胃镜、肠镜、骨髓穿刺,这三种检查哪个痛苦呢?

  【误区】肺癌不需要全身治疗。

  癌的英文名称“cancer”的原意为“螃蟹”,形象地说明了其无限向外周扩散并极具侵略性的特点。肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌。肺癌大多先发生在支气管上皮,肿瘤细胞不正常生长,无限增殖,并可向四周甚至全身扩散。所以,肺癌是一种全身性疾病,需要全身系统治疗。

  【误区】许多不吸烟的人也患肺癌,吸烟和肺癌无关。

  吸烟和肺癌明确相关,这是没有疑问的。吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早,肺癌死亡率越高。吸烟者得肺癌发生率比不吸烟者高10~20倍,死亡率高10~30倍(被动吸烟危险性增加50%)。具有危险因素的人出现无法解释的持续性或间断性痰中带血,持续2~3周治疗无效的刺激性咳嗽,要警惕肺癌的可能性,应及时到医院检查。

  【误区】肺癌会遗传和传染。

  肺癌和遗传有相关性,有遗传倾向,但不是遗传性疾病。家族中有肺癌患者、本人又大量吸烟者,要提高警惕。肺癌与肺结核不同,痰中癌细胞失去特定的营养环境会变性坏死,因此不会传染。

  【误区】靶向治疗对所有患者都有效。

  靶向治疗的效果主要取决于患者肿瘤细胞是否存在药物作用的靶点。同样是肺腺癌,因患者基因型的不同,使用同样的药物而疗效却相差甚远。目前的靶向药物种类繁多,治疗费用昂贵。因此,一定要选择专业医生,进行科学合理的治疗,才能获得最好的疗效。许多靶向药物在国内的大医院有免费临床研究项目,还有慈善机构提供部分慈善赠药项目。患者可以通过医生或者在互联网上查到相关的招募信息,符合条件的患者可以接收到最新的免费药物治疗。

  【误区】乳腺增生不会导致乳腺癌。

  乳腺增生是女性多发病,可分为囊性增生、乳腺小叶上皮增生和不典型增生等,均属于乳腺的良性疾病,以囊性增生最多见,其与乳腺癌的关系尚有争论,多数认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。

  【误区】肥胖与乳腺癌发生无关。

  肥胖已被公认是引起许多疾病的重要因素之一。乳腺癌的发生、发展都与雌激素有着千丝万缕的联系,除了卵巢分泌一部分雌激素之外,脂肪组织也可生成相当数量的雌激素,体内雌激素水平越高,患乳腺癌的风险就越大。专家建议女性从青春期开始,就应该适当节制脂肪类和高热量的食物,平衡膳食,并且要加强体育锻炼,以减少过量脂肪的聚积。

  【误区】生活方式与乳腺癌发生无关。

  熬夜:熬夜会打乱人体的生物钟,使得由大脑控制的激素分泌水平紊乱,增加患乳腺癌的危险。

  精神刺激:精神刺激可改变内环境,从而影响内分泌系统功能,导致一种或几种激素的分泌出现异常,引起乳腺增生,而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。国外专家报道,经历过精神创伤或生活挫折的女性,其患乳腺癌的相对危险性可升高2-3倍。

  吸烟:许多专家认为,女性吸烟是乳腺癌的危险诱因。国外研究指出,尤其青春期妇女,吸烟者与不吸烟者相比,其患乳腺癌的概率高出2/3。月经初潮后5年内开始吸烟的女性比不吸烟者患乳腺癌的风险增加69%。

  多次人工流产:流产导致体内激素骤变,可诱发乳腺疾病,反复多次的乳腺病变可成为乳腺癌的诱因。

  紧身内衣:有调查发现,穿紧身内衣易致乳腺癌,这是因为紧身内衣包括过紧的胸罩会影响淋巴回流,增加乳腺癌的风险。

  激素类药品:有些女性为了使乳房丰满或延迟更年期而服用激素类药物,结果导致内分泌紊乱,增加了患乳腺癌的危险。因此对激素类药品的使用要谨遵医嘱,不要长时间大剂量服用。

  【误区】乳腺癌不会遗传。

  乳腺癌会遗传。BRCA-1和BRCA-2基因突变会增加发生乳腺癌的危险。5-10%的乳腺癌病例与遗传异常或突变的BRCA-1和BRCA-2基因有关。50-60%具有遗传性BRCA-1和BRCA-2基因突变的女性将在70岁之前发生乳腺癌。

  【误区】年轻乳腺癌患者治疗后不能再生育。

  乳腺癌治疗后越久不复发,则复发的可能性就越小。近期的研究证明,妊娠不会令乳腺癌复发的概率增高,但有些针对乳腺癌的治疗,如内分泌治疗,因容易引起绝经,会影响到以后的妊娠,同样接受卵巢的放射治疗也可能会对妊娠有所影响。乳腺癌育龄妇女在妊娠前应该向其主管医生咨询,以评估妊娠给机体带来的风险及影响,并获得医学上的建议。

  【误区】男性不会发生乳腺癌。

  男性也会发生乳腺癌。男性乳腺癌约占全部乳腺癌的0.1%,发病因素为雌激素水平过量或雄激素缺乏,与癌症家族史、外伤、内源性和外源性雌激素过多有关。有研究指出,长期应用雌激素治疗前列腺癌,曾患睾丸炎、肝硬化、肝功能障碍等可能是男性发生乳腺癌的主要诱因,男性乳腺癌的发病年龄以50-70岁居多,30岁以下者很少发病。

  【误区】肝癌会传染。

  传染必须具备三个条件:传染源、传播途径及易感人群,三者缺一不可。临床资料证明,癌症病人本身并不是传染源。专家做过这样的实验,从癌症病人身上取下的癌组织直接种植在另一个人身上,并不能成活生长。不同种类癌症患者,长时间地相处在一起,在他们之间从来没有出现过互相传染。另一方面,健康人(如与肝癌患者密切接触的医护人员、照护者)都没有发现直接传染的例子。肝癌并不是传染病,因此不会传染。但是,肝病患者(如乙肝,丙肝)有一定传染性,因此要注意预防乙肝等的传播。

  【误区】肝癌没有早起症状。

  肝癌的早期表现虽然困难很不典型,容易被忽视,但是还是有一些蛛丝马迹的。主要包括:

  食欲明显减退,腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐;

  右上腹隐痛,肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重;

  栥身乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿;

  黄疸、腹水、皮肤瘙痒;

  常常表现为鼻出血、皮下出血等。

  肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等,体重减轻,时有原因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。

  【误区】肝癌没有有效预防措施。

  肝癌有明确有效的预防措施。在我国,85%以上的肝癌都是由肝炎转变而来,其中绝大多数是乙肝。所以预防肝癌最重要的一个方面就是预防和控制乙肝。肝癌的最重要的预防措施包括:

  新生儿和健康人群接种乙肝疫苗。

  鴥躀病毒(乙肝表面抗原)携带者特别是慢性肝炎患者,建议定期(最好每半年一次)检查血液中的甲胎蛋白(AFP)、肝功能(ALT)等指标。同时进行一次肝脏B超检查,以便在肝脏出现癌变时及时发现。

  鴥沀化患者终身发生肝癌的概率大约是1/4,每个季度做一次例行体检非常重要。

  控制环境中其他危险因素,包括不食用受黄曲霉素污染的霉变食物;不饮用沟塘死水等污染水源等。

  【误区】肝癌不同时期饮食原则没什么区别。

  早期:病人常有食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛等症状,因此早期肝癌患者的饮食应特别给予易消化的食物;要给低脂肪的食物,因为肝肿瘤能使肝细胞分泌的胆汁明显减少或胆汁排泄障碍,造成肠道脂肪的消化吸收障碍。此外低脂饮食不仅可以缓解病人恶心、呕吐、腹胀的症状,还可以在一定程度上减轻肝区疼痛。

