一、心脏再同步治疗（CRT）

双室起搏治疗顽固性心衰是近年来出现的新方法，因其简单易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗研究的热点。

（一）心衰患者心脏病理改变

心衰后可见于各种情况造成的心脏疾病，包括非缺血性 （如扩张性心肌病） 和缺血性心脏病， 直接影响传导系统，损伤较大面积心肌，不同步使心功能进一步恶化。

（二）再同步治疗带来益处的可能机制

再同步治疗带来益处的可能机制包括： 1. 改善室内同步； 2. 改善房室同步； 3. 改善室间同步，从而恢复机械和电同步，协助药物纠正神经体液激素紊乱，最终逆转左室重构，缓解症状，改善生活质量，同时降低死亡、延长寿命。

已有 4000 多例心衰伴心室不同步的患者在内科治疗的基础上，加用 CRT 或 CRT-D ，结果表明均能显著改善生活质量、心功能分级和运动耐量。荟萃分析表明， CRT 降低住院率 32% ，降低总死亡率 25% 。 2005 年公布的 CARE-HF 研究， CRT 组总死亡率降低 36% ，死亡和住院复合终点降低 37% 。

（三） CRT 治疗适应征

1 ．缺血性或非缺血性；

2 ．充分抗心力衰竭药物治疗，心功能依旧 NYHA III/ 不必卧床的 IV 级；

（四） CRT 临床应用

1 ．严格遵循适应征，选择适当的治疗人群；

2 ．提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极植入部位，通常为左室侧后壁；

3 ．术后进行起搏参数优化（ AV 和 VV 间期）；

4 ．尽可能维持窦性心律，实现 100% 双心室起搏；

5 ．继续合理的抗心衰药物治疗。

（五）植入 CRT/-D 后的反应

1 ． CRT 植入后死于心衰，因症状加重而行心脏移植；在术后 6 个月判定 CRT 阳性反应：

2 ． CRT 无反应：多中心、大规模的临床试验证明， CRT 无反应发生率为 20 ～ 30 ％，最高报道 50% 。

（一） 循证医学 证据

MERIT-HF 试验中 NYHA 分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死。推荐应用于全部有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者。 MADIT- Ⅱ试验证明与常规药物相比， ICD 可减少 31% 的死亡危险性。 SCD-HeFT 试验表明接受 ICD 治疗的死亡率较未植入 ICD 患者下降 23% 。 COMPANION 试验表明 CRT 与 CRT-D 均可减少联合终点事件（总死亡率和心衰住院率）， CRT 治疗可使死亡率下降 24% ， CRT-D 治疗使死亡率下降 36% 。

1 ．心衰伴低 LVEF 者，曾有心脏停搏、室颤或伴有血流动力学不稳定的 VT ，推荐植入 ICD 作为二级预防（Ⅰ A ）。

2 ．缺血性心肌病， MI 后至少 40 天， LVEF ≤ 35% ，长期优化药物治疗后 NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，预期生存＞ 1 年，推荐植入 ICD 作为一级预防（Ⅰ B ）。

3 ．非缺血性心肌病， LVEF ≤ 35% ，长期优化药物治疗后 NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，预期生存＞ 1 年，推荐植入 ICD 作为一级预防（Ⅰ B ）。

5 ． MI 相关的非持续性室速， LVEF ≤ 40% ，电生理诱发室颤或持续性室速（Ⅰ B ）。

（三） ICD 适应征要点

1 ．参考发生心脏性猝死的危险分层、患者的整体情况和预后。

2 ．中度心衰患者，符合适应征，预防性植入 ICD 是必要的。

3 ．重点心衰患者的预期生存时间短或生活质量不高，不推荐植入 ICD 。

4 ．符合 CRT 适应征同时又是猝死的高危人群，尤其是 MI 后或缺血性心肌病心功能不全的患者，有条件应尽量植入 CRT-D 。

心力衰竭患者行 CABG 的手术适应征：

1 ．缺血性心脏病所致的心力衰竭；

2 ．近期发生心力衰竭；

3 ．存在存活的缺血心肌（冬眠心肌和顿抑心肌）；

4 ．对利尿剂反应良好；

5 ．不伴有右心衰竭；

8 ．冠状动脉解剖适宜行 CABG ；

9 ．最好以前未作过 CABG 。

四、左室减容术与背阔肌成形术

左室减容术又称为巴迪斯塔手术（ Batista ），为 巴西 医师 Batista 首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（ Partial Left Ventriculectomy ）。

目前尚无统一的选择标准。 Batista 等认为缺血性、扩张型心肌病、美洲锥虫病心脏病合并或不合并心瓣膜病变等均可行手术治疗。选择参考标准为：扩张型心肌病晚期，左心室舒张期末内径≥ 70 mm ， LVEF < 20 % ，心功能Ⅲ～Ⅳ级，经大剂量药物治疗心功能改善不佳，且无其他手术禁忌证。

（ 3 ）术后心功能恢复 I 级达 57% 。

4 ．死亡原因：最常见的是心衰、出血、感染、心律失常。

（ 1 ）全麻，体外循环；

（ 2 ）切除前后乳头肌间的左室短轴径的 1/4 ；

（ 3 ）二尖瓣成形术或置换术。

背阔肌成形术的适应征是（）

该术式是近年来兴起的治疗难治性心力衰竭的外科新技术，其原理是采用自体骨骼肌（通常用背阔肌）包裹心室，同时植入特殊的心脏肌肉刺激系统，经一定时间的脉冲训练，骨骼肌转化为耐疲劳肌肉，在刺激系统的刺激下与心脏同步收缩，从而长期辅助心脏功能。该技术可作为一种替代或心脏移植的桥梁。背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发。缺点是：（ 1 ）手术损伤大；（ 2 ）围术期并发症多；（ 3 ）死亡率高。

