成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析
简介：本文档为《成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析doc》，可适用于高等教育领域，主题内容包含成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析中文摘要成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析中文摘要目的:通过对我院年符等。
成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析中文摘要成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析中文摘要目的:通过对我院年月至年月收治的例诊断为成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病(adultanoxicischemicencephalopathyAIE)的患者的临床表现进行分析和研究总结成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病的常见临床表现特点研究心肺复苏后缺氧缺血性脑病的影像学特点观察和比较亚低温治疗及其他治疗方案对心肺复苏后缺血缺氧性脑病的疗效分析心肺复苏后缺氧缺血性脑病的预后。方法:仔细查阅我院年月至年月诊断为心肺复苏后缺血缺氧性脑病的个病例的病史资料记录其一般情况原发疾病心肺复苏后的主要临床表现、格拉斯哥评分、影像学(头颅CT、头颅MRI)检查结果及主要的治疗方案并记录其治疗后的症状体征并进行疗效评估将以上资料进行总结分析。结果:本组患者出现心跳呼吸骤停的原因各有不同包括麻醉意外、自缢、溺水、中毒、心律失常等。所有患者均得到心肺复苏治疗并在恢复自主循环后出现不同程度的意识障碍病程中部分患者患者可出现继发性癫痫发作。影像学可表现为脑水肿、脑缺血病灶皮质下白质脱髓鞘等改变等晚期可有脑萎缩、脑积水等表现。例病人分别接受了亚低温治疗、高压氧治疗、抗自由基、钙离子拮抗剂和激素治疗。例患者经治疗后意识程度有不同程度的好转例病人在入院短期内死于无法控制的原发病或继发MODS例病人意识水平无明显好转。部分病人意识转清后有认知障碍或肌张力异常表现。结论:)心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者通常存在不同程度的意识障碍继发性癫痫发作也是AIE的常见临床表现之一。癫痫发作形式主要有急性肌阵挛、迟发性肌阵挛、癫痫部分性发作和强直阵挛性发作。瘫痪、肌张力障碍和认知功能障碍是意识障碍好转后的患者较常见的临床表现。)影像学检查对评估病情和预后有一定的价值。)亚低温治疗是治疗心肺复苏后缺血缺氧性脑病的一种重要方法可以改善心搏骤停后患者的存活率和脑功能。)心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后较差。部分在急性期死亡部分患者持续性意识障碍而那些意识障碍逐渐恢复的患者也有I中文摘要成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析一部分仍生活不能自理。因此正确认识心肺复苏后缺氧缺血性脑病及时的诊断、合理的治疗非常重要。关键词:心肺复苏缺血缺氧性脑病亚低温作者:李寅旻指导老师:董万利II成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析英文摘要ClinicalanalyzeofanoxicischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitationAbstractObjective:TostudytheclinicalfeaturesofanoxicischemicencephalopathypatientsaftercardiopulmonaryresuscitationTheclinicalfeatureofTotallyqualifiedpatientsfromourhospitalinthepastyearswererecruitedandanalyzedretrospectivelyThefollowingquestionswereaddressed:)Clinicalmanifestationofadultanoxicischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitation,)AnalyzetheCTandMRImanifestationofAIEaftercardiopulmonaryresuscitation,)ComparetheeffectofdifferenttreatmentswhichtheAIEpatientsreceivedaftercardiopulmonaryresuscitation,)AnalyzetheclinicaloutcomeofAIEMethods:WerecruitedandanalyzedthedataofthequalifiedpatientsfromourhospitalinthepastyearswhowerediagnosedasAIEaftercardiopulmonaryresuscitation,recordingthegeneralsituation,protopathy,theclinicalmanifestationoftheAIEpatients,theGlasgowcomascore,theCTandMRIexaminationrecord,andthetreatmentwhichthepatientsreceived,andtheoutcomeofthepatients,inordertoobservetheefficacyofdifferenttreatmentoptions,toevaluatetheprognosisofAIEinadultcardiopulmonaryresuscitationResults:TherearemanyprotopathyintheAIEpatients,includinganesthesiaaccident,hangedhimself,poisoning,arrhythmia,etalpatientssurvivedaftercardiopulmonaryresuscitationandreceicedcardiorespiratorysupportintime,atotalofpatientsdemonstratedobviousimpairmentsinconsciousnessInthecourseofthediseasesomepatientsoccurredepilepsy,CTandMRIscanmightshowsignsofcerebraledema,lobeinfarction,diffusewhitematterdemyelinationPatientsreceivedtherapeutichypothermia,Patientsunderwenthyperbaricoxygentherapyandtherestofthepatientsreceivedsomeothertreatmentconditionsofconsciousnessofpatientsimproved,patientsdiedofprotopathyordiedfrompulmonaryinfection,MODSorotherIII英文摘要成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析complications,patientsremainunconsciousnessAftertheimprovementoftheconditionofconsciousness,somepatientsappearedcognitivedisabilitiesormuscletensionabnormalConclusion:AIEpatientsareusuallyhaveobviousdisturbanceofconsciousness,andsecondaryseizuresisalsocommonclinicalmanifestationsTheseizuresmainlyintheformofmyoclonus,partialseizuresandtonicclonicseizureParalysis,dystoniaandcognitivedysfunctioniscommonclinicalmanifestationsofpatientswhoseconsciousnesshaveimproved,resultingseveredisabilityrequiringfullnursingcareinsomepatientsImagingstudiesmayassesstheconditionandprognosisinsomeextentThetreatmentofmildhypothermiaisanimportantmethodfortheAIEpatientsaftercardiopulmonaryresuscitationItcanimprovethesurvivalrateandbrainfunctionofpatientsaftercardiacarrestAIEafterPCRhaveapoorprognosisWedefinepooroutcomeas:death,persistentunconsciousness,andseveredisabilityTimelydiagnosisandcorrecttreatmentisveryimportantfortheAIEpatientskeywords:cardiopulmonaryresuscitationanoxicischemicencephalopathymildhypothermiawrittenby:LiYinminsupervisedby:DongWanliIV目录引言前言对象与方法结果讨论结论参考文献致谢成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析引言引言心搏骤停(Cardiacarrest)是一种临床危重症其生存率非常低。据调查发达国家发生院外心搏骤停的概率约为每年,万。其中实施了心肺复苏术的患者约,(接受心肺复苏治疗后能恢复自主循环的比例在不同的医疗中心有很大的区别有的甚至相差倍左右。这一差别可能与院内诊治心搏骤停的病例数量及抢救器材是否齐全有关。其中有相当一部分病人经心肺复苏治疗恢复自主心律后仍然昏迷不醒表现出明显的意识障碍和其他的一些神经系统功能的异常。我们把这一临床综合征称为心肺复苏后缺血缺氧性脑病(anoxicischemicencephalopathy,AIE)或―心肺复苏后缺氧性脑损伤‖、―心肺复苏后缺血缺氧性昏迷‖。这种心搏骤停后大脑的缺血、缺氧性损伤也是心肺复苏后患者致残、致死的重要原因。AIE这一概念在通用的神经内科学、内科学教材中均未提及。在儿科学教科书上提及的新生儿缺氧缺血性脑病(NeonatalHypoxicischemicencephalopathy)这一疾病发病率较高与成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病在病理生理机制上有类似之处因此在基础研究中国内外常使用新生动物作为用于研究缺血缺氧性脑病的动物模型。目前有关成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病这一疾病的发病机制、病理生理、临床特点等知识在国内并未得到广泛普及。