  中、晚期:中医认为,肝癌的病机主要以气逆、伤阴、肝热为主,那么肝癌的人的饮食要选择那些能顺气、养阴、清凉的食物。脾胃虚寒症状突出的病人应主要选择温中的食物。所以建议首先应采用清淡饮食,即平常所说的素食,少吃高脂肪的油腻食物。高蛋白食物也要适量,以免增加肝脏的负担。要多吃新鲜蔬菜,如胡萝L、白菜、菜花、圆白菜、西红柿、黄瓜。可以经常吃香菇、木耳、豆腐、豆浆、花生、核桃、芝麻等。另外,每天吃一些新鲜水果如桃、苹果、梅子、西瓜、猕猴桃等。主食以大米为好,加食些杂粮如玉米、小米等。可以大量摄取维生素A和维生素C。不要吃过于坚硬和粗纤维的食物,以免发生食管静脉出血。少吃过热过冷、过于辛辣和刺激的食物,以免刺激胃粘膜而引起出血,要少量多餐,以减轻胃肠道的负担。有腹胀的病人食物不要过咸,以味淡为好。

  【误区】便血痔疮的表现。

  大便出血既可能是痔疮的表现,但往往也是低位结直肠癌的临床表现,有时候两者可以完全相混淆。一些患者常常以为是痔疮而延误了诊断,在确诊结直肠癌时已属于晚期甚至出现了远处转移。另外,大便隐血筛查也是结直肠癌早期筛查的重要手段。

  【误区】没有症状的患者不必要肠镜检查。

  大肠癌的主要症状包括便血、腹痛、腹泻、消瘦等。大多数的症状在起病初期轻微,不会引起患者的足够重视,待症状明显时,多已属晚期,治疗效果欠佳。肠镜检查有利于早期发现,况且,现在无痛内镜的发展,也大大减少了肠镜检查的痛苦。但是,让所有的人都做肠镜,则会造成一定的浪费。因此,对于以下高危人群应该1-2年检查一次肠镜。即大肠癌高发区40岁以上有症状的人群;大肠癌手术后的人群;大肠息肉经肠镜下电灼术后的人群;有大肠癌家族史的直系亲属;有大肠息肉家族史的直系亲属;溃疡型结肠炎患者;有血吸虫性直肠肉芽肿的患者;胆囊切除术后的人群。

  【误区】贫血很严重,不可以手术。

  结直肠癌术前多表现为便血,尤其是盲升结肠癌由于不易发现、病程较长且有慢性失血的临床表现,术前贫血均较严重,很多患者担心身体差,无法耐受手术,要求手术前输血,改善营养状况。有报道认为,手术前输血虽然可以改善贫血,但会引起人体自身免疫抑制,促进了肿瘤的生长,影响患者的手术疗效。因此,只要手术前血色素超过7克,就可接受手术,贫血在手术切除肿瘤后才会真正恢复。低于7克可考虑适当术前输血。

  【误区】大肠癌化疗后复发和化疗无效,就放弃治疗。

  随着科技的进步,采用传统化疗无效或化疗后又复发的患者,可以选择生物靶向治疗。所谓生物靶向治疗,就好比“生物导弹”,此类药物会特异性地选择肿瘤相顾的“特殊位置”发挥药物作用,直接抑制肿瘤的生长或切断肿瘤的“养料供应”,能起到较好的治疗肿瘤的作用。另外有一部分局部复发或肝肺转移的患者还是可以获得手术切除的机会。

  【误区】术前发现伴有肝转移,手术没有意义。

  肝转移,对于患者来说已属晚期,手术切除原发灶的意义到底有多大呢?在所有癌症出现的肝转移中,结直肠癌肝转移治疗效果最好。首先,约有10%-15%的患者有手术切除转移灶的可能,这些患者的中位生存期达35个月左右,5年生存率可达30%-40%。其次,由于化疗药物对于结直肠癌肝转移非常敏感,另有15%左右的原先无法手术的肝转移患者在化疗后获得了第二次手术切除原发灶的机会。因此,结直肠癌肝转移的患者首选手术治疗。对于无法手术切除的结直肠癌合并肝转移,可选择先手术切除大肠癌原发病灶,再给予患者积极的综合治疗。

  【误区】胃病最常见,是小毛病,注意调养就好。

  专家指出,早期胃癌80%没有症状,少数有症状的也是些非典型症状,极易同一些胃炎、胃溃疡等胃病相混淆。自以为是地根据既往经验和症状来判断疾病,自行买药解决。不及早进行胃癌诊断,常会贻误治疗。

  【误区】胃镜检查虽然很必要,但是太痛苦。

  有消化不良症状的病人到医院就诊时,医生往往会要求病人进行胃镜检查。一些病人因害怕胃镜检查会有痛苦,而犹豫不决。事实上,随着胃镜镜子质量的不断提高(更细、更软,操控性更好)和操作医生技术的不断熟练,半数以上病人接受胃镜检查时仅有轻度不适感。一般熟练医生在3-5分钟内即可完成胃镜检查(包括拍照、取活检等操作),遇到复杂病人也很少超过10分钟。因此多数病人是能够承受的。胃镜检查一般不会产生疼痛,主要不适是恶心和感觉到呼不出气。对特别病人还可通过使用镇静药物助其消除检查时的不适,即可采用“无痛”胃镜检查。

  【误区】视夸大宣传的保健品为灵丹妙药。

  相信一种药能消百种癌,其实胃癌不是一种疾病而是一大类疾病,只有根据病种、病情进行个性化、综合的治疗,才是治疗的根本途径。目前很多违规宣传、夸大产品功效的胃癌相关保健品充斥市场,部分患者对此深信不疑,动辄成千上万买进。这不仅造成经济损失,更重要的是遗误病情。其实保健品与药物有着根本的区别。药品有严格的审核机制,适用及楚忌范围,而保健品只要保证对人体无害就可上市流通,并不具备药物对特定疾病的治疗作用。保健品不能代替药物。

  【误区】对患者隐瞒胃癌真实病情,是为了让患者更好地配合治疗。

  患者被确诊为胃癌,家属或亲友多考虑其接受不了打击而“保密”。最常见的措施之一就是尽量避免去肿瘤专科医院或找专业的医生进行胃癌治疗,造成胃癌治疗不规范;部分年轻患者由病情、家属、医护神态发现病情可疑,反而加重心理负担。因此,肿瘤专家主张在患者心理承受范围内,采取适当的方式使病人逐步了解真实病情,并建立起战胜病魔的信心。

  【误区】胃溃疡已切除不会再生癌。

  胃在大部分被切除后,仍然有可能得胃癌,医学上称之为残胃癌。不能因胃已切除就对胃癌掉以轻心,良性胃病术后5年内应争取每年做一次胃镜检查,不要拒绝取活检送病理检查。

  【误区】子宫切除后就无法进行性生活。

  当您做了子宫切除术以后,不要以为性生活会因此受到很大影响,术后一般需要12周的适应期,经妇科检查完全恢复正常,即可恢复性生活。开始性交时可能不舒服,此时如果阴道干燥,可以选用医用胶状物润滑。术后性生活有利于组织重新变得柔软,许多患者发现子宫切除术后,性生活反而更愉快,并且不必在担心怀孕。如果您同时切除卵巢,那么性功能会相应减退,但是您通过雌激素替代治疗以后,仍然可以有适当的性生活。如果您在这方面有困难,或者需要进一步的了解,可向医生询问有关情况。

  【误区】阴道不规则出血只是月经不调。

  少量的阴道出血通畅会被忽视,要知道宫颈癌早期症状为阴道出血,但不明显,所以不容易引起患者的重视。当您在性交时有少量阴道出出血,或者在没有性行为时阴道也不规则出血甚至持续出血,出现间断性出血伴阴道分泌物增多,有腥臭味等症状时,应及时到医院就诊,以免延误病情。因此,妇女应每年进行一次宫颈刮片检查,以早期发现病变。

