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ALK阳性非小细胞肺癌克唑替尼的耐药机制及应对策略
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&&&编辑：薛兴阳
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　　间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因是继EGFR基因突变后在非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中发现的又一具有针对性靶向药物治疗的肿瘤驱动基因。针对ALK融合基因的靶向治疗药物――克唑替尼，在短短4年内即经历从临床前研究、早期临床研究到批准上市的历程，是靶点明确、检测方法成熟的靶向药物成功的典范。　　然而，一如EGFR突变基础上的EGFR-TKIs治疗耐药不可避免，尽管克唑替尼在ALK阳性患者获得良好的无进展生存和客观有效率，最终还是难逃耐药而治疗失败的命运。有关ALK+NSCLC靶向治疗的耐药机制及治疗策略已经成为目前的热点。　　一、ALK+NSCLC获得性耐药的机制　　ALK基因重排发生于3％-7％的NSCLC，更多见于非吸烟的较年轻腺癌患者，通常与EGFR或KRAS突变的发生互相排斥。NSCLC患者ALK基因重排的发现极大改善了该类亚型患者的临床预后。克唑替尼治疗的客观有效率（objective response rate，ORR）达60％，无进展生存（progression-free survival，PFS）达8-10个月，总生存显著延长。尽管ALK+肺癌患者的获益明显，但这部分患者往往在1-2年内出现对克唑替尼耐药，且中枢神经系统的复发进展较为常见。其耐药机制是多种多样的，可分为两大类：ALK耐药突变和其他信号通路的转换（即信号旁路的激活）。已发现的耐药机制主要有以下几种：　　1、 ALK耐药突变　　（1）?ALK激酶区突变：已有体外及基于患者标本的研究揭示部分ALK+肺癌患者对克唑替尼的耐药机制，其中最早明确的耐药机制是ALK激酶区突变。众所周知，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变阳性患者最主要的耐药机制是T790M突变，与之不同的是，ALK基因重排患者中已鉴定出数种ALK激酶区突变，数量上略微占优势的为L1196M，一种类似于T790M的看家基因。事实上，已在ALK激酶区鉴定出多种不同的氨基酸位点突变，包括L1196M，G1269A，S1206Y，G1202R，1151Tins，L1152R和C1156Y。Doebele等对14例经克唑替尼治疗出现获得性耐药的ALK+NSCLC患者的标本进行检测，发现三分之一患者出现了ALK激酶区的二次突变。与之相似，Katayama等对18例克唑替尼获得性耐药的患者进行临床和分子生物学特点进行分析，提示约三分之一患者出现了ALK激酶区的二次突变或ALK基因扩增，并且在体外实验中证实了这些突变导致了对克唑替尼的耐药。　　耐药突变的多样性给患者和医生提出了挑战。首先，寻找能够鉴定所有已知突变的精确检测方法非常困难。其次，在出现耐药时，肿瘤组织可能具有不止一种突变。在首例公开报道的克唑替尼耐药病例的同一个肿瘤样本中即发现两种不同的突变（C1156Y和L1196M）。当肿瘤标本具有多种突变时，如果在大部分肿瘤细胞中没有一种占主导地位的突变，直接测序法可能会得出假阴性的结果。　　（2）?ALK融合基因拷贝数增加：ALK融合基因拷贝数增加首次是在ALK+细胞系出现对克唑替尼耐药时发现。其后在对克唑替尼耐药的患者标本中亦发现拷贝数的增加，提示其在肿瘤细胞耐药中可能具有一定的作用。当ALK融合基因激酶区突变或拷贝数增加时，ALK信号通路往往会保留，因此预期肿瘤细胞仍具有对ALK融合基因的成瘾性。这样，更强有效的第二代ALK抑制剂也许能够克服此种细胞耐药机制。该类型耐药被称为ALK-占优势的耐药。　　2、 信号旁路的激活　　（1）其他信号通路的转换（信号旁路的激活）：还有一种类型被称为其他信号通路的转换（信号旁路的激活），主要是指其他信号通路出现取代了肿瘤细胞对ALK通路的依赖，导致ALK抑制剂不能充分抑制肿瘤细胞生长。该类型耐药又被称为ALK-不占优势的耐药。已鉴定出多种替代的信号通路，如：在未接受克唑替尼和已接受克唑替尼治疗的患者中均发现激活的EGFR或KRAS突变的存在。