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01｜医学为什么要存在
1、没有医学，人类不是照样生存？
那为什么还要有医学呢？
- 1、活着（很多病，会让人失去生命）
- 2、有尊严地活着（很多病，会让人失去尊严）比如，癌症晚期的病人最怕的不是死亡，而是疼痛，疼痛的折磨比死都可怕。
现在的”反转基因“，被很多人支持，其中重要的一条理由是，人类的手过多的掺和了基因，违背生物进化规律。
而医学也是违背了进化（只是相对于”转基因“来说程度轻很多），进化淘汰弱者，医学能做的就是别让进化淘汰你。
02｜疾病与人终生相伴
世界卫生组织（ WHO ）一共收录了 26000 多条疾病的名称。
用一句话说就是，我们的生命注定离不开疾病，疾病是生命的一种常态。这就是今天要讲的——疾病与人终生相伴。
- 把病和感觉联系在一起。但是，现在医学检查手段越来越高级。你会发现，很多病根本没症状，是去医院检查以后才发现的。也就是说，在没感觉的时候，可能已经病了。所以，感觉良好并不代表就没病。
同样，感觉不舒服了，也未必是有病*。比如怀孕早期，孕妇会出现剧烈的恶心、呕吐、倦怠、乏力，也都不是病。
-
把健康与疾病对立起来，认为健康是没病，病是不健康。婴儿一出生，血管就开始逐渐地老化，到了成年，血管壁上开始出现斑块，血管会慢慢硬化变窄。所以，疾病和健康之间并不存在一个绝对的界限，二者是可以共存的。
② 人类的进化并不完美
- 我们的基因是不完美的。在我看来，几乎所有的疾病都和基因有关系。比如癌基因，在我们出生以前，这个坏东西就已经潜伏在我们的基因组里，等待时机，等待被激活。除了癌症，各种遗传病、慢性病，都跟基因有关。
-
人体设计也是不完美的。比如，我们人体的免疫系统可以攻击病毒、细菌、癌细胞，但是这么精密的自我保护体系，有时候却会误伤自己。
进化的逻辑是让利益和风险平衡，所以导致了人体器官性状的不完美。
-
人类与环境适应的不完美。人类进化的速度永远赶不上环境变化的速度。
那我可要告诉你，没有昨天的病，就没有咱们今天的健康。
- 应该说，孩子每次感冒都能让他的免疫系统变强一次。
- 有一种最新的学说，叫做“卫生假说”。它认为，孩子的成长环境别太干净，应该多接触细菌和宠物，增加和微生物接触的机会。
- 比如打疫苗，打完可能会有些轻微的反应，比如发烧、倦怠、乏力。
3、疾病是人类进化的遗产
此处为 第06章 的内容，移到这里。
03｜医疗的本质是支持生命自我修复
但我要告诉你的是，真正治好病的，是病人自己。所有的医疗行为，只是起到支持的作用。
即便是 ICU 这种运用了全世界最前沿、最高端救命设备的地方，几乎所有的救命手段都是支持。你熟悉的呼吸机，是支持肺，让肺休息，等待自愈；你可能不太熟悉的床旁血液净化，是支持肾，替代肾脏的功能，等待自愈；甚至全世界最前沿的 ECMO ，也就是老百姓常说的“魔肺”，是对心脏和肺，最高级别的支持。
跟中医的疗法理念很像。
04｜医学具有科学与人文的双重性格
- 所有医院都规定，在紧急情况下必须先救人后收费。不能因为没钱而不收治，也不能因为患者是流浪汉或者有传染病而草草处理。这就是体制的温情。
有了科学的人文，才是真人文。
05｜医患之间不是甲方乙方，而是联盟
- 目标一致。都想把病治好，渡过河去。
- 各具优势，优势互补。病人的优势是了解自己的具体情况和需求，医生的优势是知道怎么过河，“你趴好了，我背你过去”。
- 阶段性关系。只要有更好的治疗方法，病人可以随时换医院、换医生，而且不论治疗多久，这种医患关系早晚是要终结的。
- “病人对我们的成长做出了很大贡献”。承认医生和病人都有贡献，是理解联盟关系的第一个层面。
总结：在疾病尤其是复杂疾病面前，医患双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。
作为医生，我最喜欢听的一句话是病人说，我相信你，我们一起努力。我也相信，病人家属最喜欢听的一句话是医生说，如果这个病人是我的家人，我会选择怎么做。
07｜病因追寻：疾病认知的历史演化
现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础。
比如同性恋。最初，医生把他们称为“同性恋患者”，研究这些人的激素水平，研究他们儿童时期的经历，甚至研究大脑结构。想尽了一切办法，到最后发现这根本不是病，只是大千世界不同的选择而已。
也说不好，毕竟现在脑科学不发达。
08丨病与症：为什么这些“病”不用治？
① 第一个层面，病在说话。出现症状是病在告诉咱们“得病了赶紧治”。
