湘潭市中心医院& 湖南湘潭& 411100
【摘& 要】目的：评估自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的可行性及临床疗效。方法：选取2011年1月至2011年12月期间在我院接受治疗的淋巴瘤患者36例作为本次的研究对象，36例患者均接受自体造血干细胞移植术。对其临床资料进行回顾性分析，观察该方法的可行性及临床疗效。结果：（1）治疗效果：参与本次研究的36例患者均在进行自体造血干细胞移植治疗后顺利出院，平均住院时间为（32.56&2.41）天。（2）不良反应发生情况：3例患者在移植后出现发热现象（8.33%），2例患者出现粒细胞减少（5.56%），7例患者出现口腔溃疡（19.44%），1例患者出现鼻腔出血（2.78%）。（3）随访结果：36例患者中28例患者存活，三年存活率为77.78%，8例患者在治疗后三年内死亡，死亡率为22.22%。结论：自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的可行性较高，可延长患者存活时间，值得推广应用。
【关键词】自体造血干细胞；移植；淋巴瘤
&&&&&&& 淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴有发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。近年来，该类疾病的发病率呈上升趋势[1]，为此，临床治疗方法的研究也日益受到重视。本文主要探讨自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的可行性及临床疗效，现将相关资料整理报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
&&&&&&& 选取2011年1月至2011年12月期间在我院接受治疗的淋巴瘤患者36例作为本次的研究对象，36例患者均接受自体造血干细胞移植术。36例患者中男女比例为23：13；年龄最小的16岁，最大的68岁，平均年龄（36.21&2.5）岁；病程最长的1年，最短的3个月，平均病程（7.2&1.5）个月。其中7例患者为霍奇金淋巴瘤[2]，29例患者为非霍奇金淋巴瘤。
&&&&&&& 36例患者均经临床病理确诊为淋巴瘤。本次研究为所有患者及家属详细讲解治疗原理和治疗方法，获得其同意与配合，并签署治疗知情同意书。
&&&&&&& 研究开始前对所有患者进行常规检查，详细询问其家族病史，为每位患者建立全面系统的档案资料，并做好详细记录。
&&&&&&& （1）分别于治疗的第一、二天对患者使用环磷酰胺4g/m²，或者依托泊苷30mg/kg，对患者进行自体造血干细胞的移植处理、动员。观察患者的各项指标，如果效果不明显，则加用利妥昔单抗370mg/m²。监测患者白细胞数量，一旦白细胞数量达到4&109/L时，立即对造血干细胞进行采集，并将所采集的造血干细胞置于-80℃下冷冻保存。
&&&&&&& （2）在移植术前七天对患者使用甲环亚硝脲，剂量为300mg/m²，在移植术前3-6天时对患者使用依托泊苷150mg/m²，或阿糖胞苷300mg/m²，在移植术前2天对患者使用加美法仑120mg/m²[3-4]。
&&&&&&& （3）将自体造血干细胞取出后在水浴箱中快速溶解，水浴箱温度设置在37-40℃。对患者进行局部消毒后予以静脉输入，严格控制输入时间、速度，防止过敏现象发生。整个输注过程医护人员应密切关注患者体征变化，如果出现冷颤、红疹等不良反应时立即进行相应的处理[5]。
1.3观察指标
&&&&&&& 观察患者住院时间、移植后出现不良反应情况以及治愈情况，并对所有患者进行为期3年的随访，观察其3年存活率。
1.4数据处理
&&&&&&& 研究结束后，采用SPSS18.0软件对36例淋巴瘤患者的临床资料进行处理，真实录入患儿的各项数据，治疗有效率、不良反应发生率等计数资料用百分比、率表示，卡方检验比较；住院时间等计量资料用（均数&标准差）表示，T检验比较。若P＜0.05时，则表示两组患儿经过治疗后差异具有统计学意义。