（ 1 ）游离心衰病人背阔肌，并进入左胸腔；

（ 2 ）用背阔肌包裹左室、右室；

（ 3 ）植入特殊同步触发起搏器。

（ 1 ）包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张；

（ 2 ）包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血；

（ 3 ）促进心肌的血管新生和血液供应。

（ 1 ）延迟心脏移植时间；

（ 2 ）死亡率下降；

（ 4 ）目前最长已存活 12 年；

目前，国内 3 例都存活（ 1~3 年）。

（ 1 ）扩张型心肌病或巨大室壁瘤切除术后心肌缺损需修补者；

（ 5 ）无严重心瓣膜病变。

1967 年 12 月南非开普敦（ Capetown ）的 C.Barnard 医生年进行了首例人工心脏移植。此后，心脏移植技术日趋完善， 6 年存活率达 60% ，并对终末期心衰的概念提出了挑战。心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于无其他治疗方法可选择的重度心衰患者（Ⅰ C ）。联合应用 ACEI 和 β 受体阻滞剂，及 CRT 治疗能显著改善重度心衰患者的预后和生活质量，使许多患者免于心脏移植。

2 ．移植排斥：是术后 1 年内死亡的主要原因；

3 ．免疫抑制剂的合并症：影响长期预后，但近年研究显示联合应用 3 种免疫抑制剂， 5 年生存率可达 70~80% 。

5 ．年龄 < 65 岁，药物不能控制的心衰；

6 ．患有心衰，预期寿命 <12 个月。

1 ．感染：发生率为 40~70% ，是移植后死亡最常见的原因。

50% 可恢复工作， 40% 恢复心功能 I 级，恢复正常生活， 6 年存活率达 60% 。

2001 年 Orlic 教授将骨髓干细胞移植至梗死心肌，重新产生心肌细胞，改善心功能。移植治疗的方法有：（ 1 ）干细胞直接移植到人体心脏；（ 2 ）干细胞经体外纯化、培养和增殖移植到坏死区。

（一）细胞移植途径选择

2 ．经冠状动脉注入法；

1 ．早期：心梗即刻至 1 周；

2 ．中期：心梗 1 周至瘢痕形成前，目前多数应用；

3 ．晚期：瘢痕形成后的阶段，理论上因瘢痕区血运减少，不利于存活。另外，瘢痕限制了干细胞和宿主细胞的连接，形成“细胞岛”，提供了心律失常的基质。

（三）细胞移植治疗可能的机制

1. 细胞的分化作用；

2. 促进宿主血管新生；

3. 与宿主细胞之间建立电机械耦合；

（四）细胞移植治疗有效性与安全性

1 ．有效性评价：多数报道显示，心肌梗塞面积减少， EF 值↑，死亡率↓。

（ 1 ）成瘤性：目前未发现；

（ 2 ）致心律失常：部分报道；

（ 3 ）微栓塞：移植细胞嵌于冠状小血管内；

（ 4 ）增加支架内再狭窄：炎细胞的致炎反应，内膜增生；

（ 5 ）加速动脉粥样硬化：个案报道。

七、全人工心脏与心室辅助装置

全人工心脏是能够支持肺循环与体循环的人工心脏装置，植于病人的心包腔内，植入方式与心脏移植术相似。其结构精密，控制系统完备，两个心室排出量平衡，生理需要时可改变心排出量。

目前世界有 11 种人工心脏，包括气动式全人工心脏和电动式全人工心脏。 2004 年， Cardio west 全人工心脏获 FDA 批准应用于临床，一年存活率达到 86% 。目前绝大多数全人工心脏应用属于过渡性的治疗措施，目前植入全人工心脏患者的最长生存时间达 620 天。全人工心脏在应用中存在的问题包括： 1 ．能源的供给（ 30 分钟）； 2 ．栓塞和感染； 3 ．体积偏大； 4

心室机械辅助泵可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。它既可以辅助右室，从右房引出，泵入主肺动脉，又可以辅助左室，从左房、左室心尖部引出，泵入主动脉。

1 ．心脏机械辅助泵机制

通过分流血液使心室舒张末压下降，减少心肌损害；替代心肌做功，减少心肌氧耗增加氧供需比例，改善病损心脏功能；提高心排出血量。

（ 1 ）心功能恢复前的辅助泵治疗（心源性休克， 重度心肌炎）；

（ 2 ）心脏移植前过渡治疗（终末期心衰）；

（ 3 ）终末替代治疗（无法心移植患者）；

（ 4 ）永久型全植入式—替代自体心室功能。

（ 1 ）感染：发生率 41% ；

（ 4 ）诱发右心衰竭。

心脏舒张期气囊迅速充气，主动脉舒张压增高，冠状动脉血流增加，心肌供氧增加；心脏收缩前，气囊迅速排气，主动脉压力下降，射血阻力（后负荷）减少，心肌耗氧量下降；左室排血更充分， LVESV 下降，心排量增加。

主动脉内囊反搏可用于急性心肌梗塞引起的心源性休克，心脏术后心肌功能障碍， PCI 手术前后辅助，心肌炎引起的心衰，失代偿期的慢性心衰。

常见的主动脉内囊反搏并发症包括下肢缺血、动脉栓塞、穿刺导致血管损伤、感染、气囊破裂（ 1.7% ）、血小板减少、气囊嵌夹。