小儿外科手术中腰硬联合麻醉的应用前景 - 小儿麻醉 - 东北医生
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小儿外科手术中腰硬联合麻醉的应用前景
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【关键词】& 小儿外科；腰硬联合麻醉；手术&&& 腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anaesthesia，CSE）最早是由Soresi等提出的。1982年开始于临床。随着腰硬联合器械的改进和腰硬联合技术的提高，CSE获得了越来越广泛的临床应用。尤其在小儿外科手术中，CSE凭其安全、有效、并发症少的优势日益受到重视。&&& 1& 小儿椎管内解剖&&& 脊髓在出生时其末端通常终止于L3水平，少数会延伸至L4水平，随后逐渐移向头端，2岁时其末端即达成年人的部位，近于L1水平，故点选择在L3~4或L4~5间隙。小儿皮肤到腔的距离存在很大差异，一中心对200例小儿进行后得出结论：该距离与体重的相关性很小（相关系数0.37），变化范围由5~65 mm。另一中心为500例小儿行置管，发现皮肤到腔的平均距离为10 mm，变化范围4~15 mm；年长儿该距离与年龄（相关系数0.7）和体重（相关系数0.8）有较好的相关性，但亦存在较大变异。因此，当针到达黄韧带时就应行阻力消失试验，以防穿破硬脊膜。&&& 成年人腰段间隙的宽度约5~6 mm，国外学者的报道分别为7 mm（均值）和8.9 mm（均值）；蛛网膜下腔的宽度约15 mm。小儿这方面的资料暂缺乏。&&& 小儿腔含脂肪组织、淋巴管和血管丛较丰富，腔内间隙小，脂肪组织疏松，有利于局麻药的扩散，且小儿腔脊神经细，鞘膜薄，故局麻药中毒和全脊麻的危险性高于成年人。&&& 婴幼儿脑脊液的含量为4 ml/kg，其中50%在蛛网膜下腔，而成年人脑脊液含量仅为2 ml/kg，且只有25%在蛛网膜下腔。另外，小儿蛛网膜下腔血管丰富，脑脊液循环快。因而，局麻药在脑脊液中的稀释度婴幼儿要大于成年人，这可能是小儿腰麻维持时间短的一个重要因素。&&& 2& 联合麻醉技术&&& 麻醉前先开放通畅的静脉通道。点选择L3~4或L4~5间隙。患儿取坐位或侧卧位，操作过程中由助手帮助屈曲其腰部，但要不要过分屈体。由于小儿皮肤到腔的距离很短且变异大，需避免穿破硬脊膜，当针到达黄韧带时就应行阻力消失试验。多数认为空气阻力消失法应用于的感觉优于使用生理盐水。该法穿破硬脊膜的几率较小，并且当针或导管有液体流出时不会混淆是否为穿破硬脊膜所致。但是在成年人，空气阻力消失法会引起镇痛不全、皮下气肿、空气栓塞、有症状的腰段神经根受压等并发症的发生。故大多数专家推荐优先采用生理盐水阻力消失法。1 mm/kg可作为6个月~10岁小儿进针深度的指导。当进针深度＞1 mm/kg而仍未到腔时提示进针角度不对或进针点偏离了中线位置，需及时调整进针方向。置管完成后应保持仰卧位，避免头高足低位或头低足高位。&&& 蛛网膜下腔用药北美国家多选用tetracaine（amethocaine），英国则多选用bupivacaine。我国现在也多用布比卡因。重比重0.5%布比卡因的推荐剂量：＜5 kg小儿0.5 mg/kg，5~15 kg小儿0.4 mg/kg，＞15 kg小儿0.3 mg/kg。小儿的麻醉阻滞平面不易测量，腰麻维持时间较成年人短。研究表明小儿单次腰麻的维持时间平均为71 min和84 min，故70~80 min后需追加用药。&&& 国内尚未生产适合于小儿的腰硬联合包，临床上多把小号的针（19G或20G）与质优的导管（23G或24G）和腰穿针（27G或29G）联合使用，可安全地用于小儿。&&& 在进行小儿CSE过程中，操作应轻柔、准确，尽量争取小儿的合作，避免不必要的损伤。转贴于 龙牙麻醉论坛
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高龄老年病人的腰硬联合麻醉