体外研究提示，EGFR和其他的HER家族受体酪氨酸激酶能够通过配体介导激活ALK受体而导致耐药。其中占第一位的信号旁路即EGFR通路，在多项研究中均有报道。在麻省总医院18例对克唑替尼获得性耐药的标本中，17例标本经免疫组织化学方法检测出EGFR磷酸化，提示存在不同程度的EGFR通路激活。更重要的是，在细胞系研究中发现，抑制EGFR可使耐药细胞系对克唑替尼恢复敏感性。第二位被激活的信号旁路是c-KIT通路。在麻省总医院18例对克唑替尼获得性耐药的标本中，2例标本经FISH方法检测发现高水平的c-KIT基因扩增。进一步通过免疫组化确认存在c-KIT过表达。另外，通过免疫组化法还发现在耐药标本实性成分的间质细胞中c-KIT配体干细胞因子（SCF）表达增加。体外实验证实c-KIT过表达需要SCF来促进其耐药，而该种耐药可通过联合伊马替尼与克唑替尼而逆转。　　（2）肿瘤的异质性：当试图克服ALK+肺癌对克唑替尼的耐药性时，肿瘤异质性导致这一问题更加复杂。事实上，已在多种细胞耐药上观察到肿瘤的异质性。一个患者的标本中鉴定出两种不同的激酶区突变，而有一部分肿瘤细胞不存在突变。另外一个患者的标本同时鉴定出拷贝数增加和突变，但目前并不知道这些变异是否都存在于相同的细胞内。还有，一个患者同时进行了两个不同病灶的活检，显示出每个活检部位存在不同的分子结果。问题就不可避免的出现了：一小块活检组织的分子检测结果能否代表整个肿瘤组织，目前的有限的分子检测能否揭示所有细胞耐药的类型。这将使耐药后的分子机制的检测和制订相应的治疗策略更加复杂化。　　二、克服ALK+NSCLC获得性耐药的药物与策略　　1、第二代ALK抑制剂?临床前研究已证实，第二代ALK抑制剂（如CH5424802）不仅对于存在EML4-ALK融合基因的肿瘤细胞具有活性，而且对已鉴定出来的多种ALK激酶区耐药突变均具有活性。LDK378、AP26113和CH5424802的早期临床前数据提示这些药物对未接受克唑替尼治疗和克唑替尼耐药的患者均具有活性，并且每种药物均有部分数据支持其对脑转移灶有效。　　LDK378是由诺华公司研发的ALK抑制剂，体外研究发现其对ALK酶的半抑制浓度（IC50）仅为0.15nM，而对照药物克唑替尼则为3nM，显示出针对ALK的较好活性。进一步在对ALK耐药细胞系研究，提示该药较克唑替尼有更好的活性。基于此，研究者设计了Ⅰ期临床研究（NCT），筛选ALK阳性的经过标准治疗失败的进展期肿瘤患者入组，LDK378的剂量由50mg/d爬升至750mg/d。研究共入组131例患者，分为3组：之前接受过ALK TKI治疗的ALK+肺癌，之前未接受过ALK TKI治疗的ALK+肺癌和ALK+的除肺癌之外的其他恶性肿瘤。截止日，共入组130例患者，其中59例为剂量爬坡组，确认最大耐受剂量（MTD）为750mg/d；后续71例患者为MTD扩展组。接受LDK378剂量范围为400~750mg/d的114例NSCLC患者可评价疗效，ORR为58％（66例经过疗效确认，尚有20例疗效未经确认，未计算入内）。在79例对克唑替尼耐药的ALK+NSCLC亚组中，ORR为57％（45例经过疗效确认，17例疗效未经确认，未计算入内）。剩余35例未经克唑替尼治疗的ALK+NSCLC组中，ORR为60％（21例经过疗效确认，尚有3例疗效未经确认，未计算入内）。研究显示LDK378对患者中枢神经系统病灶亦有较好的疗效。在全组114例NSCLC中，中位PFS为8.6个月（95％可信区间：5.7~9.9）。最常见的不良反应（n=130）为恶心（73％），腹泻（72％），呕吐（58％）和乏力（41％），最常见的G3/4不良反应为丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高9％），门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高（10％）和腹泻（8％）。该项研究结果表明LDK378在400~750mg/d剂量范围内显示出较强的抗肿瘤活性（无论其是否接受过克唑替尼治疗），并且对中枢神经系统病灶亦有活性；最常见的不良反应为恶心，腹泻，呕吐和乏力，且多为1或2级，患者耐受性佳。经FDA批准，LDK378正在进行多项Ⅱ期和Ⅲ期临床研究。　　CH5424802是由中外制药公司研发的第二代ALK抑制剂之一，在日本进行的Ⅰ/Ⅱ期临床研究中，最大耐受剂量组共纳入46例ALK+且未接受过克唑替尼治疗的NSCLC患者，其中43例获得客观缓解（2例为CR，41例为PR），客观缓解率93.5％，CI 82％~98.6％。