② 第二个层面，症状是人在防护。症状不仅能给我们提个醒“哪儿病了”，同时，绝大多数的症状都是人体的自我保护。
- 发烧也是一种自我保护，它可以调动人体的免疫系统，杀死细菌和病毒
-
人体的限铁机制。也就是限制铁的吸收。得了慢性感染，比如肺结核，很多人会出现缺铁的症状，会出现缺铁性贫血。多数人会想当然地把贫血看成是坏事，但是只有很少人知道，这种缺铁现象是人体的一种自我保护。因为微生物要存活需要铁，但是微生物却不能自己合成铁，只能从人体获得。所以，感染的时候人体会减少铁的吸收，故意造成一种缺铁状态，就是为了限制细菌的生长。如果盲目补铁，反而会加重病情。这就是干扰了人类在进化过程中形成的智慧。
随着年龄增高、肥胖或者有些说不清的原因，血管会逐步狭窄、硬化、血流阻力增加。这个时候，为了保证器官的正常供血，血压就会增高，这就是原发性高血压。我认为，把原发性高血压定义成一种病，不如把它看成是一种症状更贴切。真正的病是隐藏起来的，引起血流阻力增加的病理改变。血压持续增高，必须口服降压药，防止血压持续异常引起后续的心脏、脑血管受损。但是你要记得，治疗高血压更重要的应该从改变生活方式，降低血流的阻力着手，而不能单纯依靠药物降压。别跟症状死磕，而是要找到病根治病。
09丨代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的
甚至冠心病病人，血管狭窄了、堵了，这根堵了的血管周围的小血管就会变粗、变长，甚至长出新生的血管，替代这根堵了的血管给心肌供血，防止发生致命性的心肌梗死。这也是代偿。所以，经常犯心绞痛的老人反而不容易猝死。反而有时候年轻人心梗了更容易死亡，就是因为还没有形成这些用以代偿的血管。
代偿是人类一种伟大的保命机制。
- 好处：这种机制让我们在没办法去除持续损伤因素的情况下，先妥协着活下来
2、怎么解决代偿的坏处
- 第一个建议：主动筛查。
- 第二个建议：从源头上预防或者从中间环节阻断，可以有效防止慢病的发展。
- 第三个建议：巧妙地放大代偿机制。
10丨内共生：认知疾病的新角度
在上亿年前的某一天，细胞吞噬了细菌。吃进去不要紧，两个小伙伴同时发现“搭伙过日子”最经济、最有效率。随着亿万年的进化，细菌慢慢就演变成了细胞里的关键物质：线粒体。
- 细菌可以锻炼人体的免疫系统
- 细菌还会帮助人体合成生理功能必须的一些关键物质。
肠道是人的免疫系统和细菌作战的最大战场。
我推测，人体所有器官里都有常驻的细菌或者比细菌更小的微生物。
甚至在以前咱们认为绝对无菌的大脑里，现在也发现了细菌。而且这些细菌并没有影响到人的健康。
4、怎么重建或者恢复内共生
- 第一个建议：少用抗生素。健康人不要动不动就用含杀菌剂的任何洗液或者漱口水。
- 第二个建议：别太干净。
- 第三个建议：多吃膳食纤维丰富的食物。
11丨健康的底层逻辑：人体免疫
可以说人类所有的病都和人体免疫有关。
连癌症都可以用免疫疗法。（下文会介绍）
咱们能做的就是避免各种可以损害人体免疫的生活方式，比如熬夜、烟酒过度、精神压力、偏食等等。
没有任何能够快速增加免疫力的食品或者保健品。
12丨诊断：假设与验证的循环
福尔摩斯说过一句话：一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，就是真相。
14丨临床诊治指南：是地板，而不是天花板
指南，它是地板，保证了最基本、最规范的治疗。
在临床工作中，越是常见病，研究也就越透彻，它的指南就越规范、越厉害。不按指南操作的风险也就越高。
比如，刚才我说到的《心肺复苏指南》，每年都会迭代一次。
15丨药：医学解决方案的物质载体
《药品管理法》给药的定义是：药是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。
但是，我认为药品的专业定义并没有讲清楚药的实质。药的实质是，医学解决方案的物质载体。
病人不需要了解一片药背后复杂的知识体系，只需要简单地按照医嘱吃药就可以了。药用一种简单形式，交付给病人一个复杂的认知体系。
在所有人眼里，砒霜是毒药，可以害人。但是，随着认知水平越来越深入，今天的医生用所谓的毒药——三氧化二砷，治疗某种类型的急性白血病。联合其他药物，可以将这种凶险、死亡率很高的白血病的 5 年无病生存率，提高至 90% 以上。相反，如果不能提高认知水平，好药也可以害人。
17丨公共卫生：性价比最高的健康工程
但是在 100 年前，没有一个政府愿意花钱投在这种短期看不到效益，并且很难评价结果的事情上。就拿世界上出现最早，也是目前最完善的英国公共卫生体系来说，它的建立付出了血的代价。督促英国公共卫生改革的不是某个英明的领导，而是霍乱。