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】人口老龄化是二十一世纪全球面临的难题。在老龄化社会里，高龄老年人是一个普遍受到观注的群体。高龄老年病人的麻醉倍受观注。本文从高龄老年人的生理特点、椎管内解剖特点、高龄老年病人CSEA技术、适应症和禁忌症、并发症等几方面的应用作以综述。为高龄老年病人的腰硬联合麻醉在临床上的应用提供理论上的依据。 中国论文网 /6/view-2559355.htm　　【关键词】高龄老年病人腰硬联合麻醉 　　 　　Age in lumbar epidural anesthesia patients 　　Han Le qiang 　　People's Hospital of Penglai, Shandong penglai265600 　　【Abstract】population aging is the twenty-first century challenges facing the world. In an aging society, the elderly by the elderly is a common concept note of the group. Age in view of the patient's anesthesia much attention. In this paper, the physiological characteristics of old age, the anatomical characteristics of spinal canal, senior citizens, elderly patients CSEA technique, indications and contraindications, complications, disease and other aspects of the application for the review. As age in the patient's lumbar epidural anesthesia in clinical applications on the basis of theory. 　　【Key words】Old elderly patients epiduralanestahesia 　　 　　1937年,Soresi等[1]第一次提出腰硬联合麻醉(CSEA),并由Coates等[2]于1982年用一点法实施于临床。由于腰硬联合穿刺器械的改进和腰硬联合穿刺技术的提高,CSEA获得了越来越广泛的临床应用。随着人口老龄化进程加快,手术中高龄患者所占比例越来越大，达30%左右，老年患者心肺功能减退,麻醉及手术刺激易加重其功能障碍。而CSEA凭其安全,有效,并发症少的优势日益受到重视。本文就CSEA在此方面的应用作以综述。 　　1高龄老年人的概念 　　人口老龄化是二十一世纪全球面临的难题。所谓人口老龄化是指老年人口在总人口中的比例逐渐上升的过程。年龄是对生命周期计算的客观指标，包括时序年龄和生物学年龄。在法律学上通常用一个相对固定的年龄来区分老年和非老年，联合国的文件规定60岁以上为老年人，我国也以60岁以上为老年，国外多以65岁以上为老年。WHO划分标准规定：45―59岁为中年，60―74岁为较老年，75―89岁为老年，90岁以上为长寿老年。按国际通行的标准，当60岁以上的老年人口或65岁以上的老年人口占总人口中的比例超过10%或7%，即可看作是进入了老年化时期。人口老龄化是一种世界性趋势。美、德、法、英、日等发达国家早已跨入老龄社会，根据第五次全国人口普查结果，中国65岁以上人口占总人口6.96%，已进人老龄化社会。在老龄化社会里，高龄老年人是一个普遍到受观注的群体。《临床麻醉学》一书上以70岁以上称为“高龄”[3]。较统一的看法是80岁以上老人为高龄老人。我国80岁及以上高龄老年人口以每年5．4％的速度增长，到2040年将增加到7400多万人。高龄老人由于机体组织和脏器功能退变，贮备和代偿能力减退，麻醉手术中风险倍增。因此，在老年医学中专门以80岁以上的病人为重点研究对象[4]。 　　2高龄老年人的生理特点 　　神经系统:高龄引起的中枢系统的退行性变在于大脑萎缩,重量下降,容积缩小,脑沟加深,脑回变窄,脑室扩大,尤以颞额叶为著;神经细胞数减少,轴突减少,受体减少,与相邻的神经元联系减少。自主神经的兴奋性降低,对儿茶酚的反应减弱及&-肾上腺素能兴奋被阻滞;有髓纤维脱髓,变性使神经冲动传递减少,时间延长;脑血流不随神经活动增加而增加,对高碳酸血症的反应减弱或消失,对低氧的反应性也降低,对保护性喉反射也显著迟钝，自主神经反射在维持机体内稳态中所起的作用相对较小。 　　