12/46（26％）患者发生3级以上不良反应，包括中性粒细胞减少和血液肌酸激酶含量升高。　　AP26113是由阿瑞雅德制药公司研发的新型小分子靶向药物，为ALK和EGFR双靶点抑制剂，同样在早期研究中显示出针对ALK+NSCLC患者较好的疗效，客观有效率高达73％，无论之前是否接受过克唑替尼治疗。综上，第二代ALK抑制剂对于仍依赖于ALK信号通路作为驱动基因的肿瘤也许是最佳的选择。　　2、合理的联合治疗或化疗?由于尚存在信号旁路激活所导致的耐药，同时应用ALK抑制剂和其他信号传导通路，有可能改善临床疗效。具有前景的策略包括：ALK抑制剂联合热休克蛋白90（HSP 90）抑制剂/MEK抑制剂/mTOR抑制剂/EGFR抑制剂。　　其中一个有前景的治疗策略是利用Ganetespib药物阻断分子伴侣热休克蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）。在体外细胞系研究中发现Ganetespib对ALK+的未经过克唑替尼处理或对克唑替尼耐药的细胞系均有活性。HSP 90抑制剂能够促进肿瘤信号通路蛋白的降解，例如ALK（涉及肿瘤细胞的增殖和存活），为克唑替尼耐药但未发生二次突变患者的患者提供了一种可能的治疗策略。一系列联合HSP90抑制剂与选择性ALK抑制剂的临床研究正在进行中（NCT 和NCT）。　　对于ALK+NSCLC，何种化疗药物是最佳的选择，已有多项研究报道，结果显示克唑替尼对ALK+肺癌的ORR可高达65.7％（n=172），而培美曲塞方案化疗ORR仅为29.3％（n=99），多西他赛方案疗效最差，ORR仅为6.9％（n=72）。含培美曲塞的方案显示出对ALK+肺癌的较好活性，当对克唑替尼耐药的患者不能参加其他临床研究时，培美曲塞亦可作为合理的选择之一。　　在EGFR突变阳性NSCLC患者对EGFR TKI耐药后的相关研究发现，立即停止EGFR TKI治疗可导致肿瘤出现“暴发性进展”或称之为“闪耀”现象，可能的原因是停止EGFR TKI治疗后，对EGFR TKI敏感的快速生长细胞再次增殖，导致肿瘤暴发性生长。与之相似，对克唑替尼敏感的ALK+NSCLC亦可能出现相似的过程。因此，当该类患者出现对克唑替尼获得性耐药时，在全身化疗同时是否需要继续克唑替尼治疗，尚无确切答案，通过一些前瞻性临床研究有助于回答这一问题。正在设计的SWOG1300研究即是针对ALK+患者出现克唑替尼耐药后随机分配至培美曲塞单药或培美曲塞与克唑替尼联合治疗组。值得关注的是，在这项研究中，如果单药培美曲塞治疗失败后，将允许患者再次接受克唑替尼治疗。基于此研究，亦能回答“在具有明确肿瘤驱动基因的患者出现获得性耐药后，两种不同的治疗模式孰优孰劣（继续原小分子靶向药物联合全身化疗vs先全身化疗，待疾病再次进展后重新“挑战”小分子靶向药物――rechallenge）”这一问题。研究结果对临床实践具有重要的指导意义，我们将拭目以待。　　3、不同耐药模式的治疗策略?当具有驱动基因的NSCLC接受靶向药物治疗出现疾病进展时，应根据不同的情况制定后续的治疗策略。对于靶向药物治疗出现获得性耐药的这部分病人，一个重要的观点是认为这种耐药往往不完全，因此当疾病进展时，仍有部分肿瘤细胞能够继续被靶向药物所抑制。在更改治疗方式之前，区分出仅可检测的疾病进展与临床显著进展非常重要。这是由于某些患者虽然出现了局部的、无症状性进展，但与接受靶向治疗之前相比，肿瘤负荷仍能有较好的控制。还有些病人发现疾病进展后停用TKI，出现了疾病暴发性进展。这时予患者同一种TKI或作用于同一靶点的不同种TKI，疾病可再次获得良好控制。该现象说明TKI仍能抑制对其敏感的肿瘤细胞亚群。因此，区分不同的耐药模式对后续治疗至关重要。疾病进展仅出现于局限的一个或几个病灶时，利用局部治疗手段（如放疗、手术或射频消融治疗）同时继续克唑替尼似乎是更佳的选择。其中最具有代表性的范例即是局部脑转移的进展。患者往往除脑部病灶外，全身病灶均控制尚可，而脑转移灶进展可能是由于血脑屏障的存在，导致脑脊液中TKI药物浓度较低所致。如疾病仅仅是缓慢或非常小的进展，建议继续目前的治疗，并密切随访。如疾病出现迅速广泛进展时，说明TKI已经不能抑制肿瘤生长，建议停用靶向药物治疗。对于此类病人，再次活检可能会发现组织学改变或新的突变，有助于据此来选择有效的药物。　　肿瘤驱动基因的发现及相应靶向药物的应用，极大地改善了患者的预后。然而，肿瘤细胞之固有特点必将使得治疗之路漫漫且修远，吾辈仍需上下求索！