  【误区】卵巢癌无法早期发现。

  如果您出现腹胀、背痛、胀痛或不适、腹围增大、便秘、疲乏、尿频或尿急、不能正常进食、原因不明的体重减轻,小心了,这有可能是卵巢癌的症状,如果您的血液检查显示CA-125显著大于35u/ml,那么您将高度被怀疑卵巢癌,那么建议您应立即去医院做进一步检查和治疗。CA-125,即上癌抗原125,是卵巢癌的首选标志物,迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的重要指标。

  【误区】化疗期间不舒服是病情恶化的表现。

  化学治疗,即化疗,是采用细胞抑制剂活用激素的一种治疗,一般采用静脉点滴的方式。如果医生告知您将要接受化疗,您应做好心理准备,因为化疗药物所引起的副作用不尽相同,个体差异也可能引起不同的化疗反应,如胃肠道反应:食欲减弱,恶心呕吐,口干,腹泻或便秘,但一般停药3-5天后机体可以自行恢复;脱发,但这种现象只是暂时的,停药1-2个月后头发可再生,而且发质较以前更好;口腔粘膜溃疡:您每天饭后,加餐后及卧床休息前要彻底口腔清洁,如发现异常及时通知一声。您还可能出现心悸心慌等症状,所以您要放松,保持愉快心情,多吃清淡富含营养的食物。

  【误区】化疗后无不良反应不用定期检测。

  如果您已经完成了化疗阶段的治疗,那么,不要大意,您还应该定期回医院检查血象,因为某些抗癌药物及放射性治疗可能抑制骨髓造血系统,造成白细胞和血小板下降,如果您的白细胞数数目低于(2.5-3)×109/升、血小板低于(30-50)×109/升,那么您应理解到医院找您的主治医生,遵医嘱及时服用升高血细胞的药物而且您还要检查一下您的肝脏情况,化疗可不同程度的损害肝脏细胞,出现谷丙转氨酶增高、胆红素上升、肝肿大、肝区疼痛、黄疸等,严重的会引起肝硬化、凝血机制障碍等,所以您应定期检查肝功能。若AST(谷草转氨酶)、ALT(谷丙转氨酶)的数值大于40U/ml,说明您的肝功能异常,AST/ALT(谷草/谷丙)比值,反映了干细胞损伤的严重程度,一般AST/ALT比值越高,则病情较严重,预后较差。一旦您的肝脏损伤程度达到一定程度,那么将不能进行化疗或放射治疗。

  【误区】卵巢癌的复发难以避免。

  首先,治疗原发性卵巢癌应力求彻底,这里包括规范化手术和规范化化疗。卵巢癌的规范化手术治疗时治疗中的关键。研究已经证明,手术的彻底性时影响预后的最重要的预后因素,从这一点来讲卵巢癌的手术时非常具有挑战性的。对早期卵巢癌,很可能单纯通过手术治愈,但对于晚期卵巢癌,通过一次性或突击性治疗,很难做到绝对彻底清除体内残余的癌细胞,应在切除原发灶、转移灶肿瘤后,对残余的肿瘤进行化疗。卵巢癌的化疗也是治疗的重要步骤,可以说是必不可缺的,如果说手术后不立即进行化疗,可以说手术则失去了其意义,或者说化疗的效果是建立在手术成功的基础上,如果手术不满意,计时化疗效果好,也无济于事,很快会发生复发。

  其次,对于一些内在性致癌因素也应该特别注意,所有癌症患者要保持愉快的心情,避免长期、过度的精神紧张和不良刺激。对可能诱发癌症的慢性病,会降低机体的免疫功能,影响病人局部或全身的防病能力,应给与积极治疗。可以服用一些重要进行调理,对于免疫力的恢复有好处。

  再次,加强身体锻炼,提高机体免疫功能和抗病能力。

  最后,药经常自查和到医院定期检查。

  【误区】卵巢肿瘤患者无法生育。

  卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一,好发于30~40岁妇女。卵巢肿瘤的种类繁多,无论属于良性或恶性对剩余功能均有一定影响。这时由于肿瘤破坏或压迫卵巢组织,造成卵巢组织的萎缩和卵巢功能的减退,肿瘤的存在改变了卵巢、输卵管及盆腔其他器官之间的正常解剖关系;肿瘤的破裂、出血、蒂扭转等造成卵巢的坏死;恶行治疗对卵巢的破坏和周围组织的侵蚀及其造成全身情况的恶化,严重削弱了受孕能力;有些卵巢肿瘤具有内分泌作用,从而造成体内内分泌的紊乱,导致排卵或受孕障碍;妊娠后因肿瘤影响,使足月分娩率下降及容易引起各种妊娠及产科并发症。因此,卵巢肿瘤患者的受孕能力显著减弱,但也有少数患者受孕而正常分娩,这多见于良性、体积较小或发生于一侧卵巢的肿瘤。

  【误区】切除卵巢后会男性化。

  一般来讲,如果一侧卵巢被切除,保留的另一侧卵巢具有良好的功能,丝毫不影响生育能力和性征。如果另一侧的卵巢虽然也做了切除,但不是“全巢”切除,而只是楔形切除,由于卵巢有极大的再生能力和代偿能力,这些残余的卵巢仍然能排出卵细胞分泌激素,病人仍然有剩余的可能,知识剩余的能力比较低而已。至于两侧的卵巢全部切除后是不是会失去女性特征、性欲减退?这个顾虑时多余的。研究发现,女性卵巢所产生的雌激素能促使女子性征发育,但一旦经过了青春发育期后,女性的性征都已经具备,其性欲的产生与维持只有赖于思维、情感及对性敏感部位的刺激,而仅仅需要少量的雌激素起维持的作用。例如绝经后的老年妇女,虽然卵巢萎缩不再产生雌激素,但是仍能保持性欲。因此,成年女性若因卵巢肿瘤或其他疾病而必须切除两侧卵巢时,不必担心隧卵巢切除后会影响性欲,而且手术后女性的容貌、形体也不会产生大的变化。

  但是有些人在两侧卵巢被切除后出现容易衰老、憔悴、情绪难以自控,容易激动,发货后又后悔,还可能头痛头晕耳鸣,白天困乏无力,夜间眠差梦多、忽冷忽热,手脚发麻等众多不适,这种情况是由于卵巢切除后体内激素发生了紊乱,身体一下子不能适应的关系,这种现象较多的发生在生育力旺盛的女性,如果症状严重,可在医生指导下予以适当的激素治疗。

【误区】骨髓穿刺检查会对身体造成损害,能不做最好不做。

目前来说,骨髓穿刺是诊断白血病必不可少的一项诊察项目,所以考虑白血病,骨髓穿刺是必须要进行的。一般来讲,骨髓穿刺对人体健康并无影响。但骨髓穿刺同静脉取血毕竟有所不同,广义上讲骨穿也属于创伤性检查之一。加之目前我国所用骨穿针多非一次性耗用品,故极少数情况下可能在操作过程中发生穿刺意外情况,近年部分医疗机构已开始采用一次性骨髓穿刺包,安全性得到很大提高。权衡利弊,对可疑患者而言,积极配合进行骨髓穿刺检查是必要的。

【误区】白血病是绝症,所有治疗都只是延长生命,得了白血病会死只是时间问题。

这个观点是不正确的,白血病虽然是一种难治性疾病,但随着近年医疗技术的进步,很多类型的白血病已获得了较好疗效,生存期明显延长,部分类型已可治愈,比如急性早幼粒细胞白血病通过全反式维甲酸、亚砷酸联合化疗药物,可使75%-80%左右患者达到治愈;儿童急性淋巴细胞白血病通过常规化疗也可使80%患者达到治愈。其他类型白血病治疗近年也有不同程度的进展,有条件的患者通过造血干细胞移植或骨髓移植根治几率也可达50%-80%不等。