呼吸系统:高龄所引起的呼吸系统的改变是使肺的通气,换气功能下降,使残气量,呼气排出时间和通气阻力有所增加,肺活量降低,闭合气量和死腔量增加,造成通气/血流比例不匹配。 　　心血管系统:高龄所引起的心血管系统改变在于：(1)心排量降低,心率减慢,血压升高；(2)静止状态下左心射血分数(EF)变化不大,运动状态下则明显降低；(3)左心肥厚,左室舒张压增加,影响冠脉血流；(4)血管弹性减退,易出现高血压或低血压，大动脉弹性减退,脉压差增加,小动脉硬化,外周阻力增加,舒张压增加。 　　另外高龄尚可引起肝肾功降低，影响麻醉药的代谢。同时高龄对糖的耐量降低，易并存糖尿病等。 　　3高龄老年病人常见的合并疾病 　　神经系统:脑血栓、脑血管病、老年性痴呆; 呼吸系统:COPD 肺心病、肺部感染等;心血管系统:高血压、冠心病、心律失常等。 　　4高龄老年人的椎管内解剖特点 　　4.1高龄老年人由于组织的退行性变,棘间韧带,黄韧带常纤维化钙化,椎体肥大,椎间隙可因骨质增生而不清,穿刺常困难,硬膜刺破率高。 　　4.2硬膜外间隙静脉丛血管硬化充血,穿刺时易出血,形成硬膜外血肿。 　　4.3硬膜外腔狭窄,椎间孔闭锁,硬膜外腔绒毛样增生,硬膜外有效空间减少,脊椎短,若硬膜外腔给药,阻滞平面广。 　　4.4若行硬膜外阻滞时,阻滞起效时间和阻滞强度随年龄增大而增加,用药量随年龄增大而减少,追加药物间隔长，追加量少。 　　5高龄老年病人CSEA技术 　　早期研究认为高龄老年人腰麻阻滞平面难于控制,老年人心血管调节能力差,易发生严重的血压波动,故腰麻较少应用于高龄老年病人。研究证明,完善的麻醉是病人术中生命安全的保障。CSEA可充分发挥腰麻与硬膜外麻醉各自的优点,具有起效快、效果确切、镇痛完善;对循环及呼吸影响轻微;麻醉平面易于控制;并发症少;手术时间不受限制;便于术后止痛等优点，适用于高龄老年病人下腹及下肢手术中应用。 　　高龄老年病人机体组织和脏器功能退行性变,贮备能力和代偿功能减退。常伴有神经系统,呼吸系统,心血管系统及内分泌系统等各种合并疾病，术前做好麻醉前访视与麻醉前准备工作将是麻醉成功的关键。麻醉前应做好各种并存发疾病的诊断与处理。老年病人合并心血管疾病占50%,所以术前应控制高血压,改善冠心病病人的心肌缺血,控制心律失常,改善心脏瓣膜病人的心功能,控制心衰,同时还应改善全身状况，维持内环境稳定,纠正水、电解质及酸碱平衡失调;贫血、低蛋白血症及低血容量等。 　　麻醉监测:高龄老年病人应常规监测血压、脉搏、呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度，对于出血较多的大手术还应插导尿管及置中心静脉导管测压。
　　根据老年人手术部位的不同,穿刺点可选择L2-3 L3-4L4-5S5以下手术,穿刺点选L2-3较好。L3-4以下可能脑脊液流出困难或置入硬外导管困难。由于老年病人腰椎退行性变,韧带钙化或脊椎畸形,或棘突间隙不清楚,也可以选择旁入穿刺法。实际临床报道[5]70岁以上高龄病人硬外穿刺成功率可达97.7%，且大部分均可经直入法穿刺成功，仅8%需要改旁侧位穿刺，穿刺失败率也仅为2%，所以高龄老年病人采用椎管内麻醉并非想像的那样困难。CSEA采用的是针内针技术,先行硬膜外穿刺,再行腰麻穿刺,最后退出腰麻针,置于硬膜外导管,所以要求具体操作者要技术熟练准确,否则极易导致腰麻失败或麻醉阻滞不全。 　　在腰硬联合麻醉中,蛛网膜下隙阻滞常用的局麻药物有:普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因，可以根据麻醉者的习惯或经验配成轻比重、等比重、重比重液使用。由于重比重液的麻醉作用可靠,作用时间长,麻醉范围易于调整,因此,目前多采用布比卡因或罗哌卡因重比重液。布比卡因常用剂量为8―12mg，最多不超过20mg。一般用0.5%--0.75%的浓度，用10%葡萄糖配成重比重液。可以维持2―2.5小时。布比卡因诱导时间需5―10min，麻醉平面调节不可操之过急，以免平面过高。罗哌卡因用量与布比卡相似，多采用0.75%罗哌卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液使用,罗哌卡因常用剂量为10―15mg。