为什么霍乱一次又一次地攻击英国呢？就是因为城市太脏，公共卫生不行。就拿伦敦来说，别看今天的伦敦城又干净又整洁，但是在 19 世纪，它就是一座化粪池城市。
那段历史具体可以看纪录片《肮脏的城市》
其实，在当时还没有细菌的概念，人们并不知道霍乱是因为细菌感染。但是，只要通过公共卫生管理，就可以有效控制和预防。
公共卫生有个特点：效益非即时显现。
1、疫苗保护人群依靠的是群体免疫效应。大家都打疫苗，才会起到最大保护效益，只有部分人打则会失效。比如麻疹疫苗，只有在接种率达到 90% 以上的时候，才会对大家集体保护。
2、从 1995 年开始，咱们国家推行含碘盐，这就是一项重要的公共卫生政策。
19丨癌症：时间的老朋友
结果出人意料，癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误。
癌症的基因突变就像“上帝掷色子”，是运气不好。你听起来是不是有种凉飕飕的宿命论的感觉呢？
咱们原以为没有癌症家族史，不抽烟、不喝酒、不熬夜、不泡吧、不吃污染的食物、不着急不生气，就可以远离癌症。现在看来，这些因素和癌症有关系，但是却没你想的那么大。真正的危险是随机错误。比如骨癌的基因突变：随机错误占了 99.5% ，遗传占 0.5% ，与环境因素完全无关。
癌症是人类长寿的必然代价。从这个角度来看，我们生命中的每个时刻都处在患癌的风险中，生命就是一种癌前状态。年龄越大，细胞分裂次数也就越多，癌症发生风险也就越来越高。数据显示， 40 岁以上的人患癌症的风险呈指数倍增长。如果人的寿命达到 85 岁，累计癌症发生风险高达 36% 。
如果把全世界国家按照癌症发病率排队，癌症发病率最高的都是环境非常好的欧美国家，中国连前几十名都挤不进去。
虽然上面说原因是随机错误，跟环境因素不大，但是预防上来说，还是要去除致癌因素，降低患癌风险。
第一条建议是，改变生活方式。包括：戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉）。
第二条建议是，定期进行疾病筛查。避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、 HPV 病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。
21丨心身疾病：不仅是心病，而是真病了
挨电的猴子与胃溃疡这个实验是 1958 年，心理学家布雷迪（ Joseph V. Brady ）第一次设计并完成的。实验是把两只猴子分别捆在两把椅子上，每 20
秒钟椅子会自动放电一次。但是，会给猴子一个开关。如果它能在快要放电的时候准确地按下开关，那么两只猴子就可以同时避免挨电。按错了，就一起挨电。这就好比是“一根绳上的两只猴子”。关键是只把开关交给其中的一只猴子，让它负责按压。另外一只猴子，只能被动等待。布雷迪的猴子实验几天过去了，其中一只猴子得了胃溃疡，另外一只安然无恙。那我问你：是哪只猴子病了呢？是积极主动，按压开关的这只猴子呢？还是消极被动，默默承受的那只猴子呢？答案是，负责按压开关的那只猴子病了。
注：消化系统是最容易受到影响的系统之一。
对于猴子来说，挨电就是一种刺激，我们称为应激。仅有应激，不会得病，对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病。这就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。它的三个环节：应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。
2、哪些会导致心身疾病
咱们的日常工作中，压力越大的部门，尤其是这个部门的领导，就越容易得心身疾病。所以，咱也别总看人家挣得多，人家是用患心身疾病的高风险换来的。
人的性格差异，导致患心身疾病的风险有差异。
根据统计，心身疾病的发病率女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，发达地区高于不发达地区。用一句话说：人生不如意十之八九，承受压力越大，那么心身疾病发病的可能也就越大。
很多人认为有了心病，多开导开导、多玩玩，等有一天想通了、看开了，所有身体的不舒服自然也就好了。绝大多数人都是这么看待心理问题和身体疾病的。
