫描系统将接受的信号传送到计算机进行数据处理，计算骨矿物质含量（BMC）、面积（AREA）、BMD。常用的测量部位是腰椎和髋关节。精&&&& 0．62 ％～1．3 ％，对人体危害较小。&& 6．定量CT（Quantitative Computed Tomography，QCT） 可分别测量椎体的松质骨和皮质骨，也可测量二者总和的骨密度，但常见的是松质骨测量。准确度及重复性稍差，受试者接受X线量较大，不易普及应用。QCT测量又可分为单能QCT和双能QCTL[8]，单能QCT测量的准确性受椎体内脂肪含量等因素的影响，其测量结果常低于实际体内的骨矿含量。双能QCT虽可减少椎体内脂肪含量所带来的测量误差，但精确性不如单能QCT，且增加被测者的放射剂量，故目前仍处于研究试用阶段。&&& 目前已有QCT体模厂家研制出新的软件用以测量股骨近端骨密度和类似DXA测量的腰椎二维骨密度，其临床应用价值有待于证实。周围骨QCT（peripheral Quantitative Computed Tomography，简称pQCT）是近来发展出的又一骨密度测量仪，可分别测量桡骨远端皮质骨和松质骨及皮质骨和松质骨的总密度［9］。有研究表明：pQCT所示的年龄性骨量丢失是以桡骨皮质的丢失最为显著，这可能提示该部位的骨皮质BMD比小梁骨BMD更具有代表意义。目前pQCT仍处于研究试用阶段，其鉴别骨折能力的敏感性方面还有争议。&&& 7．显微CT（micro－CT））随着近年来CT技术的迅速发展、图像分辨率的提高，目前已可用显微CT测量骨的细微结构，如对感兴趣区的骨小梁形态、厚度和几何构架等因素的分析等，使骨密度测定的研究更具形态化。测量有助于骨结构的进一步研究，但这种测量的放射线剂量较大，故目前还多在用于标本的测量。8．定量磁共振（Quantitative Magnetic ReSonance，简称QMR）［10］ 目前国外已有关于应用QMR进行方面的研究。因椎体是由骨组织和红、黄骨髓共同构成的。随年龄增长，不仅是椎体内骨矿含量减少，而且红骨髓也相应的减少，但相应的黄骨髓增加，以充填因骨小梁减少后所剩下的空间。正是由于骨密度和骨小梁的变化均与黄骨髓的变化呈反比，故QMR可通过其弛豫的参数来评估骨密度。骨小梁和骨髓的磁性明显不同，其磁力线的差异可导致组织内局部磁场的不均，并改变组织的弛豫时间。因显微CT放射线剂量较大，且MR影像分辨率明显改善，故许多学者还试图通过高分辨MR影像进行骨结构上的定量分析。但无论如何，MR在方面的研究仍处于研究阶段，其实用性还有待于进一步地评估。9．定量超声，（Quantitative Ultrasound，QUS）［11］ 近年来出现定量超声测量，其测量结果不仅与骨密度有不同程度的相关，更主要的是提供了可反应骨应力方面的信息。此法测量是通过被测物体对超声波的吸收（或衰减）以及超声波的反射来反应被测物体的几何结构。临床上常见的定量超声测量部位是跟骨，也有测量胫骨和髌骨等其他部位。目前国外有许多家公司生产定量超声仪，其不同公司仪器产品的SOS和BUA精确性也明显不同，多数仪器跟骨测量的精确性SOS为0 ． 3 ％～1．5 ％，BUA为0．9 ％～6．3 ％。虽超声测量无辐射线、仪器价格较低、而且可获得除骨密度外影响骨折危险因素的信息，颇具研究潜力，但目前定量超声测量还不能取代已有的骨密度测量方法。10．骨组织活检 髂骨骨组织活检分三个步骤： ①第一步每天口服750 mg四环素，共3天，以标记骨组织；②3天后取髂骨作活组织检查；③取下骨块，不脱钙，超薄切片（5～l0μm）后作形态学测量。此法不宜列为常规检查，但对于精确诊断症具有重要意义。三、定义&&& 是Pommer在1885年提出来的，但人们对的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。早年一般认为全身骨质减少即为，目前公认的原发性的定义为：以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。& 对症定义的理解和认识：& （1）骨量减少：应包括骨矿物质和其基质等比例的减少。& （2）骨微结构退变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致。表现：骨小梁结构破坏、变细和断裂。& （3）骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，对负荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折。可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生桡骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。&& 1994年世界卫生组织制定的白人妇女症的诊断标准［12］：正常为骨密度（BMD）或骨矿含量（BMC）在正常青年人平均值的1个标准差（ISD）之内；低骨量为BMD或BMC低于正常青年人平均值1SD～2．5SD之间；症为BMD或BMC低于正常青年人平均值的2．