&&&&&&& （1）治疗效果：参与本次研究的36例患者均在进行自体造血干细胞移植治疗后顺利出院，平均住院时间为（32.56&2.41）天。
&&&&&&& （2）不良反应发生情况：3例患者在移植后出现发热现象（8.33%），2例患者出现粒细胞减少（5.56%），7例患者出现口腔溃疡（19.44%），1例患者出现鼻腔出血（2.78%）。
&&&&&&& （3）随访结果：36例患者中28例患者存活，三年存活率为77.78%，8例患者在治疗后三年内死亡，死亡率为22.22%。
&&&&&&& 淋巴瘤的病因到目前为止尚不十分明确，可能与基因突变、病毒或其它病原体感染、放射线、化学物质以及合并自身免疫疾病等因素有关。该病好发于淋巴结，由于淋巴系统遍布全身，所以该疾病也属于全身性疾病。淋巴瘤预后较差，三年生存率较低，临床上根据淋巴瘤细胞将其分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类，90%的患者为非霍奇金淋巴瘤[6]，在选择治疗方案的时候应充分考虑病理诊断结果。常规的化疗药物由于无法彻底将肿瘤细胞杀灭，会出现肿瘤细胞的耐药情况，因此对淋巴瘤尤其是恶性淋巴瘤治愈困难。异基因造血干细胞移植虽然复发率较低，但是其价格较高，患者容易由于并发症等因素导致死亡。
&&&&&&& 自体造血干细胞移植是目前临床上治疗淋巴瘤的一种常用方法，人体干细胞具自我更新、自我修复的能力，在一定条件下，可以分化成多种功能细胞。自体造血干细胞移植是在人体自体造血干细胞支持下的一种超大剂量放化疗，以最大限度消灭肿瘤细胞，为自体造血干细胞的一种解救治疗方法，对初发、复发及疾病进展淋巴瘤均有较好的挽救治疗功能，对高危淋巴瘤有巩固治疗作用。有研究证实[7]，干细胞在适当的条件下可以分化为肌肉、骨骼、脂肪等多种体细胞、组织和器官，是再生医学的种子细胞。随着现代生物技术的发展，干细胞移植术也愈发先进，主要通过对干细胞进行分离、体外培养、定向诱导、甚至基因修饰等操作，使其在体外繁殖出全新的、正常的细胞、组织或者器官。并通过细胞、组织、器官的移植来实现对疾病的治疗。自体造血干细胞移植能够适应更多人群，且不受供着限制，不会出现供者的免疫排斥反应，在移植后并发症少，是一种安全经济的治疗方法。而本次实验中选择了外周血干细胞移植，是临床较为常见的一种移植方法，不需要麻醉且不需要采集骨髓，对患者的痛苦小，发生肿瘤细胞的污染率较低，可以促进骨髓造血功能重建。
&&&&&&& 本文主要通过对自体造血干细胞进行移植以治疗淋巴瘤，整个过程包括造血干细胞处理、动员、采集、移植准备、回输等。结果显示，36例患者均顺利出院，且在移植后出现的并发症较为轻微；进行为期三年的随访发现存活率为77.78%，死亡率为22.22%。究其原因，可能与残留病变或者移植物污染有关，所以在此后的治疗中应加强无菌操作，提高移植物的质量。
&&&&&&& 综上所述，自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的可行性较高，可延长患者存活时间，值得推广应用。
参考文献：
[1]杨建良，石远凯，何小慧等.重组人白细胞介素11促进淋巴瘤患者自体造血干细胞移植后造血功能恢复的临床研究[J].中华肿瘤杂志，）：469-472.
[2]牛家华，王椿，万理萍等.自体造血干细胞移植对淋巴瘤患者缓解率和生存率的影响[J].内科理论与实践，）：44-47.
[3]郭毅刚，冯雪连，刘林等.自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤的进展[J].中国组织工程研究，）：.
[4]杨爱弟，苏丽丹，林晓非等.美罗华在淋巴瘤患者自体造血干细胞移植中的应用和护理[J].护理与康复，）：453-455.
[5]陈洁，王健民，章卫平等.恶性淋巴瘤患者自体造血干细胞移植前后淋巴细胞绝对数与预后的关系[J].中华血液学杂志，）：510-514.
[6]易树华，刘薇，吕瑞等.增强剂量免疫化疗联合或不联合自体造血干细胞移植治疗29例初治年轻中高危/高危弥漫大B细胞淋巴瘤[J].中华血液学杂志，）：546-550.