本文通过对近年来收治的诊断为心肺复苏后缺血缺氧性脑病的病例进行回顾性研究总结成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病的临床特点提高我们对该病的认识提高对这一临床综合症的诊治水平。下面将近年来国内外的一些关于成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的研究作一简要的综述。一、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的病理生理改变心肺复苏后缺血缺氧性脑病是指因心脏骤停后脑供血停止造成脑缺血缺氧进而引起破坏性的脑损伤。这一病理过程导致脑组织代谢异常并同时导致了其他器官系统功能紊乱。因为心脏泵血功能停止缺乏有效的神经体液代偿机制,全身血流重分配机制在这一过程中无法起到有效的代偿作用所以其病理生理过程不同于单纯的引言成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析缺氧或缺血造成的脑损伤。心肺复苏后缺血缺氧性脑病病理生理变化过程可分为个阶段:原发性细胞损伤阶段,复苏期间能量恢复阶段和迟发性细胞损伤阶段。脑组织内基本没有氧和营养底物储备,呼吸心跳骤停患者由于脑供血供氧停止由于细胞膜上钠钾泵、钙泵功能不足,细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放,细胞内钙离子积聚导致细胞毒性水肿、细胞器、细胞膜裂解出现以细胞坏死为主的神经细胞死亡。在经过心肺复苏治疗自主循环恢复后脑氧合和灌注恢复,细胞内磷,酸肌酸和ATP水平迅速地部分或完全恢复,缺氧造成的早期脑细胞水肿暂时减轻。在能量恢复阶段最初受到缺血缺氧损伤的但仍存活的神经元细胞在恢复供血后细胞功能得到恢复但是相关研究发现这些细胞在恢复供血后并不能全部存活在发病数小时甚至几天后仍然会有神经细胞死亡。这种现象称为迟发性细胞死亡(或继发性细胞死亡)。迟发性细胞损伤阶段:在这一阶段细胞能量代谢出现第二次衰竭(继发性能量衰竭),细胞内发生生化级联‖瀑布‖反应,最终导致神经元死亡。在迟发性细胞损伤阶段可出现AIE的典型临床表现,如惊厥、意识障碍、肌张力改变及脑干反应等。关于引起这种级联‖瀑布‖反应的机制目前仍未完全明确但相关研究表明有多种机制参与了这一迟发性细胞损伤的过程。目前比较公认的机制有:兴奋性毒素的神经毒性、生长因子缺乏、细胞内氧自由基的摄入、钙超载继发的炎症反应线粒体氧化磷酸化障碍等。在迟发性细胞损伤阶段神经细胞死亡以细胞凋亡和细胞坏死为主要形式。近年来很多学者致力于研究通过清除氧自由基、减轻细胞内钙超载、控制基因的表达等方法减少细胞凋亡但具体的治疗措施不成熟有待进一步研究和完善。在呼吸心跳骤停的患者由于脑供血供氧完全停止在大脑皮质、基底节区、丘脑、小脑、脑干、脊髓神经核团有可有不同程度的缺血缺氧损伤病理表现为大神经细胞层最为明显的缺血性神经元坏死,伴早期反应性神经胶质增生。这种由于脑供血停止所引起的广泛的大脑实质病变不同于那些轻、中度的脑缺血缺氧。大部分轻、中度缺氧性脑病的患者仅存在大脑皮层矢状旁区(分水岭区大脑前、中、后动脉的成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析引言边缘带)及其皮下白质缺血而很少出现重度缺氧时的深部灰质(基地节区)及脑干脊髓神经核团损伤。二、心肺复苏后AIE的继发性癫痫癫痫发作是AIE重要的临床表现之一其发作又会加重脑部缺血缺氧进一步影响患者的预后。AIE中继发癫痫的临床表现AIE患者癫痫的发作类型主要有:急性肌阵挛、迟发性肌阵挛、癫痫部分性发作和强直阵挛性发作。癫痫持续状态亦不少见。,肌阵挛是AIE中最常见的癫痫发作类型之一。在心肺复苏后数天或数月患者意识恢复后仍出现的动作性或意向性肌阵挛可不伴意识障碍或其他神经系统定位体征年由Lance和Adams首先描述并称为LanceAdams综合征(LAS)。心肺复苏后脑缺血缺氧的脑电图分级:年,Hockaday等将心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤的脑电图改变分为级。级:以正常的α波活动为主,可合并少量θ或δ波活动级:以θ或δ活动为主,可见到正常的α波活动级:以θ或δ波活动为主,无α波活动级:低电压的δ波活动,可能有短时间的脑电平直,或无反应性的α波活动为主,也可在低电压背景活动基础上出现周期性全面性癫痫样发放级:平直或等电线(小于,μV)。通常、级提示预后不良。三、AIE的影像学表现头颅CT平扫:由于设备普及且CT检查时间仅数分钟对颅内出血较为敏感特别适合对于怀疑脑内存在器质性病变而又不能耐受头颅MRI等需要较长检查时间的急症、危重症患者。有回顾性分析表明:在发病小时部分患者头颅CT可表现为弥漫性脑水肿h头颅CT可见脑白质广泛性低密度而晚期(年)头颅CT可表现为双侧脑白质对称性稍低密度影脑沟增宽脑室扩大。在少数病人的头颅CT可发现蛛网膜下腔出血及脑实质出血。引言成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析(头颅MRI随着MRI在临床应用的日益广泛人们逐渐认识了MRI对缺血缺氧性脑病的评价具有其他检查方法无可比拟的优越性能敏感反映脑缺氧所致的脑水肿能够明确本病的损害部位、范围及与周围结构的关系在AIE早期诊断及评价预后中具有重要的的价值。有回顾性分析表明缺血缺氧性脑病患者早期磁共振可表现为:)脑水肿改)颅内出血而晚期头颅变)灰白质分界消失)大脑皮质层层状坏死MRI可表现为:皮层下白质及深部白质脱髓鞘改变选择性神经元坏死广泛脑损害脑萎缩、脑积水等。四、亚低温治疗对心肺复苏后的脑保护作用根据低温治疗过程中采取的温度不同分为亚低温()、中度低温()、深低温(<)。自从年由Busto首次提出了全身亚低温(wholebodymildhypothermia,MHT)脑保护概念之后国内外学者均存这一领域做了多方面的研究年《NewEnglandjournaofMedicine》发表了篇前瞻性、随机对照试验证,实亚低温治疗可以明显改善心搏骤停后患者的存活率和脑功能。