5SD；严重症为BMD或BMC低于正常青年人平均值的2．5SD，伴有1个或1个以上的骨折。& 1999年中国老年学学会委员会诊断学组提出了症的诊断标准建议值，其内容如下［13］：&& 1．诊断基本手段& （1）骨密度减少以骨矿含量测定和脊柱腰椎X线片相结合判断，本标准目前主要以DEXA（双能X线吸收法）为诊断手段，不排除多种方法的应用。& （2）尚无骨密度仪的单位，可以用X线片初步诊断，一般常用腰椎，也可以用股骨近端、跟骨、管状骨X线片。&& 2．诊断标准 骨矿含量诊断标准和峰值骨密度丢失百分率及分级标准（主要用于女性成人、男性参照执行）。& （1）参考世界卫生组织（WHO）的标准，结合我国国情，制订本标准以汉族妇女DEXA测量峰值骨量（M±SD）为正常参考值，在目前尚无细分标准的情况下，不同民族、和性别可参照执行该标准。&&&&&&&&&&&&&&&&&&＞M－1SD&&&&&&&&&&&& 正常&& M－ ISD～2SD&&&&&&&& 骨量减少&& ＜M － 2SD以上&&&&&&& 症&& （M － 2SD以上伴有一处或多处骨折，为严重症&& ＜M － 35D以上无骨折，也可诊断为严重症& （2）参考日本1996年修订版的标准，自己尚未作峰值骨密度调查，或自己作了一些调查，但SD不便应用时，可用腰椎骨量丢失百分率（％）诊断法。＞M － 12 ％＼正常&& M－ 13％～24 ％骨量减少＜M － 25 ％症＜M－ 25％伴有一处或多处骨折，为严重症& ＜M － 37 ％无骨折，也可诊断为严重症&&& 2003年8月底，现状和治疗新进展研讨会在马来西亚召开，会议达成以下共识：&以下人群应考虑做DEXA测定：&（1）将要进行干预者。&（2）有骨折病史者。&（3）激素治疗3个月以上者。&（4）继发性。&（5）X线平片提示者。&&&&&（6）有骨折家族史者。&（7）体重指数低于20者。&&&&&&&&&&&&&（8）45岁前绝经者。&以下人群应考虑进行干预：&（1）DEXA测定骨密度低且伴有其他危险因素。&（2）脆性骨折且骨密度T值低于－2．0。&（3）确诊骨密度T＜—2．5。&（4）糖皮质激素治疗且骨密度T＜—2．0。四、症分型1．原发性症（1）特发性成年症。（2）特发性少年症。（3）退行性症。& I型：绝经后症；Ⅱ型：老年性症。& 2．继发性症&（1）皮质醇增多症 糖皮质激素增多，抑制骨形成刺激骨吸收，抑制小肠吸收钙。&（2）甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺激素（PTH）对骨的吸收、再建具有双重调节作用。生理剂量有益于骨再建，病理剂量促进骨吸收，血钙升高，骨矿含量下降。&（3）甲状腺功能亢进 T3、T4与骨代谢密切相关。甲状腺激素刺激骨吸收超过骨形成，造成骨量丢失。&&&&&&&&&& ｀&（4）糖尿病 糖尿病尿钙排泄增加；因胰岛素参与维生素D的合成，故糖尿病者维生素D合成减少。&（5）慢性肾病 肾脏是生成1，25（OH）2 D3的主要器官，尤其肾小管病变时，1α羟化酶活性降低，1，25（OH）2D3合成减少，钙吸收下降，引起PTH增加，骨量丢失上升。&（6）胃肠切除，钙吸收下降。&（7）某些药物影响 类固醇激素、抗癫痫药、抗凝药肝素等，能影响钙的吸收，使骨矿含量减少。第四节 临床预防与治疗需要强调的是目前医学上还未有安全而有效的根治方法帮助已疏松的骨骼恢复原状，因此，早期预防比治疗显得更为现实和重要。预防包括获得最佳峰值骨量和干预发生的危险因素，减少骨量的丢失。一生中的最高骨量称骨峰值，它决定于遗传因素和环境因素两方面。环境因素如儿童期足量钙的摄人，生长期、尤其青春期前的锻炼，最好是负重锻炼，均使骨峰值增加。消除危险因素如戒烟，避免酗酒、过多咖啡因、低体重、制动或过度运动。青春发育延缓、过早绝经都应抓紧治疗。&&& 症治疗的目的是：缓解骨痛；增加骨量；降低骨折发生率。其中降低骨折发生率是治疗的最重要和最终的目的。一、防治措施&& 1．运动 青少年时期如有规则运动，其骨量比不进行规则锻炼者为高，负重运动更佳。在成年多种类型的运动有助于骨量的维持。应坚持经常性的锻炼，一旦停止运动，这种对骨量的有利作用即消失，同时需进足量的钙，才能取得理想的效果。运动宜适量，妇女过度运动伴闭经者，骨量丢失快速。&&& 2．营养 应有足量钙的摄入，从儿童时期就要重视，它影响骨峰值的获得。北美和欧洲学者们主张青少年时日进钙量（元素钙）1 000 mg～1 200 mg，成人每日800 mg～1 000 mg，绝经后妇女日1 000 mg～1 500 mg。个体小和蛋白质进量较低的人群，钙的摄人量可略低于上述量。&& 3．预防跌跤 老年人跌跤的发生随着增龄而呈指数的增多。容易引起跌倒的疾病和损伤应加以有效治疗。对具有高危因素的老年人应用髋部保护物是一种有帮助的新尝试，有报告髋部骨折的发生率可以降低5 0％。& 二、药物治疗&&&&&& 目前认为性激素替代疗法、选择性雌激素受体调节剂、双磷酸盐和降钙素等四类骨吸收抑制剂对预防和／或治疗绝经后症是有效的。1．