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擅长：食管瘤，纵隔肿瘤，肺癌，乳腺癌，微创手术治疗，冷冻止痛治疗ALK重排非小细胞肺癌患者ALK变体亚型、ALK阳性细胞百分比、克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用--《南方医科大学》2015年硕士论文
ALK重排非小细胞肺癌患者ALK变体亚型、ALK阳性细胞百分比、克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用
【摘要】：背景肺癌因其发病率和死亡率增长最快,已成为人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。导致肺癌的危险因素包括吸烟,环境污染等。近年随着烟草的控制,男性肺癌发病率有所下降,然而女性肺癌发病率却开始上升。根据WHO的分类,肺癌按照治疗、预后及生物学特征而划分为非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer, NSCLC)与小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)。多达80%-85%的肺癌病理类型为NSCLC,目前研究显示肺癌总的5年生存率仍不乐观。因此,通过有效的诊治来延长NSCLC的生存时间依然任重而道远。肺癌的基础研究和临床诊疗已悄然进入一个崭新的时代。驱动基因与靶向药物的发展带来了肺癌发展史上的跃进。驱动基因指的是某些基因异常后将导致肿瘤的发生发展,而对此基因的抑制可以达到控制肿瘤的治疗目的。晚期肺癌依据有无驱动基因和是否接受相应靶向治疗,预后明显不同：有驱动基因同时接受精准靶向治疗的晚期肺癌患者,中位生存时间3.5年；有驱动基因但没有接受相应靶向治疗的,中位生存时间2.4年；没有驱动基因的仅为2.1年。基于生物标志物选择患者的治疗模式,使癌症患者的预后得到了明显的改善。表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)突变多见于非吸烟女性腺癌患者,该基因的突变状态可以有效的预测酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors, TKIs)如吉非替尼(gefitinib),厄洛替尼(erlotinib)的疗效,存在EGFR敏感突变(19外显子缺失/21外显子L858R点突变)的患者在经过靶向药物酪氨酸酶抑制剂(EGFR-TKIs)治疗后能有效的缓解肿瘤的发生发展,延长患者的总生存期(overall survival, OS)。间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)同样是目前非小细胞肺癌中研究较多的驱动基因。ALK基因位于人类2号染色体短臂2p23区,它可与5号染色体上的启动子序列NPM(nucleophosmin)转位进行融合,导致ALK激酶的组成性激活。目前,ALK基因的异常激活驱动着多种肿瘤的形成,其活化形式包括基因重排,突变和基因扩增等。依赖ALK基因异常来驱动其生长被称为“ALKOMA",这一类肿瘤拥有共同的驱动靶点,并能从ALK靶向治疗中获益。EML4基因断裂后与ALK基因的20号外显子融合,形成EML4-ALK融合基因；EML4断裂位点不同可以与ALK形成不同的EML4-ALK融合基因变体。许多临床前研究都证实ALK抑制剂能显著抑制具有EML4-ALK融合基因的肿瘤生长。多个临床试验也已证实克唑替尼可以给具有ALK重排的患者带来非常明显的获益,然而并不是所有的ALK重排患者都能从克唑替尼治疗中获益。ALK融合基因检测目前存在FISH (fluorescence in situ hybridization)、RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction)和IHC (immunohistochemistry)等三种主要检测手段,各种方法各有其优缺点,何种方法最优,目前尚无定论。本研究旨在通过对比FISH法和RACE-PCR法检测ALK基因重排的一致性,并以FISH法作为检测标准,评估RACE-PCR法检测ALK融合基因的敏感度和特异性,为临床选择何种检测手段进行ALK融合基因检测提供参考。同时探讨ALK融合基因的变体亚型、FISH法ALK阳性细胞百分比、克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用。