亚低温治疗AIE的机制)降低脑代谢率:亚低温能够减缓脑代谢降低缺血后的脑组织内葡萄糖以及ATP的代谢减少乳酸的形成。并且亚低温也能同时减轻在再灌注损伤后细胞能量的耗竭。)抑制自由基的产生:脑缺血再灌注损伤后可以产生大量的自由基。后者介导脂质、蛋白质和核苷酸发生过氧化反应可造成受累的脑细胞死亡。亚低温由于能抑制多种酶(如一氧化氮合酶)的活性抑制自由基的生成和释放,并且有助于维持细胞质膜结构的完整性可减轻氧自由基造成的过氧化反应能够起到脑保护的作用。)抑制兴奋性氨基酸的释放:心搏骤停缺血后脑组织细胞外间隙中可出现大量的兴奋性氨基酸释放后者可激活NMDA受体并促进钙离子内流导致细胞肿胀、成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析引言溶解和死亡。而亚低温能明显减少多巴胺以及谷氨酸的释放从而明显抑制兴奋性氨基酸的生成从而放起到脑保护的作用。)减轻钙离子内流:亚低温可显著减缓缺血后钙离子内流减轻钙离子堆积PLA、钙调素、蛋白激酶C等酶的活性并能延长细胞膜去极化时间从而缓解由此引起的病理性损伤。)控制凋亡相关基因的表达:亚低温治疗可通过增强Bcl蛋白的表达和。或减少caspase蛋白的表达对缺氧缺血性脑损伤起保护作用)抑制细胞因子和炎症介质的产生:亚低温能减少体液中TNFα、IL、ILβ、IL、IL、细胞间粘附分子、NFκB等炎症介质和细胞因子的产生抑制脑缺后白细胞的黏附、聚集和浸润减轻心肺复苏后脑缺血再灌注损伤的急性炎症反应。亚低温治疗的具体临床应用亚低温治疗的时间:年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南中提出:亚低温对那些自主循环恢复(ROSC)后仍然昏迷(通常是定义为对医生的指令没有反应)的患者是一种有帮助的治疗方法。但心脏骤停后要在什么时间开始亚低温还不完全清楚。心脏骤停的动物模型研究显示ROSC后分钟内达到短期(小时)的亚,低温能产生有益的效应而这个效应在亚低温延迟实施时就会消失并且亚低温治疗开始的越晚亚低温治疗所需的时间就越长。两个预期的临床试验在小时内或在小时中位数(四分位范围小时)达到亚低温两者都表明在ROSC后应用亚低温治疗比正常体温治疗有较好的预后。人工低温的最佳持续时间是至少小时并可能>小时。大多数成人患者亚低温报告都是小时。成人长时间致冷效果的预后还没有研究。诱导亚低温的方法虽然有多种方法可以诱导亚低温但还没有证明那一种单独的方法最好。常用的方法有:体表降温、体腔降温、血液降温和药物降温。目标体温:年《NewEnglandJournalofMedicine》发表的篇前瞻性、随机对照试验说明:体温控制在可取得良好的神经学预后。在年美国心引言成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析脏病协会心肺复苏和心血管急救指南中推荐对于成人院外VF性心脏骤停ROSC患者应该降温到并持续小时。亚低温治疗的并发症一些潜在的并发症和降温相关包括心律失常、高血糖尤其是在无意中低于目标温度时发生。对于亚低温疗法的患者由于延长亚低温时间会降低免疫功能肺炎及脓毒症的可能性也会增加。亚低温会降低凝血功能因此在降温前都要先控制好所有的活动性出血。五、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的恢复和预后在急性昏迷期过后部分患者皮质下及脑干功能先恢复皮质功能仍处于抑制状态知觉大多丧失对周围和自身事物毫无所知。对光反射、角膜反射、咳嗽反射可能恢复。可有无意识的哭闹和防御反应四肢肌张力增高双上肢屈曲内收双下肢伸直内旋呈去皮层强直状态。部分患者出现睡眠觉醒周期。部分进入恢复期的患者意识活动逐渐恢复言语重新出现智能逐步好转。部分病人呈持续性植物状态部分病人仍遗留认知功能障碍、肢体瘫痪、肌张力异常等。如患者出现以下的一个或几个临床情况提示预后不良:)病人起病前瞳孔对光反应存在呼吸心搏骤停后经心肺复苏治疗自主循环恢复后小时瞳孔对光反应仍消失)自主循环恢复后小时仍无法引出角膜反射)躯体感觉诱发电位(SomatosensoryEvokedPotentialsSSEP):刺激AIE患者两侧正中神经两侧N均不能引出)神经元特异性烯醇化酶(NeuronSpecificEnolaseNSE):起病天,血浆NSE>mcgL。成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析前言前言成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病(adultanoxicischemicencephalopathyaftercardiopulmonaryresuscitation)是各种原因引起的心跳呼吸骤停的患者经心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitationCPR)后恢复自主循环(restorationofspontaneouscirculationROSC)后仍表现出明显的意识障碍已及其他神经系统功能受损症状的一种临床综合征。AIE是心肺复苏后较为常见的严重脑部受累疾病。近年来随着急救措施的进步,更多心肺骤停的患者得以成功复苏,但脑部缺血缺氧所带来的神经系统的许多并发症开始受到越来越多的关注。本文收集有完整临床资料的心肺复苏后缺氧缺血性脑病的病例通过对病例资料进行回顾性总结和分析以提高我们对该病的认识这将有助于我们早期识别心肺复苏后缺氧缺血性脑病评估其病情、预后并认识到及时合理的治疗对于患者康复的重要性。对象与方法成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析对象与方法一研究对象收集年月,年月在我院就诊的缺血缺氧性脑病的成人患者资料纳入本组者共例其中男例女例年龄为,()岁。出现心跳呼吸骤停的原因各有不同包括麻醉意外、自缢、中毒、溺水、心律失常等。本组患者所有出现心跳呼吸骤停的病例均在医务人员发现当时开始心肺复苏治疗。