性激素替代疗法（HRT） 主要是抑制骨的吸收，从而降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和降低骨折发生率5 0 ％，但2002年7月，美国国立卫生研究院（NIH）发表新闻公报，宣布提前终止一项（HRT）中的一部分，其理由是连续联合运用雌孕激素（结合雌激素0．625 mg／d加醋甲孕酮2．5 mg／d）平均5．2年增加妇女的乳腺癌危险，增加研究对象的冠心病，卒中及肺栓塞发病率。在同年l0月召开的北美绝经学会年会上，专家们对部分HRT问题达成共识：减轻绝经期症状是运用HRT的主要理由；力口用孕激素的主要目的是预防子宫内膜癌；不要用HRT预防心脏病等。因而雌激素治疗的妇女在用药前＇和用药期间应定期接受妇科和乳腺的检查，包括乳腺X线照片。&&& 依普拉封（工priflavone）：为异黄酮，是一种新的非激素药，7－异丙氧一3苯基－4氢一l－苯并吡喃－4酮，普遍存在于植物界，有雌激素样的作用，但不具有雌激素固有的特性。它既能抑制骨吸收，又能促进骨形成。对照研究表明口服此药可使绝经后第一年、卵巢切除妇女及的老年病人的骨量增加。&& 2．选择性雌激素受体调节剂（SERM） 是指一组结构不同的人工合成的非类固醇化合物，其与雌激素受体结合在不同靶组织分别产生类雌激素样和拮抗雌激素的作用。其对骨骼和脂代谢具有雌激素样作用，而对乳腺和子宫则出现雌激素拮抗作用。近期研究结果表明，包括雷洛昔芬Evista在内的SERM不仅可以有效预防老年妇女发生骨质流失，而且还很可能减少患脑卒中、心脏病、乳癌甚至Alzheimer氏症的危险。多目的雷洛昔芬评估临床研究（MORE研究）［14］结果证实，服用雷洛昔芬可明显降低椎骨骨折风险。在服用雷洛昔芬1年之后，椎骨骨折风险下降了68 ％；服用4年后，椎骨骨折风险下降了50％。雌激素可导致乳腺增生甚至乳腺癌，但雷洛昔芬在这一点上与雌激素截然相反：服用雷洛昔芬可以抑制乳腺增生。该药安全有效治疗时间为5～7年。&&& 3．降钙素 它的快速作用可以抑制破骨细胞活性，缓慢作用可以减少破骨细胞的数量，有止痛，增加活动功能和改善钙平衡的作用［15］。高骨转换的患者，鲑鱼降钙素鼻喷给药2年，可使骨量增加2％，但是否能降低骨折的危险性尚未被证实。目前市场供应有两种降钙素，鲑鱼降钙素（密钙息miacalcic），瑞士诺华药厂生产，50 U隔日或每日肌肉注射一次；日200～400 U喷入鼻粘膜。鳗鱼降钙素（益钙宁elcatonin），日本旭化成株式会社生产，10U／次，2／周；或20 U／次，1／周，肌肉注射。不良反应有恶心、面部和双手潮红发热感。适用于不适合或不愿应用雌激素的病人。&&& 4．双磷酸盐 双磷酸盐对骨骼的作用主要是抑制破骨细胞介导的骨吸收：①抑制破骨细胞前体分化和募集，抑制破骨细胞形成；②破骨细胞吞噬双磷酸盐，致破骨细胞凋亡；③附着于骨表面，影响破骨细胞活性；④干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；⑤通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。不同双磷酸盐类制剂，由于碳原子上连接的侧链结构不同，其抑制骨吸收和影响骨矿化能力有显著差异。第一代产品羟乙膦酸钠（Etidrˉonate）应用治疗量时会引起矿化障碍，故周期性间歇治疗。近年来成功地开发了多种第三代双磷酸盐。它是一种R2侧链上氨基基团，增强了抑制骨吸收能力，较羟乙膦酸钠增强1 000倍，当应用治疗剂量的6 000倍时才影响矿化，故一般治疗剂量不会引起矿化障碍。第三代双磷酸盐中阿仑膦酸钠的研究和应用最为广泛。双磷酸盐安全有效的治疗时间为5～7年，停药后作用逐渐消失。&&& 5．甲状旁腺激素（PTH） 甲状旁腺激素1 － 34片段（rhPTH（1 － 34）〕：是一种全新的成骨治疗药物，它可有效地促进骨形成，增加骨量（包括椎体和髋部），尤其是其可显著降低性骨折，总下降率为36％～40％，而对性椎体脆性骨折，其下降率高达53％，是目前成骨治疗最有前景的药物。有效应用时间为18个月。&&& 6．氟化物 已被证实是骨形成的有效刺激剂，可增加椎体和髋部骨密度，有报告分别每年增加4％～7 ％和2 ％，也有降低椎体骨折发生的报道。单氟磷酸盐（monofluorophosˉpate，MFP）通过水解酶的作用在小肠缓慢释放，可持续维持12小时。特乐定（tridin）成分有单氟磷酸谷氨酰胺和葡萄糖酸钙及枸橼酸钙，每片含氟5 mg和元素钙150 mg，3／d，每次1片，嚼碎后吞服9可与饭同服。&&& 7。活性VitD3 包括了1α（OH）VitD3及1α-25（OH）2 VitD3，后者（骨化三醇）是VitD3最终活性物质，能直接作用于1α－ 25（OH）2 VitD3的受体，促进肠钙吸收，抑制PTH对骨的吸收，并促进骨的形成和基质矿化，改善骨质量。同时增强肌力，改善神经一肌肉的协调性，降低跌倒机率和骨折的发生率。&8．中医药 中医理论认为“肾主骨、藏精、精生髓营骨”。治疗原则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。成方有金匮肾气丸、乌鸡白凤丸、补肾固冲汤、六味地黄丸、归脾汤、虎潜丸。