由于罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，具有中枢神经系统（CNS）和心血管系统低毒性，作用时间长的特点[6] ，所以更易被人们所采用。蛛网膜下腔阻滞作用即将消退，但手术仍不能结束时，可以经硬膜外导管注入利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、利多卡因与布比卡因或罗哌卡因的对半混合液。手术结束后也可通过硬膜外导管行病人硬膜外自控镇痛（PCEA）。腰麻用药的量是腰硬联合麻醉安全和效果好坏的关键。严格的术前评估和准备，适量的蛛网膜下腔给药，适时的硬膜外腔补充给药是老年人腰硬联合麻醉成功的关键。 　　6适应症和禁忌症 　　腰硬联合麻醉适用于腹部及以下部位的手术，尤其适合于有呼吸系统疾病、神经肌肉疾患和心脑血管疾患的高龄老年人。和硬膜外麻醉一样，禁用于凝血功能障碍、穿刺部位及（或）全身感染、脊髓神经病变、低血容量、局麻药过敏及外伤等。 　　7并发症 　　7.1头痛头痛是脊麻后最常见的并发症之一。其主要原因系脑脊液经穿刺孔漏出引起,头痛可持续数天或数周。发生率为0.82―2.3%。腰硬联合麻醉采用的是针内针技术,腰穿针采用的是笔尖式25G―26G穿刺针,通过硬脊膜是分开而不是切断纤维,从而使穿刺孔快速愈合,有效地防止脑脊液外渗,减少术后头痛的发生。其术后头后头痛的发生率为1%[7]。腰麻后头痛发生率还与多种因素有关,如:年龄、性别、精神因素操作等。处理:平卧休息、输液增加脑脊液的生成、硬膜外自体血填充，硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等，对症处理治疗。 　　7.2异常广泛阻滞与全脊麻在腰硬联合麻醉中,单纯蛛网膜下腔给药,只要控制好药的比重和剂量,不会出现异常广泛阻滞。但是为了改善麻醉效果或延长麻醉时间,行硬膜外腔给药时要注意异常广泛阻滞的发生。其原因为:老年人硬膜外间隙变窄,局麻药液易向头侧扩散每节段所需药量减少;老年人蛛网膜绒毛显著增大,硬膜通透性增高,硬膜外间隙局麻药有可能弥散到蛛网膜下隙，硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔;所以硬膜外给药要谨慎,先从试验量给起，宁少勿多。 　　7.3全脊麻 腰硬联合麻醉是利用腰麻和硬膜外阻滞麻醉的特点。全脊麻也只能来源于硬膜外阻滞麻醉,它是将超过脊麻数倍的局麻药注入蛛网膜下腔,而产生的异常广泛的阻滞。传统的教课书上认为，硬膜外阻滞时,全脊麻的好发率平均为0.24%(0.12%―0.57%)。其临床表现为全部脊神经支配区痛觉消失,低血压,意识丧失及呼吸停止，若不及时处理可能发生心脏停搏。引起全脊麻的主要原因有:(1)硬膜外导管经腰麻穿孔误入蛛网膜下腔;(2)硬膜外穿刺时穿破硬脊膜而没有被发现,当硬膜注药时,局麻药漏渗到蛛网膜下腔.(3)使用过硬顶端封闭的硬膜外导管,导管刺破硬膜后,仅导管末端或一个侧孔进入蛛网膜下腔,回抽试验无脑脊液,注药后出现全脊麻。处理:全脊麻时病情紧急,首要措施是维持呼吸与循环功能稳定,如病人神志消失,可行面罩加压给氧;气管插管机械通气,同时加速输液,必要时静脉滴入血管收缩药升高血压。防止全脊麻的发生应重预防,首先要预防硬膜外穿时穿破硬脊膜,其次应强调在行硬膜外腔给药时要先注入试验量,同时要密切监测麻醉平面的动态变化和仔细观测生命体征和血流动力学变化,一旦发生全脊麻要立即进行抢救。 　　7.4循环与呼吸系统并发症主要临床表现为:血压下降、心率缓慢、呼吸抑制和恶心、呕吐等。主要原因是麻醉平面过高,交感神经广泛阻滞,尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人会出现严重的呼吸抑制和呼吸停止。处理:对症处理,面罩给氧,加速输液,合理使用升压药维持循环稳定，麻醉前合理的输入胶体液维持血容量的相对稳定是预防的关键。 　　7.5神经系统并发症腰硬联合麻醉的神经系统并发症主要来源于局麻药的组织毒性、麻醉操作时意外地带入有害物质于脑脊液中以及穿刺时的损伤。 　　7.5.1脑膜炎，腰硬联合麻醉后脑膜炎极少发生，发生率大约为1/20000分细菌性和无菌性（也称化学性脑膜炎或假性脑膜炎）脑膜炎。细菌性脑膜炎可能由于消毒不彻底，或穿刺针被污染所致，需要采取对症处理及抗生素治疗。