随州市中心医院作为该市唯一的三甲医院,承担着救治全市所有新冠肺炎重症和危重症患者的重任。1个多月来,该院重症医学科携手江西援随医疗队,每天和疫魔进行生死鏖战,从死神手中抢夺生命。
救一个人,就是救了一个家庭
2月2日20时,重症医学科龙门病区收治了第一位重症患者。该患者转入时,呼吸困难,口唇发绀,双肺几乎全白。
主治医师汪群博立即展开抢救,进行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。插管过程中患者会有呛咳反射,甚至呕吐,飞沫中存在病毒,十分凶险。插管时,医生与患者之间只有10厘米到15厘米的距离,整个过程要在30秒内完成,需要快、准、稳。这些在平时看似行云流水的操作,在三级防护下却显得格外艰难,护目镜下凝结的雾气、笨重且密不透风的防护服,都增加了操作的难度。
终于,在大家的共同努力下,该患者生命体征逐渐平稳,呼吸状态明显改善。此时,参与抢救的医护人员因为精神高度集中、体力严重透支,已是大汗淋漓。“这位患者经过3周治疗,成功脱掉呼吸机,转入普通隔离病房。”汪群博说。
随后的日子,重症医学科全体医护人员更是不言放弃,坚守希望。“当病人发展到重症后,除了肺,还会出现其他器官受损,我们就会根据病人的情况个体量化,制定更复杂的器官支持治疗。例如,血压下降就深静脉穿刺置管,肝、肾功能损害就需要血液净化治疗。”科主任徐化强说,“救一个人,就是救了一个家庭,我们不会放弃。”
在重症监护室病房里,大部分患者都处于昏迷状态,即便是意识清醒的也全身插满管子。“患者嘴里的导管不能受压、不能折断,这是他的生命通道,身上的管道非常多,任何一个脱落都会造成致命的后果。”护士长廖娟娟说,护理人员需要付出双倍的护理关照,每1个小时至2个小时改变体位,但又不能改变太大。目前,科室已开展多起俯卧位通气治疗,患者呼吸得到明显改善。
联手应战“炎症风暴”,血浆置换救回生命
“叮铃铃……”2月13日11时28分,龙门病区的电话骤然响起。“ICU吗?我是感染科六病区,有个患者突然发生了病情变化,血氧饱和度持续下降,请你们紧急会诊!”
病情就是军情。徐化强立即赶到感染科六病区。患者刘某某,59岁,既往有糖尿病、支气管炎病史,2月10日入院治疗。三天来,患者病情持续恶化,呼吸衰竭,肾功能和心功能指标都在下降。
病情变化太快,难道发生了“炎症风暴”?徐化强迅速安排患者转入ICU病房,一场与死神的较量紧张有序地展开:汪群博医师娴熟地插管、接呼吸机,汪家朋医师麻利地进行中心静脉穿刺,护士长余珊快速接上监护设备,护士王婕抽取血液标本送去化验,江西援助医师高明龙迅速开好医嘱……
转眼间,1个小时过去,各种抢救、治疗手段都上了,却不见效果。1天、2天、3天……患者病情始终没有改善,大部分时间处于昏迷状态,心肺功能、肝肾功能各项指标仍在不断下降,炎性因子——“白细胞介素”直线飙升。2月20日,徐化强紧急召集全科医护人员,同时邀请江西医疗专家许建宁教授团队进行会诊。经过病例分析,许建宁教授提出对患者尝试性进行血浆置换。
次日上午,医护人员默契配合,精心操作,通过血浆分离器,先将患者血液中的血浆与血细胞成分进行分离,分离后的血浆弃用,再使用新鲜血浆、白蛋白等胶体置换液进行置换。2个小时后,血浆置换顺利结束,患者症状明显改善,各项检查指标均有不同程度好转。
2月26日,医疗团队再次进行联合会诊后,进行了第二次血浆置换治疗,使患者病情得到进一步缓解。3月7日,传来好消息,患者各项生命体征平稳,病情稳定。
“只要有一分生的希望,就会付出百分之百的努力”
3月4日9时,江西吉安市人民医院医生刘娟准时走进龙门病区ICU,迎接新的一天挑战。
“现在还有12位危重患者,病情都比较复杂。”江西医疗队重症医疗组组长邹颋介绍,这里集中收治了随州市病情最重的患者,但是医护人员从未放弃过努力,从未放弃过坚持。
12时50分,邹颋和刘娟听到护士呼叫:“8床血氧饱和度下降,血压低……”