常用的中药有龙骨、牡蛎、海螵蛸、龟板、熟地、当归、茯苓、白术、黄芪、补骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎补、肉苁蓉、牛膝、鸡血藤、杜仲、黑芝麻、胡桃仁、仙灵脾、川断、女贞子、菟丝子。&&& 9．其他治疗方法 ①光线疗法：紫外线可促进Vit D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。②高频电疗：如短波、超短波、微波等具有止痛、改善循环的作用。③运动疗法：持之以恒可增加骨矿含量。&三、外科治疗&&& 外科治疗主要是针对由所引起的各种骨折。症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折（Colles骨折）多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。&& 1．股骨转子间骨折&& （1）压滑动鹅头钉固定方法（DHS） 适合于各种类型转子间骨折及转子下骨折，有一定的抗旋转移位作用和滑动加压作用，有利于骨折愈合。因其固定作用较强，稳定性骨折固定术后两周即可负重。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& （2）股骨近端髓内钉（重建钉和Gamma钉） 负重力臂较短，髓内钉贴近中轴线，重建钉有附加防旋转螺钉。皮肤及软组织切口小，在X线诱导下完成。适用于转子间稳定型骨折、反转子间骨折及转子下骨折。&&& 上述两种内固定术（固定能否满意与术中能否达到解剖学复位密切相关）术后负重时间取决于骨折类型、骨质量、固定的质量和老年人体能恢复情况。&& （3）人工股骨头置换术 仅适用于极少数高龄转子间骨折又因伴发病不适宜较长时间卧床的患者。用人工股骨头置换术，使之早期恢复髋的负重功能离床活动。必须重建大、小转子及肌肉附着以确保髋部功能恢复。不适合手术者仅能卧床牵引治疗，而长期卧床往往难以避免并发症的发生。&& 2．股骨颈囊内骨折& （1）闭合复位内固定术 适用于65岁以下的股骨颈骨折。虽有20％～40％的股骨头坏死率，但依据年龄与健康状况仍有机会再行人工关节置换术。&& （2）人工股骨头置换术 适用于75岁以上高龄患者，如有多种并存症，生活活动能力较差，预期生存期为5～7年，宜选择作人工股骨头置换术，因手术简单、安全，又能满足生存期生活质量的要求。&& （3）人工全髋关节置换术 年龄65～75岁之间，健康状况良好，预期生存期l0年以上，宜行人工全髋关节置换术。根据骨折部位的骨质量选用骨水泥型或非骨水泥型人工假体。年龄相对轻，而且骨质量好的病例宜采用非骨水泥型假体。& 3．脊椎骨折&& 传统上多采用非手术治疗，包括卧床休息、支具保护及肌肉训练等，6 0 ％～70％患者在2～3个月后原严重腰背痛可完全缓解，并恢复生活自理，但多遗留压缩椎体进一步塌陷和驼背畸形等，30％～40％患者则腰背痛不能完全缓解，虽然卧床时无明显疼痛，但翻身、坐立或下床行走时疼痛仍较剧烈而不能生活自理。极少数爆裂性骨折合并神经损害者，可考虑行椎管内减压、骨折复位，并用椎弓根内固定加植骨融合等方法，但有严重症者，椎弓根钉固定极易导致失败，为手术禁忌证。&&& 近年来椎体成形术已广泛用于性椎体压缩骨折的治疗，可获得迅速止痛及早期起床活动的显著效果。其方法为在X线导向下经椎弓根注人低粘度骨水泥，以恢复椎体的抗压能力及高度，但其常见并发症为注人的填充剂可能外溢造成神经根或椎管内压迫，故技术要求高，需接受过专业培训的医师才可进行此项治疗。值得欣慰的是，尽管文献报道渗漏发生率在1 ％～6 ％，但几乎无临床症状出现。理论上，球囊扩张后椎体后凸成形术的方法可提高椎体成形术的安全度，减少渗漏发生，并在一定程度上纠正驼背畸形，但费用却十分昂贵！&&& 4．肱骨外科颈骨折 大结节撕脱骨折、二块或三块骨折可以用经皮穿针固定法。三块骨折也可以切开复位用张力带钢丝或钢板固定。对老年患者肱骨外科颈骨折的内固定应以低创或微创方法为主导，压缩骨折40％以上者，人工假体置换是一个选择，尤其是较重、固定较困难的老年患者。三块以上骨折用人工假体置换有利于功能早期康复。需要强调的是，术中肩袖功能必须重建。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& （全 晖 邓 钢）参考文献1 Riggs BL，Melton LJ，Ⅲ．The worldwide problem of& osteoporosts：insights afforded by epidemiology. Bone suppl）：505S-511S2．朴俊红，庞莲萍，刘忠厚，等，中国人口状况及原发性症诊断标准和发生率。中国杂志，）： 1- 73．李宁华，区品中，朱汉民，等，中国部分地区中之年人群原发性症患病率研究。中华医学杂志，2002， 115： 773－7754． Johnell O． The socioecomic burden of fractures： today and In the 21st century． Am J Med， 1997， 103(2A):20S-25S5．