无菌性脑膜炎多由于消毒液、金属屑等所致，为一种自限性疾病，通常在脊麻后3―4天发病，起病起急，临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、晕眩及呕吐。脑脊液检查白细胞增多，蛋白含量增加。本症重在预防，必要时对症处理。 　　7.5.2其它的神经并发症还有，脑神经受累、粘连性蛛网膜炎、马尾经综全征、脊髓炎等。 　　8小结 　　CSEA具有硬膜外阻滞和腰麻的双重优点，在高龄老年病人外科手术中占有重要地位。CSEA麻醉后并发症少，安全经济，较其它麻醉方法具有更明显的优势。成熟和完善医疗服务体系，为高龄老年患者的麻醉手术提供了安全上的保证，随着麻醉技术的发展和新药物的应用，高龄老年患者麻醉手术安全将会得到根本的保证。 　　 　　参考文献 　　[1] Soresi AL. Episubdural anesthesia. Anesthesia and Analgesia -10. 　　[2] Coates MB. Combined Subarachnoid and epidural techniques[letter]. Anesthesia -90. 　　[3]徐启明，李文硕，主编.临床麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社 . 　　[4]朱道明，等.80岁以上患者人工股骨头置换术的麻醉.临床麻醉学杂志 3. 　　[5]徐启明，李文硕，主编.临床麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社 . 　　[6]W ild sm ith JAW ,Brown DT ,PaulD ,et al Structure-activity rela-tion ship in differential nerve black at high and low frequency stimulationBr J Anesth ,. 　　[7]孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学 [M]北京：中医药科技出版社，8.
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将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
　一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。位于骶骨内的椎管称为骶管。
　　二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
　　三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
　　四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
　　五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
　　六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。
椎管内麻醉对生理功能的影响　　一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
　　二、心血管系统：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。但是，低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、病人的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和病人循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。
　　三、呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经（颈3—5脊神经）也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。
　　四、消化系统：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中抠亦会引起恶心呕吐。