[7]王莉，范磊，缪扣荣等.自体造血干细胞移植治疗81例恶性淋巴瘤患者临床分析[J].中华血液学杂志，）：328-331.
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重组人粒细胞集落刺激因子促进自体造血干细胞移植后造血功能恢复的临床研究
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自体造血干细胞移植治疗乳腺癌
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　　天津市肿瘤医院自1991年率先在全国开展自体造血干细胞移植联合大剂量化疗治疗实体瘤，特别是对放化疗较敏感的实体瘤如恶性淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤等疗效显著,共计完成140余例，创下了治疗病例、单病种病例数全国最多且无一例移植相关死亡的记录，其技术达国际先进水平，为我国治疗癌症开辟了新途径，并获中华医学科技奖一等奖和天津市科技进步一等奖。
　　该项高新技术共治疗45例高危乳腺癌患者，随访18-64月，中位随访35月，移植3年无病生存率79.64%。同时对高危乳腺癌干细胞移植组与常规治疗组进行同期配对资料研究。结果表明：移植组3年无病生存率为87.5%,而常规治疗组为58.38%，提高了近30%，最长生存时间已达72个月，所完成病例无一例移植相关死亡。创造这一奇迹是临床医护的精心治疗及护理密不可分的。
　　自体外周血干细胞移植治疗乳腺癌步骤
　　自体造血干细胞移植技术就是在给病人行放化疗前，首先将患者自身的造血干细胞从骨髓或外周血提取并保存起来，在给予病人大剂量放化疗后，再将预先保存的造血干细胞通过静脉回输于病人体内，这些回输后的“种子”可产生新的血细胞，也就是恢复了造血功能。有专家也称这种方法为骨髓“避难”。由于该方法使造血干细胞在体外躲过了放化疗的损伤，因此，可使放化疗的临床剂量大幅度提高，从而改善了治疗效果。
　　外周血干细胞移植治疗乳腺癌的优点
　　①采集方便，无需麻醉，痛苦小，患者易于接受
　　②移植后造血功能重建快，免疫功能恢复早，感染、出血并发症低且轻。
　　③既解决了长期以来困扰肿瘤治疗的患者骨髓造血功能易受化疗药物严重抑制的大难题，又最大限度地加大化疗的治疗剂量，达到了提高病人远期生存的目的，为中晚期乳腺癌患者带来治愈的曙光。
　　④对骨髓有浸润、纤维化或接受放疗不能采髓的仍可通过此项技术实施。
乳腺癌 治疗
天津市肿瘤医院
天津市肿瘤医院
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自体造血干细胞移植
造血干细胞移植是取患者自身骨髓、异体骨髓或脐血转输给患者，通过移植物中的多能干细胞在体内定居、增殖、分化，使患者机体恢复造血功能、形成免疫力的一种治疗方法。自体造血干细胞移植指移植物供者为患者本人。
本词条内容贡献者为：
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自体造血干细胞移植适应证
1.肿瘤性疾病
找不到合适供者的患者可藉此方法杀灭肿瘤细胞，延续生命。此类肿瘤有：非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、乳腺癌、神经母细胞瘤、睾丸癌、卵巢癌、脑瘤等。
2.自身免疫疾病
使病情易于控制，症状改善的疾病：多发性硬化、系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、纯红再障等。
自体造血干细胞移植禁忌证
年龄&65岁；心、肺、肝、肾功能不全；不可控制的感染；患其他致命危险疾病者；不能耐受预处理方案；无独立生活能力的精神病患者；无移植适应证者。
自体造血干细胞移植自体造血干细胞移植的步骤
1.自体骨髓采集