很多年前，这个医生遇到过一个病人，他是个副县长。在计划生育年代，主管计划生育的男领导都会带头做输精管结扎，但是这个副县长做完结扎就阳痿了。我们知道，输精管结扎只是让精子无法进入精液，不会影响雄激素合成和分泌，不会影响性功能。这个病肯定是想出来的，这是心身疾病。所有的医生都对他说：“这不可能让你阳痿，你这是心理问题，回去吧。要么就吃点帮助勃起的药。”但是，他始终都没治好。听完病人痛苦的描述后，这个男科医生就说：“输精管我给你接上，阳痿立刻好。”然后给他安排手术。消毒，轻轻划上一道伤口，又缝上。根本没有动输精管。你猜怎么着？手术后，病人的阳痿治愈了。
22丨医源性损害：制度才能让它最小化
1、第一类医源性损害：医疗事故医源性损害这个词是外来词，直接的意思来自于医疗一方的损害。
比如切错了肾，比如把纱布留在病人肚子里，再比如没有遵守操作制度引起的传染病等。如果是医疗事故，病人就有获得赔偿的权利，严重的医疗责任事故，还会追究当事医生的刑事责任。
通过制度、流程，这一类损害可以大大降低。
2、第二类医源性损害：医疗局限性的代价。
比如，开胸大手术都要打开胸腔，甚至去掉肋骨、劈开胸骨，这些都是伤害。
23丨 疼痛：不仅是症，还可能是病
疼痛是除了血压、呼吸、脉搏、体温之外的第五大生命体征。
医院有句话：病人说疼就是疼，病人说有多疼，就有多疼。所以，以后别人再说疼的时候，你可千万别说“真矫情，有那么疼吗？”因为，你永远不知道别人有多疼。
据说，墨西哥的惠乔尔人在女人生娃的时候，产妇手里会抓一根绳，绳子的另一头绑在丈夫睾丸上。每疼一次，产妇就用力拽这根绳一次。这样，丈夫就能判断妻子有多疼了，同时还能做到共情。但是，用这种方法表达疼痛，既不科学，也不安全。
我们把持续时间大于三个月的疼痛，称为慢性疼痛。
急性疼痛通常容易找到原发病。但是很多慢性痛，找不到病因。
急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。
24丨衰老：老不是问题，衰才是关键
最靠谱的结论是：人类寿命的极限是 120 岁。有以下几个证据：
- 人类历史上有证可考的最长寿人士，是一名法国女性，享年 122 岁。
- 物种寿命是生长期的 5-7 倍左右。人类的生长期基本就到 18 岁，按照最高 7 倍推算， 18 乘以 7 等于 126 岁，与 120 岁接近。
2、老不是问题，衰才是关键
进化论认为，衰老是年轻必须付出的代价。
而只有自我修复能力下降了，才是真的衰。
26丨静脉输液：给药途径的新思路
医生不断地开发出新的能量投送通道。
静脉输液、深静脉穿刺、输液港等等。
27丨麻醉：不疼，才有无限可能
一种麻醉药——乙醚的发明。
局部麻醉，它让麻醉更加人性化。
再发展，麻醉从外科中独立了出来，成为了一门独立的学科，有了专职的麻醉医生、麻醉护士。
1、让人不疼。麻醉出现前，医生们用病人的疼来换不死。
麻醉，让“女人生孩子必须疼”这个老话成为历史。
2、如果病人可以感知手术场景，以后就会出现心理创伤。
都体现了医学伟大的人道主义关怀。
28丨护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
我找到了一个数据。这就是 1854 年克里米亚战争中，英军伤员死亡率对比。当时，英军有军医，但是没有专业的护士，伤员死亡率在 42% 以上。有了专业护理以后，伤员死亡率一下子降到 2.2%。
南丁格尔咱们太熟悉了——“提灯女神”。国际护理的最高奖是南丁格尔奖，每年 5 月 12 日的国际护士节，就是她的生日。
- 治疗并不只是吃药和手术。医生不是医疗的全部，没护理不行。
- 护理也并不只是关怀，它更是一门技术。南丁格尔开创了专业化护理教育。
- 护理从学徒制转变为学校教育。今天，护理已经成为一门独立的学科，是独立于医生之外的。在我国，护理学是一级学科，与临床医学平行。
- 我们来到医院，第一个接触和最后一个接触的人是谁呢？是护士。所有这些环节，都是医疗体验。护理，就是医疗体验的核心环节。
例子：刚才讲渐冻人的时候提到了霍金。霍金被确诊后存活了 56 年。那你一定想知道，霍金是不是用了什么特效药呢？是，这个“特效药”就是护理。霍金拥有一个高效的护理团队，护理他的生活以及医疗的每个细节。告诉你一个秘密：霍金的第二任妻子，就是一名护士。
29丨X射线：最小干预获取信息的新起点
但是多数时候，获取信息需要付出代价。
病人失去少量血液就是付出的代价。
所以人们一直在追求最小干预获取信息的方法。
- 起点——
X 射线。X 射线第一次让医生能够不用手术，不用打开人体，就能在活人身上获取身体内部的信息。这是用最小的干预获取信息的开始。活体下的生命“摄影”。
- 在 X 射线的基础上，人们利用计算机技术逐层扫描，又发展出我们今天熟悉的