第一部分FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的方法学对比目的探讨FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的一致性。方法筛选出2011年1月至2015年3月在广东省肺癌研究所采用FISH或cDNA末端快速克隆(rapid-amplification of cDNA ends, RACE)的聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)进行ALK融合基因检测的所有患者信息。所有患者的基因检测均取得患者的知情同意。入组标准：1)组织学或细胞学证实为肺癌；2)同时进行FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因。应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析,两种检测方法的吻合度检测采用卡方检验(Kappa)。所有的P值都为双侧检验,以α=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果共88例肺癌患者同时采用这两种方法进行ALK融合基因检测。FISH法和RACE-PCR法均证实ALK基因融合的有60例(68.2%),两种方法均阴性的有20例(22.7%),两种方法的在进行ALK融合基因检测上吻合度好(Kappa=0.771, P 0.001)。以FISH法作为检测标准,RACE-PCR法检测ALK融合基因的敏感度为90.9%,特异性为90.9%。结论FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的吻合度高。以FISH法作为检测标准,RACE-PCR法敏感度高,特异性强。第二部分ALK融合基因变体亚型对克唑替尼疗效的预测作用目的探讨ALK融合基因变体亚型对克唑替尼疗效的预测作用。方法筛选出2010年12月至2015年3月在广东省肺癌研究所诊治并接受ALK基因检测的全部肺癌病例,所有患者的基因检测均获得患者的知情同意。入选患者标准包括：1)组织或细胞学证实为非小细胞肺癌；2)FISH、RACE-PCR或IHC检测为ALK重排；3)至少有一个可评价的靶病灶；4)有详细的临床治疗信息；5)接受过克唑替尼治疗。患者的临床特征及治疗病史均来自广东省人民医院电子病历系统。从符合入组标准的总人群中筛选出有足够冰冻组织进行RACE-PCR法检测ALK融合基因的患者,并明确其ALK融合基因变体亚型。统计ALK变体的频率,依据患者ALK变体亚型发生率,将患者进行分组。肿瘤评价采用实体瘤评价标准(RECIST1.1),无进展生存期(progression-free survival, PFS)定义为从接受克唑替尼治疗开始至疾病进展或任何原因导致的死亡。总生存期定义为患者诊断为Ⅳ期的时间至患者死亡的时间。删失数据定义为截止最后随访时间存活或者失访。采用SPSS22.0统计软件对结果进行分析；各组病例临床参数和克唑替尼有效率的检验采用卡方检验分析,理论频数小于5者采用Fisher确切概率法分析,单变量生存分析用Kaplan-Meier法,各亚组间差异比较用Log-rank分析。所有的P值均为双侧检验,以αα=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果1.ALK变体亚型频率及其临床特征120例符合条件的ALK重排III或IV期非小细胞肺癌患者接受了克唑替尼治疗。68例患者采用RACE-PCR法检测ALK融合基因,其中RACE-PCR法ALK阳性的患者61例(89.7%),RACE-PCR法ALK阴性的患者7例(10.3%)。变体和变体3是最常见的EML4-ALK变体亚型,分别占36.1%(22/61),29.5%(18/61)。此外,1例患者发现有新的变体EML4-ALK E17; ins89A20。依据ALK变体亚型的频率,将患者分为3组：EML4-ALK V1, EML4-ALK V3a/b,其他ALK变体。进行三组患者的年龄、性别、吸烟史、ECOG PS评分、病理类型、EGFR突变状态等临床因素比较,差异无统计学意义。2.ALK变体亚型与克唑替尼有效率的关系61例患者中,总体客观缓解率为68.9%,疾病控制率为91.8%。采用卡方检验比较三组患者对克唑替尼的客观缓解率和疾病控制率,差异无统计学意义(P=0.214；P=0.512)。