经PCR治疗后恢复自主循环部分病人予呼吸机控制辅助通气,所有病例在恢复自主循环后均有脑部弥漫性受损表现家族史均无特殊。二临床病历资料所有例患者均由本院医生进行诊治在病程记录中详细记录具体的抢救经过、主要的治疗方案、患者每天的病情变化、生命体征、尿量、主要的体格检查结果、GCS评分等。所有病历资料均由所属科室的科室主任审核确认无误并签字。三诊断因卫生部统编教材《内科》、《神经内科》均无该病暂无心肺复苏后缺氧缺血性脑病的诊断标准。参照《儿科》诊断标准并参考《年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南》AIE诊断有以下几个要点:存在明确且严重的引起脑缺血缺氧的病因(本病引起AIE的病因明确即呼吸心跳骤停)恢复自主循环后仍存在严重的且持续的神经系统功能受损的症状如意识改变、瞳孔改变等(儿科诊断的时间标准为小时以上)排除其他引起脑缺血缺氧和或意识障碍的疾病。影像学检查及神经电生理检查具有辅助诊断价值。本文所收集的个病例在起病前均有呼吸心跳骤停病史由本院临床医师根据其临床表现、辅助检查结果排除其他病因后诊断为AIE。成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析对象与方法四治疗病人在诊断AIE后均住院治疗由所属科室本院临床医师拟定治疗方案治疗原发病的同时给予全身多器官功能支持并针对AIE进行治疗主要治疗方案包括亚低温治疗、高压氧治疗、清除自由基、钙拮抗剂治疗和激素治疗。五(疗效判断根据患者临床症状、体征的改变情况以及影像学、神经电生理等辅助检查改善情况综合分析以恢复自主循环后第天为评定日期与恢复自主循环后小时内的患者的症状、体征进行比较。天内死于原发病或肺部感染、MODS等并发症的患者不进行疗效评定。()好转:临床症状和体征较前均明显好转如意识转清或瞳孔对光反射、角膜反射等脑干功能恢复征象出现睡眠觉醒周期等()未愈:临床症状和体征较前无明显好转()加重:临床症状和体征较前加重或出现颅内出血等并发症。结果成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析结果一诊断情况例患者均有心跳呼吸骤停并在恢复自主循环后出现明显的意识障碍由本院有经验的临床医生拟诊为心肺复苏后缺血缺氧性脑病例患者接受头颅CT平扫检查例患者接受头颅MRI常规检查例患者接受脑电图检查。二心跳呼吸骤停的相关病史例患者均存在明确的可导致呼吸心跳骤停的严重原发情况其中麻醉意外例、自缢例肺栓塞例重症肌无力危象例外伤性失血性休克例有机膦中毒例、溺水例CO中毒例、心律失常例、呼吸道异物窒息例电击例。所有病例均给予了及时的循环、呼吸功能支持所有出现心跳呼吸骤停的病例均在医务人员发现当时开始心肺复苏治疗(见图)。图导致心跳呼吸骤停的原发病导致心跳呼吸骤停的病因例数自缢中毒溺水心律失常呼吸道异物电击其他麻醉意外病因三临床表现例患者中均在恢复自主循环后存在持续性的不同程度的意识障碍。其中例患者为深昏迷表现为双侧瞳孔散大对光反射消失角膜反射消失、对外界刺激无反应肌张力降低等例患者表现为去大脑强直表现为四肢强直性伸展颈后仰例患者表现为四肢肌张力增高双上肢屈曲内收双下肢伸直内旋等去皮层强直表现。例患者因缺乏有效的自主呼吸行气管插管维持呼吸功能。(见表)成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析结果例()在恢复自主循环后病程中出现癫痫发作其中例()为强直阵挛发作表现为全身骨骼肌持续性收缩眼球上翻凝视呼吸停止牙关紧闭小便失禁例患者行脑电图检查示中到重度异常。例()患者在病程中出现出现急性肌阵挛发作表现为快速触电样短暂的肌肉收缩在例治疗后意识转清的患者中例患者存在不同程度的反应力、记忆力下降等高级智能损害表现和或强哭强笑、等症状有例患者被观察到有肌张力降低表现。表:成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者的临床表现、治疗和评估序性年GCS(入神智(入神智(疗效评价(原发病癫痫发作治疗方案号别龄院当天)天后)天后)女麻醉意外中昏迷清醒有亚低温好转男自缢浅昏迷清醒高压氧好转去皮层男心律失常中昏迷清除自由基好转状态女心律失常深昏迷激素死于原发病男溺水浅昏迷浅昏迷亚低温未愈女自缢中昏迷中昏迷清除自由基未愈女肺栓塞中昏迷深昏迷钙拮抗剂加重重症肌无力危男中昏迷清醒有亚低温好转象男自缢深昏迷深昏迷亚低温未愈男有机磷中毒中昏迷中昏迷清除自由基未愈外伤性失血性女深昏迷深昏迷清除自由基未愈休克女有机磷中毒深昏迷清醒有清除自由基好转男溺水浅昏迷清醒有亚低温好转男麻醉意外中昏迷激素死于原发病女电击深昏迷深昏迷钙拮抗剂未愈男自缢深昏迷激素死于并发症男麻醉意外中昏迷中昏迷清除自由基未愈女电击深昏迷深昏迷亚低温未愈男溺水中昏迷中昏迷清除自由基未愈女心律失常中昏迷中昏迷清除自由基未愈男窒息深昏迷深昏迷有钙拮抗剂未愈女窒息深昏迷深昏迷清除自由基未愈男窒息深昏迷浅昏迷有清除自由基好转去皮层去皮层女心律失常亚低温未愈状态状态结果成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析去皮层去皮层女心律失常亚低温未愈状态状态去皮层去皮层男心律失常有清除自由基未愈状态状态男CO中毒浅昏迷清醒高压氧好转轻度意女清醒高压氧好转CO中毒识障碍加重死好转所占比病例数好转未愈亡例四MRICT影像学改变例患者接受头颅CT平扫检查其中例表现为大脑皮层弥漫性病变例提示脑萎缩例示弥漫性脑肿胀例示两侧枕叶及内囊密度减低伴有点状出血(见图)。例患者在起病后数周门诊随访时接受头颅MRI检查检查结果提示双侧大脑白质弥漫性脱髓鞘改变脑水肿不明显。(见图)图一例心肺复苏后AIE患者的CT表现图图成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析结果图图图:该患者自缢后被家人发现在送院途中发现其心跳呼吸骤停予心肺复苏分钟后恢复自主循环入院后神智为深昏迷GCS评分分。入院治疗过程中行头颅CT检查。