Matsumoto C，Kushida K，Yamazaki K，et al.Metacarpal bone mass In normaland osteoporouc Japanese women using computered x-ray densitometry. Calcif Tissue Int， 1994， 54： 354－ 3296. Kelly， CrancG,et al.& Single X—ray absorptometery of the foream： Precision，corrclation， and reference data. Calcif Tissue Int， － 2187．Stein JA，Lazcwatsky JL， Hocbber AM．Dtlal energy x－ray bone densitometer Incorporation an internal reference system。 Radiology， 1987， 165（p）： 313&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第三章 脊柱肿瘤骨肿瘤的发生率在全身肿瘤中很低，仅占0．4 ％～1 ％，而脊柱肿瘤仅占全身骨肿瘤的5 ％～6．76 ％。据1986年刘子君对我国12 404例骨肿瘤与肿瘤样病变的病理资料统计，脊柱肿瘤占骨肿瘤的5．95％，其中32．6 ％为良性肿瘤（发病依次为巨细胞瘤43．2％，骨软骨瘤14．1％，骨母细胞瘤9．5 ％和血管瘤8．7％），63．0 ％为恶性肿瘤（脊索瘤扭。34．4％，转移瘤28．2 ％，骨髓瘤7．3 ％和淋巴瘤7．I ％），5．4％为肿瘤样病变（以嗜酸性肉芽肿和动脉瘤样骨囊肿最常见）。一组6010例良性骨肿瘤中，发生于脊柱者171例，占2．85％，骶骨70例，占1．16％；5 045例恶性骨肿瘤中，发生于脊柱者267例，占5．29％，其中转移性肿瘤112例，占2．22 ％（占脊柱恶性肿瘤的41．9 ％），另外骶骨恶性肿瘤198例，占3．92 ％。资料表明，脊柱肿瘤中恶性肿瘤的发生率明显高于良性肿瘤。&&& 脊柱恶性肿瘤中，以转移性肿瘤最为多见。研究表明，约有40％以上死于恶性肿瘤的患者发生脊柱转移，60％～80％癌症患者发生脊柱转移。最常见发生脊柱转移的恶性肿瘤为：乳腺癌、、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、胃肠道癌、肝癌等，其中60％的成年人脊柱转移瘤来自乳腺癌、、前列腺癌，肾癌及胃肠道癌各占约5％，甲状腺癌及黑色素瘤相对少见。&&& 脊柱肿瘤可发生在脊椎的任何节段，但各家统计不一，据Weistein统计，发生在胸椎的肿瘤最多（40．2 ％），其次依次为骶椎（30．5 %）、腰椎（22．0 ％）、颈椎（7．3 ％），发生于椎体的肿瘤两倍于附件。位于椎体的肿瘤以恶性居多，良、恶性之比约1：3，而发生在附件的肿瘤以良性居多，良、恶性之比约2：1。脊柱转移瘤以胸椎多见，其次为腰椎、颈椎和骶椎，累及部位以椎体多见，估计约20％的患者发展为脊髓压迫并导致临床症状。因经皮椎体成形术所治疗的常见的脊柱肿瘤疾病为转移性肿瘤、椎体血管瘤、骨髓瘤等，以下重点介绍此三种疾病的相关知识。第一节 脊柱转移性肿瘤（VertebralMetastases）&&& 脊柱转移性肿瘤是指脊柱以外其他脏器或组织的恶性肿瘤通过血液循环途径转移到椎体及附属骨骼结构，不包括肿瘤直接侵犯。一、病理&&& 脊柱转移性肿瘤大部分为癌，少数为肉瘤。原发癌产生脊柱转移瘤的发生率大致如下：前列腺癌为80％，乳腺癌为50％，、甲状腺癌及肾癌则为30％。脊柱转移瘤常见的原发肿瘤分别为乳腺癌（30％），前列腺癌（10％），（25 ％）。目前认为，瘤细胞主要通过血液循环转移至脊椎，研究表明恶性肿瘤的血管生成因子在肿瘤转移中起着关键作用。瘤细胞的转移主要通过肿瘤新生血管或被肿瘤破坏的宿主血管进入循环。由于新生血管无平滑肌细胞，只有一层基底膜不完整的内皮细胞，肿瘤细胞容易通过血管裂隙进人血液，也可被新生血管包埋带人血管。另外，由于降解酶的激活和释放，有助于肿瘤细胞进人血管。&&& 瘤细胞经血液转移至脊椎通常经过以下途径：①椎旁静脉丛（Plexus of Batson）转移：脊椎有致密而丰富的静脉丛，与胸、腹、腰、骶等处奇静脉属支相互吻合，与上、下腔静脉相通。由于脊椎静脉丛的腔内压力很低，血流缓慢，又没有静脉瓣，故在胸、腹腔压力增高时（如咳嗽、屏气等），腔静脉中的癌栓可通过椎间静脉丛、椎基静脉丛等吻合支逆流至脊椎内，从而转移至脊椎、盆骨等处，而不一定先有肝、肺等脏器的转移；②腔静脉转移：癌栓经腔静脉血流回至心脏，先转移至肺，然后经动脉系统转移至骨骼；③门静脉系统转移：癌栓先到达肝脏，发生肝转移，然后经肺循环和体循环转移到骨骼。主要见于消化道肿瘤的骨转移；④肺静脉转移：肺部肿瘤常经肺静脉回流至左心房，向体循环播散。因此常同时有肝、骨骼与其他脏器的转移。因此，脊柱转移瘤最常发生的部位是椎体（占80％），其次为椎弓及后部结构。而脊柱转移瘤90％以上发生于硬膜外，仅5 ％发生于硬膜内，1 ％发生于髓内。