3.ALK变体亚型与克唑替尼无进展生存期的关系总体人群克唑替尼的中位PFS为10.0m(95%CI,6.1-14.0),其中EML4-ALK V1、EML4-ALK V3a/b和ALK其他变体的中位PFS分别为11.0m (95% CI, 5.5-16.5),10.9m (95% CI,5.9-15.8),7.4m (95% CI,3.2-11.6).ALK融合基因不同变体亚型对克唑替尼的无疾病进展期之间差异无统计学意义(χ2=0.459,P=0.795)。依据ALK变体亚型的频率,再将患者分为两组,ALK常见变体组(EML4-ALK V1和EML4-ALK V3a/b, n=40)和ALK少见变体组(n=21),两组患者克唑替尼治疗的中位PFS分别为11.0m(95%CI,7.1-15.0)和7.4m(95% CI,3.2-11.6)。ALK常见变体组的PFS在数值上长于ALK少见变体组,但两组差异无统计学意义(χ2=0.445,P=0.505)。结论1. EML4-ALK V1和EML4-ALK V3a/b是最常见的两类ALK变体亚型。2.ALK变体亚型与克唑替尼有效率和无进展生存期无相关性。3.克唑替尼对各种ALK变体亚型的患者均有效。第三部分FISH法ALK阳性细胞百分比对克唑替尼疗效的预测作用目的探讨FISH法检测的ALK阳性细胞百分比对克唑替尼疗效的预测作用。方法从第二部分研究群体筛选出114例使用FISH法确认ALK重排的患者,106例有明确FISH法ALK阳性细胞百分比。以FDA建议的FISH法ALK绝对阳性细胞百分比50%作为分组变量。比较两组患者对克唑替尼的有效率采用卡方检验；两组患者接受克唑替尼治疗的无进展生存期分析采用Kaplan-Meier法,各组间比较采用Log-rank检验：采用双变量相关分析探索FISH法ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效及无进展生存期的相关性。所有的P值都为双侧检验,以α=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果1.FISH法ALKk阳性细胞百分比分布106例患者FISH法ALK阳性细胞百分比的平均数为60.8%(Range:16%-98%)。以FISH法ALK阳性细胞百分比50%为界,其中FISH法ALK阳性细胞百分比≥50%的患者有76例(71.7%,76/106),FISH法ALK阳性细胞百分比50%的患者有30例(28.3%,30/106)。2. FISH法ALKk阳性细胞百分比与克唑替尼有效率的关系106例患者的总体客观缓解率为69.8%,疾病控制率为90.6%。以FISH法ALK阳性细胞百分比50%作为分组变量,比较两组患者对克唑替尼的客观缓解率和疾病控制率,差异无统计学意义(P=0.658；P=0.142)。采用Kendall's tau_b相关分析探索ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效的相关性,结果显示ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效成较弱的相关性(rk=0.231,P=0.003)。3. FISH法ALKk阳性细胞百分比与克唑替尼无进展生存期的关系总体人群克唑替尼的中位PFS为8.5m(95%CI,6.2-10.7)。以FISH法ALK阳性细胞百分比50%作为分组变量,两组患者对克唑替尼的无进展生存期的差异无统计学意义(χ2=2.946,P=0.086)。采用Spearman相关分析探索ALK阳性细胞百分比与克唑替尼无进展生存期的相关性,结果显示ALK阳性细胞百分比与克唑替尼治疗的PFS成较弱的相关性(rs=0.235,P=0.015)。结论1.FISH法ALK阳性细胞百分比的波动范围较大。2. FISH法ALK阳性细胞百分比与克唑替尼最佳疗效有较弱的相关性。3. FISH法ALK阳性细胞百分比与克唑替尼无进展生存期有较弱的相关性。第四部分克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用目的探讨克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用。方法纳入分析第二部分符合入组标准的患者。按照入组患者接受克唑替尼治疗的经过,将所有患者分为2组：1)参加PROFILE系列临床试验接受克唑替尼治疗组；2)临床实践中接受克唑替尼治疗组。