两人最担心的事情发生了——病人病情突然出现恶化,可能导致呼吸衰竭。
一场生死竞速随即展开:气管插管,用呼吸机帮助病人恢复呼吸功能;深静脉置管,维持血压稳定……与疫魔交手已久,两人都有非常丰富的临床经验,一条条医嘱脱口而出,手上的操作迅速而精准。
邹颋说,其实这些操作都是ICU医生最为常见、也是最熟练的技能,几分钟就能完成,只是如今处在一个高风险的环境中进行。进行气管插管时,医生和病人几乎是口鼻相对,这时病人体内的病毒、气溶胶从口腔、气道大量释放,是医生面临感染风险最高的时候。
“这是家常便饭了。顾不上害怕,救命要紧呀!”邹颋说,当病人生命危急的时候,医生、护士的第一反应就是赶紧抢救,这是一种职业本能。大家都知道,ICU的抢救有一个极为短暂的“时间窗”,直接决定着能否把患者从死神手里拽回来,错过了,可能就是最大的遗憾。
1个多小时过去了,抢救结束, “病人还处在危险期,但生命体征稳定了。”
14时30分,邹颋和刘娟两人完成交接班走出病房时,前胸后背已全部湿透,立马感到一阵“透心凉”。
这时,防护期为4小时的身上防护服已经“超期服役”。(赵良英 刘诗诗 熊仕伟 郑荣林)
门诊挂不上号,去急诊看;不知道看哪个科,去急诊;白天没时间看病,晚上去急诊看……今后,这些非紧急情况去急诊,可能不那么“划算”了。为了将有限的急救资源更好地用于抢救急危重症患者,北京将提高急诊的“准入门槛”。5月1日起,北京20家设有急诊的市属医院将启动“急诊分级”就诊工作。就诊前先分级,改变以往“先来后到”的就诊顺序,按照病情的严重程度,分级候诊。
年均超200万人次
“急诊不急”问题普遍
急诊科是抢救急危重症患者的场所,承担着24小时不间断的紧急医疗救治任务。近几年,大医院急诊量逐年增长。北京市医管局统计的一组数据显示,在市属20家开设急诊的医院中,年急诊量为年均200万人次,年为年均210万人次,年达到了年均235万人次。增长的原因之一,就是大量的非急诊患者占用了急诊资源,造成急诊就医人数攀升、环境拥挤。
“每一个前往急诊的患者,都希望自己第一时间得到救治,也因此导致出现很多‘急诊不急’的状况。”对于急诊资源被占用,有急诊科医生这样向北青报记者描述:急诊就像高速路上的应急车道,被抢时间的私家车占用,当真的出现紧急状况时,这条生命之路可能已经被堵死。
为了能让有限的急诊资源更好地用于抢救危重患者,本市将提高急诊的“准入门槛”。日前,北京市医管局印发了《市属医院开展急诊预检分诊分级就诊工作的通知》,5月1日起,本市20家提供急诊服务的市属医院,将统一实施“急诊分级”。
非急症患者等候时间长
如何“分级就诊”呢?北青报记者了解到,在急诊入口的显著位置,将设有分诊台,由专业的医护人员按照“预检分诊、急重优先”的原则,借助信息化等手段,对就诊患者的病情进行科学评估,将患者分为“濒危、危重、急症和非急症”1-4级分级管理,合理安排患者就诊顺序,优先处理较重病人。
其中,1级患者病情濒危、随时可能危及生命,即刻进入复苏室或抢救室进行抢救,如心跳呼吸骤停、休克、明确的心肌梗死等。2级患者病情危重或迅速恶化、存在生命危险,10分钟内进入抢救室进行救治,如严重呼吸困难、昏睡、急性脑卒中等。1级和2级患者属于较重级别,一直以来在各医院都是优先救治。
这次全面分级后,变化较大的是3级和4级患者。3级患者病情急,存在潜在的生命威胁,先于4级非急症患者优先诊治,如急性哮喘、吸入异物、持续呕吐、胸腹痛、轻中度外伤等。4级患者属于非急症,病情程度一般,如无危险特征的轻微疼痛、不需要缝合的小擦伤、稳定恢复期患者复诊、仅开具医疗证明等。4级患者根据指引顺序就诊。这也意味着,非急症患者到急诊就诊的话,等候时间会较长。
动态评估保证患者安全
分级后,患者将到不同的就诊区域候诊。急诊的分诊系统将与排队候诊叫号系统联动,同时医护人员也会对候诊患者定期巡视,保证患者及时就诊。对此,3级和4级的患者也许会担心,会不会自己明明属于1级或者2级,但被分错了?