转移性肿瘤导致骨质破坏的机制包括两方面：其一为破骨细胞的数量增多、功能增强引起溶骨；其二为瘤细胞或巨噬细胞的排泌物所引起的骨质溶解。骨转移性肿瘤引起骨质增生也包括两个方面：一种为肿瘤性问质通过膜内成骨形成的肿瘤骨，这类增生骨质是含肿瘤间质的瘤组织；另一方面，是由于肿瘤破坏骨质后导致重力的重新分布引起的反应性骨增生。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 。&&& Tokuhashi等为了更好地评价脊柱转移瘤的手术评分及预后，根据脊椎肿瘤破坏的表现进行了系统分类，该分级方法被引用的逐渐增多：&& 二、临床表现&&& 脊柱转移瘤的临床症状按转移灶的部位不同而有所不同，其最常见的症状为疼痛，可伴有脊髓运动或感觉功能障碍、椎体病理性骨折、身体衰弱等，也可因病理性压缩骨折或脊椎后凸畸形压迫脊神经或脊髓，引起持续性剧烈疼痛，甚至发生瘫痪。&&& 1．疼痛 是最常见的症状，约70％的患者以钝痛为首发症状。疼痛常为缓慢进行性、持续性加剧，夜间痛明显，制动多无效，疼痛严重者服用止痛药也无效。疼痛机制为椎体内骨小梁被破坏后内部压力增高，或压迫神经根或神经纤维末梢，或骨结构和骨韧带破坏后椎体不稳，或侵犯硬膜及其他神经解剖结构。大约有50％的胸椎转移患者出现脊髓压迫症状时即有神经根性疼痛。凡有恶性肿瘤病史者，不明原因的脊柱部位持续性钝性疼痛，应高度怀疑是否有椎体转移。2．脊髓压迫症状 可在疼痛数周或数月后出现神经根或脊髓的压迫症状，患者可有运动或感觉功能障碍或两者均有。由于脊柱转移瘤多数位于椎体，往往从前方压迫椎体束或前角细胞，常表现为运动功能损害，部分患者的症状可在数日内急剧加重。&& 3．活动受限 严重的疼痛症状常限制患者的活动，如上颈椎转移瘤累及寰枕关节或寰枢关节会引起头颈部的活动受限、僵硬，部分患者可出现斜颈。&& 4．病理性骨折 无明显诱因或轻微外伤都可能发生病变椎体的压缩性骨折，此时疼痛加剧，甚至出现截瘫等。&& 5．全身症状 晚期恶性肿瘤患者全身情况差，常有贫血、消瘦、低热、乏力等恶液质表现。& 三、影像学表现&&& 原发病灶不管以何种渠道侵犯骨骼，均可引起溶骨、成骨或溶骨成骨相混的3种表现。&&& 1．X线表现 30％～50％的患者在出现X线改变前椎体就有破坏。早期仅表现为松质骨的稀疏，椎体发生压缩性骨折后，病椎的上、下椎间隙保持不变。胃肠道癌、、肾癌、肝癌等脊椎转移，主要表现为溶骨性破坏。成骨性脊椎转移常见于前列腺癌和乳房癌。X线片上如显示椎弓根的破坏，称为椎弓根阳性，对于诊断椎体转移瘤具有很大意义。&& 2．CT表现 可明确椎体骨皮质及骨小梁的微小破坏，能准确显示病灶为溶骨性或成骨性或混合性、肿瘤范围、是否侵人硬膜外腔或椎旁软组织，二维、三维重建可以明确椎管受压的程度，是否累及神经根、脊髓，可为选择手术方案提供依据。&& 3．MRI检查 是诊断脊柱转移瘤的重要手段。MRI的敏感性可以和核素骨扫描相媲美。MRI能准确反映转移灶的分布、数目、大小及与毗邻组织的关系。局灶性溶骨性病变在TIWI成像一般表现为低信号，在T2WI由于出血、坏死或水肿反应而常表现高信号或高低混杂信号，脂肪抑制T2WI可以将椎体脂肪变性与转移瘤鉴别，可提高肿瘤显示率。局灶性成骨性的病变在TIWI和T2WI均表现为低信号。&& 注人造影剂Gd － DTPA增强脂肪抑制TIWI扫描，MRI可进一步明确肿瘤及范围，为选择治疗方案提供依据。&& 4．核素骨扫描（ECT） 放射性核素骨扫描在检测椎体骨转移灶局部代谢改变时非常敏感，可早期发现病灶。核素扫描阳性时，异常骨至少占正常骨的5 ％～10％。但应注意肿瘤侵袭、创伤和感染均可产生反应性新骨形成，在ECT上均表现为异常浓聚。&& 5．PET（正电子发射计算机断层成像） 与CT、MRI不同，PET显像是在分子水平上反映人体生理或病理变化，是一种代谢功能像，能在形态学变化之前发现代谢功能异常。因此对于脊柱转移瘤，PET有助于发现一般手段难以发现的微小原发灶和软组织转移灶。四、实验室诊断&& 1．病理活检&& 原发灶不明而高度怀疑肿瘤的病变，活检多可明确其性质。如病变位于椎体，可在CT引导下或透视监视下选择经椎弓根的穿刺活检，应由熟练的医生来操作。如肿瘤富含血管，并已累及椎体后缘皮质，活检后有可能因出血导致脊髓的受压，此时穿刺活检应慎重。&& 2．实验室检查& （1）肿瘤标志物 根据原发肿瘤的不同可有一些不同的肿瘤相关标志物，如CEA、PSA、CAl99、CA120等。& （2）生化标志物 血清含有多种反映骨代谢早期改变的生化标志物。与溶骨反应相关的有I型胶原C末端（C－telopeptide of collagen I）、α链C末端（C－telopeptide of an αI chain）等；与成骨反应有关的有骨钙素、碱性磷酸酶、前胶原IC末端前肽（Procollagen I carboxy－terminal propeptide）、前胶原IN末端前肽（procollagen I N－terminalpropeptide）、吡啉啶等。但这些标志物的特异性还有待于临床进一步验证。&& 五、临床治疗&&& 1．