【误区】白血病化疗副反应太大,吃药比得病还受罪,干脆别治了。

白血病化疗的确存在一定得毒副反应,但只要是在正规血液病治疗机构,采用正确的治疗方案,绝大多数患者是可以耐受的。而且目前白血病治愈几率不断提高,各种化疗辅助药物的应用,特别是中医药的参与,使化疗的毒副反应逐步减少,患者耐受性得到很大程度的提高。此外家属的支持和鼓励也必不可少,白血病病人治疗效果的好坏不仅取决于医护人员的精心治疗与护理,而且与家属的支持密不可分。癌症患者的家属不仅是病人生活上的照顾者,实际上还起着一个"医生助理"的作用。研究表明,癌症病人家属的恐惧和顾虑非常容易传播给病人,病人对家属的表情、态度以及举止都非常敏感。因此,对病人家属的第一个要求便是要在病人面前镇静自若,努力给患者创造并提供一个良好的养病环境及精神支持。其次,家属要了解一些癌症疾病的基本知识,如癌症不是传染病,也不是不治之症,只要坚持正规治疗,疗效往往是很好的。当癌症病人出现痛苦、心情抑郁时,要在心理上安慰、体贴,在生活上细心照料。当病人在放、化疗期间出现食欲减退、恶心、呕吐时,家属应尽量做些平时喜欢吃而又富于营养的食物,增加体质。家属还应协助医护人员观察病人的病情变化,如出现白细胞减少,抵抗力下降时,家属要劝阻病人少去公共场所,以免交叉感染,加重病情。

【误区】骨髓移植是治疗白血病的最佳手段,白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植。

骨髓移植是某些类型白血病的唯一根治方法,比如慢性粒细胞白血病。但是认为骨髓移植是治疗白血病的最佳手段,白血病患者应不惜一切代价争取骨髓移植的观点是不正确的。首先,部分类型白血病不采用骨髓移植也是可以治愈的,比如急性早幼粒细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病等,传统化疗疗效很好,不需要首选骨髓移植,只有复发和难治病例才考虑选择。其次部分类型白血病药物治疗也可获得较长生存期,预后良好,比如T(8,21)染色体阳性的急性粒细胞白血病、急性粒单细胞白血病M4EO型,也不首选骨髓移植。再次,骨髓移植也要受到患者经济条件、是否有合适的供者、移植相关并发症等因素限制,要根据具体情况具体分析,选择最佳治疗方案。

  【误区】颈下有淋巴结肿大就是淋巴瘤。

  当身体某部位发生炎症时,微生物可引起淋巴结肿大,比如口腔炎症、扁桃体发炎等均引起颈部淋巴结肿大。一般来说,扁桃体发炎等引起颈部淋巴结肿大服用消炎药之后会变小,直至消退。但淋巴瘤则不同了,吃了消炎药之后,虽然肿块会变小,但不久之后又卷土重来,并且越来越大。

  【误区】反复感冒发烧无需排除淋巴瘤。

  感冒通过人体自身的免疫系统调节,病情会逐步好转;而淋巴瘤的发烧、盗汗等症状,吃多少感冒药也无法好转,甚至会反复发作。因此,如一个月内出现两次以上发烧、出汗、咳嗽等类似感冒的症状,应考虑排查淋巴瘤。检查重点是浅表淋巴结,包括颈、腋窝、腹股沟等部位;其次应查胸部CT,观察肝脾有无肿大或有无腹块;另外还要查查血常规。

  【误区】淋巴结不痛不痒不用管。

  由于起病初期仅表现为无痛性、进行性淋巴结肿大,常被患者忽视,觉得淋巴结不痛不痒不用理会,以致延误治疗时机。

  【误区】一做活检会引起肿瘤扩散。

  淋巴结活检对于确诊淋巴瘤非常重要。可是很多人颈部有淋巴结的时候,非常害怕做活检,觉得一穿刺或切块淋巴结出来,可能就引起癌症全身的扩散。不能惧怕活检!对于高度怀疑恶性病变的淋巴结,进行活检是最可靠的诊断方法。活检的创伤非常小,仅有少量血液或者组织液渗出,不会引起肿瘤扩散。其次,通常在活检明确诊断后很快就会开始正规治疗,肿瘤不会有可乘之机。

  【误区】淋巴瘤手术切除就没事。

  淋巴瘤是一类比较特殊的肿瘤,与其它实体瘤不同。淋巴癌是全身性的疾病,通过手术将局部肿瘤切除的方式,是没有办法达到真正的治疗目的。对于淋巴癌治疗更多的是采用全身性的药物治疗。

  【误区】无痛性甲状腺肿大不碍事。

  甲状腺疾病近几年来发病率越来越高。临床上甲状腺肿瘤往往仅表现为甲状腺结节。手术证明单个结节者约80%为良性肿瘤,20%为恶性肿瘤。甲状腺肿瘤不论良性或者恶性,早期都是无特别不适,除非是急性甲状腺炎,甲状腺肿块囊内出血,出现甲状腺肿物突然肿大并局部疼痛。再就是甲状腺癌发展到一定程度,肿瘤侵犯周围组织可导致不适或者疼痛。因此这种有了疼痛再看病的观点是错误的,会耽误疾病的最佳诊断及治疗时间。

  【误区】多做几次化疗更保险。

  癌症是一类细胞增殖、分化异常的疾病,化疗药物有“细胞毒”和促进分化作用,所以化疗可以杀死癌细胞、促进分化,从而治愈癌症。但化疗是一把双刃剑,它在取得疗效的同时,也会出现严重的毒副反应,对人体造成损伤;同时化疗会抑制患者免疫功能,这反而助长了癌细胞的生长;多次化疗、反复刺激,会加剧癌细胞的耐药性,降低化疗效果,一般化疗6次后效果就很差了。正是由于这些原因,化疗有严格的疗程和剂量规定,使用时不能过于相信化疗的抑瘤奇功而擅自加量。因此,化疗并不是“多做几次化疗更保险”,我们要科学地认识和恰当地使用化疗,在化疗的同时需要配合服用增效减毒的药物,让化疗更好地为患者的健康服务。

  【误区】医院内治疗结束后,治疗效果就听天由命了。

  医院内临床治疗后的这段时间,是肿瘤复发的“高危期”。肿瘤根治术后5年内,超过90%的复发、转移率告诫我们:院内治疗结束后,千万不能放松警惕。判断一种肿瘤治疗方案的优劣,一般是用5年生存率(也有少数用3年或10年生存率),5年内不发生复发、转移的,就可以宣布为临床治愈,以后产生复发、转移的几率就非常小了。所以院内治疗结束后的5年内,称之为5年危险期,在此期间,尤其需要防止复发、转移。另外,从时间上来看,院内治疗所占时间比较少,而院外的康复治疗就要长得多。因此,院内治疗结束,只是万里长征走完了第一步,以后的路还很长。我们需要采取积极措施,快速提高机体免疫功能,清除残留的癌细胞,减少复发、转移的几率。

  【误区】食管癌的发生与饮食习惯没有明显关系。

  我国为食管癌高发区,目前研究发现,引起食管癌的八个致癌因素中大多与吃喝有关。长期进食含亚硝胺类化合物的食品,如酸菜、咸鱼等腌制品,或经常食用霉变食物的人群得食管癌的几率较大。长期喜吃粗硬食物,喜食热汤、热粥、热茶或辛辣之类的刺激性食物,或有长期快食、暴饮暴食等不良习惯者,这些不良做法可对食管粘膜产生机械性与物理性的刺激和损伤,从而诱发癌的发生,对两千名男性食管癌患者的调查证实,饮烈酒者几乎在90%以上。饮用水污染严重,水中硝酸盐、亚硝酸盐多明显增高,也会使饮用者增加患食管癌的机会。