采用SPSS22.0统计软件对结果进行分析；各组病例临床参数和克唑替尼有效率的分析采用卡方检验,理论频数小于5者采用Fisher确切概率法分析,单变量生存分析用Kaplan-Meier法,各亚组间差异比较用Log-rank分析,多变量生存分析使用Cox回归,克唑替尼有效率的多因素分析使用Logistic分析。所有的P值都为双侧检验,以a=0.05为检验水准,P0.05有统计学意义。结果1.入组患者临床特征120例符合条件的ALK重排Ⅲ或Ⅳ期非小细胞肺癌患者接受了克唑替尼治疗,患者的中位年龄为48岁,多数患者年龄65岁(90.8%),非吸烟者(78.3%),接受克唑替尼治疗时ECOG PS评分≤1分(91.7%),腺癌(96.7%),其中6例(5.0%)患者合并有EGFR双突变。一线接受克唑替尼治疗的患者45例(37.5%,45/120)。其中68例(56.7%)入组PROFILE系列临床试验并接受克唑替尼治疗。2.克唑替尼治疗线数与克唑替尼有效率的关系120例患者中,总体客观缓解率为69.2%,疾病控制率为90.0%。一线使用克唑替尼的ORR为77.8%,DCR为95.6%；二线使用克唑替尼的ORR为65.3%,DCR为91.8%。比较一线和二线使用克唑替尼的ORR和DCR,结果显示差异无统计学意义(P=0.182；P=0.679)。二线及以上使用克唑替尼的ORR为64.0%,DCR为86.7%1比较一线和二线及以上使用克唑替尼的ORR和DCR,差异同样无统计学意义(P=0.114；P=0.207),但临床获益倾向于一线使用。3.克唑替尼治疗线数与克唑替尼无进展生存期的关系总体人群克唑替尼的中位PFS为8.5m(95% CI,6.8-10.1)。其中一线、二线和二线及以上接受克唑替尼治疗的中位PFS分别为10.5m(95%CI,8.6-12.4),8.3m(95%CI,4.7-12.0),7.3m(95%CI,5.7-8.8)。克唑替尼一线对比二线治疗的无疾病进展期之间差异有统计学意义(χ2=5.427,P=0.020)；一线治疗对比二线及以上治疗的无疾病进展期之间差异也有边缘统计学意义(χ2=3.243,P=0.072)。单独分析入组PROFILE系列研究并接受克唑替尼治疗的患者68例,中位PFS为8.5m(95% CI,5.6-11.3)。其中一线、二线和二线及以上接受克唑替尼治疗的中位PFS为分别为11.2m (95% CI,4.8-17.6),8.2m (95% CI,1.7-14.7)和 7.0m (95% CI,2.1-11.9).克唑替尼一线对比二线的无疾病进展期之间差异有统计学意义(χ2=6.238,P=0.013)；克唑替尼一线对比二线及以上治疗的无疾病进展期之间差异无统计学意义(χ=2.465,P=0.116)。4.总生存期总体人群从诊断为Ⅳ期开始的中位OS为34.9m (95%CI,28.4-41.5)。结论1.ALK重排多见于年轻、非吸烟、腺癌患者。2.克唑替尼的使用线数不影响克唑替尼的有效率。3.一线使用克唑替尼的无进展生存期长于二线使用,推荐晚期ALK阳性NSCLC患者一线使用克唑替尼。
【关键词】：
【学位授予单位】：南方医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R734.2【目录】：
摘要3-12ABSTRACT12-24前言24-39 1 肺癌的流行病学24-26 2 ALK融合基因与非小细胞肺癌26-39实验试剂与仪器设备39-41 1 实验所用仪器设备39-40 2 本实验所用试剂40-41第一部分 FISH法和RACE-PCR法检测ALK融合基因的方法学对比41-56 1 材料和方法41-52 2 结果52-54 3 讨论54-56第二部分 ALK融合基因变体亚型对克唑替尼疗效的预测作用56-69 1 材料与方法56-60 2 结果60-66 3 讨论66-69第三部分 FISH法ALK阳性细胞百分比对克唑替尼疗效的预测作用69-77 1 材料与方法69 2 结果69-74 3 讨论74-77第四部分 克唑替尼治疗时机对克唑替尼疗效的预测作用77-89 1 材料与方法77 2 结果77-86 3 讨论86-89研究特色及创新点89-90研究不足与展望90-91全文总结91-92参考文献92-100攻读学位期间发表文章及会议摘要100-102致谢102-104
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