CT 。 CT 全称电子计算机断层扫描（ Computed Tomography ）。无论多么高大上的 CT 设备，也无论扫描的影像多么清晰，它的基础原理还是 X 射线的原理。
粗略统计，有十几项诺贝尔奖都与 X 射线技术直接或间接相关。
在这个理念的指导下，人类又开发出超声检查和核磁共振。超声检查利用的是超声波遇到人体组织后的反射。核磁共振，是利用了人体组织的氢质子在磁场下的变化来形成图像，反映组织内部的情况。
X 射线的能量和人体组织相互作用的同时，也带来了伤害。
起初，人们并不了解危害。结婚拍婚纱照，选美拍美人照，除了普通照片，还可以拍一组 X 光骨骼片。显示人体内部的美，也成了当时有钱人的一种时尚。
但低剂量的 X 光，还是健康的。因为即使不做 X 射线检查，我们每天照样接受辐射。在今天， X 射线的照射剂量越来越小。就拿天然本底辐射对比，拍一张普通的胸部 X 光片，病人接受的放射剂量大约相当于 3 天的本底辐射。做一次低剂量肺部 CT ，放射剂量大约相当于 150 天的天然本底辐射。
把 X 射线能量精准投递，就形成了癌症的放射治疗。实施放射治疗的医生叫放疗科医生，放射治疗设备发展到今天，又出现了射波刀、速锋刀、质子刀等等。
再比如，把超声波的能量汇聚起来精准干预，又发展出了超声波碎石，可以精准打击肾脏里的结石。还有超声波洗牙等等。
30丨 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
“抗生”的意思，就是一种微生物对另外一种微生物的生长繁殖有抑制或者杀灭作用。一种微生物分泌的，可以抑制或者杀死对方的物质，就是抗生素。所以，用青霉素治疗细菌感染，就是用真菌分泌的物质去杀死细菌，这是巧妙地利用了物种之间天然的竞争关系。
2、大量应用抗生素的坏处
- 在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。
- 任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。
- *家里的小药箱）少备抗生素。
32丨癌症的免疫疗法：激发生态韧性
2018 年，诺贝尔医学奖获奖项目，也是免疫疗法。
免疫疗法是这个时代最有前景的癌症治疗方法。很多医生认为，如果人类有可能攻克癌症，那它一定会出现在免疫治疗领域。我自己也赞同这个观点。因为，这种疗法和以前所有治疗癌症的传统方法相比，它的思路彻底变了。
在免疫疗法出现之前，医生用手术、化疗、放疗，直接攻击癌细胞，这几种方法的本质都是外部干预。也就是借助于外援，帮着咱们杀敌人。但是，免疫疗法彻底换了一个思路，也就是增强内力。人体免疫就是咱们的内力。
有记者问专家：你认为需要多久，这个地方的生态才有可能修复呢？专家回答：至少两万年。核污染就这么可怕。今天的切尔诺贝利什么样了？但是经过短短 30 年，大自然就已经恢复了生机。所有人都低估了生态自身的力量。
生命伟大的自我修复能力，永远超乎我们的想象。
33丨 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
直到今天，这个奖项都被看成是诺奖历史上最大的耻辱。这就是 1949 年的诺贝尔奖。发明了用切除病人的前脑叶来治疗精神病的方法。从此，一个活跃的勇士变成了一具行尸走肉。
这个手术之所以在当时被错误地颁了奖，是因为在它以前，医学对于精神疾病的研究进展几乎是 0 。任何一点有可能的希望都让大家振奋，即使是一种今天看起来惨无人道的外科手术。
广义的精神病包括精神分裂症、抑郁症、情感障碍等很多种，狭义的精神病专指精神分裂症。
很久以前，人们把精神病的病人看成是魔鬼附体。
在我看来，氯丙嗪的发明可以和青霉素相媲美。医生把这个药用在一个躁狂症的病人身上，这个病人的症状很快就消失了。 这在全世界，掀起了一场精神病病人的“非住院化“运动。
1989 年氯氮平问世， 1993 年利培酮问世。这两个药代表着抗精神病药物进入第二代。到了 2002 年，人类又开发出第三代抗精神病用药阿立哌唑。
34丨脑死亡：重新定义生命终点
认为心跳停止才是死亡，是受到了历史残留观念的影响。
- 大脑才是一个人的意识所在。
- 大脑是不可替代的。即便是技术成熟了，移植了大脑的人，还是他本人吗？
所以用脑死亡标准更科学。
我解释一下，早在 1968 年，美国哈佛医学院就制定出了人类历史上第一个脑死亡诊断标准。到今天，全世界包括美国已经有 30 多个国家通过了脑死亡立法。 80 多个国家在运用脑死亡作为死亡的诊断标准。
3、植物人 不等于 脑死亡
植物人和脑死亡的概念经常被混淆。