  【误区】食管癌期没有症状。

  食管癌患者早期症状多不明显,但常会有三种特殊的感觉,即“三感”。

  异物感:一般在吞咽时有异物感,有的食管癌患者不吞咽也会感觉食道内有异物,好像有食物残渣粘附在食管壁上,虽不疼痛,但感觉不舒适。

  哽噎感:食管癌患者早期在吞咽馒头、红薯等食物时会有梗噎感,一般是因大口吞下干饭等食物造成。食管癌患者这一早期症状能自行消失,但隔数日或数周后可再次出现,以后次数日渐增多。食管癌患者的梗噎程度也会逐渐加重。

  疼痛感:早期食管癌患者进食时胸骨后及心窝部会有疼痛感,这种感觉常在吞咽时发生,其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当食管癌患者咽下粗糙、过热、刺激性强(如辣椒、烈性酒)的食物时,疼痛会加重,但吞食过后疼痛即消失。这种食管癌早期症状,在起初阶段比较轻微,出现的次数也较少,但以后可逐渐加重,反复出现。据统计,约50%的早期食管癌患者有这种食管癌早期症状。

  【误区】早期食管癌一旦确诊就无法治愈。

  我国医生对早期食管癌经手术切除后的患者进行了为期25年的随访,发现早期食管癌经外科切除后,患者的生存曲线与同地区、同年龄组未患食管癌人群的生存曲线几乎一致。证实早期食管癌外科手术完全可以使患者达到治愈的效果,因此就目前治疗后患者生存效果而言,手术是最可靠的治疗方法。

  【误区】食管癌进食困难时已没有治疗必要。

  食管癌并非不治之症,早期进行手术、放疗或是化疗,都是可以痊愈的;就算是比较严重的患者,经正规治疗,也是可以延长寿命的。有些食管癌患者出现滴水不进、声音嘶哑、口吐粘液等症状认为治疗无用,选择放弃治疗。其实很多食管癌患者经综合治疗后病情是完全有可能缓解的。

EATL)是起源于肠道上皮内T淋巴细胞的侵袭性淋巴瘤,属于NK/T细胞淋巴瘤亚型[],全球发病率为(0.5~1.0)/10万,在我国仅占全部NHL的0.2%。EATL临床表现复杂多样,大多数患者以腹痛、腹胀、腹内包块为主要症状,可伴有腹泻、便血、消瘦、发热,易与其他肠道恶性肿瘤混淆。本例患者因直肠溃疡和低蛋白血症入院,首次结肠镜直肠活体组织检查(以下简称活检)未见明显恶性病变病理依据,临床表现缺乏特异性,影像学鉴别困难,经多学科讨论,结合超声肠镜检查和穿刺活检的病理学表现,考虑为EATL;因直肠与乙状结肠交界处肿瘤穿孔伴急性腹膜炎,行腹腔镜探查和乙状结肠造口术;术后予CHOP-E方案(环磷酰胺、多柔比星脂质体、长春地辛、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)进行化学治疗(以下简称化疗)6个疗程,期间分别因粘连性肠梗阻和小肠穿孔予外科手术治疗,病情得以控制。现报告如下。

患者男,55岁,因"腹泻10个月,间断便血7个月,伴双下肢水肿3个月"入院。患者曾于2018年5月饮红酒400~500 mL,次日起出现腹泻,多为黄色糊状稀便,量不多,排稀便频率为3~4次/d,无黏液脓血、脂肪泻、里急后重,自行禁食后不能缓解,伴烧心、反酸,无腹痛、恶心、呕吐,无畏寒、发热、盗汗,未予重视。之后排便次数逐渐增多,平均为4~6次/d,最多8次/d,每次粪便量无明显增加。因饮白酒后腹泻加重,尿量未明显减少,无双下肢水肿,体重逐渐下降共6 kg,于2018年7月31日至当地医院就诊。当地医院胃镜检查示慢性胃炎伴糜烂、十二指肠炎症;电子结肠镜检查示结肠炎、直肠溃疡病;白蛋白水平为25 g/L,肝功能、肾功能、血常规和肿瘤指标未见明显异常;予调节肠道菌群、抑酸、补充白蛋白、营养支持等治疗。期间患者间断出现排鲜血便伴疼痛,无明显黏液(多附于粪便表面,量极少),可自行缓解。2018年8月下旬,患者自行服用左氧氟沙星片(口服,0.5 g/次,1次/d)2周,腹泻症状较前减轻,排水样便(约4次/d)。2018年9月自行服用米曲菌胰酶片(商品名为慷彼申)、匹维溴铵片(商品名为得舒特)、蒙脱石散(商品名为思密达)和中药(具体不详)后,仍有腹泻(2~3次/d),偶有里急后重。于2018年12月17日收治于海军军医大学附属长征医院(以下简称长征医院)消化内科,入院时体重约为49 kg;入院后发现双下肢水肿,白蛋白为21 g/L;血常规检查示白细胞计数为5.9×109/L,红细胞计数为4.04×1012/L,血红蛋白为120 g/L,血小板计数为400×109/L。2018年12月20日,行下腹部增强CT检查,结果示直肠肠壁明显增厚,周围脂肪间隙模糊,可见增大淋巴结影(最大径约为1.4 cm),盆腔内、双侧腹股沟均未见明显肿大淋巴结,盆腔有少量积液;肠镜检查示直肠糜烂、结肠息肉;直肠病理活检未见明确恶性病变依据;胃镜检查示反流性食管炎(B级)、慢性浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球部溃疡(S2)。2018年12月20日,行结肠镜下结肠息肉摘除术,予美沙拉秦(口服,1.0 g/次,3次/d;每晚纳肛1次,1.0 g)、利福昔明(口服,0.4 g/次,2次/d)进行抗炎治疗,予米曲菌胰酶片(口服,0.22 g/次,3次/d)、酪酸梭菌活菌片(商品名为米雅;口服,40 mg/次,3次/d)调节肠道菌群,予复方氨基酸胶囊(商品名为和安胶囊;口服,700 mg/次,3次/d)补充氨基酸,予氟哌噻吨美利曲辛(商品名为黛力新,每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg;口服,1片/次,2次/d)调节情绪,并补充白蛋白(静脉滴注,10 g/次,1次/d)后,患者血清白蛋白水平升至23 g/L,双下肢凹陷性水肿逐渐加重,建议行正电子发射计算机体层显像(positron emission tomography and computed tomography,PET/CT)检查,患者要求暂缓检查,并于2018年12月24日出院。出院后,患者仍排黄色稀便(4~6次/d),间断排少量鲜血便,无发热,偶有中上腹胀满不适,排便或排气后可缓解,尿量偏少,下肢水肿进行性加重,伴体力下降,无明显乏力、纳差,无巩膜黄染,无尿黄,无胸闷、心悸,无关节疼痛,无皮肤瘀点、瘀斑,无口腔溃疡,未观察到尿液泡沫增多。2019年3月18日,患者至长征医院消化内科就诊,以"直肠溃疡性质待定"被收治入院。

kg/m2;神志清楚,精神可;轻度贫血貌;巩膜无黄染,皮肤无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音粗,未闻及干啰音、湿啰音;心脏检查无异常;腹平软,无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部移动性浊音呈阴性,肠鸣音为3~5次/min;双下肢明显凹陷性水肿。查血常规示白细胞计数为5.8×109/L,中性粒细胞占比为0.615,淋巴细胞计数为1.51×109/L,红细胞计数为3.42×1012/L,血红蛋白为102 g/L,血小板计数为518×109/L,超敏CRP为22.38 mg/L,ESR为23 mm/1 h。消化道肿瘤标志物、HBV-DNA、肥达试验、降钙素原、甲状腺抗体、尿常规、凝血功能、自身免疫抗体、真菌D-葡聚糖试验、血脂、癌胚抗原等肿瘤标志物均未见明显异常。血生物化学检查示白蛋白为17 g/L,前白蛋白为130 g/L,ALT为65 g/L。粪便隐血呈阳性。血清人类免疫缺陷病毒、结核感染T细胞斑点检测、抗EB抗体免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)M和IgG均呈阴性。2019年3月18日行下腹部CT增强检查示直肠管壁弥漫性增厚(),肠壁增厚程度较前(2018年12月20日)加重;盆腔有少量积液。2019年3月18日胶囊小肠镜检查示,空肠炎症改变伴绒毛萎缩。