图示双侧顶叶低密度影图示双侧侧脑室扩大左侧颞顶交界区可见可疑低密度影图示第三脑室扩大双侧枕叶片状低密度影伴有点状出血双侧苍白球低密度影图示左侧额叶可疑低密度影。图一例心肺复苏后AIE患者的MRI表现图图结果成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析图图图:该患者为岁女性急性CO中毒后神志不清被邻居发现送院途中出现心跳呼吸骤停予心肺复苏分钟后恢复自主循环住院治疗后神志转清仍遗留认知功能障碍后来入院复T加权相示双侧皮质下白质弥漫性长T信号脑实质肿胀查时行头颅MRI检查。图、:不明显图、:T加权相示双侧皮质下白质等T信号脑室系统无明显扩大未见明显局灶性病变。五、治疗及预后病人在诊断AIE后除给予针对原发病的治疗和心肺功能支持针对缺血缺氧性脑病主要给予了以下几种治疗方案:)亚低温治疗:例病人接受亚低温治疗通过体表降温(降温床)、血液降温(静脉输注冰生理盐水)或药物降温(冬眠疗法)等方法将体温维持在持续小时以上)例病人经抢救生命体征平稳后于外院接受高压氧治疗压力为,ATA持续时间为分钟治疗疗程为单次)例病人接受抗自由基治疗:静脉使用抗氧化剂依达拉奉一天两次疗程周)钙拮抗剂:例病人接受尼莫地平每天次每次mg治疗)例病人接受激素治疗其中例接受甲泼尼龙冲击治疗具体为:甲泼尼龙mg加入生理盐水静脉输注连续天改为鼻饲强的松mgkg*天后逐渐减量。例接受地塞米松治疗起始剂量mg天逐渐减量。成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析结果例()患者在我院治疗过程中意识转清其中例患者出院时仍有不同程度的记忆力减退、反应迟钝等认知功能障碍。例()患者仍存在明显的意识障碍其中例()临床表现和体征较前有所好转例()患者放弃治疗自动出院。例()患者死于原发病例()患者在急性期出现严重肺部感染死于多器官功能衰竭。(见图)例患者中例在入院治疗天内死于原发病或继发多器官功能衰竭余下的例患者中接受亚低温治疗的患者例接受其他治疗方案的患者例两组患者入院时GCS评分无统计学差异(分别为和)接受亚低温治疗的患者中例在治疗后意识转清例意识障碍无明显好转好转率接受其他治疗的例患者中例在治疗后意识转清例意识障碍无明显好转例意识障碍程度加重好转率。(见表)将两组资料行秩和检验其P值>差别无统计学意义。根据心肺复苏后小时内瞳孔对光反射是否恢复将例患者分为两组其中对光反射消失组人对光放射存在组人将两组患者预后进行比较对光反射消失组好转率对光反射存在组好转率(见表)将两组数据进行等级资料的秩和检验计算uc=P>差别无统计学意义。图心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后AIE的预后意识转清持续意识障碍住院期间死亡结果成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析表:亚低温治疗与其他治疗方案疗效比较瞳孔光反加重死好转所占比病例数好转未愈应亡例存在消失好转未愈加重好转所占比治疗方案病例数治疗前GCS评人数人数人数例表:心肺复苏后瞳孔对光反射与预后的关系亚低温分加重死好转所占比其他病例数好转未愈亡例存在消失好转未愈加重好转所占比治疗方案病例数治疗前GCS评人数人数人数例亚低温分其他成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析讨论讨论一、心肺复苏后缺血缺氧性脑病病理生理与临床表现的关系呼吸心跳骤停是一种临床危重情况可造成全身各器官供血停止而脑组织对缺血缺氧最为敏感。由于脑组织内几乎没有氧和营养底物储备,呼吸心跳骤停患者由于脑供血供氧停止在,分钟ATP耗尽,所有需能反应停止此为原发性能量衰竭阶段。在此期间患者迅速出现意识丧失如不抢救或抢救不及时神经系统及其他多脏器迅速出现不可逆损害导致患者死亡。经及时的心肺复苏治疗并恢复自主循环的患者通过多种途径使细胞能量代谢出现第二次衰竭导致细胞凋亡和坏死对患者的神经系统的造成继发性损害。在本组病例中所有患者均在心肺复苏后出现持续的不同程度的意识障碍例在病程中出现癫痫发作例为强直阵挛发作例表现为肌阵挛发作表现为快速触电样短暂的肌肉收缩。部分患者的肌张力在疾病的恢复阶段由原来的肌张力低下逐渐变为肌张力增高部分患者在意识转清后仍遗留肌张力异常。意识转清的患者中例在出院时仍有认知功能障碍。二、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的影像学特点从本组病例的例CT检查可以看出在早期患者头颅CT可表现为对称性脑沟变浅灰白质界限不清楚。部分患者可见局部脑实质缺血灶可有出血转化一例患者复查的头颅MRI检查可以看出晚期脑水肿征象可较前减轻未出现脑沟增宽脑室扩大等脑萎缩表现。例影像学检查仅一例可发现梗塞灶中有出血转化未发现有脑出血、蛛网膜下腔出血。因头颅MRI显示颅内水肿性病变较头颅CT早期敏感性更高故头颅MRI检查对缺血缺氧性脑病的诊断及评价预后具有一定的价值。本组病例中一例患者预后良好仅遗留记忆力减退等认知功能障碍。其复查头颅MRI示双侧皮质下白质广泛脱髓鞘改变未见明显脑实质水肿和局灶性病变。其MRI检查结果与其临床病情较为一致。讨论成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析三、亚低温治疗在心肺复苏后的脑保护作用亚低温治疗的方法主要有体表降温、体腔降温、血液降温和药物降温。亚低温治疗可通过降低脑代谢率、抑制自由基的产生、抑制兴奋性氨基酸的释放、减轻钙离子内流、控制凋亡相关基因的表达、抑制细胞因子和炎症介质的产生等途径起到脑保护作用。本组病例评估了例患者的预后情况其中例接受亚低温治疗例患者接受高压氧、清除氧自由基等不同治疗方案两组病人起病小时内的GCS评分无显著差异。亚低温治疗的患者中例()在住院过程中临床症状和体征明显改善而接受其他治疗方案的患者有例好转()例未愈例意识障碍程度加重。由于本次回顾性研究收集到的病例数少关于亚低温治疗疗效是否优于其他治疗方案的研究中亚低温组好转率较其他治疗方案组高出(分别为和)但是行统计学分析差别无统计学意义。