　　五、泌尿系统：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。
蛛网膜下腔阻滞　　将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻。根据所给局麻药液的比重与脑脊液比重的关系，可分为重比重腰麻、轻比重腰麻和等比重腰麻。
　　一、腰麻穿刺技术：通常采用侧卧位或坐位。首选穿刺点为L3-4脊间隙，其次为L4-5，L2-3脊间隙。
　　二、常用局麻药：
　　1.丁卡因：1％丁卡因溶液lml，加上10％葡萄糖溶液和3％麻黄碱溶液各lml，配备成丁卡因重比重溶液，临床上简称1：1：1重比重液。l％丁卡因溶液lml，加注射用水9ml成为1%浓度的轻比重溶液。成人一次用量为8-10mg，最多不超过15mg。起效时间约5～10分钟。作用时间2～3小时。
　　2.布比卡因：应用10％葡萄糖配备成重比重溶液或用注射用水配备成轻比重溶液。成人一次用量为10～15mg，最多不超过20mg。其起效时间约5～10分钟作用时间1.5～3小时。
　　3.罗哌卡因：局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为10-25mg。
　　三、影响腰麻神经阻滞范围的因素：
　　1.局麻药剂量：剂量=浓度&容积。是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要的因素。
　　2.腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
　　3.病人体位：根据所用药物的比重不同，通过调整病人体位，如头高或头低位，使局麻药在脑脊液中向不同方向扩散。
　　4.其它因素：包括穿刺间隙、腹腔压力和注药速度。
　　四、适应症：腰麻适用于3小时内下腹部盆腔、下肢和肛门会阴部手术。
　　五、禁忌症:中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症
　　六、并发症:
　　1.广泛脊神经阻滞：由于广泛交感神经和运动神经被阻滞，可分别出现血压下降、心动过缓和呼吸运动障碍。严重低血压，可引起呼吸中枢缺血缺氧，产生呼吸抑制。如果并用镇静剂或麻醉性镇痛剂，更易引起呼吸抑制或呼吸停止。如呼吸抑制未及时发现，长时间缺氧或二氧比碳储留可引起呼吸停止和心跳骤停。
　　2.腰麻后头痛：一般在腰麻后72小时内发生。特点是抬头和坐起时头痛较剧，平卧时减轻或消失。主要与脑脊液由穿刺针针眼漏出而造成颅内压降低有关。预防措施包括术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时。治疗包括对症镇痛，如无效可采用原穿刺部位硬膜外注入中分子右旋糖酐或自体血填充。
　　3.尿潴留:当骶2～4发出支配膀胱的副交感神经被阻滞后，抑制膀胱迫尿肌的收缩和膀胱内括约肌的松弛，产生排尿困难。通常阻滞作用消除后排尿功能会立即恢复。必要可予以导尿。
　　4.神经损伤：穿刺操作不当时，可损伤脊神经根或脊髓，引起下肢感觉异常、腱反射失常或大小便失禁。
　　5.罕见并发症包括中枢神经系统感染和颅神经麻痹。
硬脊膜外腔阻滞
　　将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞，使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
硬膜外穿刺置管
　　取支配手术区范围中央相应的棘突间隙作为穿刺间隙。穿刺体位同腰麻。常采用阻力消失法和毛细管负压法确定是否到达硬膜外腔。
常用局麻药
　　1.利多卡因：一般使用浓度为1.5％～2％，显效时间5～8分钟，作用时间30～60分钟。
　　2.丁卡因：一般使用浓度为0.25％～0.33％，显效时间10～15分钟，作用时间3/4～1.5小时。
　　3.布比卡因：一般使用浓度为0.5％～0.75％，显效时间7-10分钟，作用时间1～2.5小时。
　　4.罗哌卡因：一般使用浓度为0.5％～1％，显效时间和作用时间与布比卡因相似。
影响麻醉平面调节的因素
　　1.穿刺点和置管长度：如果穿刺点远离手术区域相对应的脊间隙或导管置入硬膜外腔过长，导管管端可能卷曲或偏于一侧，从而严重影响局麻药液扩散，使阻滞平面狭小。
　　2.药物剂量：剂量越大，阻滞范围越广。