2019年3月18日下腹部计算机断层扫描增强检查示直肠壁不规则增厚,周边淋巴结肿大,呈不均匀强化(箭头所示)

2019年3月18日下腹部计算机断层扫描增强检查示直肠壁不规则增厚,周边淋巴结肿大,呈不均匀强化(箭头所示)

初步诊断为①直肠溃疡性质待查(直肠癌、CD、淋巴瘤可能);②低蛋白血症;③贫血(轻度);④结肠息肉摘除术后;⑤反流性食管炎(B级);⑥慢性胃炎;⑦十二指肠球部溃疡(S2)。最终诊断为Ⅱ型EATL ⅣA期。

入院后,经口服美沙拉秦(1 g/次,3次/d)、利福昔明(0.4 g/次,2次/d)进行抗炎治疗,口服酪酸梭菌活菌片(40 mg/次,3次/d)调节肠道菌群,口服肠内营养粉剂(商品名为安素;50 g/次,3次/d)加强营养和补充白蛋白(静脉滴注,10 g/次,1次/d)后,患者排便频率为4~6次/d,伴严重低蛋白血症,并出现血红蛋白下降、ESR增高。2019年3月20日行心脏超声检查示左心室舒张功能减退、收缩功能无异常;心脏大小、结构未见明显异常;少量心包积液。2019年3月20日超声肠镜检查()见距肛缘4~10 cm处直肠黏膜充血、粗糙,部分黏膜呈结节状改变,可见浅溃疡形成,触之易出血;环形超声内镜检查见距肛缘4~10 cm处肠壁明显增厚(最厚达3 cm),肠壁层次消失,呈实性低回声改变();环形超声内镜检查见直肠壁周围数枚肿大淋巴结,最大径约为1 cm();经患者知情同意后,于当日更换纵轴超声内镜进镜,于肠壁增厚明显处在超声内镜引导下使用19 G穿刺针穿刺入直肠低回声内部,反复抽提后抽取2条组织送组织细胞学检查。

2019年3月20日超声肠镜和环形超声内镜检查结果 A 超声肠镜检查见距肛缘4~10 cm处直肠黏膜充血、粗糙,部分黏膜呈结节状改变,可见浅溃疡形成(箭头所示) B 环形超声内镜检查见距肛缘4~10 cm处肠壁明显增厚,最厚处3 cm,肠壁层次消失,呈实性低回声改变(箭头所示)C 环形超声内镜检查见直肠壁周围数枚肿大淋巴结(箭头所示)

2019年3月20日超声肠镜和环形超声内镜检查结果 A 超声肠镜检查见距肛缘4~10 cm处直肠黏膜充血、粗糙,部分黏膜呈结节状改变,可见浅溃疡形成(箭头所示) B 环形超声内镜检查见距肛缘4~10 cm处肠壁明显增厚,最厚处3 cm,肠壁层次消失,呈实性低回声改变(箭头所示)C 环形超声内镜检查见直肠壁周围数枚肿大淋巴结(箭头所示)

2019年3月26日经第2次多学科协作病例讨论后,考虑EATL ⅣA期,将患者转入血液内科拟行化疗。转科后,患者晚间因用力排便出现持续中下腹胀痛,程度较剧烈。2019年3月27日行PET/CT提示盆腔内肠壁增厚(厚度约为12.2 cm)伴代谢明显增高(直肠标准摄取值最大值为11.02),考虑为恶性,前列腺受侵待排(标准摄取值最大值为5.57)。2019年3月28日行骨髓穿刺和活检术,骨髓穿刺活检病理可见骨组织,骨髓造血组织与脂肪组织各占约50%,造血组织轻度增生,散在灶性分布骨髓造血组织变性、坏死,细胞数目、形态和分布均未见异常。骨髓有核细胞增生活跃,未见异常细胞,未见T细胞淋巴瘤累及骨髓证据。2019年4月1日,超声肠镜肠壁穿刺和组织细胞学检查均未见癌细胞,见大量淋巴细胞(),免疫组织化学检查示CD3()、CD7、CD8()、CD43均呈阳性(+),CD4、CD5、CD19少数细胞呈阳性,CD10个别细胞呈阳性,CD15散在极少数细胞呈阳性,CD20、CD79a少数细胞呈阳性,CD138散在浆细胞呈阳性,CD21、CD22、CD23极少数细胞呈弱阳性,CD30个别细胞呈弱阳性,CD56呈弱阳性-阳性(),CD35呈阴性,Ki-67指数为阳性(50%~80%),细胞毒颗粒相关蛋白A、乳腺癌雌激素调控蛋白B、穿孔素大部分细胞呈阳性,B淋巴细胞瘤(B-cell lymphoma,BcL)-2相当部分细胞呈阳性,BcL-6少数细胞呈弱阳性-阳性,轻链λ散在少数细胞呈阳性,κ极个别细胞呈弱阳性-阳性,IgM极少数散在细胞呈阳性,c-骨髓细胞瘤病毒癌基因阴性或极个别细胞呈弱阳性-阳性,B淋巴细胞标记抗体-5、鼠抗人多发性骨髓瘤原癌基因-1少数细胞呈阳性,程序性死亡受体-1呈阴性或小灶呈弱阳性-阳性,间变性大细胞淋巴瘤、趋化因子配体13、细胞周期蛋白D1、性别决定区Y框蛋白11、IgG均呈阴性。2019年4月2日急行腹部立卧位X线检查,见膈下游离气体,予以禁食、胃肠减压,患者体温升至38.5 ℃,查体见全腹压痛、反跳痛,脐周压痛明显,呈板状腹,叩诊鼓音明显,肠鸣音为4次/min,血常规检查示白细胞数量增多和CRP水平升高。2019年4月3日腹部CT检查示肠穿孔。经普外科急会诊后行腹腔探查术和肠造口术,术中见盆腔内脓苔较多,伴有血凝块形成,直肠与乙状结肠交界处可见一大小约为8 cm×6 cm×3 cm的肿块,侵出浆膜,伴有出血和明显炎性渗出,与周围组织有明显粘连。考虑直肠与乙状结肠交界处肿瘤穿孔,并行乙状结肠造口术。患者术后恢复良好,经评估后采用以环磷酰胺、多柔比星、长春地辛、强的松和依托泊苷为主的CHOP-E方案化疗4个疗程。2019年4月9日行EB病毒编码的小RNA原位杂交检测,结果呈阴性;分子病理T/B淋巴细胞基因重排结果示T细胞受体(T cell receptor,TCR)基因重排(+)。2019年4月30日,患者病情稳定,经主诊医生评估后从长征医院消化内科出院。

2019年4月1日超声肠镜肠壁穿刺组织细胞学和免疫组织化学检查结果 中倍放大 A 苏木精-伊红染色可见大量淋巴细胞 B 免疫组织化学染色示CD3呈阳性(+)  C 免疫组织化学染色示CD8呈阳性(+) D 免疫组织化学染色示CD56呈弱阳性-阳性

2019年4月1日超声肠镜肠壁穿刺组织细胞学和免疫组织化学检查结果 中倍放大 A 苏木精-伊红染色可见大量淋巴细胞 B 免疫组织化学染色示CD3呈阳性(+)  C 免疫组织化学染色示CD8呈阳性(+) D 免疫组织化学染色示CD56呈弱阳性-阳性