有待今后继续收集更多病例资料进行统计学分析。四、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者大多合并严重的原发疾病如本组病例中导致心跳呼吸骤停的麻醉意外、自缢外伤性失血性休克、心律失常(如室颤)、电击等。本组个病例虽然均在心肺复苏后恢复自主循环但仍有例在急性昏迷期患者死于难以控制的原发病。AIE本身的预后亦很差。本组进行疗效评估的病例中在接受积极治疗后仅的患者意识障碍程度好转且有例在病程中出现肺部感染等并发症例因严重肺部感染并出现多器官功能衰竭导致死亡。小部分患者经治疗后意识活动逐渐恢复言语重新出现预后良好或遗留记忆力减退等认知功能障碍。成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析结论结论成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的常见临床表现有:)意识障碍())癫痫发作())认知功能障碍())肌张力异常()。本次收集的病例中意识转清的患者仅例未发现有明显的面部肢体瘫痪、偏盲、失语等神经系统局灶体征。当然由于导致心跳呼吸骤停的原因不同患者还存在各自原发病、并发症的临床表现。亚低温治疗是心肺复苏后减少大脑和其他一些重要器官损伤一种重要方法是目前唯一被推荐用于心肺复苏后脑保护的治疗方法。本次研究中亚低温治疗对患者AIE的好转率()高于其他治疗方案()但此次回顾性研究的病例数少差别无统计学意义。心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后差。本次研究的例患者中例()在住院期间持续性昏迷例()死于原发病例()死于并发症。仅例()在治疗过程中意识转清其中例患者有不同程度的认知功能障碍。通过观察瞳孔对光反射等评价患者脑干功能受损情况以及影像学检查观察脑实质受累范围、有无出血等对评估病情和预后有一定的价值。参考文献成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析参考文献InternationalliaisoncommitteeonresuscitationInternationalconsensusoncardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcaresciencewithtreatmentrecommendationsCirculation,,:MiyamotoO,AuerRNHypoxia,hyperoxia,ischemia,andbrainnecrosisNeurology,,:–GunnAJ,ThoresenMHypothemicneuroprotectionNeuroRx,,:TanWK,WilliamsCE,DuringMJ,etalAccumulationofcytotoxinsduringthedevelopmentofseizuresandedemaafterhypoxicischemicinjuryinlategestationfetalsheepWilliamsCE,GunnA,GluckmanPDTimecourseofintracellularedemaandepileptiformactivityfollowingprenatalcerebralischemiainsheepStroke:–,ObrenovitchTP,RichardsDAExtracellularneurotransmitterchangesincerebralischaemiaCerebrovascBrainMetabRev:–,GunnAJ,ParerJT,MallardEC,etalCerebralhistologicandelectrocorticographicchangesafterasphyxiainfetalsheepPediatrRes:–,ZipfelGJ,BabcockDJ,LeeJM,etalNeuronalapoptosisafterCNSinjury:therolesofglutamateandcalciumJNeurotrauma:–,VannucciRC,Tow,ghiJ,VannucciSJSecondaryenergyfailureaftercerebralhypoxiaischemiaintheimmatureratJCerebBloodFlowMetab:–,YanEB,UnthankJK,CastilloMelendezM,etalWalkerDWNovelmethodforinvivohydroxylradicalmeasurementbymicrodialysisinfetalsheepbraininuteroJApplPhysiol:–,LorekA,TakeiY,CadyEB,etalDelayed(―secondary‖)cerebralenergyfailureafteracutehypoxiaischemiainthenewbornpiglet:continuoushourstudiesbyphosphorusmagneticresonancespectroscopyPediatrRes:–,KhotS,TirschwellDLLongtermneurologicalcomplicationsafterhypoxicischemicencephalopathyJSeminNeurol,,():成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析参考文献ThumkeF,MarxJJ,SauerO,etalObservationsoncomatosesurvivorsofcardiopulmonaryresuscitationwithgeneralizedmyoclonusJBMCNeurol,,():LanceJW,AdamsRDThesyndromeofintentionoractionmyoclonusasasequeltohypoxicencephalopathyJBrain,,:HockadayJM,PottsF,EpsteinE,etalElectroencephalographicchangesinacutecerebralanoxiafromcardiacorrespiratoryarrestJElectroencephalogrClinNeurophysiol,,:TakahashiS,HiganoS,IshiiK,etalHypoxicbraindamage:corticallaminarnecrososanddelayedchangesinwhitematteratsequentialMRimagingJRadiology,,()LRMent,HSBada,PBarnes,etalPracticeparameter:neuroimagingoftheneonate:reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyandthePracticeCommitteeoftheChildNeurologySocietyJNeurology,,()余海放曹钰心跳骤停后的也低温治疗进展华西医学,():HypothermiaafterCardiacArrestStudyGroupMildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrestNEnglJMed,,():BernardSA,GrayTW,BuistMD,etalTreatmentofcomatosesurvivorsofoutofhospitalcardiacarrestwithhypothermiaNEnglJMed,,():ZhangZ,SobelRA,ChengDMildhypothermiaincreasesBclproteinexpressionfollowingglobalcerebralischemiaBrainResearch,,():。YenariMA,HanHSInfluenceofhypothermiaonpostischemicinflammation:RoleofnuclearfactorkappaB(NFκB)NerochemInt,,():AbellaBS,ZhaoD,AlvaradoJ,etalIntraarrestcoolingimprovesoutcomesinamurinecardiacarrestmodelCirculation:–TakataK,TakedaY,NakatsukaH,etalEffectsofhypothermiaforashortperiodonhistologicoutcomeandextracellularglutamateconcentrationduringandaftercardiacarrestinratsCritCareMed:–ColbourneF,SutherlandG,CorbettDPostischemichypothermiaAcriticalappraisalwithimplicationsforclinicaltreatmentMolNeurobiol:–,参考文献成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析NielsenN,HovdenesJ,NilssonF,etalOutcome,timingandadverseeventsintherapeutichypothermiaafteroutofhospitalcardiacarrestActaAnaesthesiolScand:–WijdicksEFM,HijdraA,YoungGB,etalPracticeparameter:predictionofoutcomeincomatosesurvivorsaftercardiopulmonaryresuscitation(anevidencebasedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeofAmericanAcademyofNeurologyNeurol:WijdicksEFM,HijdraA,YoungGB,etalPracticeparameter:predictionofoutcomeincomatosesurvivorsaftercardiopulmonaryresuscitation(anevidencebasedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeofAmericanAcademyofNeurologyNeurol:YoungGBNeurologicprognosisaftercardiacarrestNEJM::成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析致谢致谢谨借此论文完成之际对多年来给予我帮助和支持的诸位老师和同事致以最真挚的谢意。感谢我的研究生导师董万利教授董老师是我在神经内科实习期间帮助我进行医学理论学习和技能实践的导师从我参加工作以来系统的培养我的临床思维和临床技能把我从刚出校门的学生培养成为一名合格的临床医生在我研究生阶段的学习期间对我的三级学科轮转、以及在神经内科的工作内容给予了精心指导并且对科研的具体方法给予了指导。对我工作、生活的关怀无微不至导师严谨的工作和科研态度谦虚平和的处事态度都是我学习的榜样。感谢苏州大学附属第一医院神经内科的所有工作人员给予我关于神经内科临床方面的指导和帮组。感谢苏州大学附属第一医院心内科蒋廷波主任、呼吸内科黄建安主任、内分泌科成兴波主任在我三级学科轮转期间给予我对于各学科临床理论学习详细指导和帮助。感谢苏州大学附属第二医院神经内科的研究生在我临床实习的学习和工作期间给与我很多帮助。最后衷心的感谢我的家人对我的关怀和支持。