植物人是活人，植物人的脑干功能还在。依然有救治的价值，少数植物人有重新醒来的可能。
而且，植物人的脑电图也不是一条直线，会有一些杂乱波形，这说明大脑皮层仍然有一些凌乱的电活动。
35丨循证医学：如何获得最佳治疗方案？
循证医学的定义是，用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。
所以，循证医学就是证据 + 经验 + 患者意愿，最重要的是证据。证据为王。
循证医学是让病人获得最佳治疗方案的解决办法。
- 无论是不是专家，医生的个人经验都属于第五级证据
- 第四级证据，就可靠一些了。这就是治疗前后对比研究。
- 第三级证据就更可信了，叫做对照研究。要想看一个治疗有效没效，一定要和安慰剂对照。因为，病人治好了未必是药好，可能是心理作用。所以，和安慰剂 PK ，才能知道这个药是不是有效。
- 随机对照研究得到的证据就是二级证据
- 第一级证据（级别最高的证据），称为
Meta 分析（荟萃分析）。也就是把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论就更可靠了。
它最大的优势，就是综合评价当前能够获得的全部证据。带来的好处是：
- 一个治疗方法到底好不好，看看全世界的医生们怎么说，这样也就避免了医生个人经验带来的偏差。
- 其次，循证医学得到的结论可以标准化推广，避免了因为医生水平差异，导致的治疗水平差异。
36丨避孕药：把女人的身体还给女人
- 对于不孕症的病人，口服避孕药甚至可以辅助怀孕。
- 治病。它对于痤疮、功能性子宫出血的治疗效果都很好。
- 口服避孕药可以调整月经，用于人工控制月经。在一些特殊时期比如高考、比赛、游泳，这个时候用避孕药人为地控制女性月经，让它错开这几天，过几天再来。
- 另外，现有研究证据表明，口服避孕药对于减少某些妇科癌症还具有一定作用。
- 认为它是激素，会带来副作用，会让人变胖
-
把口服避孕药和紧急避孕药弄混。有的女性不敢吃口服避孕药，但是却不拒绝紧急避孕药。有药店统计，每年情人节过后，紧急避孕药的销量都会增加 50% 。要知道，口服避孕药和紧急避孕药是两码事。口服避孕药主要是通过抑制排卵，防止怀孕，副作用很小。而紧急避孕药是阻止受精卵着床，副作用远远大于口服避孕药。
但是，女性的生育力在 35 岁以后会迅速下降。如果现在不生，万一哪天后悔了怎么办？冻卵技术就是一种“后悔药”。这同样是把女性身体的自主权还给了女性。根据网络报道，苹果、 Facebook 、携程公司，都相继出台了给女高管报销冻卵费用的政策，还推出带薪年假等措施，目的都是鼓励女性员工先为事业奋斗。
- 当前的医疗技术，还没办法保证冷冻卵子 100% 能够复原、受孕。
- 而且按照国际惯例，保存期也不超过 5 年。
- 卵复原后成功怀孕的比例，最高可以达到 61.3% 。前提是必须在 35 岁之前冷冻，如果超过 40 岁再冻卵，这个成功比例就会降低到 44.6% 。
37丨诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
1、所有的科学奖都是医学奖
发展到今天，这些顶级研究已经很难完全区分到底算化学、物理，还是医学了。
100 多年来，有近一半的医学奖都涉及到多个学科。比如， 2018 年的物理奖颁给了激光镊子和激光刀。乍一看属于物理领域，但其实，激光镊子就是用激光“捏住”病毒、细菌、细胞、分子、原子这样的小东西，而且不损伤它们。这个技术给医学研究甚至治疗，打开了无限的空间。
所有人都认为， DNA 修复肯定是医学，怎么得了化学奖呢？是不是发错了？没有发错。在我看来，桑卡同时也获得了医学奖。
很多化学家抱怨，得诺贝尔化学奖的研究都是跟医学相关的，干脆把化学和医学合并算了。
这就是医学发展的第一大特点：医学借鉴了所有科学的精华，所有自然科学的进步，都终将为医学所用。
38丨希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？
1、希波克拉底与他的誓言
他是被称为“西方医学之父”的希波克拉底医生。
你知道他是因为一个誓言——《希波克拉底誓言》。
在科学不发达的以前，巫和医却是不分的。巫师也从事给人看病的事，医生也用一些巫术治病。
在希波克拉底之前，神鬼疾病观认为病都是神鬼引起的。
而思想体系是任何一个学科的立足之本，疾病观就是医学的思想体系。
尽管这种四体液学说也缺乏科学基础，但是它的伟大之处在于，从此以后，人们开始从自身找病因，把人从神鬼的桎梏中解救出来。
希腊文明对于世界的贡献，就是“理性”二字。