2019年6月,患者因突发腹痛伴造瘘口停止排便,在当地医院急诊诊断为粘连性小肠梗阻。2019年6月23日,患者于当地医院行剖腹探查,术中见空回肠肠管明显肿胀扩张,距回盲部20 cm回肠可见粘连带附着,粘连带以上肠管扩张,行肠粘连松解和小肠切开减压术,未取组织行病理学检查,术后恢复可。2019年7月23日,患者于长征医院行下腹部增强CT检查,结果示直肠管壁增厚、水肿,周围结构紊乱、密度混杂,后分别于2019年7月29日和8月26日继续在长征医院采用CHOP-E方案化疗2个疗程。2019年11月19日,患者于长征医院复查下腹部增强CT,见小肠壁多处局限性增厚,较2019年7月23日检查结果有明显进展。2019年11月29日患者突发腹痛,于长征医院消化科行腹部CT检查示肝缘游离气体,考虑小肠穿孔,弥漫性腹膜炎。遂于全身麻醉下行剖腹探查和小肠切除吻合术,术中见腹腔内大量(约800 mL)血性腹水,距十二指肠悬韧带约100 cm处见长约40 cm的空肠扭转坏死,颜色发黑。遂行小肠切除吻合术,并将切除的坏死小肠组织送病理学检查。术后静脉滴注亚胺培南西司他丁钠(1.0 g/次,1次/8 h)、利奈唑胺(300 mL/次,2次/d)、左奥硝唑(1 g/次,1次/d)行抗感染治疗,静脉推注盐酸氨溴索(60 mg/次,2次/d)行化痰治疗,静脉滴注兰索拉唑(30 mg/次,2次/d)行护胃抑酸等对症治疗,静脉滴注葡萄糖(500 mL/次,1次/d)、Ω-3鱼油脂肪乳(100 mL/次,1次/d)、氨基酸(250 mL/次,1次/d)行补液治疗,并补充白蛋白(静脉滴注,10 g/次,2次/d)。2019年12月3日,经家属要求,患者出院至当地医院进一步康复治疗。2019年12月7日,患者于11月29日剖腹探查术中切除的坏死小肠病理检查示小细胞恶性肿瘤,浸润肠壁全层,淋巴瘤可能大,但因患者未进一步行免疫组织化学检查故无法确诊,结合临床考虑淋巴瘤侵犯多节段消化道(小肠、直肠与乙状结肠交界),最终诊断为Ⅱ型EATL ⅣA期。至截稿患者病情稳定。

消化内科盛夏主治医师:患者为中年男性,病程较长,病情进行性加重;有腹泻症状,禁食不能缓解,用药治疗后亦无改善;白蛋白丢失严重,直肠溃疡逐渐加重。本例患者需进行鉴别的恶性疾病如下。①直肠癌:患者有便血、消瘦、低蛋白血症,外院增强CT提示直肠壁明显增厚且伴周围淋巴结肿大,故需考虑直肠癌。然而,患者的癌胚抗原等肿瘤标志物均无明显异常,既往活检病理未见癌细胞或异型细胞,故直肠癌依据不足,可复查肠镜,重复活检或采用直肠细针穿刺取深部组织行病理学检查予以鉴别。②直肠淋巴瘤:患者直肠壁增厚伴淋巴结肿大,且直肠活检病理可见大量淋巴细胞、浆细胞,故需考虑淋巴瘤可能。然而,患者无明显低热、盗汗、肝脾肿大,故直肠淋巴瘤依据不足,可复查下腹部增强CT,在超声肠镜下采用直肠细针穿刺活组织进行病理学和免疫组织化学检查予以鉴别。③淀粉样病变:患者直肠病理活检可见大量淋巴细胞、浆细胞,故需警惕淀粉样病变。然而,患者肠镜检查结果提示病灶范围较小,无其他部位淀粉样变的表现,而淀粉样病变范围一般较广泛,故依据不足,可待肠镜重复活检,或在超声肠镜下采用直肠细针穿刺活组织进行病理学检查予以鉴别。

消化内科冯灵美副主任医师:患者病程较长,除直肠溃疡外,低蛋白血症亦是其主要表现,在无病理诊断的情况下,蛋白质丢失考虑血液系统肿瘤(如淋巴瘤)和可累及多系统的病变(如淀粉样病变)。淋巴瘤的症状表现比较广泛,可以解释严重的蛋白质丢失;淀粉样病变的症状一般累及全身,单纯累及肠道并不多见。结合患者病史,可暂时排除因其他途径丢失蛋白质,主要考虑与肠道疾病有关。可能原因如下:①直肠溃疡和累及肠道的病变致蛋白质渗出;②淋巴结肿大、淋巴管堵塞;③肠道恶性疾病诱发全身消耗和营养不良。目前虽然患者所做检查已较齐全,但UC和缺血性肠病均无法完全解释患者的病情,最终仍需病理学来确诊。另外可考虑行小肠CT或PET/CT检查,以评估患者的肠道情况。在未取得最终病理结果前,治疗上以对症、积极营养支持为主,局部激素灌肠是否可行值得商榷。

影像科王鹏主治医师:腹部CT检查能较直接地观察肠壁的厚度及其与邻近结构的关系,从而较准确地反映病变所致肠壁和周围的改变。本例患者2019年3月18日下腹部CT增强扫描检查示直肠管壁弥漫性增厚,肠壁增厚程度较前(2018年12月20日)加重;仅凭影像学难以与IBD、直肠恶性肿瘤等相鉴别,最终需病理确诊。需注意EATL早期临床特征无特异性。EATL的好发部位为空肠或回肠,而胃、十二指肠、结肠和消化道外的部位少见。本例患者的初发部位为直肠,十分罕见,随着病情进展会发生肠梗阻、肠穿孔等并发症,有时腹部体征并不典型,需借助影像学上所对应的气液平面、膈下游离气体等特征性影像加以鉴别。

病理科余宏宇主任医师:患者外院结肠镜检查示直肠糜烂样改变,活检病理并无明显恶性改变,后复查下腹部CT提示直肠黏膜增厚。超声肠镜下穿刺组织切片提示淋巴增生性病变,并具有独特的免疫表型和遗传学特点;免疫组织化学检查结果示CD3、CD8、CD30均呈阳性(+),CD56呈弱阳性-阳性,Ki- 67指数为阳性(50%~80%);T/B淋巴细胞基因重排检测明确TCR基因重排(+);综合以上结果分析符合Ⅱ型(单相型)EATL。骨髓穿刺活检病理可见骨组织,骨髓造血组织与脂肪组织各占约50%,造血组织轻度增生,散在灶性分布骨髓造血组织变性坏死,细胞数目、形态和分布均未见异常。免疫组织化学示淋巴细胞、浆细胞数目未增多,无T细胞淋巴瘤累及骨髓证据。病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段,目前尚无特定的方法作为诊断金标准,需综合应用免疫组织化学、形态学、遗传学和分子生物学技术、流式细胞术等。

血液科傅卫军主任医师:EATL的临床、实验室和影像学检查均缺乏特异性,易与其他肠道疾病混淆,病理学结果结合免疫组织化学分型等技术是其诊断的重要依据。Ⅱ型EATL与乳糜泻等症状无明显相关性。Ⅱ型EATL病变肠段多表现为黏膜糜烂、溃疡,甚至穿孔;镜下主要由形态较为单一的中等或小到中等的肿瘤细胞构成;有独特的免疫表型,常表现为CD3和CD8均呈阳性(+),CD56呈弱阳性-阳性,CD4少数细胞呈阳性,TCR基因重排,EB病毒编码的小RNA原位杂交染色呈阴性。外周T细胞淋巴瘤是一组病变进展较快的侵袭性疾病,仅少数表现为惰性进展,预后较B细胞淋巴瘤差。一般采用传统CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)进行化疗,但疗效并不理想。目前尚无治疗外周T细胞淋巴瘤的标准方案,主要与该病发病率低、临床特点不典型、诊断困难、对化疗药物反应不佳有关。本例患者虽经6个疗程的化疗,但仍发生消化道穿孔,说明化疗效果欠佳。