外科手术治疗&&& 脊柱转移瘤的外科手术治疗仍是姑息性治疗措施之一。由于脊柱转移瘤患者的生存期受多种因素的影响，如肿瘤病理类型、转移情况、脊髓压迫情况、患者一般状况及基础疾病等。相对而言，骨髓瘤、淋巴瘤和部分软组织肉瘤转移生存期较长，而乳腺癌、肾透明细胞癌、前列腺癌生存期相对较长，和肝癌生存期则较短。一般认为患者的预期生存期大于半年方可考虑外科手术治疗，故真正适合于外科治疗的脊柱转移瘤患者是有限的。& （1）外科手术目标及适应证&&& 脊柱转移瘤外科手术治疗的目标是：①恢复或保留充分的神经功能；②缓解疼痛；③切除肿瘤或肿瘤减压；④确保即时或永久的脊柱稳定。&&& 外科手术适应证：①脊柱不稳、畸形或椎间盘、骨折片压迫脊髓、马尾和（或）神经根引起进行性神经功能损害；②顽固性疼痛经非保守治疗无效；③转移灶对放、化疗不敏感或经放、化疗后复发引起脊髓压迫；④病理活检明确椎体病变性质；⑤预期生存期一般＞半年。&&& Harrington等依据其骨性结构破坏和神经损害程度将脊柱转移瘤分为5种类型。I型：无严重神经损害；Ⅱ型：累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳；Ⅲ型：重要的神经功能损害（感觉或运动），但无明显的骨性结构破坏；Ⅳ型：椎体塌陷并由此引起疼痛，但无明显神经功能损害；Ⅴ型：椎体塌陷或不稳，伴明显神经功能损害。I～Ⅲ型患者多可行非手术治疗，包括化疗、激素治疗和放疗；Ⅲ型患者根据具体情况，若脊髓受压并且肿瘤对放疗不敏感，则可行手术治疗；Ⅳ、Ⅴ型患者应行手术治疗。&& （2）手术方式 根据肿瘤侵犯的范围和程度，常用的手术方式有：①姑息减压手术：主要为椎板切除，也可同时后路重建稳定性；②肿瘤切除术：分为囊内切除、整块切除等，包括病灶搔刮十植人新骨、或经前人路直视下注人骨水泥、或植人假体钢板内固定等技术；③全脊椎切除：完整切除一个或多个受累脊椎，该手术难度较大，对术者的技术要求较高。&&& 外科术后的疼痛缓解率约为90％，不完全脊髓麻痹症状的恢复在50％左右，但外科手术适应证的范围很窄，多数跨越两节以上的脊椎转移癌、椎体血管瘤、椎体骨髓瘤患者得不到治疗，而且创伤大，各种手术并发症发生率高达24％，主要包括伤口延迟愈合，血肿形成，内固定器松动等，使晚期癌肿患者难以承受该项治疗。&&& 2．放射治疗& 放射治疗是治疗脊柱转移瘤的一种重要方法。根据放疗的方式可分为外放疗和内放疗；根据放疗的时机可分为术前放疗、术后放疗和姑息放疗。& 目前，放疗的时机仍有一定的争论，一些研究表明术前放疗可增加术后感染、切口不愈合等并发症。主要原因是放疗对正常组织的损伤，降低了正常组织的抗感染和修复能力。所以，放疗的时机应根据患者是否选择外科手术治疗而定，拟行手术治疗则应先行手术，辅以术后放疗。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&第二节 骨髓瘤&骨髓瘤是起源于骨髓原始网状细胞的恶性肿瘤。由于骨髓内有大量异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）增殖引起骨质破坏，故又称为浆细胞骨髓瘤。好发于40岁以上的中老年，40岁以下少见。欧美报道平均年龄为60岁，国内平均发病年龄低欧美l0年。男女之比为2：1～3：1。病变常同时累及多处骨骼，亦有少数为单发性，极少数原发在软组织的被称髓外骨髓瘤。好发部位依次为椎体、肋骨、颅骨、骨盆，长管状骨以股骨多见。广泛性和局部溶骨性破坏是多发性骨髓瘤患者发生骨折的主要原因，骨折最常见于脊柱。多发性骨髓瘤患者发生椎体病理性压缩骨折的发生率为55 ％～7 0 ％，多有明显的腰背痛。&& 一、病理&& 1．肉眼 早期病变位于骨髓内，呈多个灰红色小结节，病灶周围可见正常骨髓组织，病灶可相互融合成团块状，可破坏并穿透骨皮质形成软组织肿块。&& 2．镜下 肿瘤组织由大小不一的浆细胞组成，瘤细胞成圆形或卵圆形，不见任何胞质突起，细胞间缺乏纤维间质。根据瘤细胞的形态、大小、分化程度的差异，把本病分为两型：①高分化骨髓瘤：本型较多见，以小细胞为主，故又称小细胞型，瘤细胞小，分化成熟，大小一致，呈圆形或卵圆形，细胞核呈偏心位，染色质呈车轮状，与浆细胞相似，故又称浆细胞型骨髓瘤。本型恶性度较低，预后较好。②低分化骨髓瘤：本型较少见，以大细胞为主，故又称大细胞型，瘤细胞大，分化较差，细胞呈圆形或肾形，有双核，核分裂多，极似网状细胞，故又称网状细胞型骨髓瘤。本型恶性程度较高，预后较差。&& 二、临床表现&& 1．疼痛 是脊椎骨髓瘤的最常见症状，疼痛位置较固定，随病程的发展，由间隙性转为持续性，活动或负重时疼痛更加重。&& 2．病理性骨折 椎体的压缩骨折可导致脊柱畸形及脊神经、脊髓受压，出现放射性疼痛，甚至瘫痪。&& 3．全身症状 患者常有乏力、贫血、血沉加快、肝脾肿大、肾功能不全及易感染等全身症状和体征。40％～60％患者有本一周（Benee－Jones）蛋白尿，这是经肾脏排出的免疫球蛋白轻链，可引起肾功能损害。& 三、实验室检查&& 实验室检查对本病的诊断很有价值。&& 1．高钙血症 由于骨质破坏和肾功能损害导致甲状旁腺功能亢进，约有l／2以上患者有高钙血症。