2、为什么还在用希波克拉底誓言
这个誓言为什么历经 2500 年，到今天还在用呢？
1、纵使再有技术，也很难诞生一门独立的职业，技术只能诞生手艺人。因为一个行业或者职业，如果缺乏行业规则，而是让每个从事者自生自灭，那么一定不会得到规范、理性的发展。
2、医生和病人之间，是一种信息不对称的状态。所以，如果没有一个机制约束医生的行为，就会有道德风险，医生很可能利用知识不当获利。
他奠定了职业伟大的传统——自律
在西方很多国家，医学生入学或者毕业即将开始职业生涯的时候，要宣读《希波克拉底誓言》。中国虽然没有照搬这个誓言，但是医生、护士都有着各自的誓言。同样用宣誓的形式，承诺职业规范。
但是客观地说，这个誓言具有一定的时代局限性。 1948 年，世界医学会在这个誓言的基础上进行了修改，制定了正式作为医生行业道德规范的《日内瓦宣言》。以后每隔 10 年重新评估、修改，以符合时代进步。到今天，《希波克拉底誓言》已经经过了 8 次修改。
39丨奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？
1、现代医学之父 - 威廉 · 奥斯勒
医学教育家——威廉 · 奥斯勒医生。他被称为“现代医学之父”。奥斯勒的名字可能你不熟悉。那你一定听说过美国的约翰 · 霍普金斯大学医学院，它曾经连续 22 年蝉联全美医学院排名第一。它有 17 位诺贝尔生理学或医学奖获得者， 16 位美国科学院院士。奥斯勒医生就是这个医学院的奠基人之一。
威廉 · 奥斯勒奠定了现代医学教育基础：
- 用实践理念去培养年轻医生的人，
实践是临床医学的核心理念。现代医学以理论为基础，以实践作为核心理念。
- ”床边教学”，如中国的住院医师规范化培训就是部分参考了奥斯勒医生提出的培训制度。
42丨伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？
这个时候，再腐败无能的清政府也必须倾全国之力，遏制瘟疫。从英国剑桥大学毕业，曾经在西方做过传染病研究的伍连徳医生临危受命。清政府任命伍连德为东三省防疫全权总医官。到了哈尔滨的第三天，伍连徳在地下室秘密解剖因为瘟疫死亡的尸体。显微镜下的发现让他大惊失色。他清楚地看到了一种椭圆形的细菌，这种细菌就是鼠疫杆菌。鼠疫也被称为黑死病。
伍连徳认为，这是一种新型鼠疫，在人和人之间经过呼吸道传播（通过空气、飞沫传播）。他给这个病起了一个名字——肺鼠疫。
之前的鼠疫都还没有过呼吸道传播。
鼠疫的特效药是在 33 年之后的 1943 年才有的，叫做链霉素（ streptomycin ）。也就是说，伍连徳当时控制鼠疫根本没有药。
- 他克服重重阻力焚烧尸体
- 所以必须减少人员流动并且采取隔离。他从长春抽调 1160 名士兵进行交通管制，任何人都不可能穿越封锁线。日本控制的南满铁路，俄国控制的东清铁路相继停驶。伍连徳在山海关设立检疫所，凡是经此南下的旅客都要停留 5 天，观察有没有得病。
- 在哈尔滨，伍连徳设计了一种简易的双层纱布囊口罩（棉口罩），在两层纱布中间放一块吸水药棉，戴上它就可以阻断呼吸道传播。关键是这种口罩成本极低，易推行。这是中国的第一个口罩，又叫伍氏口罩。
1911 年 3 月 1 日，当鼠疫死亡人数零报告的时候，防疫总部内一片沸腾。这是人类历史上第一次依靠科学手段，在人口密集的大城市成功控制传染病的典范。这次鼠疫牺牲了 6 万人的生命，但是在当时的中国，这已经是个奇迹了。要知道欧洲三年鼠疫，牺牲了 2500 万人。
伍连徳以发现肺鼠疫，战胜鼠疫，扬名天下。
1935 年诺贝尔生理学或医学奖候选人之一，是第一个距离诺奖最近的华人。
中华医学会、哈尔滨医科大学、解放军 202 医院、北京大学人民医院，这些医院或者机构的前身都和他有关。
伍连徳是我最敬重的医生，他是马来西亚华侨，但是他直到离世都在说，“我是个中国人”。
43丨林巧稚：为什么现在女医生那么多？
当时，林巧稚毕业留院的时候，当时医院给她的聘书是这样写的：兹聘请林巧稚女士，任协和医院妇产科助理住院医师……聘任期间凡因结婚、怀孕、生育者，作自动解除聘约论。
实际上，当时协和毕业的几位女老师都是终身未嫁。虽然，后来这项规定取消了，但是为了事业，很多人还是选择了单身。在今天，这种偏见已经被打破了。
在中国， 2014 年的数据显示，女医生人数和男医生人数接近。 2016 年，上海的注册女医师占到了 50.16% ，超过了男医生。
44丨精进第一关：少即是多
现代医学之父威廉 · 奥斯勒说过：年轻医生在职业刚开始时，治一种病用 20 种药。年长医生在职业要结束时，则用一种药治 20 种病。