消化科林勇主任医师:患者2018年首次病理结果无明显恶性病变依据,结合再次超声内镜下穿刺活检病理检查结果和TCR基因重排(+)明确为EATL。根据淋巴瘤的分期,考虑为ⅣA期,按CHOP-E方案化疗和对症等治疗。对比2018年第1次住院影像学结果,患者的直肠病变增大,在穿刺后发生病变部位穿孔,部分原因可能为操作的并发症,部分则是病情进展。患者在经6个疗程的规范化CHOP-E方案后,复查腹部CT示小肠多处肠壁局限性增厚,考虑淋巴瘤进展,该病具有侵袭性强、影响多节段肠管且有透壁性病变的特点。后患者再次发生小肠穿孔,影像学进展与临床表现一致,提示疾病进展快,预后不佳。

普外科王毅主任医师:EATL是起源于肠道上皮内T淋巴细胞的罕见侵袭性淋巴瘤,其特点是多发,多表现为轻中度管壁增厚,以及易合并肠穿孔和弥漫性腹膜炎等。EATL患者只有出现外科并发症(如消化道穿孔)和出血等情况,才考虑手术。本例患者曾因肠穿孔行腹腔探查术和肠造口术,术中见盆腔内脓苔较多,伴有血凝块形成,直肠与乙状结肠交界处见一最大径约为10 cm的肿块,侵出浆膜,伴有出血,周围明显炎性渗出,与周围组织有明显粘连;术后又先后并发粘连性小肠梗阻、小肠穿孔,提示病情进展;切除的小肠组织病理考虑恶性肿瘤,虽因客观原因未行免疫组织化学检查,结合临床考虑淋巴瘤侵犯多节段消化道(小肠、直肠与乙状结肠交界)。

消化科谢渭芬主任医师:这是1例以直肠溃疡和低蛋白血症起病的EATL,因病变主要集中在肠道,肠道病变所致的低蛋白血症考虑肠道蛋白质丢失增加和吸收减少,故排除肝、肾疾病。单纯的直肠溃疡是否会引起血清白蛋白水平显著降低值得商榷,更需考虑疾病本身进展致全身消耗因素。随着患者病情的加重,患者小肠出现多节段病变,从一元论的角度解释,应考虑系统性恶性疾病可能性大。对于位于直肠的恶性溃疡性疾病,主要考虑以腺上皮起源的上皮性肿瘤和以淋巴细胞起源的淋巴瘤。考虑到本例患者结肠镜和超声内镜下的溃疡形态、大小、范围,以及侵袭黏膜的层次,与较为常见的直肠癌表现不符,且患者的血清肿瘤指标并无异常,可基本排除直肠癌。根据病理学、免疫组织化学检查和T/B淋巴细胞基因重排结果,同时排除由于EB病毒感染的鼻型NK/T细胞淋巴瘤,患者最终确诊为 Ⅱ型EATL ⅣA期。这一临床诊疗思路值得在今后的诊疗中学习。诊断明确后,遵循特定的淋巴瘤诊疗规范,并结合患者的实际情况,经多学科讨论后对其进行精准治疗。至截稿患者病情稳定。

EATL是NHL的一种亚型。2008版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类将EATL分为经典型(Ⅰ型)和单相形(Ⅱ型)2类:Ⅰ型EATL约占80%,常见于西方国家,细胞多形性显著;Ⅱ型EATL多见于亚洲,与乳糜泻等症状无明显相关性,镜下主要由形态较为单一的中等或小到中等的肿瘤细胞构成,且具有独特的免疫表型和遗传学特点[]。Ⅱ型EATL由于具有高度侵袭性,常形成穿孔或占位效应,组织学表现为透壁性病变,虽可累及病变黏膜上皮形成淋巴上皮病变,但往往不如MALT淋巴瘤常见,且瘤细胞的异型性较MALT淋巴瘤更为显著。2016年修订的EATL分型标准,将Ⅰ型和Ⅱ型EATL划为2个独立的成熟NK/T细胞淋巴瘤的亚型,即EATL仅指原来的Ⅰ型EATL,原分型中的Ⅱ型EATL被定义为单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤[]。我国罕见Ⅰ型EATL,本例患者为55岁男性,临床表现无特异性,为腹泻、便血、双下肢水肿、低蛋白血症,无乳糜泻,免疫组织化学检查示T细胞表型,Ki-67指数高,免疫表型CD3、CD8和CD56均阳性,EB病毒编码的小RNA原位杂交染色阴性,最终确诊为Ⅱ型EATL。

EATL最常发生于空肠或回肠。发生在直肠的EATL因早期较难被诊断,易被漏诊、误诊。目前尚无公认可用于EATL诊断、治疗和预后评估的分期系统,大多采用国际淋巴瘤会议提出的Lugano胃肠道淋巴瘤分期系统[],分为Ⅰ、Ⅱ、ⅡE和Ⅳ期。Ⅰ期:肿瘤局限于胃肠道。Ⅱ期:侵及腹腔,其中Ⅱ1累及局部淋巴结,Ⅱ2累及远处淋巴结。ⅡE期:穿透浆膜层,侵及邻近器官或组织。Ⅳ期:肿瘤扩散至结外其他器官,或胃肠道病变侵及隔上淋巴结。CT检查是临床上最常用的辅助诊断分期方法[]。EATL的CT表现为肠壁不规则增厚,部分伴有周围淋巴结肿大,本例患者的影像学表现与此一致。结合患者的PET/CT检查结果,考虑前列腺受侵不能排除,肿瘤侵犯结外其他器官(前列腺可能),综合判断属于Ⅳ期。

目前关于EATL的治疗仍存在着一定的争议,手术联合多药化疗为首选治疗方案。一般而言,经多种措施联合治疗患者的生存期好于单一治疗的患者[]。若患者的全身状况良好,能够耐受手术和化疗,均应考虑予以积极治疗。近年来,有研究显示大剂量化疗联合造血干细胞移植可以使患者受益[]。本例患者已处于临床Ⅳ期,经手术和化疗后效果欠佳,病情无明显缓解,且出现小肠穿孔,病理倾向淋巴瘤进展至多节段小肠,病情进展快。有文献仅报道1例外周T细胞淋巴瘤确诊后第1年行化疗,随后5年仅对症支持治疗的病例[]。本例患者的多学科诊治经过提示,需注意非典型性肠道淋巴瘤的临床表现和诊治,以免贻误病情。

李爽马萍张德发. 疑似肝脓肿的肝淋巴瘤[J]. 中华消化杂志201939(1):

补充说明:血小板低能做肠镜吗?

何宗全 主任医师 铜陵市人民医院 三甲

擅长:普外科常规疾病的诊治,能独立完成肝胆胰胃肠等大中型手术,尤其擅长肝胆胰疾病的腔镜治疗。

做产品检查,我需要特殊的身体,这种情况如果没有初学,现象是可以进行肠道镜检查的。血小板低也需要进行骨髓穿刺的检查。根据你的病因积极治疗这种血小板减少症状,肠镜检查发现问题时,也需要对症进行处理。我痔疮的患者需要通过控制饮食,来防止大便秘结的。严重的痔疮是需要手术治疗的。


血小板低就是指血小板的数量低于正常。血小板板是否可以做手术,取决于所做手术的大小、类型以及血小板降低的程度,比如较小的手术,如拔牙、一般的穿刺等等,如果血小板的数量轻度或中度的降低,一般是可以耐受的,不至于引起严重出血的情况。


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