&& 2。异常球蛋白血症 由于瘤细胞分泌异常免疫球蛋白，有50％～60％病例球蛋白升高．白蛋白降低，白／球比例倒置。约75 ％患者血清电泳可见单峰突起的M蛋白。&根据瘤细胞能否分泌M球蛋白，本病分为分泌型和非分泌型，前者占98％以上。按蛋白种类和组成的不同，又把本病分为IgG、IgA、IgD和B—J（本一周）型骨髓瘤。据国外统计，以IgG型最多见，约占1／2以上，IgA和B－ J型各占20％，极个别为IgD型。&& 3．尿和肾功能检查 90 ％以上患者尿液中出现本一周尿蛋白（凝溶蛋白），本一周蛋白是免疫球蛋白的游离轻链，因其分子量小，可经尿大量排出，仅一次检查为阴性者不能就证明无此蛋白质存在，应在不同时间多次复查，或检查24 h的浓缩尿。&& 4．骨髓检查 骨髓穿刺抽出液涂片，可见异常增生的浆细胞，若浆细胞超过3 ％则为异常，超过l0％可诊断为骨髓瘤。&四、影像学表现& 1．X线表现 骨髓瘤可分为型、单骨型、多骨型和硬化型等4型。& （1）型 广泛性是本型的惟一表现。先出现在脊柱，尤其上胸椎及腰椎，表现为脊柱广泛性骨密度降低，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，纤细，或有栗粒状破坏，但X线常不易显示。椎体常有压缩骨折。上述改变缺乏特征性，不易与其他原因的鉴别，诊断需依赖于临床和实验室检查。& （2）单骨型 一般认为单骨型实际上是病理演变过程中的一个阶段，属多骨性的前期，随着病程进展，多发展成多骨型。单骨型常见于脊椎、骨盆和肋骨。病变可呈膨胀性破坏，边界比较清楚，呈单房、多房或皂泡样改变。脊椎病变主要位于椎体，早期很少累及附件，一般不侵人椎间盘，椎间隙保持正常。肿瘤侵犯软组织可形成椎旁软组织肿块，并可压迫脊髓。& （3）多骨型 绝大多数骨髓瘤为多发性骨破坏，病变区骨小梁消失，骨皮质破坏或仅留残留骨壳，破坏的边界锐利或模糊，常见于头颅骨、肋骨和脊椎。头颅骨的破坏常呈穿凿样，是本病变较为特征的表现。& （4）硬化型 本型很少见，仅占骨髓瘤的1％～3 ％，可继发于骨髓纤维化。表现为孤立性硬化灶或弥漫性骨硬化。硬化性骨髓瘤同时伴多发性神经病变（Polyneuropathy）、肝脾和淋巴结肿大（Organ megally）、内分泌障碍（Endocrinopathy）、血清电泳M蛋白（M－protem）升高和皮肤色素沉着（Skin changs）等症状者称为POEMS综合征。硬化的表现也可见于放疗或化疗后和淀粉变性时的新骨形成。&& 2．CT表现CT可清晰显示椎体的溶骨性破坏范围、骨皮质是否累及、有无分隔、有无骨质硬化、周围软组织是否受侵犯、椎管是否受压，对病灶的检出明显优于常规X线片。&& 3．MRI检查 十分有助于骨髓瘤的检出，在Tl加权像上病灶常呈多数灶性或弥漫性低信号，T2加权像呈均匀性高信号，弥散加权像上也呈高信号。据一组腰椎骨髓瘤MRI资料分析，53 ％为灶性异常信号，1 9 ％为弥漫性异常信号，28％无异常信号；其中25 ％的病灶T1加权像呈低信号，53 ％的病灶T2加权像呈高信号，约有28％病例在Tl加权像表现为正常信号，只在T2加权像能发现有信号改变。由此可见T2加权像对病灶检出的敏感性高于T1加权像。STIR序列上病灶呈高信号，对病灶的检出，STIR像比T2加权像像更为敏感。在增强后Tl加权像上，病灶有明显强化。&五、临床治疗&& 1．化学治疗 化疗是本病最常用也是最基本的治疗方法。采用联合化疗方案，疗效比单一治疗好。常用的有效化疗药物有：美法仑（MEL）、环磷酰胺（CTX）、卡莫司汀（BCNU）、洛莫司汀（CCNU）、长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、依托泊苷（VP － 16）、顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、丙卡巴肼（PCB）、泼尼松（PRED）、地塞米松（DEX）等。目前联合化疗方案包括MP、VMBCP、MAP、CAP、MCBP、VMCP、VCAP、VBAP、BAD等，其中以MP、VMBCP更为常用。化疗后患者的症状可缓解或消失，寿命延长，但完全缓解者通常＜10 ％。尽管化疗有效，但无法缓解椎体病理性压缩骨折所致的疼痛，以致此类患者活动困难，生活质量低下。&& 2．放射治疗 放疗也是减轻多发性骨髓瘤所致的局部剧烈疼痛的有效治疗方法。其机制为：①抑制骨髓瘤细胞对椎体的浸润，从而对椎体有直接的保护作用；②破坏局部的造血环境，使骨结构发生改变，骨髓被脂肪组织取代，不利于骨髓瘤细胞的生长。椎体局部放射治疗有降低椎体骨折和灶性破坏的作用。但由于严重的毒性反应包括骨髓抑制和放射性<!--HAODF:/8:
发表于： 20:40:53
谭磊大夫的信息
脊柱各种疑难病，脊柱骨折、脊柱肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄症...
谭磊，男，主任医师，教授，副院长、兼骨伤科主任和脊柱外科主任，1986年在潍坊市中医...
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