　　3.注药部位：颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段为广。
　　4.病人年龄和一般状况：同等剂量局麻药用于老年、妊娠会产生相对广的阻滞范围。
　　横膈以下的各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术，颈部、上肢和胸壁浅表手术。
　　同蛛网膜下腔麻醉。
　　1.全脊髓麻醉：如将硬膜外阻滞所用的局麻药全部或大部分注入蛛网膜下腔，即可导致全部脊神经被阻滞。病人可在数分钟内出现呼吸停上、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最严重的并发症。一旦发生全脊髓麻醉应立即施行人工呼吸，加快输液并静注血管收缩药以维持血压正常，若发生心跳骤停，应立即进行心肺复苏。预防措施包括经硬膜外经导管注药前应回抽无脑脊液回流后方可注药；先给试验剂量3～5ml，观察5～10分钟，如无局麻药误注入蛛网膜下腔表现，再继续注药。
　　2.局麻药的毒性反应：大量药物经硬膜外腔丰富的静脉丛吸收；硬膜外导管误入血管丛，使局麻药直接注入血管内；或血管损伤，使注射的局麻药吸收过快等均可引起轻重不等的局麻药毒性反应。
　　3.硬脊膜穿破后头痛：穿刺不慎或硬膜外腔有粘连时，可能会出现硬脊膜和蛛网膜刺破，脑脊液外漏，造成术后头痛。症状和治疗同腰麻后头痛。
　　4.神经损伤：因穿刺困难或不慎，或导管质地过硬可损伤脊神经根。麻醉作用完全消退后出现该神经根支配区域感觉异常、缺失或运动障碍。
　　5.硬膜外血肿：如病人有凝血机制障碍、或接受抗凝治疗，则可形成硬膜外血肿，压迫脊髓而致截瘫。麻醉作用持久不消退，或消退后又复出现，同时腰背部剧痛，都是血肿形成的征兆。
　　6.硬膜外脓肿：多由于病人硬膜外麻醉前合并全身脓毒血症或全身严重感染，或器械被污染造成。
硬膜外联合麻醉
　　将腰麻和硬膜外技术结合，可相互取长补短，既有麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等腰麻的优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要的长处。方法包括一点法和两点穿刺法。一点穿刺法即腰麻和硬膜外麻醉均在同一脊间隙穿刺。两点穿刺法指腰麻和硬膜外麻醉分别在不同脊间隙穿刺。
　　是硬膜外阻滞的一种，经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶部脊神经。常用于肛门、会阴部手术。由于骶管内神经分布丰富，因此局麻药毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞
椎管内麻醉后腰痛的探讨
来源：李露君　　日期：
　　自刚开始接触临床麻醉以来，身边一些朋友都曾问我类似的问题：生孩子的时候打的无痛分娩会不会有后遗症？我之前打无痛分娩到现在已经半年了，还觉得腰痛，是不是麻醉的问题啊？我去术前访视病人的时候也时有听到病人说以前打过椎管内麻醉到现在还觉得腰酸酸痛痛的。那么，椎管内麻醉真的是病人术后或者分娩后腰痛的真正或唯一原因吗？
　　椎管内麻醉后腰痛的发生率为6%~30%，其中尤以女性盆腔术后多见。病因是多方面的。首先，可能是麻醉硬膜外穿刺的结果，因为我们人体的脊柱外面是由几层韧带包绕的，行硬膜外穿刺的时候，粗针逐层的刺破韧带到达硬膜外腔，即使顺利一次成功，那也不可避免的有一个较粗的洞，万一遇上穿刺不顺利的，需要多次穿刺才成功的，那损伤就更大了。因为这些韧带的血液供应少，损伤后周围组织细胞充血水肿，使血液供应进一步减少，不利于损伤组织的修复，韧带局部可发生无菌性炎症。另外，棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，从而导致疼痛发生和疼痛程度的加剧。因此往往一次成功的椎管内麻醉损伤少，腰痛的发生率和疼痛程度也相应较低。
　　第二，人体脊柱是有四个生理弯曲的，非麻醉状态下，人体肌肉存在一定肌力，但椎管内麻醉后脊柱两侧肌肉松弛，引起生理弯曲度的改变，长时间手术会引起腰部肌肉和韧带过度牵拉，也会导致腰痛的发生。另外，人们平时已经习惯了睡觉的时候都垫个枕头，但我们的医生护士也已经习惯了术后嘱咐病人去枕6小时，从解剖形态来看，人体脊柱有4个生理弯曲，颈椎、腰椎前凸，胸椎后凸，所以人们习惯用枕头垫起头部，如果去枕平卧，颈部和腰部的肌肉处于僵硬状态，时间稍长病人就会感觉不适。因此，体位也是影响椎管内麻醉后腰痛的一个重要因素。