其实，这些问题吃药是没错的。但是如果只吃药，就是症状解。如果能够发现所有这些问题背后的节点，那就有利于寻找杠杆解了。
45丨精进第二关：在信息不完备下快速决策
① 常会遇到一类问题。这类问题符合以下几个特征：
只要唐僧不死，孙猴子就总有办法把他救回来。就算孙悟空救不了，还有观音，观音不行，还有如来。所以说，只要唐僧活着，就有办法。同样的道理，在医学上就是只要先保证病人活着，就有希望，这就是唐僧法则。
唐僧法则就是医生做决策时的第一法则，你也可以把它叫做生命第一法则。在病人命悬一线的那几分钟里，这些原因都不重要了，重要的是什么呢？就是三个字：先保命。所以，我最先关注的一定是三个指标：心率、呼吸和血压。
这条原则的核心，就是给自己争取更多的时间，把紧急事件转化为常规事件，然后再做进一步处理。
多米诺骨牌你肯定玩过，只要推倒第一张骨牌，那么第二张、第三张、第四张，其他所有的骨牌都会相应倒下，它就是一个相互联系的系统。
我们的方法是，无论病人的病情有多么复杂，在诊断中，能用一种疾病解释所有问题的，就不考虑很多种。能给病人简单治疗就可以有效的，就尽量避免所谓的面面俱到。通常我们也把它叫做简约法则。
例子：我到乌鲁木齐给一位 80
多岁的老太太会诊，她患有严重肺炎，呼吸困难。除了肺炎之外，病人情绪低落，不停地掉眼泪，整晚整晚睡不着觉。还伴随着骨头疼、骨质疏松、骨刺、腰椎间盘突出等问题。老太太一年之前还被诊断为肺癌、甲状腺癌，有多年的糖尿病、高血压病史。你看看，这个病例，听起来真是千丝万缕，错综复杂。十几个症状可以列出几十种诊断，就像摆在我面前的一张张多米诺骨牌。那怎么办呢？先治哪个呢？哪个病才是第一张骨牌呢？这个时候，我的判断是肺癌。肺癌阻塞气管，就会得肺炎；肺炎就引起呼吸困难；肺癌骨转移，就会引起剧烈的骨痛，病人也会因为疼痛失眠、抑郁。至于其他因素，都是混杂因素。这么推测下来，肺癌就能够解释她的所有症状。于是，我判定肺癌就是这位病人的第一张骨牌。所以，我让这位老人检测了血液里的肿瘤基因。果然，在里面找到了肺癌的基因变异，这就进一步证明了我的诊断。后来，根据这个结果，我给她用上了针对这个基因变异的靶向性药物，仅仅一周，老太太的所有的症状都得到了缓解。
医学院的老师经常会告诉学生们一句话：如果你听到马蹄声，先想马，不要猜斑马。为什么呢？因为马常见，而斑马并不常见。你看，这个马蹄声法则其实说的就是概率问题。医生在决策的时候，要优先考虑到大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后才考虑罕见病。
你看那些打高尔夫的人，想要球最终进洞，都会不断调整自己的挥杆角度和站立的位置。医生也一样，从第一个决策开始，就会有一个不断校正的过程。
这个时候如果你细心点就会发现，大多数情况下，入院诊断和出院诊断并不是完全一致的。这个过程，就是一个决策不断校正的过程。
说实话，上面这四个法则，用在我们软件开发领域也是极度适用的。果然高屋建瓴的道理都是相通的。
47丨健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
医学权威期刊《柳叶刀》（ The Lancet ）指出，不健康的饮食习惯是全球死亡的首要危险因素。
49丨最后的告别：还有更好的选择
根据《经济学人》公布的《 2015 年度死亡质量指数》报告显示，在调查的全球 80 个国家中：死亡质量英国位居第 1 ，中国台湾地区排名第 6 ，中国大陆地区排名第 71
善终就是评价死亡质量最重要的指标。
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无痛（过度抢救还是治疗不足，都会给病人带来痛苦）
- 不回避死亡（认定死亡是个体的成长过程）
- 在家中去世，有家属和朋友陪伴
- 内心冲突和未尽事宜都得到了解决
- 与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡
- 生前预嘱需要社会的支持。凡是年满 18 周岁，具有完全民事行为能力的人，都可以通过这种方式对自己的生命作出安排。在我国，已经有了生前预嘱的公益组织和网站。
1、缓和医疗不是安乐死。缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。它和安乐死是不同的，安乐死是用一种相对激进的方法，为了减免病人的痛苦，加速死亡过程。
2、缓和医疗不是“顺其自然”。多数死亡的自然过程是充满痛苦的，顺其自然不人道。
这个成本我感觉蛮大，需要一个相对福利社会才能给到支持。
