脑卒中急性期血压管理策略
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脑卒中急性期血压管理策略
脑卒中与高血压密切相关，有报道显示，血压每下降5 mmHg，可使脑卒中风险性下降近40%。然而，脑卒中各个时期的血压管理并不完全相同。在第26届'长城会'上，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授以'脑卒中急性期血压管理策略'为题，为与会者做了精彩报告。卒中与高血压的关系2013年《世界卫生统计报告》（World Health Statistics）显示，人类十大死因中，冠心病（12.9%）和卒中（11.4%）分列一二位。2013年《柳叶刀》（Lancet）的一篇文章显示，2010年中国死亡前三位分别为脑卒中、缺血性心脏病和慢阻肺。发表于2010年《柳叶刀》的INTERSTROKE研究显示，10个卒中高危因素可解释90%卒中风险，其中高血压为首要危险因素（如图）。2010年发表的一项全国性'青年卒中的危险因素和治疗'调查显示，岁的脑卒中住院患者中，73%为男性，其中94.3%为缺血性卒中。危险因素主要是高血压（41.0%）、吸烟（38.8%）和饮酒（38.2%），因此，青年卒中患者的发病与不良生活习惯密切相关。目前，卒中在全球范围内，尤其是西欧国家中死亡率呈下降趋势。但是，中国卒中发病率却呈上升趋势，而且这种升高与血压有着明确的关系（如图）。中国心血管病报告（）显示，虽然所有卒中和缺血性卒中发病率不断攀升，出血性卒中发病率却呈现下降趋势（如图）。这说明，血压控制对减少出血性卒中起到了积极作用，但对于缺血性卒中只起到了部分作用。中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS），是在我国进行的一项多中心随机临床试验，旨在观察急性缺血性卒中患者立即降压对1年后死亡率和主要残疾的影响。该研究共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组（在随机分配后24h内，降压目标为收缩压降低10%-25%，7天内降压目标为低于140/90 mmHg，并在住院期间维持这一水平）和常规降压治疗组。结果显示，早期积极治疗高血压可有效实现血压控制，但并不能改善患者的预后，包括14天和出院时死亡和严重致残，以及3个月死亡和严重残疾。随访1年，降压治疗组并未获得更好的临床结局（如图）。因此，CATIS试验提示，对于急性缺血性卒中患者，住院期间使用高血压药物虽可降低患者血压，但并不能降低1年内死亡和严重残疾、卒中复发、血管事件复合终点的发生风险。卒中急性期血压的处理急性缺血性卒中是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%，卒中急性期一般指发病后2周内。目前关于脑卒中早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，主要包括疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压会自发降低，因此，并不提倡积极降压。对于病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。缺血性卒中后24h内血压升高的患者要谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。若血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化。必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中后24h后开始恢复使用降压药物。高血压指南对卒中的推荐2013年ESH/ESC高血压指南对卒中患者的推荐：●卒中急性期患者收缩压＞160 mmHg时应降压治疗。●既往高血压病史的卒中患者可以从降压治疗中获益。●荟萃分析显示，钙离子拮抗剂（CCB）对于卒中的预防更有效。2014年JSH日本高血压指南●对于无强制性适应证的高血压患者，可首选CCB、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂。●不建议将β受体阻滞剂作为一线降压药物。●降压目标值：一般患者＜140/90 mmHg；75岁以上患者＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg；糖尿病患者＜130/80 mmHg。（1）对缺血性卒中推荐●超急性期溶栓：24h内血压控制＜180/105 mmHg。●超急性期（发病24h内）及急性期（发病2周内）血压＞220/120 mmHg未行溶栓治疗的卒中患者，应将血压降至基线的85%-90%。●慢性期（发病1个月以上）血压＜140/90 mmHg，腔梗或溶栓尽可能＜130/80 mmHg。（2）对出血性卒中推荐●脑出血超急性期（24h内）、急性期及亚急性期，血压＞180/130 mmHg立即降压治疗，目标值为治疗前的80%。●慢性期降压目标值＜140/90 mmHg，若耐受＜130/80 mmHg。●蛛网膜下腔出血：因脑动脉瘤蛛网膜下腔出血，若收缩压＞160 mmHg，应将血压降至治疗前的80%。●慢性期降压目标值＜140/90 mmHg，若耐受＜130/80 mmHg。●脑血管疾病患者推荐口服CCB、ACEI、ARB及利尿剂。2015年中国台湾地区高血压管理指南●卒中急性期降压治疗仍有争议。●卒中后患者长期的血压控制和降压达标依然是首先考虑的问题。●以往研究入选既往卒中患者，提示强化血压控制能够减少卒中和心血管事件，但血压未达到130 mmHg。●新指南推荐稳定性脑卒中血压目标值为＜140/90 mmHg。心在线 专业平台专家打造& 编辑 李国庆┆美编 柴明霞┆制版 郭文强点击下方“阅读原文”，进入官网
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&中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版
由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：·一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；·一侧面部麻木或口角歪斜；·说话不清或理解语言困难；·双眼向一侧凝视；·一侧或双眼视力丧失或模糊；·眩晕伴呕吐；·既往少见的严重头痛、呕吐·意识障碍或抽搐。急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。卒中单元收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期诊断与治疗一、评估与诊断·对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。·在溶栓治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。·应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。·所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。·用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。·应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。·根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。二、一般处理（一）呼吸与吸氧·必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。·无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制·对体温升高患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。·对体温＞38℃的患者应给予退热措施。（四）血压控制·准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜180mmHg。·缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。·卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。·卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。（五）血糖·血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。·血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持·正常经口进食者无需额外补充营养。·不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗（一）改善脑血循环1. 溶栓（1）静脉溶栓·对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。·如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。·不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。·溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）血管内介入治疗·静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）。·发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。·由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。·机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。·对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。·紧急动脉支架和血管成型术获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ，C）。2.抗血小板·对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），见《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014》。·溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ，B）。·对不能耐受阿司匹林，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板（Ⅲ，C）。3.抗凝·对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。·关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。·特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）·对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。·凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅲ级推荐，B级）。4.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。5. 扩容·对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。·对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。6.扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。7.其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）神经保护·神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。·缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱ，B）·上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。（三）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。（四）中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高·卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）。·可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）。·对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，B级证据），60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（Ⅲ级推荐，C级证据）。·对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ，B）。（二）梗死后出血（出血转化）·症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理等可参见脑出血指南。·何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫·不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。·孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期抗癫痫药物（IV，D）。·卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗长期药物治疗（I，D）。·卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I， D）。（四）吞咽困难·建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）。·吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食（III级推荐，C级证据）。（五）肺炎·早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。·疑有肺炎发热患者应给抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II，B）。（六）排尿障碍与尿路感染·建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（II，B）。·尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次（I级推荐，C级证据）。·尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）。·有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I，D）。（七）深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见·鼓励患者尽早活动、抬高下肢；避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I）。·对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。·可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。·对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。五、早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。六、早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。&
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发表于： 14:11
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缺血性脑卒中急性期的血压管理
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缺血性脑卒中患者血压管理之路
&&缺血性脑卒中患者血压管理之路,涵盖缺血性卒中及高血压的世界及中国流行病学数据,缺血性脑卒中急性期、一级预防及二级预防的治疗目标及用药原则,泣血推荐!
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