根据《通知》,将由“人”+“仪器”双重合作保证分级的科学公正性。首先,医院急诊科均安排经验丰富的人员从事急诊预检分诊工作,并组织急诊相关的所有医务人员,进行了全员专项培训。此外,分级最重要的依据是专业仪器对患者生命体征的采集,包括心率、血压、血氧饱和度等,医务人员再结合患者的病史、症状、体征,做出最终科学的分级及隶属专科。
3级和4级患者等候就诊期间如果出现突发的病情恶化怎么办?在前两重保障的基础上,还会增加专业人员定期进行巡视,对候诊患者的病情及潜在的危险动态评估,根据最新的评估情况再次分级,保证患者生命安全。患者如有突发不适,也请及时告知医务人员,以便及时采取相应的医疗护理措施。
实施“急诊分级”20家医院名单
1。首都医科大学附属北京友谊医院
2。首都医科大学附属北京同仁医院
3。首都医科大学附属北京朝阳医院
4。北京积水潭医院
5。首都医科大学附属北京天坛医院
6。首都医科大学附属北京安贞医院
7。首都医科大学附属北京世纪坛医院
8。首都医科大学宣武医院
9。北京清华长庚医院
10。首都医科大学附属北京中医医院
11。首都医科大学附属北京儿童医院
12。首都儿科研究所附属儿童医院
13。首都医科大学附属北京妇产医院
14。首都医科大学附属北京胸科医院
15。首都医科大学附属北京口腔医院
16。首都医科大学附属北京佑安医院
17。首都医科大学附属北京地坛医院
18。首都医科大学附属北京安定医院
19。北京回龙观医院
20。北京老年医院
“分级”可保障危急病人第一时间获得救治
对话人:北京市属医院急诊工作专家组成员 北京朝阳医院急诊医学科主任 郭树彬
早在2017年,朝阳医院急诊医学科新的“急诊分级叫号”系统就上线了。当国内多数医院急诊还面临着“急与不急一锅粥”的时候,朝阳医院就在努力建立起一个“理想”的急诊医学科:改变急诊“先来后到”模式,通过科学、合理的分级,把涌向急诊的患者梳理清楚,1-4级有序就诊。经过两年的试点,目前朝阳医院急诊科已经实现了“理想急诊医学科”的雏形,而这样的急诊分级也将在全市推广。
北青报:现在北京大医院急诊的情况怎么样?实行“急诊分级就诊”对患者来说最大的变化在哪里?
郭树彬:北京大医院的急诊科病人特别多,也有很多非急诊病人到急诊看病。急诊在专业范围内有很多分级标准,这次主要是从政府的角度,要求所有的市属医院推进这种分级诊疗标准。这样一来,很多没有进行这种分级诊疗的医院能够快速实施。最重要的是保证了各家医院急诊诊疗的均质化,最大可能保证危急病人到了医院第一时间获得救治。
北青报:朝阳医院在北京医管局系统率先实施的“急诊分级就诊”,分级前后有哪些不同?
郭树彬:最大的变化有两个。一个是医疗秩序好转了,患者们不用都围在医生面前等着。第二个是危重病人能够更快地被发现和得到救治,医疗安全和医疗秩序都得到了提升。这两年,朝阳医院急诊科的患者人数没有太大变化,但是危重病人的比例明显增加了。
北青报:您之前在采访中介绍过,朝阳医院急诊医学科以前有30%左右的非急症患者,很多大医院都如此,非急症患者在急诊科的占比甚至高达半数以上。这里面哪些情况最集中和典型?
郭树彬:比如普通患者在门诊看不上的,一些慢性病患者只是想开药的,还有就是做透析的,专科疾病挂不上号等等……这些情况是的确不需要来急诊的。
北青报:对于多数患者而言,掌握的医学知识有限,所以排在3-4级的患者,可能会担心自己的病情没有得到重视或者病情会突然恶化。这种情况多吗?医院如何应对?
郭树彬:事实上,我们的分级就诊体系做的是比较完善的,既有专业的人,也有专业的分级标准,能保证患者安全,患者不需要担心。此外,在分级之后还有再次观察巡诊,有病情变化会及时调整分级。
北青报:急诊和门诊是一个医院最重要的两个窗口,也是面对患者最多、最忙碌的地方,您认为急诊和门诊如何配合联动?如何能够真正实现“急诊分级就诊”?
郭树彬:急诊主要处理的是急危重症、突发创伤等急症病人,如果大量的非急诊患者到急诊科,会影响真正需要“急诊”的患者。急诊分级与门诊应当是整个体系的联动,实际来讲,门诊也需要同步优化,不能让患者养成“门诊看不上就来急诊”的习惯。
这次全市范围的“急诊分级就诊”,是首次从政府层面推动行业标准的实施。在实现急诊分级就诊中,一是信息化标准建设,这直接关系到标准方案的执行。另一方面就是患者对分级诊疗的理解。把急诊资源留给真正有需要的急症患者,这不仅是一种就医秩序,其实也是一种文明和素质的表现。
本组文/本报记者 张小妹
原标题:五一起20家医院急诊“分级”就诊