即应选择白血病已完全缓解，且再经3～4个疗程巩固治疗后，以保证患者骨髓内白血病细胞降至最低负荷，避免移植后白血病复发。抽取的骨髓所含有粒细胞数有严格的要求：①置4℃冰箱保存，72小时内回输，有核细胞数应达到（1～1.5）×108/kg（患者每公斤体重所要求的数量）；②如先冷冻保存，择期再回输，则有核细胞数应达到2×10/kg；③如先进行体外净化，则有核细胞数则应达到3×108/kg。采集骨髓通常是十分安全的，国外3万余例取髓发生严重并发症者仅占0.27%，且大多与麻醉有关，均能恢复，无致死、致残的报告。
2.外周血干细胞采集
近10余年90%的自体移植已从采集骨髓转移至采集外周血中的造血干细胞，因为外周血采集过程安全、简便、减少患者多部位骨髓穿刺的痛苦，也省去了麻醉，避免了麻醉的风险。同时外周血白血病细胞含量远少于骨髓，回输后造血恢复相对较快。但外周血所含造血干细胞仅为骨髓的1%～10%，因此，采集前必须经有效的动员。
（1）外周血干细胞动员大多采用大剂量化疗，继之以粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的方案。急性白血病使用较多的化疗为中剂量阿糖胞苷（总量为每平方米体表面积3～4克）或大剂量依托泊苷（总量为每平方米体表面积1.5克）。当外周血白细胞降至最低点，或&1×109/L时连续应用G-CSF，在G-CSF应用4～6天时为大多数病例的最好采集时间。
（2）外周血造血干细胞的采集均通过血细胞分离机采集，每天分离一次，分离血容量8～10升（人体血容量4～5升）。究竟分离几次，依收集到的造血干细胞数而定，最低要求单个核细胞数≥2×108/kg，CD34阳性细胞（相当于造血干细胞）≥2×106/kg。采集过程一般较为安全，仅少数患者可能出现口唇、四肢麻木、肌肉抽搐等症状，为采集中使用的抗凝剂过量所致，通常程度轻，对症处理即可缓解。
3.自体造血干细胞采集物的体外净化
由于移植物中残留的白血病细胞是造成移植后白血病复发的根源，也是自体造血干细胞移植疗效差于异体造血干细胞移植的最重要的原因。因此，近20年来移植专家一直在尝试各种体外净化的方法，以最大限度地减少移植物中残存的白血病细胞，同时又尽可能完好保留正常的造血干细胞。
（1）药物清除国外应用最多的是4-氢过氧化环磷酰胺（4-HC），效果肯定，但国内无此药物，尚无实际经验。
（2）单克隆抗体目前使用最多的是造血干细胞（CD34阳性细胞）体外分选，由于CD34抗原选择性地表达于正常的造血干细胞，而白血病细胞不表达或表达甚少，故可通过免疫磁珠分离法将正常的造血干细胞分离。即将CD34单抗和磁珠结合，当已采集的外周血造血干细胞移植物经过一种特殊的分离机时，和上述CD34单抗磁珠结合。国内很多地方的血液科医生已采用此种方法，证明能显著减少移植物中的白血病细胞含量，而回输后造血重建时间仅较未分选者略延迟，即对正常造血干细胞的影响不大。
4.自体造血干细胞的保存
由于采集自体造血干细胞后，患者需接受一定时间的预处理，即超强剂量的化、放疗，以杀灭体内残存的白血病细胞。这段时间如不超过72小时，所采集的造血干细胞保存在4℃冰箱即可，但大多数情况下，72小时完成预处理有一定困难，故常需低温冷冻保存。通过将采集的骨髓或外周血分离出其所含的单个核细胞，和等体积的细胞冷冻保护剂（由二甲基亚砜、羟乙基淀粉及人血白蛋白）混合后直接安放至零下80℃冰箱冻存。冻存时间可长达数周至数月，仍能保证冷冻物的质量。
5.自体造血干细胞的回输
回输前将冷冻物立即放入40℃水浴中快速融化，然后直接从静脉尽快输注。回输过程中患者可出现恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难、面红及心动过缓，有时血压升高，此主要和输入的冷冻保护剂有关，尤其是二甲基亚砜有一股大蒜臭味令人不快。回输时应有心电监护，原有心肺功能损害者偶可发生致死性心律失常及呼吸骤停，应做好相应的抢救准备。4℃保存的造血干细胞则可直接回输，反应少。
教授 北京协和医院 血液内科
教授 北京协和医院 血液内科
副主任医师 中国医学科学院血液病医院 造血干细胞移植中心