　　再者，从中医的角度分析，带脉是人体的奇经八脉之一，在人体的腰部围一圈，是一条横向的经脉。带脉的功能可概括为“总束诸脉”，健运腰腹和下肢。带脉还有固护胎儿和主司妇女带下的作用。带脉病候主要表现为“带脉不引”，即约束无力所致各种弛缓、痿废诸证，如腰部痠软、腹痛引腰脊、下肢不利及男女生殖器官病症。生育过程中有可能因为损伤了带脉而出现腰部酸痛，并非全是因为麻醉的原因引起的。
　　既然我们了解了椎管内麻醉后腰痛的原因，那么我们该如何对待呢？我个人觉得，既然损伤是不可避免的，那我们麻醉医生就尽量的把损伤减到最小，努力不断的提高自身技术水平，必要时还要给病人一些心理安慰，嘱其不必过于担心和忧虑，以免恢复得更慢。另外，我觉得术后不必常规的嘱病人去枕平卧6小时，病人长时间去去枕平卧也很不舒服。术后我们嘱病人去枕是有两方面原因的，全麻病人去枕是以防咳嗽和吞咽反射还未完全恢复而出现胃液反流误吸，而椎管内麻醉后病人是怕脑脊液外渗引起脑压降低导致头痛，但是实际上我们现在临床上使用的腰麻针非常细小，绝少会引起脑脊液明显的外渗，因此我觉得病人腰麻后还是不要去枕会比较好，对减低椎管内麻醉后头痛有利。
&自刚开始接触临床麻醉以来，身边一些朋友都曾问我类似的问题：生孩子的时候打的无痛分娩会不会有后遗症？我之前打无痛分娩到现在已经半年了，还觉得腰痛，是不是麻醉的问题啊？我去术前访视病人的时候也时有听到病人说以前打过椎管内麻醉到现在还觉得腰酸酸痛痛的。那么，椎管内麻醉真的是病人术后或者分娩后腰痛的真正或唯一原因吗？
　　椎管内麻醉后腰痛的发生率为6%~30%，其中尤以女性盆腔术后多见。病因是多方面的。首先，可能是麻醉硬膜外穿刺的结果，因为我们人体的脊柱外面是由几层韧带包绕的，行硬膜外穿刺的时候，粗针逐层的刺破韧带到达硬膜外腔，即使顺利一次成功，那也不可避免的有一个较粗的洞，万一遇上穿刺不顺利的，需要多次穿刺才成功的，那损伤就更大了。因为这些韧带的血液供应少，损伤后周围组织细胞充血水肿，使血液供应进一步减少，不利于损伤组织的修复，韧带局部可发生无菌性炎症。另外，棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，从而导致疼痛发生和疼痛程度的加剧。因此往往一次成功的椎管内麻醉损伤少，腰痛的发生率和疼痛程度也相应较低。
　　第二，人体脊柱是有四个生理弯曲的，非麻醉状态下，人体肌肉存在一定肌力，但椎管内麻醉后脊柱两侧肌肉松弛，引起生理弯曲度的改变，长时间手术会引起腰部肌肉和韧带过度牵拉，也会导致腰痛的发生。另外，人们平时已经习惯了睡觉的时候都垫个枕头，但我们的医生护士也已经习惯了术后嘱咐病人去枕6小时，从解剖形态来看，人体脊柱有4个生理弯曲，颈椎、腰椎前凸，胸椎后凸，所以人们习惯用枕头垫起头部，如果去枕平卧，颈部和腰部的肌肉处于僵硬状态，时间稍长病人就会感觉不适。因此，体位也是影响椎管内麻醉后腰痛的一个重要因素。
　　再者，从中医的角度分析，带脉是人体的奇经八脉之一，在人体的腰部围一圈，是一条横向的经脉。带脉的功能可概括为“总束诸脉”，健运腰腹和下肢。带脉还有固护胎儿和主司妇女带下的作用。带脉病候主要表现为“带脉不引”，即约束无力所致各种弛缓、痿废诸证，如腰部痠软、腹痛引腰脊、下肢不利及男女生殖器官病症。生育过程中有可能因为损伤了带脉而出现腰部酸痛，并非全是因为麻醉的原因引起的。
　　既然我们了解了椎管内麻醉后腰痛的原因，那么我们该如何对待呢？我个人觉得，既然损伤是不可避免的，那我们麻醉医生就尽量的把损伤减到最小，努力不断的提高自身技术水平，必要时还要给病人一些心理安慰，嘱其不必过于担心和忧虑，以免恢复得更慢。另外，我觉得术后不必常规的嘱病人去枕平卧6小时，病人长时间去去枕平卧也很不舒服。术后我们嘱病人去枕是有两方面原因的，全麻病人去枕是以防咳嗽和吞咽反射还未完全恢复而出现胃液反流误吸，而椎管内麻醉后病人是怕脑脊液外渗引起脑压降低导致头痛，但是实际上我们现在临床上使用的腰麻针非常细小，绝少会引起脑脊液明显的外渗，因此我觉得病人腰麻后还是不要去枕会比较好，对减低椎管内麻醉后头痛有利。
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